Askep Ulkus Dm Rsud Kudus(1)

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS

DENGAN ULKUS

DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD

KABUPATEN KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Stase

Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Stase KMB di Ruang Cempaka IKMB di Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus

RSUD Kabupaten Kudus

Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : Andy Sofyan Praset

Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.yo.,S.Kep.,Ns.,M.KepKep Renny Wulan A.,S.Kep.,Ns

Renny Wulan A.,S.Kep.,Ns Wulan Sucahyani.,S.Kep.,Ns Wulan Sucahyani.,S.Kep.,Ns H. Zuhal Purnomo, S.Kep.,Ns H. Zuhal Purnomo, S.Kep.,Ns

(2)

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS

RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS ini dapat terselesaikanini dapat terselesaikan pada waktunya, makalah ini disusun u

pada waktunya, makalah ini disusun untuk memenuhi tugas stasentuk memenuhi tugas stase KMBKMB..

Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam – – dalamnya kepada :

dalamnya kepada : 1.

1. Para Para dosen dosen yang yang mengampu mengampu Program Program Studi Studi Ilmu Ilmu Keperawatan Keperawatan STIKESSTIKES Cendekia Utama Kudus.

Cendekia Utama Kudus. 2.

2. Sugiarti, Amk selaku Kepala Sugiarti, Amk selaku Kepala Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus.Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus. 3.

3. Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB,Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB, Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing.

Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing. 4.

4. Wulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selakuWulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selaku pembimbing klinik.

(3)

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS

RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS ini dapat terselesaikanini dapat terselesaikan pada waktunya, makalah ini disusun u

pada waktunya, makalah ini disusun untuk memenuhi tugas stasentuk memenuhi tugas stase KMBKMB..

Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam – – dalamnya kepada :

dalamnya kepada : 1.

1. Para Para dosen dosen yang yang mengampu mengampu Program Program Studi Studi Ilmu Ilmu Keperawatan Keperawatan STIKESSTIKES Cendekia Utama Kudus.

Cendekia Utama Kudus. 2.

2. Sugiarti, Amk selaku Kepala Sugiarti, Amk selaku Kepala Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus.Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus. 3.

3. Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB,Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB, Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing.

Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing. 4.

4. Wulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selakuWulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selaku pembimbing klinik.

(4)

LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS

DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I

RSUD KABUPATEN KUDUS RSUD KABUPATEN KUDUS

Kudus,

Kudus, November November 20122012

Menyetujui, Menyetujui,

Pembimbing

Pembimbing : : Wulan Wulan Sucahyani, Sucahyani, S.Kep,.Ns S.Kep,.Ns (...ttd...)(...ttd...)

Pembimbing :

Pembimbing : H. H. M. M. Zuhal Zuhal Purnomo, Purnomo, S.Kep,.Ns S.Kep,.Ns (...ttd...(...ttd...)...)

Pembimbing

(5)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.

Jumlah penderita diabetes mellitus di dunia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang meningkat, life expentancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas dan kegiatan fisik kurang. Menurut survey yang dilakukan oleh organisai kesehatan dunia (WHO), jumlah penderita Diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2003

(6)

akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya amputasi sehingga menurunkan kualitas hidup penderitanya. Sebanyak 50% dari kasus-kasus ulkus diabetik ini diperkirakan dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif untuk perawat kaki dan mempraktikannya setiap hari.untuk itu diperlukan penanganan yang tepat dalam melakukan perawatan serta pencegahan ulkus diabetikum.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan seminar tentang Ulkus Diabetikum diharapkan mahasiswa mampu memahami Asuhan keperawatan pasien dengan Ulkus diabetikum

2. Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui konsep Ulkus diabetikum meliputi pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan, dan agar dapat memberikan asuhan

(7)

BAB I I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar 1. Definisi

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).

(8)

untuk menurunkan kadar glukosa darah dengan membolehkan glukosa masuk kedalam sel untuk dimetabolisme. Caranya dengan mengikat dirinya secara kuat pada tempat reseptor pada membran sel. Efek utama metabolik insulin adalah di otot dan jaringan adiposa. Pada orang diabetes, kekurangan atau ketiadaan insulin menimbulkan kelaparan pada jaringan ini dan ini menjelaskan mengapa pasien menjadi lelah dan berat badan menurun.

