Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : - No. Register : - Ruangan/ Kamar : - Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : -
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba, ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan
yang mengganggu aktivitasnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami klien.
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan pada ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.
2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring lemah. C. Region
1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan klien. 2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di
daerah kepala.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien dibawa ke rumah sakit. C. Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.
D. Lama dirawat
Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F.Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Kedua orangtua mengidap Hipertensi. B. Saudara kandung
Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi. C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal.
F.Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
faktor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
1.Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
2.Ideal diri : klien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat bekerja kembali.
3.Harga diri : klien merasa diperhatikan oleh istri dan anak. 4.Peran diri : klien berperan sebagai suami dan ayah.
5.Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya.
C. Keadaan emosi
Klien kadang – kadang tidak bisa menahan emosinya.
D. Hubungan social
1.Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan istrinya.
2.Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik. 3.Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu
tetangga cukup baik
4.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1.Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.
2.Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
VII. STATUS MENTAL
1.Tingkat kesadaran : compos mentis
2.Penampilan : rapi
3.Pembicaraan : lambat 4.Alam perasaan : sedih
5.Afek : stabil
6.Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup
7.Memori : gangguan daya ingat jangka panjang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Compos mentis
B. Tanda – tanda vital
1.Suhu tubuh : 36,5°C
2.Tekanan darah : 160/104 mmHg 3.Nadi : 76x/menit 4.Pernafasan : 24x/menit 5.Skala nyeri : 3 (1-10)
6.TB : 153 cm
7.BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe a.Kepala dan rambut
1. Bentuk : simetris dan ovale
2. Ubun – ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan 3. Kulit kepala : bersih dan sedikit berbau
b.Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih
2. Bau : rambut sedikit berbau keringat 3. Warna kulit : sawo matang
c.Wajah
1. Warna kulit : sawo matang 2. Struktur wajah : oval dan simetris
d.Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisa : mata lengkap dan simetris
2. Palpebra : merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera putih
4. Pupil : isokor
5. Cornea dan iris : bening
6. Visus : ketajaman penglihatan baik
7. Tekanan bola mata : baik
e.Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi : tulang hidung simetris dan posisi septumnasi di tengah
2. Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan
3. Cuping hidung : pernafasan tidak menggunakan cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga : daun telinga normal dan simetris 2. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih 4. Ketajaman pendengaran : baik
g.Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi tampak terawatt dengan baik
3. Keadaan lidah : lidah bersih 4. Orofaring : pita suara baik
h.Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih 2. Kehangatan : akral hangat
3. Warna : warna kulit sawo matang 4. Turgor : turgor kulit baik, CRT<3 detik
5. Kelembaban : kelembaban kulit baik 6. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.
j. Fungsi motorik Klien susah berjalan
k.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari ditambah makanan selingan
2. Nafsu/ selera makan : klien tampak selera makan 3. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
4. Alergi : klien tidak memiliki riwayat
alergi
5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah 6. Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam 7. Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa 8. Waktu pemberian cairan/ minum : sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan
dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah. B. Perawatan diri/ personal hygine
1. Kebersihan tubuh : tubuh klien bersih
2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih dan rajin membersihkan gigi
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan tampak bersih
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.
Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang membutuhkan bantuan dari keluarganya.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.
D. Pola eliminasi 1. BAB
a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari b) Karakter feses : lunak
c) Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan d) Diare : tidak ada diare
e) Penggunaan laktasif : tidak ada penggunaan laktasif 2. BAK
a) Pola BAK : tidak menentu b) Karakter urin : kuning berbau khas
c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih
e) Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik
f) Upaya mengatasi masalah : - E. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.
Lampiran 2
Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No
DX
Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1 DX Jum’at/ 22 Mei 2015
16.00 WIB
16.20 WIB
17.10 WIB
- Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
- Membantu klien dalam melakukan aktivitas seperti berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya
- Memantau tanda – tanda vital klien sebelum dan sesudah beraktivitas
Evaluasi :
S : keluarga klien mengatakan, dalam beberapa kali melakukan latihan seperti berpindah dari tempat tidur ke kursi sudah bisa secara mandiri.
