III.1 Identifikasi Masalah (SOAP) 1. Subjektif (S)
Pasien masuk Rumah Sakit dengan G2P1A0 hamil 38 minggu dengan rencana SC atas indikasi kehamilan kembar disertai tekanan darah tinggi pada tanggal 25 September 2013 pukul 06.00 WIB, dilihat dari gejalanya sudah bisa dihipotesiskan bahwa pasien menderita gemelli disertai dengan preeklamsia. Pasien berumur 38 tahun yang menandakan bahwa terdapat faktor resiko untuk terjadinya gemelli, yaitu sebelum berusia 40 tahun. Pasien juga mengaku bahwa di keluarganya terdapat riwayat kehamilan kembar yang menandakan bahwa terdapat faktor herediter atau keturunan pada keluarga pasien. Saat ini pasien juga sedang hamil anak kedua yang menandakan bahwa pasien memiliki paritas multrigravida yang dapat meningkatkan resiko terjadinya gemelli. Pasien juga mengeluh pusing dan mengaku tekanan darah mulai meningkat sejak usia kehamilan 7 bulan tidak pernah mengalami hipertensi sebelum kehamilan ini. Hal tersebut memperkuat ke arah preeklamsia dimana hipertensi timbul setelah umur kehamilan 20 minggu. Pasien sering makan yang asin-asin dan gorengan, ini dapat menjadi faktor resiko terjadinya bengkak (edema) pada kaki. Edema diakibatkan adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah pada preeklamsia sehingga terjadi penimbunan cairan yang berlebihan di ruang interstisial. Saat ini belum merasakan mules, belum keluar cairan lendir dan darah, belum ada rembesan air ketuban, artinya belum dalam keadaan in partu. Berdasarkan HPHT tanggal 1 Desember 2012, TTP nya tanggal 8 September 2013, sedangkan hasil USG menyatakan hamil aterm, ini bisa disebabkan karena human error atau pasien lupa akan tanggal pasti HPHT.
2. Objektif (O)
Tekanan darah 150/100 mmHg, sudah ada kenaikan sistolik lebih dari 30 mmHg dan kenaikan diastolik lebih dari 15 mmHg. Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan adanya edema pada ekstremitas inferior dextra et sinistra sesuai dengan kriteria preeklamsia ringan.
3. Assessment (A)
Diagnosis : G2P1A0, hamil aterm dengan Gemelli disertai Pre Eklamsia Ringan.
Diagnosis gemelli ditegakkan berdasarkan faktor resiko terjadinya gemelli yang terdapat pada pasien, yaitu dari umur, semakin tua umur pasien, semakin tinggi angka keadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun, sedangkan pada pasien saat ini berumur 38 tahun. Dari segi paritas, kejadian gemelli meningkat pada multipara, sedangkan pada pasien sedang hamil anak kedua. Terlihat perut yang membuncit atau uterus yang membesar yang tidak sesuai dengan kehamilannya, adanya riwayat keluarga kehamilan kembar, pemeriksaan leopold yang terdapat beberapa bagian janin, yaitu pada leopold 1 terdapat kepala dan bokong, leopold 2 terdapat puka dan puki, leopold 3 terdapat presentasi kepala dan bokong, dan leopold 4 belum masuk PAP. Pada pemeriksaan DJJ juga terdapat 2 denyut jantung janin dari 2 tempat yang agak berjauhan, pada pemeriksaan USG tampak 2 janin dengan posisi preskep & presbo U puka / puki. Sedangkan diagnosis preeklamsia ringan ditegakkan berdasarkan atas timbulnya hipertensi dengan tekanan darahnya 150/100 mmHg dan edema pada kedua ekstremitas inferior dextra et sinistra setelah kehamilan 20 minggu.
4. Planning (P)
(a) Non - farmakologi : Puasa
Sebelum dilakukan SC pasien dipuasakan 6 jam terlebih dahulu untuk mengosongkan lambung dan usus.
Operasi Sectio Caesarea (SC)
Sectio Caesarea (SC) atau seksio sesarea adalah suatu cara pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka atau membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding perut atau vagina; atau sectio caesarea adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim. Istilah :
Seksio sesarea primer (efektif)
Dari seula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV < 8 cm).
Seksio sesarea sekunder
Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan SC.
Seksio sesarea ulang (repeat caesarean section)
Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami seksio sesarea (previous caesarea section) dan pada kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang.
Seksio sesarea histerektomi (caesarean section hysterectomy)
Adalah suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan seksio sesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi. Jenis :
a. Abdomen (seksio sesarea abdominalis) 1. Seksio sesarea transperitonealis
o Seksio sesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri.
o Seksio sesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim.