Karena insulin tidak digunakan, terjadi penumpukan didalam darah pada orang diabet dan meluap kedalam urine yang menyebabkan haus dan keluarnya urine dalam jumlah yang banyak. Lebih lanjut masalah ini akan menimbulkan komplikasi physiologic, kecuali kalau diberikan penggantian insulin. Sehingga orang yang menderita DM Tipe I perlu injeksi insulin secara teratur dalam hidupnya untuk mencegah ketosis. Suatu komplikasi yang muncul,akibat gangguan metabolisme lemak. Untuk alasan ini, DM tipe I dikenal sebagai IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus).

(9)

2) Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4) Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan

kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

(10)

1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.

2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah. 3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa

(11)

glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya

glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun

mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik

(12)

merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

6. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan adalah rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien seperti perawatan luka pasien, perawatan utuk mengurangi rasa nyeri, menganjurkan pasien latihan gerak, latihan berjalan serta personal hygiene pasien dijaga agar tidak muncul komplikasi lain Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

(13)

Insulin diperlukan pada keadaan :

a. _{Penurunan berat badan yang cepat.}

b. _{Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.} c. _{Ketoasidosis diabetik.}

d. _{Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.} 3. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah,

4. Antibiotik

Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus diabetikum untuk mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan mengurangi resiko amputasi.

5. Analgesic

Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum. 6. Debridement

(14)

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :

a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. b. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

(15)

perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

3) Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi

alvi relatif tidak ada gangguan. 4) Pola tidur dan istirahat

(16)

7) Pola sensori dan kognitif

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

8) Pola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).

9) Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

(17)

psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.

B. Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan

(18)

1. Anamnese

a. Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor

register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

(19)

2. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,

diplopia, lensa mata keruh. c. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar

ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

(20)

h. Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di

ekstrimitas.

i. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :

(21)

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa

keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan. 2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.

(22)

a. Diagnosa no. 1

Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

NOC : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil :

1) Berkurangnya oedema sekitar luka. 2) pus dan jaringan berkurang

3) Adanya jaringan granulasi. 4) Bau busuk luka berkurang. NIC : Perawatan luka

Activity :

1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya.

(23)

b. Diagnosa no. 2

Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan NOC : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau

tindakan untuk mengatasi atau

mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

NIC : Penatalaksanaaan Nyeri Activity :

(24)

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat – obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

c. Diagnosa no. 3

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.

NOC : Pasien dapat merawat diri dan aktivitas kehidupan sehari-hari.

Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). 3. Rasa nyeri berkurang.

(25)

4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

d. Diagnosa no. 4

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin.

NOC : Peningkatan status gizi.

Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tandahiperglikemia/hipoglikemia. NIC : Pengelolaan nutrisi

(26)

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan

glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah

menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

e. Diagnosa no. 5

Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, angiopati.

NOC : Peningkatan status imun.

Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. NIC : perlindungan terhadap infeksi

(27)

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

f. Diagnosa no. 6

Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

NOC : persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri. Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan

lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. - Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. NIC : pencapaian citra tubuh

(28)

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.

6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien

4. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:

1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.

(29)

BAB III

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I

DENGAN ULKUS DEABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I

RSUD KABUPATEN KUDUS

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 November 2012 pada jam 07.00 WIB di Ruang Cempaka I RSUD Kudus secara allo anamnesa dan auto anamnesa oleh Kelompok I. A. Identitas 1. Identitas Pasien Nama klien : Tn. I Umur : 35 Tahun Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan SMA

(30)

B. Riwayat keperawatan

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri di kaki kanan setelah amputasi digiti 4, tiga hari yang lalu.

2. Keluhan Utama

Nyeri luka pada kaki kanan dengan ;

Paliatif : Ulkus DM

Quality : nyeri seperti ditusuk jarum

Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan)

Severity : sedang dengan skala 6

Time : continue dan bertambah saat diganti balut

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 9 November 2012 dan dirawat diruang IGD, sebelumnya sekitar satu bulan lalu kaki kanan pasien terkena paku pines dan tak tunjung sembuh bahkan bertambah parah. Hingga tiga hari lalu sebelum datang ke RS pasien menjalani operasi

(31)

4. Riwayat kesehatan masa lalu

Sebelumnya pasien sudah menderita diabetes melitus sejak berumur 18 tahun saat lulus SMA. Setelah mengetahui bahwa ia menderita

DM seperti almarhum ibunya, pasien mulai mengontrol asupan gula, dan rutin minum obat dari dokter. Namun beberapa bulan ini pasien mulai sering mengabaikan diitnya dan pada akhirnya pasien tidak mengontrol asupan gula.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu kandung pasien menderita DM dan meninggal dunia karena penyakit tersebut.

6. Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu. C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

(32)

c. Sakit/nyeri

Paliatif : Ulkus DM

Severity : sedang dengan skala 6

Time : continue dan bertambah saat diganti balut

d. Antopometri 1) TB : 170 cm 2) BB : 75 kg 3) LL : 32 cm 4) Lingkar paha : 62 cm 5) IMT : 25,9 % (N : 18,5-23.00) Biochemical 1) Hb : 10 gr/dl (13,5 – 18) 2) Albumin : 2,9 gr/dl (3,8 – 5,4)

(33)

A : bunyi normal

- Vesicular : disebagian besar lobus paru

- Bronchovesikular : di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan sinistra

- Bronchial : di ronchial , area sternum

- Tracheal : di leher

- Tidak ada suara tambahan

2. System kardiovaskuler

Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas, Data obyektif

a. Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat b. Tekanan darah : 120/90 mmHg

c. Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum d. CRT ≥ 3 detik

(34)

- Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi, misalnya mengingat nama perawat

- Intelektual : klien mampu berhitung sederhana b. Tingkat Kesadaran - Kualitatif : Composmentis - Kuantitatif : E : 4, M : 5, V : 6 = 15 c. GCS - E : 4, M : 5, V : 6 = 15 d. Kelumpuhan

- Luka akibat DM diarea telapak kaki sebelah kiri masih bisa digerakkan.

e. Kejang

- Pasien tidak mengalami kejang f. Penglihatan

- Bentuk mata sembab, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, sekitar mata terlihat kotor, jarak pandang mata kanan dan kiri 20

(35)

4. System Perkemihan ( Bladder )

a. Pola berkemih : klien BAK dalam 5 kali sehari ± 500cc/BAK urin lancar tidak mengalami disuria

b. Produksi urin : sekali BAK ± 100cc

c. Karakteristik urin : warna kuning pekat, berbau khas d. Balance cairan Input : Makanan = 200 cc Minuman = 1000 cc Infuse = 1500 cc Injeksi = 15 cc Total = 2715 cc Output : urine = 500 cc Faces = 200 cc IWL 15 x 75 = 1125 cc Total = 1825 cc Input-output = 2715-1825 = 890 cc

(36)

- Lidah : lidah terlihat kotor

- Karies dan keutuhan gigi : terdapat 1 gigi geraham kanan atas yang pecah

- Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan c. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada asites, tidak ada benjolan di empat kuadran, tidak terdapat inflamasi umbilicus, bentuk umbilicus tidak menonjol

- Auskultasi : bising usus 11 x/menit - Perkusi : kuadran I pekak

Kuadran II tympani Kuadran III tympani Kuadran IV tympani

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa, tidak ada pembesaran lien dan hati

(37)

c. Tidak ada fraktur dan dislokasi pada area yang mengalami ulkus maupun pada bagian tubuh lainnya

d. Turgor kulit : kembali lambat dalam > 2 detik e. Oedema pada ekstremitas bawah bagian kanan

Skor ADL Pasien

Aktifitas Mandiri Dibantu Tergantung

Makan Mandi Berpakaian Toileting Transfering 7. Sistem integumen

a. Turgor kulit menurun, akral dingin b. Adanya luka pada kaki kanan (3 lokasi)

(38)

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin

Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh, namun terjadi penurunan sensasi

d. Kulit kering

e. Terdapat pus pada setiap lokasi ulkus diabetikum

8. System Reproduksi - Laki – Laki

a) Bentuk Kelamin : Normal

b) Memiliki Anak : Pasien belum memiliki anak

c) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan terkait reproduksi

(39)

2. Sosial

- Aktivitas atau peranan di masyarakat

Pasien jarang berkumpul dengan tetangganya, ini dise babkan karena pasien belum dapat berjalan dengan baik dikarenakan oleh penyakit yang dideritanya, sehingga pasien hanya dapat berada dirumah saja. Pasien malu dengan kakinya yang tak kunjung sembuh.