O :
- Kesulitan dalam pergerakan - Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas Pada saat istirahat
- TD : 162/90 mmHg - HR : 76x/menit
- RR : 22x/menit
Pada saat melakukan aktivitas - Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
- Pernafasan : 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian (klien sudah bisa berpindah dari tempat tidur ke kursi secara mandiri walaupun dalam pengawasan).
P : Intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan lanjutan seperti berpindah dari tempat tidur ke kursi roda.
2 DX Sabtu/ 23 Mei 2015
16.25 WIB 17.10 WIB
17.30 WIB
- Memonitor kemampuan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri
- Klien melakukan kegiatan seperti melakukan latihan keseimbangan, melakukan latihan mobilisasi, melakukan latihan tata cara berpakaian dan melakukan latihan tata cara berpindah
- Klien melakukan latihan mengubah posisi secara teratur di tempat tidur untuk menghindari terjadinya dekubitus
Evaluasi
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam berpakaian sudah bisa melakukan secara mandiri
tanpa bantuan tetapi dalam melakukan latihan keseimbangan klien perlu pengawasan dan bantuan.
O :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh
- Tingkat kebutuhan 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat)
- Penurunan massa otot terlihat dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi - Kekuatan otot 10 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat)
A : sebagian masalah teratasi (klien sudah bisa menggunakan pakaian secara mandiri tetapi klien dalam kegiatan makan masih mengalami beberapa kesulitan yaitu susah menelan dan makanan yang berantakan).
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan menganjurkan klien makan makanan yang lunak agar mudah di telan dan menggunakan peralatan makan khusus.
3 DX Minggu/ 24 Mei 2015
16.00 WIB 16.30 WIB
- memonitor klien dalam perawatan diri
- menilai jadwal ADL harian yang telah di berikan terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
17.00 WIB
- memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan kegiatan toileting seperti eliminasi tidak bisa sendiri tapi harus dibantu dan dalam melakukan kegiatan mandi klien sudah bisa secara mandiri tetapi dalam pengeringan tubuh sehabis mandi klien harus di bantu oleh keluarga.
O :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting - hambatan kemampuan berpindah - gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
A : sebagian masalah teratasi (klien dalam melakukan toileting seperti eliminasi harus dibantu tetapi dalam aktivitas mandi klien sudah bisa secara mandiri, dalam pengeringan bandan setelah
mandi klien perlu bantuan).
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga seperti mengajarkan kembali dalam melakukan toileting
32
DAFTAR PUSTAKA
Adam, Muhammad, (2011). Pengaruh akupresur terhadap kekuatan otot dan rentang gerak ekstremitas atas pada pasien stroke pasca rawat inap. Jakarta :
Universitas Indonesia
Hidayat, A, A. (2004). Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikai konsep dan dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba medika
Hidayat, A, A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia : aplikai konsep dan dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba medika
Hidayat, A, A. (2012). Buku ajar kebutuhan dasar manusia. Jakarta : Perpustakaan nasional
Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan system persarafan. Jakarta : Salemba medika
NANDA. (2012). Diagnosis keperawatan : defenisi dan klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta : ECG
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Volume 1. Jakarta : EGC
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba medika
Wilkinson.J.M & Ahern.N.R (2012), Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta; ECG
30
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 kesimpulan
Hasil pengkajian pada Tn. A didapatkan keluhan utama yang dirasakan adalah klien mengatakan sering mengeluh sakit kepala secara tiba – tiba tanpa penyebab yang jelas dan klien juga mengatakan kelemahan pada ekstremitas kanan atas dan bawah diakibatkan klien mengalami stroke.
Berdasarkan pengkajian dapat di peroleh data subjektif yaitu klien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, disebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan klien susah beraktivitas. Serta di dapatkan juga data objektif yaitu verbal mengatakan adanya kelemahan, kesulitan dalam pergerakan, tirah baring, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, abnormal nadi tekanan darah terhadap respos aktivitas, tekanan darah : 160/104 mmHg, nadi 76x/menit dan pernafasan : 24x/menit.
