Sakit berat tanpa sebab yang jelas
BAB 8. ANAK DENGAN HIV/AIDS
8.1 ANAK DENGAN TERSANGKA ATAU PASTI INFEKSI HIV .1. DIAGNOSIS KLINIS
Gambaran klinis infeksi HIV pada anak sangat bervariasi. Beberapa anak dengan HIV-positif
HIV-positif lainnya mungkin tetap tanpa gejala atau dengan gejala ringan selama lebih dari setahun dan bertahan hidup sampai beberapa tahun. Disebut Tersangka HIV apabila ditemukan gejala berikut, yang tidak lazim ditemukan pada anak dengan HIV-negatif.
Gejala yang menunjukkan kemungkinan infeksi HIV
• Infeksi berulang: tiga atau lebih episode infeksi bakteri yang lebih berat (seperti pneumonia, meningitis, sepsis, selulitis) pada 12 bulan terakhir.
Thrush: Eritema pseudomembran putih di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Pasca masa
neonatal, ditemukannya thrush tanpa pengobatan antibiotik, atau berlangsung lebih dari 30 hari walaupun telah diobati, atau kambuh, atau meluas melebihi bagian lidah – kemungkinan besar merupakan infeksi HIV. Juga khas apabila meluas sampai di bagian belakang kerongkongan yang menunjukkan kandidiasis esofagus.
Parotitis kronik: pembengkakan parotid uni- atau bi-lateral selama ≥ 14 hari, dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam.
Limfadenopati generalisata: terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah ekstra inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya.
Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tanpa adanya infeksi virus yang bersamaan seperti sitomegalovirus.
Demam yang menetap dan/atau berulang: demam (> 38° C) berlangsung ≥ 7 hari, atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari.
Disfungsi neurologis: kerusakan neurologis yang progresif, mikrosefal, perkembangan terlambat, hipertonia atau bingung (confusion).
Herpes zoster.
Dermatitis HIV: Ruam yang eritematus dan papular. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala, dan molluscum contagiosum yang ekstensif.
Penyakit paru supuratif yang kronik (chronic suppurative lung disease).
Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV
Otitis media kronik: keluar cairan/nanah dari telinga dan berlangsung ≥ 14 hari Diare Persisten: berlangsung ≥ 14 hari
Gizi kurang atau gizi buruk: berkurangnya berat badan atau menurunnya pertambahan berat badan secara perlahan tetapi pasti dibandingkan dengan pertumbuhan yang seharusnya, sebagaimana tercantum dalam KMS. Tersangka HIV terutama pada bayi berumur < 6 bulan yang disusui dan gagal tumbuh.
Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV positif
Diduga kuat infeksi HIV jika ditemukan hal berikut ini: pneumocystis pneumonia (PCP), kandidiasis esofagus, lymphoid interstitial pneumonia (LIP) atau sarkoma Kaposi. Keadaan ini sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV. Fistula rekto-vaginal yang didapat pada anak perempuan juga sangat spesifik tetapi jarang.
Jika ada alasan untuk menduga infeksi HIV sedangkan status HIV anak tidak diketahui, harus dilakukan konseling pada keluarganya dan tes diagnosis untuk HIV harus ditawarkan.
Konseling pra-tes mencakup mendapatkan persetujuan (informed consent ) sebelum dilakukan tes. Berhubung sebagian besar anak terinfeksi melalui penularan vertikal dari ibu, berarti ibu atau seringkali ayahnya juga terinfeksi. Mereka mungkin tidak mengetahui hal ini. Bahkan di negara dengan prevalensi tinggi, HIV tetap merupakan kondisi dengan stigma yang ekstrem dan orang tuanya mungkin merasa enggan untuk menjalani tes.
Konseling HIV harus memperhitungkan anak sebagai bagian dari keluarga. Hal ini mencakup implikasi psikologis HIV terhadap anak, ibu, ayah dan anggota keluarga lainnya. Konseling harus menekankan bahwa walaupun penyembuhan saat ini belum memungkinkan, banyak hal yang dapat dilakukan untuk memperbaiki kualitas dan lamanya kehidupan anak dan hubungan ibu-anak. Jika tersedia pengobatan antiretroviral, akan sangat meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup anak dan orang tuanya. Konseling harus jelas menunjukkan bahwa petugas rumah sakit bersedia membantu dan bahwa ibu tidak perlu takut untuk datang ke puskesmas atau rumah sakit pada saat penyakitnya masih dini, walau hanya untuk mengajukan pertanyaan.
Konseling membutuhkan waktu dan harus dilakukan oleh petugas yang terlatih. Jika petugas pada tingkat rujukan pertama belum terlatih, bisa meminta bantuan dari sumber lain, misalnya LSM lokal yang
bergerak di bidang AIDS. Indikasi untuk Konseling HIV
Konseling HIV perlu dilakukan pada situasi berikut:
Anak yang status HIV-nya tidak diketahui yang menunjukkan tanda klinis infeksi HIV dan/atau faktor risiko (misalnya ibu atau saudaranya menderita HIV/AIDS)
o Tentukan apakah akan dilakukan konseling atau merujuknya.
o Jika anda yang melakukan konseling, sediakan waktu untuk sesi konseling ini. Minta saran dari konselor lokal yang berpengalaman, sehingga setiap nasihat yang diberikan akan konsisten dengan apa yang nantinya akan diterima ibu dari konselor profesional.
o Jika tersedia, upayakan tes HIV, sesuai pedoman nasional, untuk memastikan diagnosis klinis,
mempersiapkan ibu tentang masalah yang berkaitan dengan HIV, dan membahas pencegahan penularan ibu ke anak yang berikutnya. Catatan: Jika tidak tersedia tes HIV, diskusikan tentang diagnosis
kemungkinan infeksi HIV sehubungan dengan adanya keluhan/gejala dan faktor risiko.
o Jika konseling tidak dilakukan di rumah sakit, jelaskan pada orang tuanya alasan mereka dirujuk ke tempat lain untuk konseling.
