RSUD KABUPATEN KUDUS
H. ANALISA DATA
Nama klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Pedis
Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng
Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
23/11/2012 07.00
DS : pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 18 tahun yang lalu . serta pasien
mengatakan paha pada kaki kanan saya terasa sakit.
DO : terdapat luka pada kaki kanan. Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot
Infection : nekrosis, pus
Kerusakan intergritas kulit : ulkus DM Perubahan status metabolik : hiperglikemi,angio pati dan neuropati
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : pus
Sensation : masih merasakan
nyeri bila disentuh,
namun terjadi
penurunan sensasi GDS : 190
DS: pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit
Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum
Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan)
Severity : 6 (sedang)
Time : continue dan bertambah saat diganti balut DS : ekspresi wajah pasien terlihat
Nyeri akut Agen cedera (ulkus
Prioritas Diagnosa
1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati dan neuropati. 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya Agen cedera (ulkus DM) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan.
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 tahun Dx. Medis :Ulkus pedis
Ruang dirawat :Cempaka I Alamat : Rendeng
Tgl/Jam No. Diagnosa NOC Intervention TTd Nama NIC Activity 23/11/12 07.00 1 2
Setelah dilakukan tindakan selama 9x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : Penyembuhan luka sekunder dengan KH :
- Regenerasi sel dan jaringan - Tekstur dan ketebalan
jaringan dalam batas yang diharapkan
- Adanya perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : perubahan tingkat nyeri dengan
KH :
- Ekspresi wajah tidak menyeringai menahan sakit - Tidak gelisah dan tidak
tegang - Mempertahankan tingkat Perawatan Luka Penatalaksanaan nyeri Pemberian analgetik
1. Kaji karakteristik luka serta adanya eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau. (lokasi, luas dan kedalaman luka)
2. Lakukan perawatan luka/kulit secara rutin. 3. Bersihkan dan balut luka menggunakan prinsip
sterilitas atau tindakan aseptic.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin (Ceftriaxsone 1x1 gr, Humullin 12 unit dan albumin 1 x 100 cc ) 1. Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas. 2. Observasi tanda-tanda vital
3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri.
4. Berikan kondisi yang nyaman
5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac
3
4
nyeri pada skala 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : penghematan energy dengan KH : - Menyadari keterbatasan
energy
- Menyeimbangan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : citra tubuh dengan KH :
- Persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh
sendiri
- Pengakuan terhadap perubahan aktual pada penampilan tubuh
Pengelolaan energy
Pencapaian citra tubuh
1. Tentukan penyebab keletihan 2. Observasi tanda-tanda vital
3. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
4. Ajarkan kepada pasien tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen.
5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan 6. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan.
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien tentang tubuh pasien
2. Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri
3. Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka 4. Beri dorongan kepada pasien untuk
mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik dan emosional yang dapat mempengaruhi konsep diri.
IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Deabetikum
Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng
TGL Dx Jam Implementasi Respon Ttd
23/11 -12
1 07.50 Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
S: klien mengatakan bahwa masih terasa nyeri pada kakinya O: terdapat luka pada kaki kanan.
Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot
Infection : nekrosis, pus
Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus II telapak kaki kanan
Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah k anan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : pus
1&2 2 1 1 1 1 2 08.00 08.45 09.00 09.10 11.00 12.00 13.00
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg, metrodinazole 100 cc
Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
Mencuci luka dengan NACL kemudian menutup sela2 luka dengan tampon,lalu tutup kembali dengan balutan kassa.
Mempertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urinter 1 tablet) Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
terjadi penurunan sensasi
S : klien mengatakaan iya saya mau di suntik O : injeksi dimasukkan melalui iv cateter
S : pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien tampak merintih kesakitan dan lemah
S : klien merasa kesakitan
O : melakukan tindakan ganti balut
S : klien mersakan nyeri pada daerah kaki
O : menyiram area luka dengan NACL dan luka bersih
S: klien mengatakan agak lebih enak O: kaki kanan diganjal dengan bantal
S: pasien mengatakan iya
O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas
S: pasien mengatakan sakit pada lukanya O: pasien mau melakukan nafas dalam.
1 2 1&2 3 16.30 17.00 23.00 23.05
Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
Memberikan injeksi ketorolak 30 mg
Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg, dan metronidazol 100 cc
Memantau pola istirahat pasien dan lamanya tidur
S: pasien mengatakan iya
O: injeksi humulin 12 u melalui SC
S: pasien bersedia
O: injeksi masuk melalui IV cateter S: pasien bersedia
O: injeksi masuk melalui IV cateter
S : pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena kakinya tiba2 terasa sangat sakit
O : pasien tampak lemah 24/11 -12 1,2 1 2 05.00 06.30 07.50
Mengukur vital sign
Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimepirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab)
mengkaji skala nyeri.