Setelah dilakukan analisa data penulis mendapatkan prioritas masalah keperawatan dengan diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmHg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit. Kemudian diberikan intervensi dan implementasi selama 3 hari.
31 3.2 Saran
1. Bagi pelayanan kesehatan
Diharapkan bagi pelayan kesehatan tidak hanya melaksanakan asuhan keperawatan hanya di tempat pelayanan kesehatan, tetapi bisa juga dilakukan dengan cara home care.
2. Institusi
Meningkatkan pengetahuan mahasiswa mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah Intoleransi Aktivitas dalam mata kuliah kebutuhan dasar manusia.
3. Penulis
Dapat belajar mengenal dan memahami serta dapat mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah Intoleransi Aktivitas.
5
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Intoleransi Aktivitas
2.1 Pengkajian
Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal (Hidayat, 2012). Kebutuhan aktivitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktivitas (bergerak). Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya tulang, otot, tendon, ligament, sistem syaraf dan sendi (Hidayat, 2012).
Kebutuhan dasar setiap manusia harus terpenuhi walaupun dalam keadaan sakit, bahkan lebih diperhatikan untuk mencegah keparahan penyakit. Seperti halnya pasien dengan penyakit stroke yang terganggu pola aktivitasnya merasa terganggu dengan kondisinya namun pasien tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi hal tersebut dengan baik dan benar. Menurut Hidayat (2006) mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya : Gaya hidup, proses penyakit/cedera, kebudayaan, tingkat energi, usia, dan status perkembangan. Hambatan Mobilisasi fisik atau Imobilitas adalah keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau
lebih (Wilkilson,Judith M. 2009). Imobilisasi adalah keadaaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan
aktivitas (Hidayat, 2006).
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut tentang kemampuan untuk mobilisasi secara mandirian. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya(Hidayat, 2004).
6 Sehubungan dengan data di atas didapatkan bahwa pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan klien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas dan lama terjadinya gangguan mobilitas (Hidayat, 2012).
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan beraktivitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologis (cerebro vascular accident, trauma kepala, peningkatan intra kranial, miastenia gravis, guillai barre, cedera medulla spinalis, riwayat penyakit sistem
kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat – obatan seperti sedative, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, dan
laksantif (Hidayat, 2012)
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri untuk dinilai ada tidaknya kelemahan dan kekuatan.
Pengkajian toleransi terhadap aktivitas merupakan hal yang penting dalam membuat perencanaan latihan. Sebelum melakukan latihan, perawat melakukan pengkajian preaktivitas yang meliputi :
1. Status kardiovaskuler dan pernapasan
2. Gangguan fisik, misalnya penyakit, pembedahan, kadar hemoglobin, hematocrit, keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Tanda – tanda vital (sewaktu istirahat atau sebelum latihan) 4. Kenyamanan misalnya adanya nyeri
5. Usia dan jenis kelamin 6. Berat badan
7. Terakhir makan atau minum obat (transkuiliser, stimulant, sedative, kopi, tembakau)
8. Status emosional dan motivasi 9. Tingkat aktivitas sebelum sakit
Untuk mengetahui toleransi pasien terhadap aktivitas yang dilakukan, ada sepuluh respon yang perlu dikaji yaitu :
7 1. Denyut jantung (apikal atau radial)
2. Ritme jantung (nadi radial) 3. Kekuatan denyut nadi 4. Tekanan darah
5. Pernapasan : kecepatan, kedalaman, ritme 6. Warna kulit
7. Suhu dan kelembaban kulit 8. Postur dan keseimbangan 9. Kecepatan aktivitas 10.Status emosional
Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring secara mandiri, duduk, berdiri, bangun dan berpindah. Untuk mengkaji kemampuan mobilitas maka ditentukan skala tingkat ketergantungannya seperti di
bawah ini : Tingkat aktivitas/mobilitas
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan kaki. Pengkajian rentang gerak dapat ditentukan sebagai berikut :
Gerak sendi Derajat
rentang normal
Bahu
Aduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh
180
8
Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80 – 90
Hiperekstensi : tekuk jari – jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin
70 – 90
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap kea rah atas
0 – 20
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke arah atas
30 – 50
Tangan dan jari
Fleksi : buat kepalan tangan 90
Ekstensi : luruskan jari 90
Hiperekstensi : tekuk jari – jari tangan ke belakang sejauh mungkin
30
Abduksi : kembangkan jari tangan 20
Adduksi : rapatkan jari – jari tangan dari posisi abduksi 20
Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut :
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
9 4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