Anak dengan infeksi HIV tetapi respons terhadap pengobatan kurang baik, atau membutuhkan penyelidikan lebih lanjut
o Diskusikan hal berikut ini pada saat sesi konseling: pemahaman orang tua tentang infeksi HIV
tatalaksana masalah yang ada saat ini peran dari pengobatan antiretroviral
perlunya merujuk ke tingkat yang lebih tinggi, jika perlu dukungan dari kelompok di masyarakat, jika ada.
Anak dengan infeksi HIV dengan respons yang baik terhadap pengobatan dan akan dipulangkan (atau dirujuk ke program perawatan di masyarakat untuk dukungan psikologis)
o Diskusikan hal berikut ini pada saat sesi konseling: alasan dirujuk ke program perawatan di masyarakat
pelayanan tindak lanjut
faktor risiko untuk sakit di kemudian hari imunisasi dan HIV
ketaatan dan dukungan pengobatan antiretroviral.
8.1.3 TES DAN DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK
Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit, karena antibodi maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada pada darah anak sampai umur 18 bulan. Tantangan diagnostik bertambah meningkat bila anak sedang menyusu atau pernah menyusu. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai 18 bulan pada beberapa anak, sebagian besar anak akan kehilangan antibodi HIV pada umur 9-18 bulan.
Tes HIV harus secara sukarela dan bebas dari paksaan, dan persetujuan harus diperoleh sebelum melakukan tes HIV (lihat bagian 8.1.2)
Semua tes diagnostik HIV harus:
rahasia
diikuti dengan konseling
dilakukan hanya dengan informed consent, mencakup telah diinformasikan dan sukarela.
Pada anak, hal ini berarti persetujuan orang tua atau pengasuh anak. Pada anak yang lebih tua, biasanya tidak diperlukan persetujuan orang tua untuk tes/pengobatan; akan tetapi untuk remaja lebih baik jika mendapat dukungan orang tua dan mungkin persetujuan akan diperlukan secara hukum. Menerima atau menolak tes HIV tidak boleh mengakibatkan konsekuensi yang merugikan terhadap kualitas perawatan yang diberikan.
Tes antibodi (Ab) HIV (ELISA atau rapid tests )
Tes cepat makin tersedia dan aman, efektif, sensitif dan dapat dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak mulai umur 8 bulan. Untuk anak berumur < 18 bulan, tes cepat antibodi HIV merupakan cara yang sensitif, dapat dipercaya untuk mendeteksi bayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak mendapat ASI.
Diagnosis HIV dilaksanakan dengan merujuk pada pedoman nasional yang berlaku di Indonesia yaitu dengan strategi III tes HIV yang menggunakan 3 jenis tes yang berbeda dengan urutan tertentu sesuai yang direkomendasikan dalam pedoman atau dengan pemeriksaan virus (metode PCR).
Tes cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak dengan malnutrisi atau keadaan klinis berat lainnya di daerah dengan prevalensi tinggi HIV. Untuk anak berumur < 18 bulan, semua tes antibodi HIV yang positif harus dipastikan dengan tes virologis sesegera mungkin (lihat bawah). Jika hal ini tidak tersedia, ulangi tes antibodi pada umur 18 bulan.
Tes virologis
Tes virologis untuk RNA atau DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur < 18 bulan. Sampel darah harus dikirim ke laboratorium khusus yang dapat melakukan tes ini (dirujuk ke RS daerah yang menjadi rujukan untuk program
perawatan, dukungan dan pengobatan HIV - PDP). Jika anak pernah mendapatkan pencegahan dengan zidovudine (ZDV) selama atau sesudah persalinan, tes virologis tidak dianjurkan sampai 4-8 minggu setelah lahir, karena ZDV mempengaruhi tingkat kepercayaan tes. Satu tes virologis yang positif pada 4-8 minggu sudah cukup untuk membuat diagnosis infeksi pada bayi muda. Jika bayi muda masih
mendapat ASI dan tes virologis RNA negatif, perlu diulang 6 minggu setelah anak benar-benar disapih untuk memastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV.
8.1.4 TAHAPAN KLINIS
Bagi anak dengan diagnosis HIV atau sangat diduga mendapat infeksi HIV, sistem stadium klinis
membantu mengetahui derajat kerusakan sistem kekebalan dan untuk merencanakan pilihan pengobatan dan perawatan. Tahap ini menentukan kemungkinan prognosis HIV dan sebagai panduan tentang kapan mulai, menghentikan atau mengganti terapi antiretroviral pada anak dengan infeksi HIV.
Tahapan klinis dapat mengenali tahap yang progresif dari yang ringan sampai yang paling berat, makin tinggi tahap klinisnya makin buruk prognosisnya. Untuk keperluan klasifikasi, bila didapatkan kondisi klinis stadium 3, prognosis anak akan tetap pada stadium 3 dan tidak akan membaik menjadi stadium 2, walaupun kondisinya membaik, atau timbul kejadian klinis stadium 2 yang baru. ART yang diberikan dengan benar akan memperbaiki prognosis secara dramatis.
Tahapan klinis juga membantu mengenali respons terhadap ART jika tidak terdapat akses yang mudah dan murah untuk tes CD4 atau tes virologi.