BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Karakteristik Pasien
1. Adverse Drug Reaction (ADR) atau Reaksi Yang Tidak Diharapkan 40
diharapkan ditemukan pada pasien 2. Reaksi yang tidak diharapkan (ADR) pada pasien 2 yaitu pasien mendapatkan kaptopril dan mengeluhkan batuk. Batuk yang dialami pasien 2 diduga merupakan salah satu efek samping dari penggunaan kaptopril. Kaptopril termasuk salah satu obat golongan ACEI yang dapat mengurangi remodeling jantung. American College of Chest Physicians (ACCP) melaporkan bahwa angka kejadian batuk berada pada kisaran 5-35% pasien yang mendapatkan terapi ACEI (Dicpinigaitis, 2006). Insidensi batuk secara signifikan terjadi pada pasien selama penggunaan ACEI (Bangalore et al., 2010).
Angiotensin Converting Enzym Inhibitors (ACEI) adalah
salah satu golongan obat yang bekerja pada jalur Renin Angiotensin Aldosteron (RAA) dengan menghambat pembentukan Angiotensin I
menjadi Angiotensin II melalui mekanisme inhibisi Angiotensin Converting Enzym (ACE). Inhibisi ACE selain mempengaruhi jalur
RAA juga berpengaruh pada jalur inaktivasi bradikinin (Ceconi et al., 2007). Inaktivasi bradikinin dihambat bersamaan dengan
dihambatnya ACE oleh ACEI. Penghambatan tersebut menyebabkan akumulasi bradikinin yang merangsang kemoreseptor pada saluran pernafasan, akibatnya timbul rasa tergelitik dan gatal yang berujung batuk sebagai respon (Golias et al., 2007).
2. Drug Choice Problem atau Masalah Dalam Pemilihan Obat
Kejadian DRPs pada Drug choice problem atau masalah dalam pemilihan obat ditemukan pada keseluruhan pasien yang ada dalam penelitian ini dan masing-masing kategori drug choice problem ditemukan pada pasien yang sama (Tabel 7).
Tabel 7. Angka kejadian DRPs pada drug choice problem
Drug Choice Problem Uraian Nomor Pasien Jumlah Kejadian Obat tidak sesuai indikasi Alloprinol, Furosemid 3 11 Allopurinol, Ranitidin 8 , 19 Allopurinol, Candistatin 13 Furosemid, Ranitidin 12, 20 Ranitidin, Cisplatin 18 Allopurinol 9 Furosemid 5 , 6 Ranitidin 16 Indikasi tidak diterapi
Tidak adanya pemberian digoksin 1, 2, 3, 6, 11, 13, 18, 19, 20 14
Demam dan nyeri 4
DM dan ca mammae stage IV 7
Batuk berdahak 8, 12
Hiperurisemia dan syok
kardiogenik 14
Adanya
42
Berdasarkan tabel 7, temuan drug choice problem pada 20 pasien dalam penelitian ini terbagi dalam beberapa kategori, diantaranya :
a. Obat yang tidak sesuai indikasi
Temuan obat yang tidak sesuai indikasi dalam penelitian ini yaitu pada penggunaan allopurinol, ranitidin injeksi, furosemid injeksi, candistatin, dan cisplatin. Allopurinol diindikasikan untuk pasien yang mengalami gout serta pada kondisi hiperurisemia yang berat melalui mekanisme inhibisi xantin oksidase (Pacher et al., 2006). Pacher et al. (2006) juga
memaparkan bahwa efek samping yang paling sering terjadi pada pasien yang diterapi dengan allopurinol yaitu gangguan GI, reaksi hipersensitivitas dan ruam kulit.
Beberapa pasien diberikan allopurinol (Tabel 7), baik dari hasil laboratorium maupun diagnosa dokter menunjukkan pasien tidak mengalami hiperurisemia ataupun gout. Pasien yang mengalami hiperurisemia dapat mengalami peningkatan afterload yang disebabkan karena pelepasan renin yang berlebihan yang dipicu oleh kadar asam urat yang tinggi (Thanassoulis et al., 2010).
Furosemid termasuk dalam golongan diuretik
lengkungan (loop diuretic) yang bekerja pada lengkung Henle melalui mekanisme penghambatan reabsorpsi natrium dan
klorida pada sisi spesifik di tubulus ginjal. Furosemid diberikan pada pasien dengan CHF jika terdapat keluhan edema pada sebagian ataupun seluruh tubuh (Hunts et al., 2009). Artinya pemberian furosemid ini tidak sesuai dengan indikasi dan menjadi salah satu pencetus adanya reaksi yang tidak diharapkan. Pasien 3 adalah salah satu pasien yang kadar Na rendah (<135 mEq/l) karena pemberian furosemid tanpa indikasi edema. Kadar natrium <135 mEq/l merupakan penyebab paling umum gangguan keseimbangan elektrolit pada pasien yang menjalani rawat inap, akibatnya dapat memperpanjang lama rawat inap (length of stay) serta meningkatkan mortalitas (Verbrugge et al., 2015). Hiponatremia teridentifikasi sebagai salah satu faktor resiko terhadap peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien CHF serta dapat menyebabkan kekacauan sistem neurologi yang sangat berat (Oren, 2005).