3. Budaya

- Budaya yang diikuti pasien terkait dengan masalah kesehatan 4. Spiritual

- Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan

Pasien tidak dapat melakukan ibadah, yaitu sholat 5 waktu atau membaca al-Qur’an

- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

Pasien hanya berdoa didalam hati kepada Allah SWT tentang peyakitnya agar diberi kesembuhan.

(40)

d. Terapi tranfusi darah Golongan darah A+

Jenis tranfusi : Packet Red cell

 Tanggal 17 november 2012, terpasang jam 23.00 , selesai jam 04.15  Tanggal 18 november 2012, terpasang jam 12.30, habis j am 16.45

e. Debridement

Tanggal 14 November 2012

 Jenis Anastesi : Spinal Anastesi

 Lama Operasi Masuk : 8.25 Operasi : 8.30 – 9.00 G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium  Tanggal 9 November 2012 WBC : 33,1 103/mm3(N : 3,5-10.0)

(41)

Trigliserida: 138 (N: 40-165)  Tanggal 11 November 2012 GD Puasa : 217 GDPP : 240  Tanggal 14 November 2012 Albumin : 2,3 (N: 3,8-5,4 gr/dl)  Tanggal 16 November 2012 Hb : 8,6 g/dl  Tanggal 17 November 2012 GD Puasa : 187 GDPP : 241  Tanggal 19 November 2012 Hb : 10,0 (N pria : 13,5 – 18)  Tanggal 22 November 2012 GD Puasa : 183 (N:70-150) GDPP : 158 (N:s/d 150)

(42)

H. ANALISA DATA

Nama klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Pedis

Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng

Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi

23/11/2012 07.00

DS : pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 18 tahun yang lalu . serta pasien

mengatakan paha pada kaki kanan saya terasa sakit.

DO : terdapat luka pada kaki kanan. Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot

Infection : nekrosis, pus

Kerusakan intergritas kulit : ulkus DM Perubahan status metabolik : hiperglikemi,angio pati dan neuropati

(43)

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis Infection : pus

Sensation : masih merasakan

nyeri bila disentuh,

namun terjadi

penurunan sensasi GDS : 190

DS: pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit

Paliatif : Ulkus DM

Severity : 6 (sedang)

Time : continue dan bertambah saat diganti balut DS : ekspresi wajah pasien terlihat

Nyeri akut Agen cedera (ulkus

(44)

 Prioritas Diagnosa

1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati dan neuropati. 2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya Agen cedera (ulkus DM) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan.

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit (amputasi yang pernah di alami).

(45)

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis :Ulkus pedis

Ruang dirawat :Cempaka I Alamat : Rendeng

Tgl/Jam No. Diagnosa NOC Intervention TTd Nama NIC Activity 23/11/12 07.00 1 2

Setelah dilakukan tindakan selama 9x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : Penyembuhan luka sekunder dengan KH :

- Regenerasi sel dan jaringan - Tekstur dan ketebalan

jaringan dalam batas yang diharapkan

- Adanya perfusi jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan akan tercapai NOC : perubahan tingkat nyeri dengan

KH :

- Ekspresi wajah tidak menyeringai menahan sakit - Tidak gelisah dan tidak

tegang - Mempertahankan tingkat Perawatan Luka Penatalaksanaan nyeri Pemberian analgetik

1. Kaji karakteristik luka serta adanya eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau. (lokasi, luas dan kedalaman luka)

2. Lakukan perawatan luka/kulit secara rutin. 3. Bersihkan dan balut luka menggunakan prinsip

sterilitas atau tindakan aseptic.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin (Ceftriaxsone 1x1 gr, Humullin 12 unit dan albumin 1 x 100 cc ) 1. Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan intensitas. 2. Observasi tanda-tanda vital

3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri.

4. Berikan kondisi yang nyaman

5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac

(46)

3

4

nyeri pada skala 2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : penghematan energy dengan KH : - Menyadari keterbatasan

energy

- Menyeimbangan aktivitas dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC : citra tubuh dengan KH :

- Persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh

sendiri

- Pengakuan terhadap perubahan aktual pada penampilan tubuh

Pengelolaan energy

Pencapaian citra tubuh

1. Tentukan penyebab keletihan 2. Observasi tanda-tanda vital

3. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur

4. Ajarkan kepada pasien tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen.

5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah kelelahan 6. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi untuk

merencanakan dan memantau program aktivitas sesuai dengan kebutuhan.

