ASUHAN KEPERAWATAN
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Genogram
VI. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan batuk berdahak
DO : Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah TD:110/80 mmHg S: 36,7ºC N: 92 x/menit RR: 30x/menit Penumpukan Sputum, penyakit TB paru Ketidakefektifan jalan nafas 2 DS : Pasien mengatakan bertambah sesag jika melakukan aktivitas. DO : Pasien tampak lemes, Aktifitas
35
VIII. RENCANA KEPERAWTAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan Sputum ditandai dengan Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan batuk berdahak, Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah, penurunan suara nafas.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten dengan kiteria hasil :
- Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah)
- irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
NIC :
Airway Management
1. Berikan terapi oksigen (O2) 2. Keluarkan sekret dengan batuk
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu
nafas.
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7. Atur intake untuk cairan untuk mengencerkan sekret.
8. Berikan bronkodilator 2 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan Keletihan/kelemahan ditandai dengan Pasien mengatakan bertambah sesag jika melakukan aktivitas, Pasien tampak lemes, Aktifitas terlihat terbatas, Terpasang kanul O2 3 L/menit, RR : 30x/menit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten dengan kiteria hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
36
IX. IMPLEMENTASI Tanggal 23 Januari 2014
Dx Jam Implementasi Respon Pasien TTD, nama
1,2 1 1 1 2 1 1,2 1 1,2 1 1 2 2 20.00 20.05 20.10 20.45 21.00 21.00 21.30 21.45 22.00 23.00 02.00 04.00 05.00
1. Menerima operan jaga 2. Mengganti cairan infus
3. Berikan terapi O2 dengan nasal kanul 4. Memposisikan pasien semi fowler. 5. Mengobservasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas 6. Mengkaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan.
7. Memberikan terpai farmakologi cefotaxime 1 gram.
8. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Memantau kondisi pasien 10.Memonitor tetesan infus 11.Memantau kondisi pasien 12.Monitor tetesan infus 13.Mengganti cairan intravena
14.Menyediakan air hangat untuk kebersihan personal higiene (mandi) 15.Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik secara berlebihan 16.Memonitor respon kardivaskuler
S : pasien mengatakan se seg berkurang O : RR : 30x/menit
S :
-O : anjurkan untuk membatasi aktivitas S :
O : anjurkan untuk menghemat energi S : pasien mengatakan tangan kemeng. O : Obat masuk melalui IV Cateter S :
-O : terdengar suara ronchi basah di paru sebelah kanan
S :
-O : kondisi pasien lemah S :
-O : Pasien tidur
S :
-O : tidak ada kelelahan fisik secara berlebihan
37 37 1,2 1,2 2 2 1 1 1 1 1 1 06.00 06.00 06.20 06.20 06.30 06.30 06.45 06.45 07.00 07.00 07.00 07.00 terhadap aktivitas terhadap aktivitas 17.
17.Memantau Vital SignMemantau Vital Sign
18.
18.Menganjurkan pasien untuk makanMenganjurkan pasien untuk makan secara teratur
secara teratur 19.
19.Monitor kondisi umum, respirasi danMonitor kondisi umum, respirasi dan status O
status O22 20.
20.Menganjurkan pasien untuk minum airMenganjurkan pasien untuk minum air hangat untuk membantu mengeluarkan hangat untuk membantu mengeluarkan sekret
sekret 21.
21.Memberikan terapi Memberikan terapi Ambroxol 30 Ambroxol 30 mg 1mg 1 tablet.
tablet. 22.
22.Melakukan operan jaga pada perawatMelakukan operan jaga pada perawat jaga pagi jaga pagi O : Nadi 90x/menit O : Nadi 90x/menit S : S : -O : TD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : O : TD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 36,5ooCC
S : pasien mengatakan makan habis 1 porsi S : pasien mengatakan makan habis 1 porsi O : makan habis 1 porsi
O : makan habis 1 porsi
S : Pasien mengatakan batuk, lemes S : Pasien mengatakan batuk, lemes O : keadaan umum sedang, SPO O : keadaan umum sedang, SPO2297%97%
S : S :
-O : -Obat masuk peroral
O : Obat masuk peroral tidak dimuntahkan.tidak dimuntahkan.
Tanggal 24 Januari 2014 Tanggal 24 Januari 2014 Dx
Dx Jam Jam Implementasi Implementasi Respon Respon Pasien Pasien TTD, TTD, namanama
1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 07.00 07.00 07.30 07.30 08.15 08.15 08.15 08.15 08.30 08.30 09.00 09.00 09.45 09.45 1.
