Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
No Problem Etiologi Data
1 Intoleransi Aktivitas -Tirah baring/imobilitas -Nyeri kronis -Kelemahan umum -Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
-Gaya hidup monoton
DS :
-Ketidaknyamanan atau dyspnea yang membutuhkan pengerahan tenaga -Adanya keletihan atau
kelemahan secara verbal
DO :
-Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas
-Menunjukkan aritmia atau iskemia
10 2.3 Rumusan Masalah
Dari rumusan masalah yang ada sehingga didapat beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan intoleransi aktivitas menurut (NANDA, 2012) yaitu :
1. Hambatan mobilitas di tempat tidur 2. Hambatan mobilitas fisik
3. Hambatan mobilitas berkursi roda 4. Hambatan berjalan
5. Keletihan
6. Intoleransi aktivitas
7. Defisit perawatan diri mandi 8. Defisit perawatan diri berpakaian 9. Defisit perawatan diri makan
10.Defisit perawatan diri toileting : eliminasi 2.4 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). Menurut (NANDA, 2012) didapatkan 3 diagnosa yaitu : intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari intoleransi aktivitas adalah respons tekanan darahabnormal terhadap aktivitas, respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih dan menyatakan merasa lemah. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari gangguan mobilitas fisik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak – balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.
11 Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit), dispneasetelah beraktivitas, perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat dan pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012).
No Intervensi Rasional
1 1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet 7. Berikan pendidikan
kesehatan tentang : - Perubahan gaya hidup
untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu
pergerakan
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
12 B. Asuhan Keperawatan Kasus
2.5 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Merupakan seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal – hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
13 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
14 konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari
Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih.
11. Pola Kegiatan/ Aktivitas
15 Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain
Perawatan diri 0 1 2 3 4 Mandi √ Berpakaian/ berhias √ Toileting √ Mobilitas di TT √ ambulasi √ 12. Pola Eliminasi
Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
16 2.6 Analsa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas
DO :
- Kesulitan dalam pergerakan - Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respon aktivitas
Pada saat istirahat
- Tekanan darah : 160/104 mmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernafasan : 24x/menit Pada saat beraktivitas
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
↓
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas (aritmia dan iskemik)
↓
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas ↓
Dyspnea setelah beraktivitas ↓
Menyatakan merasa letih ↓
Lethargy ↓
Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas
17 - Pernafasan : 30x/menit
2 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak tahan lama
DO :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti
ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/ paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat
Gangguan dalam pergerakan ↓
Keterbatasan dalam pergerakan ↓
Menurunnya kekuatan otot ↓
Gerakan bergetar ↓
Nyeri saat pergerakan ↓
Kontraksi dan atropi otot ↓
Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan Mobilitas Fisik
18 dari otot klien yang lumpuh
mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
3 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
DO :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
↓
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
↓
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
↓
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
↓
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commade
↓
Ketidakmampuan duduk di toilet atau
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
19 commade
↓
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
20 2.7 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a. Intoleransi aktivitas b. Gangguan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri : eliminasi/ toileting
2.7.1 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmHg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit.
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan dan daya tahan d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama.
c. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri.
21 2.8 Perencanaan