1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien tentang tubuh pasien

2. Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik diri

3. Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka 4. Beri dorongan kepada pasien untuk

mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik dan emosional yang dapat mempengaruhi konsep diri.

(47)

IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Deabetikum

Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng

TGL Dx Jam Implementasi Respon Ttd

23/11 -12

1 07.50 Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

S: klien mengatakan bahwa masih terasa nyeri pada kakinya O: terdapat luka pada kaki kanan.

Ulkus I punggung kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot

Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi penurunan sensasi

Ulkus II telapak kaki kanan

Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah muda

Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah k anan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

Infection : pus

(48)

1&2 2 1 1 1 1 2 08.00 08.45 09.00 09.10 11.00 12.00 13.00

Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg, metrodinazole 100 cc

Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).

Mencuci luka dengan NACL kemudian menutup sela2 luka dengan tampon,lalu tutup kembali dengan balutan kassa.

Mempertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urinter 1 tablet) Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

terjadi penurunan sensasi

S : klien mengatakaan iya saya mau di suntik O : injeksi dimasukkan melalui iv cateter

S : pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit Paliatif : Ulkus DM

Quality : nyeri seperti ditusuk jarum Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity : sedang dengan skala 6

Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien tampak merintih kesakitan dan lemah

S : klien merasa kesakitan

O : melakukan tindakan ganti balut

S : klien mersakan nyeri pada daerah kaki

O : menyiram area luka dengan NACL dan luka bersih

S: klien mengatakan agak lebih enak O: kaki kanan diganjal dengan bantal

S: pasien mengatakan iya

O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas

S: pasien mengatakan sakit pada lukanya O: pasien mau melakukan nafas dalam.

(49)

1 2 1&2 3 16.30 17.00 23.00 23.05

Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet

Memberikan injeksi ketorolak 30 mg

Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg, dan metronidazol 100 cc

Memantau pola istirahat pasien dan lamanya tidur

O: injeksi humulin 12 u melalui SC

S: pasien bersedia

O: injeksi masuk melalui IV cateter S: pasien bersedia

O: injeksi masuk melalui IV cateter

S : pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena kakinya tiba2 terasa sangat sakit

O : pasien tampak lemah 24/11 -12 1,2 1 2 05.00 06.30 07.50

Mengukur vital sign

Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimepirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab)

mengkaji skala nyeri.

S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit

RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363C

O: humulin masuk melalui SC dan obat oral diminum

S: Mengungkapkan rasa nyeri pada kakinya Paliatif : Ulkus DM

(50)

1&2 1 2 2 1 4 4 1 08.10 09.00 11.00 11.30 12.00 13.00 14.00 16.30

Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolac 30 mg dan metrodinazole 100 cc

Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).

Membantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1 tablet) Memberiakn informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini

Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.

Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 tablet

Time : continue dan bertambah saat diganti balut O: ekspresi wajah pasien meringis.

S: klien mengatakaan iya saya mau di suntik O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter

S: klien merasa kesakitan O: keadaan luka terdapat pus.

S: klien merasa lebih nyaman O: wajah relax, pasien posisi miring S : klien masih mengingat caranya O : klien melakukannya

S: pasien mengatakan bersedia.

O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas dan obat oral masuk

S: pasien mengatakan bagaimana keadaan saya saat ini. O: pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat

S: pasien mengatakan senang dan akan menerima kenyataan tentang sakitnya

O: pasien mulai tersenyum S: pasien mengatakan bersedia

(51)

1 1 1&2 1&2 17.00 17.00 22.30 22.30

Memberikan injeksi ketorolac 30 mg Memberikan injeksi ketorolac 30 mg

Memberikan injeksi Ketorolac 30 Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg, ceftriaxone 1 mg iv dan mg, ceftriaxone 1 mg iv dan metronidazol 100 cc

metronidazol 100 cc

S: pasien mengatakan bersedia di injeksi S: pasien mengatakan bersedia di injeksi O: injeksi

O: injeksi masuk masuk melalui IV melalui IV cateter cateter S: pasien bersedia

S: pasien bersedia

O: ketorolac 1 gram melalui

O: ketorolac 1 gram melalui IV cateter IV cateter

25/11 25/11 -12 -12 1,2 1,2 3 3 1 1 2 2 1 1 4 4 05.00 05.00 06.00 06.00 07.00 07.00 08.15 08.15 09.00 09.00 Melakukan ttv Melakukan ttv

Melakukan injeksi humulin R 12 unit Melakukan injeksi humulin R 12 unit dan memberikan obat oral (glimipirid dan memberikan obat oral (glimipirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) 4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab) mengkaji skala nyeri.

mengkaji skala nyeri.

Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 Memberikan injeksi iv ceftriakson 1 gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol 100 cc

100 cc

Melakukan perawatan luka yang Melakukan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi tepat dan tindakan kontrol infeksi (ganti balut).

(ganti balut).

S: pasien mengatakan kemeng kakinya. S: pasien mengatakan kemeng kakinya. O: HR :80 x/menit O: HR :80 x/menit RR RR : : 17 17 x/menitx/menit BP BP : : 120/70 120/70 mmHgmmHg T T : : 36 36 CC

S: pasien mengatakan besedia S: pasien mengatakan besedia

O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral

masuk masuk

S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya

Paliatif

Paliatif : Ulkus DM: Ulkus DM Quality

Quality : nyeri seperti ditusuk jarum: nyeri seperti ditusuk jarum Regio

Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan): Ekstermitas bawah (kaki kanan) Severity

Severity : sedang dengan skala 6: sedang dengan skala 6 Time

Time :: continuecontinue dan bertambah saat diganti balutdan bertambah saat diganti balut O:

O: wajah pasien wajah pasien terlihat meringisterlihat meringis S: klien mengatakaan bersedia di suntik S: klien mengatakaan bersedia di suntik O: injeksi dimasukkan melalui iv O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter cateter

S: klien mengatakan mau d

S: klien mengatakan mau d iganti balutannya, merasa kesakitaniganti balutannya, merasa kesakitan O: melakukan tindakan ganti balut

(52)

1 1 4 4 4 4 4 4 3 3 1&2 1&2 1&2 1&2 12.10 12.10 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00 14.00 14.00 16.00 16.00 16.00 16.00

Memberikan humulin R 12unit Memberikan humulin R 12unit melalui SC dan memberikan obat melalui SC dan memberikan obat oral siang pasien (urenter 1

oral siang pasien (urenter 1 tablet)tablet)

Memberikan waktu untuk pasien dan Memberikan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk orang terdekat untuk mengekspresikan perasaannya. mengekspresikan perasaannya. Menjelaskan informasi pada pasien Menjelaskan informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini

tentang keadaan klien saat ini

Memberi dukungan untuk suport Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.

psikologis klien.

Mengajurkan latihan rentang gerak Mengajurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.

sendi aktif setiap 2 jam.

Melakukan injeksi humulin R 12unit Melakukan injeksi humulin R 12unit dan memberikan obat oral urenter 1 dan memberikan obat oral urenter 1 tablet

tablet

Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg

S: pasien mengatakan iya S: pasien mengatakan iya

O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas. O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas.

DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya DO: klien terlihat sedih

DO: klien terlihat sedih

DS: klien mengatakan mau mendengarkan DS: klien mengatakan mau mendengarkan DO: klien mendengarkan dengan seksama DO: klien mendengarkan dengan seksama

DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan DO: wajah klien nampak tenang

DO: wajah klien nampak tenang DS: klien bertanya tujuan gerak sendi DS: klien bertanya tujuan gerak sendi DO: menjelaskan tujuan

DO: menjelaskan tujuan S: pasien mengatakan iya S: pasien mengatakan iya O: injeksi humulin

O: injeksi humulin melalui SC 12 unit damelalui SC 12 unit dan obat oral masuk n obat oral masuk

S: klien bersedia S: klien bersedia

O: obat masuk melalui IV O: obat masuk melalui IV

(53)

3 3 3 3 3 3 2 2 1&2 1&2 16.10 16.10 18.30 18.30 18.40 18.40 20.00 20.00 22.30 22.30

Menjelaskan informasi pada pasien Menjelaskan informasi pada pasien tentang keadaan klien saat ini

tentang keadaan klien saat ini

Memberi dukungan untuk suport Memberi dukungan untuk suport psikologis klien.

psikologis klien.

mempertahankan keluarga mendapat mempertahankan keluarga mendapat informasi tentang kemajuan pasien. informasi tentang kemajuan pasien. mengajarkan latihan rentang gerak mengajarkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam.

sendi aktif setiap 2 jam.

