D. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Reposisi / setting Tulang
4. ABCDEFG Air way :
Tidak ada tanda – tanda sumbatan pada jalan nafas spt perdarahan pada meatus nasal , klien tamapak dapat bernafas dengan normal tampa ada keluhan seperti sesak dll, RR: 21x/m Birthing :
RR:21x/m dengan irama nafas reguller dank lien dapat bernafas dengan sepontan Cirkulation :
Perdarahan aktif melalui luka sobek (pada nasal (sianosis (-)) Disebelity :
KU: baik ,nasal tampak depisiasi Kesadaran: E4 V5 M6
Extpouse :
Luka sobek diperkirakan karena terbentur pada lantai tangga rumah de ngan luas luka sobek 1x1x0,5 ddengan kedalaman 0,5 cm pada nasal, luka tampak bersih
Full vital sign : TD:- RR: 21x/m N: 80x/m S: 37,2 Give comport :
Mengatur posisi klien dengan posisi supinasi
Menganjurkan orang tua klien untuk selalu mendmpingi klien Head to toes ;
1) Kepala /leher • Rambut
Ins: Distribusi rambut tampak merata, warna rambut hitam, bersih ,rambut pendek dan t ampak rapi
Pal:-• Kepala
Ins: Tidak ada tanda –tanda lesi/trauma pada dairah kepala , bentuk simetris, Pal: Tidak ada tanda – tanda nyeri , benjolan (-)
• Mata
Ins: Buka mata sepontan, tidak ada tanda- tanda trauma atau infeksi pada dairah mata , letak kedua mata sietris, ikterik (-), reflek cahaya (+) dengan refleks isokor,
Pal:-• Hidung Ins:
Nasal tampak depisiasi, tampak luka sobek dengan luas 1x1x0,5 cm , tam pak perdarahan aktif pada nasal (melalui luka sobek). Meatus nasal tamapak bersih, secret (-) , per darahan (-), pollip (-). Letak luka sobek pada ½ bagian corpus nasal anterior fars median.
Pal: Nyeri tekan pada areal nasal dengna sekala 5 (0 -5). • Mulut /gigi/lidah
Ins:
Tidak ada tanda –tanda trauma pada dairah oral, mukosa bibir atau mulut tampak lembab, bentuk bibir simetris, warna gigi putih dengan jumlah gigi lengkap
Pal:-• Telinga Ins:
Tidak ada tanda-tanda trauma pada areal akustikus ,batlle sign (-), othorea (-), meatus akustikus tampak bersih.
Pal:-• Wajah
Ins: Bentuk wajah opal ,dan wajah tampak simetris
Pal:-• Leher
Ins: Devisisasi (-), tikdak ada tanda – tanda trauma pada areal servikal. Pal: Nyeri tekan (-)
• Toraks
Ins : Benruk normal (simetris ) dengan perbandingan dada (panjang dan lebar 2 :1), tidak ada lesi , tidak ada tanda-tanda trauma pada areal toraks, r etraksi (-), RR:21x/m,
Pal: Nyeri tekan (-), jumlah iga lengkap Per: Dullness (+), resonan (+)
Aus:
Suara nafas normal (brongkial,brongkovesikuler, vesikuler) tidak ada suara nafas tambahan, suarda jantung normal (BJ I dan BJ I I) dengan irama regular dengan frekwensi 80 x/m . • Abdomen
Ins: Bentuk supely, dan tidak ada tanda – tanda trauma abdomen, lesi (-) Aus ; B/U 13x/m
Pal : Nyeri tekan (-),
Per:-• Genetalia Tidak tekaji • Ekstrimitas Ins:
Pergerakan aktif, tidak ada tanda – tanda trauma /fraktur pada dairah extrimitas, lesi (-), sianosis (-)
Pal : Akral hangat +/+
5. Analisa Data
Sign Etiologi Problem DS:
- klien merasa nyeri pada dairah hidung DO:
- klien tampak menangis
- P: inkontinuitas jaringan kulit dan tulang - R: nyeri terlokalisasi pada dairah hidung - S: 5 (0-5) - T: continue Inkontinuiotas jaringan Ransangan syaraf pucini Gangguan rasa nyaman (nyeri) DS:
- Ibu klien menyatkan menyatkan kalau klien jatuh dari tangga rumah DO:
- Tampak luka sobek pada dairah nasal dengan luas luka 1x1x0,5 - Luka tampak bersih
- Tampak perdarahan aktif pada hidung (melalui luka sobek) - Devisiasi corpus nasal
- Nasal tampak odema Deselerasi
Trauma
langsung Inkontinuitas jaringan
(tulang dan kulit )
6. Diagnosa
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan ransangan saraf nyeri (pucini) ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada dairah hidung,klien tampak menangis, skala nyeri 5 (0-5), P: Inkontinuitas jaringan kulit dan tulang.
b. Inkontinnuitas jaringan kulit dan tulang berhmbungan dengan deselerasi ditandai dengan adanya luka sobek pada dairah hidung, t ampak perdarahan aktif melalui luka, devisiasi corpus nasal.