1. Menerima operan jagaMenerima operan jaga 2.
2. Memberikan lingkungan yang nyamanMemberikan lingkungan yang nyaman dengan membersihkan tempat tidur dengan membersihkan tempat tidur pasien
pasien 3.
3. Memposisikan pasien semi fowler.Memposisikan pasien semi fowler. 4.
4. Memberikan terapi oksigen OMemberikan terapi oksigen O223 Lpm3 Lpm 5.
5. Memonitor Memonitor pasien pasien akan akan adanyaadanya kelelahan fisik secara berlebihan kelelahan fisik secara berlebihan 6.
6. Memberikan terapi farmakologiMemberikan terapi farmakologi Ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg Ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg 7.
7. Mengkaji suara nafas, catat adanyaMengkaji suara nafas, catat adanya
S : Klien
S : Klien mengatakan seseg berkurangmengatakan seseg berkurang O :
O :
-S : klien mengatakan seseg setelah beraktivitas S : klien mengatakan seseg setelah beraktivitas O :
O :
-S : pasien mengatakan tangan kemeng saat S : pasien mengatakan tangan kemeng saat
obat masuk obat masuk
O : Obat masuk melalui IV Cateter O : Obat masuk melalui IV Cateter S :
-38 38 1 1 1 1 1,2 1,2 2 2 1 1 2 2 1 1 1,2 1,2 10.00 10.00 10.30 10.30 10.45 10.45 11.30 11.30 12.00 12.00 12.15 12.15 13.00 13.00 14.00 14.00 suara tambahan suara tambahan 8.
8. Mengganti cairan intravenaMengganti cairan intravena 9.
9. Monitor respirasi dan status OMonitor respirasi dan status O22 10.
10.Memantau Vital Sign dan kondisiMemantau Vital Sign dan kondisi umum.
umum. 11.
11.Memonitor Memonitor pasien pasien akan akan adanyaadanya kelelahan fisik secara berlebihan kelelahan fisik secara berlebihan 12.
12.Memberikan terapi farmakologiMemberikan terapi farmakologi Ambroxol 30 mg dan FDC III Tablet Ambroxol 30 mg dan FDC III Tablet 13.
13.Memantau intake nutrisiMemantau intake nutrisi 14.
14.Memantau cairan intravenaMemantau cairan intravena 15.
15.Melakukan operan jagaMelakukan operan jaga
O : masih t
O : masih t erdengar bunyi ronchi basaherdengar bunyi ronchi basah S :
S :
-O : amynophilin 24 mg drip i O : amynophilin 24 mg drip i nfusnfus S : klien
S : klien mengatakan sesek berkurangmengatakan sesek berkurang O : O
O : O223 Lpm, RR : 32x/menit, SPO3 Lpm, RR : 32x/menit, SPO22 96%96% S : pasien mengatakan batuk, seseg. S : pasien mengatakan batuk, seseg.
O : TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : O : TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : 36,8 36,8ooCC S : S :
-O : tidak ada kelelahan fisik yang berlebihan O : tidak ada kelelahan fisik yang berlebihan S :
S :
-O : obat masuk peroral
O : obat masuk peroral tidak dimuntahkantidak dimuntahkan S : klien mengatakan makanan habis 1 porsi S : klien mengatakan makanan habis 1 porsi O : makanan habis 1 porsi
O : makanan habis 1 porsi S : S : -O O : : - - OktifaOktifa 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 14.00 14.00 14.15 14.15 14.30 14.30 15.00 15.00 16.01 16.01 16.30 16.30 16.35 16.35 1.
1. Menerima operan jagaMenerima operan jaga 2.
2. Memantau OMemantau O22 3.
3. Memposisikan pasien semi fowler.Memposisikan pasien semi fowler. 4.
4. Mengkaji suara nafas, catat adanyaMengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara tambahan 5.
5. Menyediakan Menyediakan air air hangat hangat untukuntuk kebersihan personal higiene (mandi) kebersihan personal higiene (mandi) 6.
6. Memonitor Memonitor pasien pasien akan akan adanyaadanya kelelahan fisik secara berlebihan kelelahan fisik secara berlebihan 7.