2.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
No Problem Etiologi Data
-Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
-Gaya hidup monoton
DS :
-Ketidaknyamanan atau dyspnea yang
-Menunjukkan aritmia atau iskemia
10 2.3 Rumusan Masalah
Dari rumusan masalah yang ada sehingga didapat beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan intoleransi aktivitas menurut (NANDA, 2012) yaitu :
1. Hambatan mobilitas di tempat tidur 2. Hambatan mobilitas fisik
3. Hambatan mobilitas berkursi roda 4. Hambatan berjalan
5. Keletihan
6. Intoleransi aktivitas
7. Defisit perawatan diri mandi 8. Defisit perawatan diri berpakaian 9. Defisit perawatan diri makan
10.Defisit perawatan diri toileting : eliminasi 2.4 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005). Menurut (NANDA, 2012) didapatkan 3 diagnosa yaitu : intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari intoleransi aktivitas adalah respons tekanan darahabnormal terhadap aktivitas, respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih dan menyatakan merasa lemah. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari gangguan mobilitas fisik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak – balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis.
11 Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/ aktivitas sebelum sakit), dispneasetelah beraktivitas, perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat dan pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012).
No Intervensi Rasional
1 1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri
3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas 4. Kolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
6. Berikan diet yang
adekuat dengan kolaborasi ahli diet 7. Berikan pendidikan
kesehatan tentang : - Perubahan gaya hidup
untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu
pergerakan
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
12 B. Asuhan Keperawatan Kasus
2.5 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Merupakan seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya
secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal – hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
13 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan
orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien
selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
14 konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak
ada kelainan pada kulit, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak
normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari
Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih.
11. Pola Kegiatan/ Aktivitas
15 Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
Kemampuan perawatan diri :
0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain
Perawatan diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/ berhias √
Toileting √
Mobilitas di TT √
ambulasi √
12. Pola Eliminasi
Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
16 2.6 Analsa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan
kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas
DO :
- Kesulitan dalam pergerakan - Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respon aktivitas
Pada saat istirahat
- Tekanan darah : 160/104 mmHg - Nadi : 76x/menit
- Pernafasan : 24x/menit Pada saat beraktivitas
- Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
↓
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas (aritmia dan iskemik)
17 - Pernafasan : 30x/menit
2 DS : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang memegang benda itu sering bergetar
dan tidak tahan lama DO :
- Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan - Imobilisasi seperti
ketidakmampuan menggenggam sebuah benda
- Kelemahan/ paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh - Tingkat kebutuhan 3
(memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
Kontraksi dan atropi otot ↓
Gangguan Mobilitas Fisik
Gangguan Mobilitas Fisik
18 dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
DO :
- penurunan motivasi terlihat dari tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan
berpindah
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
↓
Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
↓
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
↓
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commade
↓
Ketidakmampuan duduk di toilet atau
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
19 commade
↓
Defisit Perawatan diri : Eliminasi/ Toileting
20 2.7 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data :
a. Intoleransi aktivitas b. Gangguan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri : eliminasi/ toileting
2.7.1 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
a. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat
pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas TD : 160/104 mmHg, HR : 76 x/menit, RR : 24 x/menit.
b. Gangguan mobilitas fisik b/d kekuatan dan daya tahan d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama.
c. Defisit perawatan diri b/d hambatan mobilitas d/d keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri.