7. Rencana Hari /tggl No
Dx Tujuan dan criteria hasil Rencana Rasional 06/05
2010
11.00 Setelah di berikan perawatan selama ± 60 menit diharapkan rasa nyer dapat menurun dengna criteria hasil :
- Klien menytakan kalau rasa nyeri dapat menurun - Klien tampak lebih tenang
- Sekala nyeri menurun - Observasi nyeri
- Obs. TTV
- Berikan / ajarkan teknik distraksi dan relaksasi pada keluarga dan klien - Ciptakan lingkungan senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian terapi obaat-obatan, X-ray dll - Untuk menenrukan intervensi selanjutnya
- Kemungkinan adanya perubahan pada nilai TTV
- Untuk menambah kenyamanan pada klien
- Untuk menurunkan rasa nyeri dan meningkatkan kerja sama tim
teratasi dengan criteria hasil: - Perdarahan dapat di control - Luka dirawat - Obs. Keadaan luka
- Siapkan alat-alat perawatan luka
- Rawat luka
- Kolaborasi dalam melakukan hathing dan o bat-obatan - Minimalkan infeksi nasokomial
- Kurangi dampak hospitalisasi
- Untuk menentukan intervensi selanjutnya - Untuk mempermudah melakukan perawatan
- Lakukan perawatan sebelum 6 jam dari waktu ke jadian - Untuk meningkatkan kerja sama tim
- Infeksi nasokomial dapat terjadi malalui kontak langsung dengan klien dan melalui alat – alat yang di gunakan
- Melalui tindakan yang salah / tidak sesui dengan prosedur dapat menyababkan anak menjadi trauma.
8. Tindakan Keperawatan Hari/
tggl No
dx Tindakan Respon Hasil 6/5/10
11.10
11.15
1 - Mengobserpasi nyeri
- Mengobs. TTV
- Menciptakan lingkungan senyaman mungkin - Mengatur posisi klien senyaman mungkin
- Menganjurkan orangtua klien untuk ikut serta dalam perawatan klien
- Mengobservasi Suasana hati klien - Klien menyatakan merasa sakit pada dairah hidung saja -
TD:-- N:80x/m - S:37,2
- RR:21x/m
- Memasang sampiran
- Membatasi jumlah pengunjung
- Klien di posisikan dengan tidur terlentang (supinasi) - Ibu klien tampak selalu mendampingi klien
- Klien tampak tenang dan lebih kooperatif, klien tampak berhenti menangis. 11.25
11.30
11.40
11.50
12.05
12.30
13.30
2 - Mengobservasi Keadaan luka
- Merawat luka
- Berkolaborasi dalam melakukan hathing dan obat-obatan - Menyiapkan alat hathing
- Memastikan alat yang digunakan dalam keadaan seteril - Melakukakan hathing
- Menutup luka hathing
- Meminimalis dampak hospitalisasi
- Membuang alat habis pakai/disposable pada tempatnya
- Membersihkan alat-alat yang telah digunakan/ yang telah terkontaminasi - Memasukkan kembali alat-alat yang telah digunakan ke dalam apen.
- Berkolaborasi dalam pemberian obat dan X-ray - Luka pada nasal dengan luas luka 1x1x0,5 dengan kedalaman luka 0,5 cm dan denan panjang 0,5 c m, luka tampak bersih dan keluar perdaraha aktif pada dairah luka sobek
- Cairan NaCl 0,9 % - Has steril - Betadine - Plaster - Gunting plaster - Bengkok - Hanscond
- Luka di rawat dengan teknik anti septik/ster il - Di indikasikan untuk melakukan hathing
- Hathing set
- Alat diambil dari dalam open/klep
- Hathing 1 kali dengan teknik hathing terputus dengan arah horizontal dan - Luka hathing di olesi dengan betadin dan di tutup dengan has ste ril.
- Setiap akan melakukan tindakan petugas terlebih dahulu memberi penjelasan pada klien dan keluarga klien.
- Alat-alat disposible dibuang pada tempatnya, Alat yang telah digunakan dibersihkan dan diseterilkan kembali
- Hasil X-ray: Fraktur oss nasal - Obat yang diberikan:
- Parasetamol sirup - Amoxilin sirup
9. Evaluasi Hari /Tggl No Dx Evaluasi 06/05 /2010 11.20 S:
- klien menyatakan merasa nyeri pada dairah hidung saja O:
- Klien tampak berhenti menangis
- Pengunjung dibatesi (maximal 2 orang )
- Klien di posisikan dengan posisi telentang (supinasi) - Sampiran di pasang
- Ibu klien selalu mendampingi klien
- Klien tampak lebih tenang dan lebih kooperatif - TTV
- TD:- - S:37,2
- N:80x/mnt - RR:21x/mnt
13.40 S: O:
- Tampak luka sobek pada nasal - Luka di bersihkan
- Luka di hathing 1x dengan teknik hathing ter putus dan dengan arah horizontal dan di tutup dengan has steril.
- Alat –alat yang di pakai masih dalam keadaan steril.
- Alat- alat yang terkontaminasi di bersihkan (dicuci) dan di sterilkan kembali. - Hasil X-ray : fraktur oss nasal.
- Obat yang di berikan :
BAB IV
PEMBAHASAN
ASUAHN KEPERAWATAN PADA Tn. “M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR DIGITI MANUS DI RUANG IRD RSUP NTB
TANGGAL 6 MEI 2010