Memberikan injeksi Ketorolak 30 , Memberikan injeksi Ketorolak 30 , Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc

DS: klien mengatakan mau mendengarkan DS: klien mengatakan mau mendengarkan DO:klien mendengarkan dengan seksama DO:klien mendengarkan dengan seksama DS:

DS:

-DO: wajah klien nampak tenang DO: wajah klien nampak tenang DS:

DS:

DO: memberikan informasi kepada klien DO: memberikan informasi kepada klien

DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan

gerak sendi gerak sendi

DO: pasien melakukannya DO: pasien melakukannya

S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi O: ketorolac 2x30 mg melalui

(54)

CATATAN PERKEMBANGAN I

Umur : 35 thn Dx. Medis : Ulkus pedis

Ruang dirawat : Cempaka I Alamat : Rendeng

TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd

Nama 24/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus

DM berhubungan dengan perubahan status metabolik :

hiperglikemi,angiopati dan neuropati.

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :

Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm Depth : Otot

Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

(55)

2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera (ulkus DM)

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi penurunan sensasi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih nyeri saat diganti balut

Paliatif : Ulkus DM

Time : continue dan bertambah saat diganti balut O : pasien terlihat menahan rasa s akit saat kakinya digerakkan

HR :80 x/menit RR : 26 x/menit BP : 120/90 mmHg T : 363C

(56)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan

S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, kulit kering

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu

O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan keluarga

A : masalah belum teratasi P : optimalkan intervensi

(57)

CATATAN PERKEMBANGAN II

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien setelah di nekrotomi agak baik, yaitu :

Infection : nekrosis tidak ada, pus Sensation : masih merasakan sentuhan

Ulkus II telapak kaki kanan Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan

Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm

(58)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Depth : dermis

Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh

Paliatif : Ulkus DM

HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg

T : 36 C

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas. O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering, kulit kering

HR :80 x/menit RR : 17 x/menit BP : 120/70 mmHg

(59)

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

A : masalah teratasi P : Optimalkan intervensi

(60)

CATATAN PERKEMBANGAN III

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :

Infection : nekrosis tidak ada, pus

Perfusion : CRT≤3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

(61)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai

Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm Depth : dermis

Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh

Paliatif : Ulkus DM

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas mata berkunang-kunang dan banyak mengeluarkan keringat saat aktivitas

(62)

dan kebutuhan oksigen

kulit kering

A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

A : masalah teratasi P : Optimalakan intervensi

(63)

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kurangnya insulin ef12/5/2012ektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein. B. Saran

1. Bagi Mahasiswa

Diperlukan telaah secara luas tentang faktor yang mempengaruhi proses terjadinya ulkus diabetikum, baik secara makro maupun mikro

sehingga memudahkan dan membuat lebih mendalam dalam pembahasan. 2. Bagi Pendidikan

(64)

DAFTAR PUSTAKA

Arif M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan

tahun 1993)

Francis S. G, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000

(65)

Kerusakan Pankreas Defisiensi Insulin Glukosa tdk dpt ditransfer ke sel Hiperosmolaritas Hiperglikemia Mikrovaskularisas Makrovaskularisasi Sel < glukosa Sel kelaparan Polifagia Kompensasi Kerusakan ginjal Penurunan kasadaran Glukosuria Poliuria Kehilangan cairan & elektrolit Retinopati diabetikum Gangguan Penglihatan

Deficit volume cairan & elektrolit

Gangguan pola tidur

NOC : Keseimbangan cairan NIC : Pengelolaan cairan

NOC : Tidur

NIC : Peningkatan tidur Perubahan Nutrisi Kurang dr kebutuhan

NIC : Pengelolaan nutrisi NOC : Status gizi : nilai gizi

Lipolisis

Toksidasi As. Lemak di dalam hati menjadi badan keton

Peningkatan pelepasan As. Lemak bebas kedlm sirkulasi

dari jaringan adiposa

Ketogenik Keasaman Ketonuria Asidosis metabolik Kompensasi pernapasan (kusmaull)

Pola napas inefektif NOC : Status Pernafasan :

Ventilasi

NIC : Pemantauan

Diurisis osmotik

Resiko trauma

NIC : Pengelolaan lingkungan: Keamanan

NOC : Perilaku pengamanan : Pencegahan jatuh Meningkatnya hemokonsentrasi Turunnya volum sirkulasi Polidipsi AMI Stroke Syok hipovolemik