21 2.8 Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No DX
Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi, perawatan diri
Kriteria hasil :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat - Tingkat daya adekuat untuk beraktivitas
1 Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor keterbatasan aktivitas, kelemahan saat
aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri 3. Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
4. Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas
1. Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri 3. Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan
selama aktivitas
4. Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistik
5. Membantu mengembalikan energi
22 6. Berikan diet yang adekuat dengan kolaborasi ahli
diet
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang :
- Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi - Penggunaan alat bantu pergerakan
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam perawatan diri
Tujuan :
- Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu
Kriteria hasil :
- Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
- Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis - Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar
- Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan
2 Rencana Tindakan Rasional
1. Pertahankan body alignment, dan posisi yang
nyaman
2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural drainase 5. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan
1. mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
2. mempertahankan keamanan pasien
3. meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur 4. meningkatkan fungsi paru
5. memonitor gangguan integritas kulit
23 dekubitus
6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
7. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau sesudah latihan
8. Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam program latihan
10. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang : - Pencegahan konstipasi
- Body mechanic dan posisi - latihan dan istirahat
11. lakukan kerjasama dengan keluarga dalam perawatan klien
12. bantu pasien dalam memutuskan penggunaan alat bantu berjalan
13. lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika memungkinkan
6. mempertahankan tonus otot
7. mengurangi rasa nyeri
8. nutrisi diperlukan untuk energi
9. kerja sama dalam perawatan holistic
10. memberikan pengetahuan dalam perawatan diri
11. meneruskan perawatan setelah pulang
12. menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat
13. imobilisasi yang lama dapat menimbulkan dekubitus
Tujuan :
Menunjukkan perawatan diri :
Aktivitas kehidupan sehari – hari ditandai dengan indikator :
24 Ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu atau mandiri sepenuhnya
Kriteria hasil :
- menerima bantuan dari pemberi perawatan
- mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting
- mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi - mampu untuk pergi atau keluar dari toilet
- membersihkan diri setelah toileting
3 Rencana Tindakan Rasional
1. lakukan kajian kemampuan pasien dalam perawatan diri terutama ADL
2. jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk ADL
3. jaga privasi dan keamanan pasien selama memberikan perawatan
4. berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan 5. selama melakukan aktivitas berikan dukungan dan
pujian kepada pasien
6. lakukan latihan aktif dan pasif
7. monitor ttv sebelum dan sesudah ADL 8. berikan pendidikan kesehatan
- perawatan diri seperti mandi
1. memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana perawatan
2. perencanaan yang matang dalam melakukan kegiatan sehari – hari
3. memberikan keamanan
4. meningkatkan self-esteem dan motivasi 5. meningkatkan self-esteem
6. meningkatkan sirkulasi darah
7. mengecek perubahan keadaan pasien
8. meningkatkan pengetahuan dan motivasi dalam perawatan diri
25 - perawatan kuku, rambut
- latihan pasif dan aktif
- keamanan aktifitas di rumah - komplikasi yang mungkin timbul
26
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Selasa/ 19
-Memonitor kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas secara mandiri
-Membantu klien dalam melakukan aktivitas seperti berpindah dari satu tempat ke tempat lainnya
-Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya melakukan aktivitas dan pergerakan pada pasien stroke
-Memantau tanda – tanda vital klien sebelum dan sesudah beraktivitas
S : keluarga klien mengatakan, klien
dalam melakukan aktivitas sehari – hari mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah kanan sehingga menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien susah beraktivitas.
O :
27 - Tekanan darah : 182/110 mmHg - Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 30x/menit A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan keluarga dengan memberikan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain dan dari tempat tidur ke kursi roda.
Rabu/ 20
-Anjurkan klien melakukan latihan aktif maupun pasif sperti latihan keseimbangan -Menganjurkan klien untuk melakukan
kegiatan seperti melakukan latihan keseimbangan, melakukan latihan mobilisasi, melakukan latihan tata cara berpakaian dan melakukan latihan tata cara berpindah
-Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara teratur di tempat tidur untuk menghindari terjadinya dekubitus
S : keluarga klien mengatakan, klien dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda bagian yang memegang benda itu sering bergetar dan tidak bertahan lama
O :
- Intoleransi aktivitas aktivitas terlihat dari ketidakmampuan berpindah, keletihan, hambatan berjalan
- Imobilisasi seperti ketidakmampuan menggenggam - Kelemahan/paralisis terlihat dari
28 kelemahan anggota gerak atau badan sebelah kanan tubuh
- Tingkat kebutuhan 3 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan kepada pasien menggunakan pakaian sendiri dan cara makan secara mandiri.