7. Memonitor Memonitor respon respon kardivaskulerkardivaskuler terhadap aktivitas terhadap aktivitas S : S : -O : -O O : O223 Lpm3 Lpm S : klien
S : klien mengatakan sesek berkurangmengatakan sesek berkurang O :
O : S : S :
-O : masih terdengar bunyi ronchi basah di paru O : masih terdengar bunyi ronchi basah di paru
sebelah kanan sebelah kanan
S : S :
-O : tidak ada kelelahan fisik secara berlebihan O : tidak ada kelelahan fisik secara berlebihan S :
S :
-O : Nadi 90x/menit O : Nadi 90x/menit
39 39 1,2 1,2 2 2 1 1 2 2 16.45 16.45 17.00 17.00 17.45 17.45 18.00 18.00 19.00 19.00 20.00 20.00 8.
8. Memantau Vital SignMemantau Vital Sign
9.
9. Monitor kondisi umum, respirasi danMonitor kondisi umum, respirasi dan status O
status O22 10.
10.Mengganti cairan intravenaMengganti cairan intravena 11.
11.Memantau intake nutrisiMemantau intake nutrisi 12.
12.Mengkaji suara nafas, catat adanyaMengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara tambahan 13.
13.Melakukan operan jagaMelakukan operan jaga
S : S :
-O : TD : 110/90 mmHg, N : 102x/menit R : O : TD : 110/90 mmHg, N : 102x/menit R :
30x/menit, S : 37 30x/menit, S : 37 O OCC
S : klien mengatakan masih sesek S : klien mengatakan masih sesek O : RR : 30x/menit, SPO
O : RR : 30x/menit, SPO22 97%97%
S : klien mengatakan makan habis 1 porsi S : klien mengatakan makan habis 1 porsi O : makanan tampak habis.
O : makanan tampak habis. S :
S : -O
O : : terdengar terdengar bunyi bunyi paru paru ronchi ronchi basah. basah. Dwi Dwi KurniawatiKurniawati 1,2 1,2 1 1 1 1 2 2 1,2 1,2 1 1 1,2 1,2 1 1 1,2 1,2 20.00 20.00 20.10 20.10 20.10 20.10 20.15 20.15 21.00 21.00 21.30 21.30 21.45 21.45 22.00 22.00 23.00 23.00 1.
1. Menerima operan jagaMenerima operan jaga 2.
2. Memposisikan pasien semi fowler.Memposisikan pasien semi fowler. 3.
3. Memantau terapi oksigen OMemantau terapi oksigen O22 4.
4. Mengobservasi Mengobservasi adanya adanya pembatasanpembatasan klien dalam melakukan aktivitas klien dalam melakukan aktivitas 5.
5. Menganjurkan pasien untuk menghematMenganjurkan pasien untuk menghemat tenaga dalam aktivitas
tenaga dalam aktivitas 6.
6. Memberikan Memberikan terpai terpai farmakologifarmakologi cefotaxime 1 gram.
cefotaxime 1 gram. 7.
7. Mengkaji suara nafas, catat adanyaMengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara tambahan 8.
8. Memantau kondisi pasienMemantau kondisi pasien 9.
9. Memonitor tetesan infusMemonitor tetesan infus 10.
10.Mengganti cairan intravenaMengganti cairan intravena
S : pasien mengatakan se
S : pasien mengatakan se seg berkurangseg berkurang O : O : S : S : -O : -Oksigen 3 Lpm O : Oksigen 3 Lpm S : S :
-O : terdengar bunyi nafas ronchi basah di paru O : terdengar bunyi nafas ronchi basah di paru
kanan kanan S : klien
S : klien mengatakan sesek sudah berkurangmengatakan sesek sudah berkurang O : O
O : O223 Lpm3 Lpm
Latif Latif
40 1 1 1,2 2 1 1 02.00 04.00 05.00 06.00 06.20 06.30 07.00 07.00
11.Monitor tetesan infus
12.Menyediakan air hangat untuk kebersihan personal higiene (mandi) 13.Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik secara berlebihan 14.Memonitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas 15.Memantau Vital Sign
16.Menganjurkan pasien untuk makan secara teratur
17.Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2
18.Memberikan terapi Ambroxol 30 mg 1 tablet.