Berdasarkan tabel 7 temuan penggunaan ranitidin tidak sesuai indikasi sebanyak 3 pasien (12, 16 dan 20), ketiga pasien tersebut tidak terdapat keluhan mual dan muntah. Ranitidin sebagai antagonis reseptor histamin H2 dapat menurunkan produksi asam lambung, sehingga ranitidin diindikasikan untuk pasien yang mengalami peptic ulcer disease (PUD) atau gastroesofageal reflux disease (GERD) (Ciccone, 2014).
44
perdarahan akut pada duodenum, acute gastric ulcer, keadaan hipersekresi seperti pada Zollinger-Ellison syndrome serta digunakan untuk mengobati mual-muntah (Santoso et al., 2015). Mual-muntah pada pasien gagal jantung kongestif diduga sebagai respon penekanan saluran cerna karena adanya hepatomegali akibat adanya retensi cairan berlebih terutama pada pasien gagal jantung kanan (Alvarez dan Debabrata, 2011). Candistatin (nistatin) juga merupakan obat yang tidak sesuai dengan indikasi pada pasien 13 (Tabel 7). Data dari Alpha Diagnostic International (2011) menyebutkan bahwa candistatin
merupakan antifungal yang efektif terhadap kandidiasis, dari diagnosis pasien tidak terdapat kandidiasis ataupun infeksi jamur yang lain.
Cisplatin adalah agen kemoterapi dengan mekanisme yang tidak terbatas hanya pada saat siklus sel terjadi tetapi juga pada saat siklus sel dalam keadaan istirahat (Dasari dan Bernard, 2014). Penggunaan cisplatin pada pasien 18 tidak sesuai dengan indikasi karena pasien tidak terdiagnosa kanker.
b. Indikasi tidak diterapi
Beberapa pasien diantaranya pasien 1, 2, 3, 6, 11, 13, 18, 19, 20 tidak diberikan terapi digoksin seperti yang tercantum dalam SPM RS sebagai terapi lini pertama serta pada klasifikasi NYHA untuk CHF terapi yang digunakan yaitu ACEI/ARB
ditambah dengan terapi beta bloker, antagonis aldosteron, diuretik, serta digoksin.
Temuan indikasi tidak diterapi lainnya pada pasien 4 yang masih mengeluh demam dimana pada hari sebelumnya pasien diberikan parasetamol dan pada saat terjadi keluhan demam lagi pemberian parasetamol dihentikan. Pasien 4 juga mengeluhkan nyeri dan belum diterapi. Gejala yang dialami oleh pasien dengan CHF selain dyspnea dan edema, sebagian besar pasien juga mengeluhkan nyeri yang membutuhkan terapi paliatif (Adler et al., 2009). Adler et al. (2009) juga memaparkan bahwa obat-obat golongan opiod merupakan terapi lini pertama untuk pasien yang mengalami nyeri yang berat, dan tidak disarankan penggunaan NSAID yang dapat memicu perdarahan saluran cerna, gagal ginjal, serta peningkatan retensi cairan.
Temuan indikasi tidak diterapi selanjutnya yaitu pada pasien 7 yang memiliki penyakit penyerta DM dan ca mammae stage IV serta pasien 8, 12 yang mengeluhkan batuk berdahak. Temuan indikasi tidak diterapi lainnya pada pasien 14 yang mengalami hiperurisemia dan syok kardiogenik. Hiperurisemia berhubungan dengan stres oksidatif yang merupakan penanda adanya perburukan prognosis pada setiap individu yang mengalami gagal jantung (Krishnan, 2009). Larina et al. (2011)
46
juga memaparkan bahwa sebanyak 60% pasien CHF yang menjalani rawat inap mengalami hiperurisemia sebagai akibat dari adanya dekompensasi jantung. Terapi pada pasien dengan hiperurisemia sebagai lini pertama adalah obat-obat golongan xantin oxidase inhibitors seperti allopurinol (Khanna et al,
2012).
Berdasarkan National Heart Lung and Blood Institute, syok kardiogenik adalah suatu keadaan dimana secara tiba-tiba kontraksi jantung melemah dan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah sesuai dengan yang dibutuhkan oleh tubuh. c. Adanya duplikasi pada kelompok terapi atau pada bahan aktif
Temuan adanya duplikasi pada kelompok terapi yaitu pada pasien 2 dan mendapatkan terapi valsartan dan captopril. Valsartan merupakan obat golongan ARB yang bekerja dengan menghambat Angiotensin II pada reseptor Angiotensin I (AT1). Reseptor Angiotensin I (AT1) berperan dalam retensi Na, vasokontriksi, aktivasi saraf simpatetik serta pertumbuhan sel (Bissessor dan White, 2007). Jumlah kalium pada keadaan normal tinggi pada ekstrasel serta natrium tinggi pada intrasel, adanya pemberian valsartan dapat meningkatkan jumlah kalium di intrasel dan berakibat terjadinya hiperkalemia. Kaptopril sebagai salahsatu obat golongan ACEI jika diberikan bersamaan
dengan valsartan mampu meningkatkan resiko hiperkalemia serta hipotensi (Tatro, 2010).