Kamis/ 21 dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan toileting secara mandiri
29 17.00
WIB 17.30 WIB
tempat tidur dan latihan berpindah dari satu tempat ke tempat lain
-lakukan latihan aktif dan pasif seperti latihan keseimbangan
-memberikan pendidikan kesehatan pada klien dengan judul defisit perawatan diri
O :
- penurunan motivasi terlihat dari
tidak adanya niat klien untuk melatih otot – otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi atrofi
- keletihan
- hambatan mobilitas toileting
- hambatan kemampuan
berpindah
- gangguan muskuloskeletal - skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga dengan memberikan latihan keseimbangan dan latihan mandi serta latihan toileting secara mandiri.
1 BAB I
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktivitas, seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal (Tarwoto & Wartonah, 2006). Mekanika tubuh (body mechanic) adalah penggunaan organ secara efisien dan efektif sesuai dengan fungsinya. Melakukan aktivitas dan istirahat pada posisi yang benar akan meningkatkan kesehatan. Setiap aktivitas yang dilakukan perawat harus memerhatikan body mechanic yang benar seperti kegiatan mengangkat/memindahkan pasien (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Teori Abraham Maslow mengatakan bahwa manusia memiliki lima tingkat kebutuhan hidup yang akan selalu berusaha untuk dipenuhi sepanjang masa
hidupnya. Lima tingkatan yang dapat membedakan setiap manusia dari sisi kesejahteraan hidupnya, tetapi ada kalanya satu kebutuhan lebih penting bagi
seseorang daripada kebutuhan lainnya sesuai dengan prioritas atau tingkatan masalah yang dialami setiap pasien (Potter & Ferry, 2005).
Kebutuhan dasar setiap manusia harus terpenuhi walaupun dalam keadaan sakit, bahkan lebih diperhatikan untuk mencegah keparahan penyakit. Pasien dengan penyakit stroke yang terganggu pola aktivitasnya merasa terganggu dengan kondisinya namun pasien tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi hal tersebut dengan baik dan benar.
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke atau gangguan perdarahan darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan perdarahan otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Prevalensi penderita stroke tidak hanya banyak terjadi di Negara maju tetapi juga di Negara berkembang, termasuk Indonesia. Di Indonesia penyakit stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker.
2 Bahkan, menurut survey tahun 2004 stroke merupakan pembunuh nomor satu di RS pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan terdapat 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional yang berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur yang membutuhkan perawatan jangka panjang (Yastroki, 2006).
Berdasarkan data dasar RSUPN Cipto Mangunkusumo, angka kejadian stroke mencapai 63,52 per 100.000 pada kelompok usia 65 tahun ke atas dan lebih banyak terjadi pada laki - laki, yang berarti setiap hari ada dua orang Indonesia yang terkena stroke. Dan menurut data Departemen Kesehatan, RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta sampai tahun 1995 rata – rata merawat 726 pasien stroke dengan angka kematian 37,7%, sedangkan pada tahun 2000 merawat 1000 pasien
(Nurhayati, 2007).
Berdasarkan data di atas didapatkan bahwa, pasien stroke kebanyakan
mengalami disfungsi ekstremitas yang mengakibatkan sebagian dari mereka harus bedrest dan sebagian mengalami kelumpuhan anggota gerak sebelah atau sebagian. Dengan bedrest dan sebagian mengalami kelumpuhan anggota gerak sebelah atau sebagian tersebut dapat menimbulkan berbagai macam masalah baru, seperti gangguan intoleransi aktivitas yang akan dialami oleh pasien. Adapun pengertian aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidup (Tarwoto & Wartonah, 2006).
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Pemenuhan kebutuhan aktivitas dan latihan biasanya menyangkut tentang kemampuan untuk mobilisasi secara mandiri. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya(Hidayat, 2004)
Sebaliknya Imobilitas atau imobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas). (Hidayat, 2004).