19.Melakukan operan jaga pada perawat jaga pagi
S :
-O : amynophilin 24 mg drip i nfus
S : klien mengatakan masih sesek setelah aktivitas
O :
S : pasien mengatakan batuk berkurang, seseg berkurang
O : TD : 100/90 mmHg, R 29x/menit, S 37 oC S : klien mengatakan makan habis 1 porsi O : makanan habis 1 porsi
S :
-O : RR : 30x/menit, SP-O2 97% S :
O : Obat masuk peroral tidak dimuntahkan
Tanggal, 25 Januari 2014
Dx Jam Implementasi Respon Pasien TTD, nama
1
07.00 07.00 07.15
08.00
1. Menerima operan jaga 2. Mengganti cairan intravena
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapikan dan membersihkan tempat tidur
4. Memposisikan pasien semi fowler. S : Klien mengatakan seseg berkurang O :
-41 1 1 1 1 1,2 2 2 1 2 1 08.00 09.00 11.00 11.15 11.45 12.00 12.00 13.00 14.00 14.00
5. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Memberikan terapi farmakologi Ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg 7. Monitor kondisi umum, respirasi dan
status O2
8. Monitor vital sign
9. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 10.Memonitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
11.Memberikan terapi farmakologi ambroxol 30 mg dan FDC III tablet 12.Memonitor intake nutrisi
13.Mengganti cairan infus 14.Melakukan operan jaga
S :
-O : masih t erdengar bunyi ronchi basah S :
-O : obat masuk melalui iv cateter
S : klien mengatakan masih sesek, tapi sudah berkurang
O : RR : 28x/menit, SPO2 96% S :
O : TD : 110/90 mmHg, 98x/menit, S : 37,3 oC S : masih sesek setelah beraktivitas
O : S :
-O : Nadi 98x/menit S :
-O : obat masuk peroral dan tidak dimuntahkan S : klien mengatakan makan habis 1 porsi. O : makanan habis 1 porsi
Oktifa 1 1 1 2 1 20.00 20.30 20.50 21.00 05.30 05.35
1. Menerima operan jaga
2. Memposisikan pasien semi fowler 3. Memantau oksigen (O2)
4. Memberikan terapi farmakologi Ambroxol 30 mg dan ranitidin 50 mg 5. Mengkaji suara nafas, catat adanya
suara tambahan
1. Memonitor respon kardivaskuler
S : Klien mengatakan masih seseg O : RR 36x/menit
S :
-O : -O23 Lpm S
:-O : Ambroxol 30 mg masuk peroral, ranitidin 50 mg masuk perintravena cateter
S :
-O : terdengar suara nafas ronchi basah di paru sebelah kanan
42 2 2 2 2 05.40 05.45 07.00 07.00 terhadap aktivitas
2. Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2
3. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 4. Memonitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat. 5. Memberikan Ambroxol 30 mg O : S : -O : SP-O294%, N : 103, RR : 40x/menit S :
-O : tidak ada otot bantu pernafasan S : Makan habis 1 porsi
O : Diit lunak
S : Obat sudah diminum setelah makan O : Obat masuk peroral
Dwi Kurniawati
X. EVALUASI
Tanggal DK Evaluasi TTD, Nama
23 Januari 2014 Jam 07.00
1 S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas
O : - Pasien masih tampak sesakTD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 oC
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1.Berikan terapi oksigen (O2) 2.Keluarkan sekret dengan batuk
3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O2
6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
Latif
2 S : pasien mengatakan masih sesak setelah beraktifitas
O : nafas tampak cepat RR : 30x/mTD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
43
4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
24 Januari 2014 Jam 14.00
1 S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : RR: 32x/menit, SPO² 96%TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : 36,8oC
A : Masalah belum teratasi P : Lajutkan Intervensi
1.Berikan terapi oksigen (O2) 2.Keluarkan sekret dengan batuk
3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O2
6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
Oktifa
24 Januari 2014 Jam 14.00
2 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas setelah beraktifitas O : RR 30x/menitTD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : 36,8oC
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Oktifa Erlina Sari
25 Januari 2014 Jam 07.00
1 S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
O : O2 3 Lpm,TD : 110/90 mmHg, S : 37,3oC, SPO294%, N : 103, RR : 40x/menit
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
44 2.Keluarkan sekret dengan batuk
3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O2
6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
Dwi Kurniawati 25 Januari 2014
Jam 07.00
2 S : Pasien mengatakan masih sesek setelah beraktivitas Pasien mengatakan makanan habis
O : N : 103, RR : 40x/menit, Makanan habis 1 porsi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yang berarti bagi tubuh, salah satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan
manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.
B. Saran
1. Memeriksakan dengan segera apabila terjadi tanda-tanda dan gejala adanya gangguan oksigenasi.
2. Sebagai perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan pada penderita gangguan kebutuhan