S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit
RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363C
S: pasien mengatakan iya
O: humulin masuk melalui SC dan obat oral diminum
S: Mengungkapkan rasa nyeri pada kakinya Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
1&2 1 2 2 1 4 4 1 08.10 09.00 11.00 11.30 12.00 13.00 14.00 16.30
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg dan metrodinazole 100 cc
Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
Membantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1 tablet) Memberiakn informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
Time : continue dan bertambah saat diganti balut O: ekspresi wajah pasien meringis.
S: klien mengatakaan iya saya mau di suntik O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter
S: klien merasa kesakitan O: keadaan luka terdapat pus.
S: klien merasa lebih nyaman O: wajah relax, pasien posisi miring S : klien masih mengingat caranya O : klien melakukannya
S: pasien mengatakan bersedia.
O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas dan obat oral masuk
S: pasien mengatakan bagaimana keadaan saya saat ini. O: pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat
S: pasien mengatakan senang dan akan menerima kenyataan tentang sakitnya
O: pasien mulai tersenyum S: pasien mengatakan bersedia
1 1 1&2 1&2 17.00 17.00 22.30 22.30
Memberikan injeksi ketorolac 30 mg Memberikan injeksi ketorolac 30 mg
Memberikan injeksi Ketorolac 30 Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg, ceftriaxone 1 mg iv dan mg, ceftriaxone 1 mg iv dan metronidazol 100 cc
metronidazol 100 cc
S: pasien mengatakan bersedia di injeksi S: pasien mengatakan bersedia di injeksi O: injeksi
O: injeksi masuk masuk melalui IV melalui IV cateter cateter S: pasien bersedia
S: pasien bersedia
O: ketorolac 1 gram melalui
O: ketorolac 1 gram melalui IV cateter IV cateter
25/11 25/11 -12 -12 1,2 1,2 3 3 1 1 2 2 1 1 4 4 05.00 05.00 06.00 06.00 07.00 07.00 08.15 08.15 09.00 09.00 Melakukan ttv Melakukan ttv
Melakukan injeksi humulin R 12 unit Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimipirid dan memberikan obat oral (glimipirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) mengkaji skala nyeri.
mengkaji skala nyeri.
Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol 100 cc
100 cc
Melakukan perawatan luka yang Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).
(ganti balut).
S: pasien mengatakan kemeng kakinya. S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit O: HR :80 x/menit RR RR : : 17 17 x/menitx/menit BP BP : : 120/70 120/70 mmHgmmHg T T : : 36 36 CC
S: pasien mengatakan besedia S: pasien mengatakan besedia
O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral
masuk masuk
S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya
Paliatif
Paliatif : Ulkus DM: Ulkus DM Quality
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum: nyeri seperti ditusuk jarum Regio
Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan): Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity
Severity : sedang dengan skala 6: sedang dengan skala 6 Time
Time :: continuecontinue dan bertambah saat diganti balutdan bertambah saat diganti balut O:
O: wajah pasien wajah pasien terlihat meringisterlihat meringis S: klien mengatakaan bersedia di suntik S: klien mengatakaan bersedia di suntik O: injeksi dimasukkan melalui iv O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter cateter
S: klien mengatakan mau d
S: klien mengatakan mau d iganti balutannya, merasa kesakitaniganti balutannya, merasa kesakitan O: melakukan tindakan ganti balut
1 1 4 4 4 4 4 4 3 3 1&2 1&2 1&2 1&2 12.10 12.10 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 14.00 14.00 16.00 16.00 16.00 16.00
Memberikan humulin R 12unit Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1
oral siang pasien (urenter 1 tablet)tablet)
Memberikan waktu untuk pasien dan Memberikan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk orang terdekat untuk mengekspresikan perasaannya. mengekspresikan perasaannya. Menjelaskan informasi pada pasien Menjelaskan informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini
tentang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
psikologis klien.
Mengajurkan latihan rentang gerak Mengajurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.
sendi aktif setiap 2 jam.
Melakukan injeksi humulin R 12unit Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 dan memberikan obat oral urenter 1 tablet
tablet
Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg
S: pasien mengatakan iya S: pasien mengatakan iya
O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas. O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas.
DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya DO: klien terlihat sedih
DO: klien terlihat sedih
DS: klien mengatakan mau mendengarkan DS: klien mengatakan mau mendengarkan DO: klien mendengarkan dengan seksama DO: klien mendengarkan dengan seksama
DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan DO: wajah klien nampak tenang
DO: wajah klien nampak tenang DS: klien bertanya tujuan gerak sendi DS: klien bertanya tujuan gerak sendi DO: menjelaskan tujuan
DO: menjelaskan tujuan S: pasien mengatakan iya S: pasien mengatakan iya O: injeksi humulin
O: injeksi humulin melalui SC 12 unit damelalui SC 12 unit dan obat oral masuk n obat oral masuk
S: klien bersedia S: klien bersedia
O: obat masuk melalui IV O: obat masuk melalui IV
3 3 3 3 3 3 2 2 1&2 1&2 16.10 16.10 18.30 18.30 18.40 18.40 20.00 20.00 22.30 22.30
Menjelaskan informasi pada pasien Menjelaskan informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini
tentang keadaan klien saat ini
Memberi dukungan untuk suport Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.
psikologis klien.
mempertahankan keluarga mendapat mempertahankan keluarga mendapat informasi tentang kemajuan pasien. informasi tentang kemajuan pasien. mengajarkan latihan rentang gerak mengajarkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.
sendi aktif setiap 2 jam.
Memberikan injeksi Ketorolak 30 , Memberikan injeksi Ketorolak 30 , Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc
DS: klien mengatakan mau mendengarkan DS: klien mengatakan mau mendengarkan DO:klien mendengarkan dengan seksama DO:klien mendengarkan dengan seksama DS:
DS:
-DO: wajah klien nampak tenang DO: wajah klien nampak tenang DS:
DS:
DO: memberikan informasi kepada klien DO: memberikan informasi kepada klien
DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan
gerak sendi gerak sendi
DO: pasien melakukannya DO: pasien melakukannya
S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi O: ketorolac 2x30 mg melalui
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 thn Dx. Medis : Ulkus pedis
Ruang dirawat : Cempaka I Alamat : Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama 24/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus
DM berhubungan dengan perubahan status metabolik :
hiperglikemi,angiopati dan neuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot
Infection : nekrosis, pus
Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus II telapak kaki kanan
Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : pus
Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut
Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa s akit saat kakinya digerakkan
HR :80 x/menit RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363C
A : Masalah belum teratasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, kulit kering
HR :80 x/menit RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah belum teratasi P : optimalkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 thn Dx. Medis : Ulkus pedis
Ruang dirawat : Cempaka I Alamat : Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama 25/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus
DM berhubungan dengan perubahan status metabolik :
hiperglikemi,angiopati dan neuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien setelah di nekrotomi agak baik, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot
Infection : nekrosis tidak ada, pus Sensation : masih merasakan sentuhan
Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Depth : dermis
Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut
Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa s akit saat kakinya digerakkan
HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg
T : 36 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, kulit kering
HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah teratasi P : Optimalkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233
Umur : 35 thn Dx. Medis : Ulkus pedis
Ruang dirawat : Cempaka I Alamat : Rendeng
TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd
Nama 26/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus
DM berhubungan dengan perubahan status metabolik :
hiperglikemi,angiopati dan neuropati.
S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot
Infection : nekrosis tidak ada, pus
Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi
Ulkus II telapak kaki kanan
Perfusion : CRT≤3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda
Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis
Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut
Paliatif : Ulkus DM
Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6
Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa s akit saat kakinya digerakkan
HR :82 x/menit RR : 16 x/menit BP : 110/70 mmHg T : 362C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas mata berkunang-kunang dan banyak mengeluarkan keringat saat aktivitas
dan kebutuhan oksigen
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).
kulit kering
HR :82 x/menit RR : 16 x/menit BP : 110/70 mmHg T : 362C
A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu
O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga
A : masalah teratasi P : Optimalakan intervensi
BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan
Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin ef12/5/2012ektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan
metabolisme lemak dan protein. B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Diperlukan telaah secara luas tentang faktor yang mempengaruhi proses terjadinya ulkus diabetikum, baik secara makro maupun mikro
sehingga memudahkan dan membuat lebih mendalam dalam pembahasan. 2. Bagi Pendidikan
DAFTAR PUSTAKA
Arif M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan
tahun 1993)
Francis S. G, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000
Kerusakan Pankreas Defisiensi Insulin Glukosa tdk dpt ditransfer ke sel Hiperosmolaritas Hiperglikemia Mikrovaskularisas Makrovaskularisasi Sel < glukosa Sel kelaparan Polifagia Kompensasi Kerusakan ginjal Penurunan kasadaran Glukosuria Poliuria Kehilangan cairan & elektrolit Retinopati diabetikum Gangguan Penglihatan
Deficit volume cairan & elektrolit
Gangguan pola tidur
NOC : Keseimbangan cairan NIC : Pengelolaan cairan
NOC : Tidur
NIC : Peningkatan tidur Perubahan Nutrisi Kurang dr kebutuhan
NIC : Pengelolaan nutrisi NOC : Status gizi : nilai gizi
Lipolisis
Toksidasi As. Lemak di dalam hati menjadi badan keton
Peningkatan pelepasan As. Lemak bebas kedlm sirkulasi
dari jaringan adiposa
Ketogenik Keasaman Ketonuria Asidosis metabolik Kompensasi pernapasan (kusmaull)
Pola napas inefektif