3 Gangguan mobilisasi dapat terjadi pada semua tingkatan umur, yang beresiko tinggi terjadi gangguan mobilisasi aktivitas adalah orang yang lanjut usia, post cedera, post trauma, dan menderita penyakit lainnya. Gangguan mobilisasi aktivitas adalah kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis untuk melakukan aktivitas sehari – hari.
Berdasarkan peristiwa diatas maka penulis tertarik untuk membahas asuhan keperawatan pada TN.A dengan prioritas masalah kebutuhan dasar gangguan intoleransi aktivitas.
4 1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah memberikan gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan dasar aktivitas sehari – hari.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan masalah intoleransi aktivitas.
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa pada pasien dengan masalah intoleransi aktivitas.
3. Mahasiswa mampu memberikan intervensi pada pasien dengan masalah intoleransi aktivitas.
4. Mahasiswa mampu memberikan implementasi pada pasien dengan
masalah intoleransi aktivitas.
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan masalah
intoleransi aktivitas
1.3 Manfaat
Adapun manfaat penulisan ini diharapkan : 1.3.1 Bagi Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar intoleransi aktivitas yang dapat digunakan sebagai acuan praktek mahasiswa keperawatan
1.3.2 Bagi Pelayanan Kesehatan
Memberi informasi dan membantu meningkatkan kesehatan dalam upaya pencegahan intoleransi aktivitas
1.3.3 Bagi Klien
Keperawatan ini dapat digunakan untuk mengatasi masalah kebutuhan dasar aktivitas istirahat
Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Intoleransi Aktivitas
di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
FAISAL YUSUF PASARIBU
122500027
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2015
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, serta shalawat dan salam penulis haturkan kepada Rasulullah SAW, yang telah membawa kealam yang penuh cahaya ilmu seperti saat ini, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “asuhan keperawatan pada Tn. A dengan prioritas masalah kebutuhan dasar intoleransi aktivitas di kelurahan harjosari II kecamatan Medan Amplas“ yang merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Program Studi DIII Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2015.
Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan terselesaikan tanpa bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan
terimakasih banyak kepada Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep sebagai pembimbing yang telah banyak memberikan arahan dan bimbingan kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada :
1) Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2) Ibu Erniyati S.kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3) Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4) Ibu Nur Asnah S, S.Kep, Ns, M. Kep, selaku Dosen Pembimbing Akademik Prodi D III Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5) Ibu Nurbaiti, S.Kep, Ns, M. Biomed, selaku dosen penguji.
6) Teristimewa buat kedua orangtua tercinta, dan tak lupa buat saudara-saudari saya (Kak Sri Linda Pasaribu, Bang Sahala Pasaribu dan Bang Dedek Hermansyah) yang telah memberikan saya kekuatan dan dukungan
baik moril, spiritual, maupun materi. Semua ini kupersembahkan buat keluarga tersayang.
iii
7) Buat seluruh rekan-rekan DIII Keperawatan angkatan tahun 2012 terimakasih telah memberikan dukungan pada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
8) Buat rekan - rekan satu dosen pembimbing saya terimakasih bantuannya atas penyelesaian penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif dari semua pihak untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga segenap bantuan, bimbingan, dan arahan yang telah diberikan kepada penulis mendapat balasan dari Tuhan. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi peningkatan dan pengembangan profesi keperawatan.
Medan, 8 Juli 2015 Penulis
(Faisal Yusuf Pasaribu) NIM : 122500027
Iv
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Tujuan ... 4
1.3. Manfaat ... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Intoleransi Aktivitas ... 5
2.1 Pengkajian ... 5
2.2 Analisa data ... 9
2.3 Rumusan masalah... 10
2.4 Perencanaan... 10
B. Asuhan Keperawatan Kasus... 12
2.5 Pengkajian ... 12
2.6 Analisa data ... 16
2.7 Rumusan masalah... 20
2.8 Perencanaan... 21
2.9 Implementasi ... 26
3.0 Evaluasi ... 26
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN... 30
3.1. Kesimpulan ... 30
3.2. Saran ... 31
DAFTAR PUSTAKA ... 32
LAMPIRAN ... 33