2. Seksio sesarea ektraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneium parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.
b. Vagina (seksio sesarea vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, seksio sesarea dapat dilakukan sebagai berikut :
1. Sayatan memanjag (longitudinal) menurut Kronig 2. Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr 3. Sayatan huruf T (T-incision)
Indikasi : a. Faktor Ibu
Panggul sempit
Holmer mengambil batas terendah untuk melahirkan janin vias naturalis adalah CV = 8 cm. Panggung dengan CV = 8 cm dapat dipastikan tidak dapat melahirkan jain yang normal, harus diselesaikan secara sectio caesarea. CV antara 8 – 10 cm boleh dicoba dengan partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan sectio caesarea sekunder
Disproporsi sefalo-pelvik, yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul
Usia
Ibu yang melahirkan berusia lebih dari 35 tahun memiliki resiko melahirkan dengan SC karena pada usia tersebut ibu memiliki penyakit beresiko, seperti hipertensi, jantung, DM, dan preeklamsia.
Infeksi, biasanya akibat hubungan seksual seperti gonorhea, AIS, herpes simpleks, sifilis, dll.
HAP (Haemmorhage Ante Partum) seperti plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior), dan solutio plasenta.
Neoplasma
Ruptur uteri mengancam Partus lama (prolonged labor) Partus tak maju (obstructed labor) Distosia serviks
Pre-eklamsia dan hipertensi Kehamilan dengan resiko tinggi Seksio sesarea berulang
Ketuban pecah dini (KPD) b. Faktor janin
Gawat janin, dapat didiagnosa berdasarkan pada keadaan kekurangan oksigen (hipoksia) yang dapat diketahui dari DJJ yang abnormal dan mekonium dalam air ketuban.
Bayi abnormal, misalnya pada keadaan hidrosefalus, dan kelainan pada dinding perut seperti gastroskisis dan omphalokel.
Malpresentasi janin Letak lintang
Greenhill dan Eastman berpendapat :
- Bila ada kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup danbesar biasa.
- Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea, walau tidak perkiraan panggul sempit.
- Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.
Letak bokong
Sectio caesarea dianjurkan pada letak bokong bila dijumpai :
- Panggul sempit - Primigravida
- Janin besar dan berharga
Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil
Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
Gemelli memiliki resiko terjadinya komplikasi yang lebih tinggi, misalnya preeklamsia, dan hidramnion. Menurut Eastman sectio caesarea dianjurkan :
- Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)
- Bia terjadi interlocking (locking of the twins) - Distosia oleh karena tumor
- Gawat janin, dan sebagainya Kontraindikasi :
Infeksi pada peritonium Janin mati
Kurangnya fasilitas dan tenaga ahli. Komplikasi :
Infeksi puerpural (nifas)
Ringan : kenaikan suhu beberapa hari saja
Sedang : kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung
Berat : pritonitis, sepsis, dan ileus paralitik. Biasanya terjadi pada KPSW.
Penanganannya adalah dengan pemberian cairan, elektrolit, dan atibiotika yang adekuat dan tepat.
Perdarahan, yang jumlahnya banya dapat timbul waktu pembedahan, banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka, atonia uteri, atau perdarahan pada placental bed. Komplikasi lain seperti luka kandung kemih, emboli paru,
dll.
Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan berikutnya yag disebabkan karena kurang kuatnya parut pada dinding uterus.
Nasehat pasca operasi :
Dianjurkan jangan hamil selama lebih kurang 1 tahun dengan memakai kontrasepsi
Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan ANC yang baik
Dianjurkan untuk bersalin di RS yang besar
Apakah persalinan yang berikutnya harus dengan seksio sesarea bergantung dari indikasi SC dan keadaan pada hamil berikutnya
Rawat inap
Tujuan perawatan adalah untuk mengobservasi dan memberikan pengawasan terhadap pasien.
Saat perawatan selain diberikan obat-obatan juga diberikan cairan infus RL + DS (1:2) gtt xx / menit yang mengandung elektrolit dengan tujuan untuk pemeliharaan seperti mengganti kehilangan air lewat urin, feses, paru, dan keringat; sebagai pengganti seperti mengganti kehilangan air karena
proses-proses patologis; dan untuk tujuan khusus dengan menggunakan cairan kristaloid yang digunakan khusus. Selain itu tujuan lain pemberian cairan juga agar tidak terjadi hipertermia, dehidrasi, dan komplikasi pada organ tubuh lainnya. Pemberian cairan perinfus dihentikan setelah penderita flatus atau setelah 2 hari pasca SC, lalu mulai diberikan obat peroral.
Jumlah cairan yang keluar ditampung dan diukur dengan menggunakan Dyspossible Catether (+) sebagai pedoman pemberian cairan.
Setelah SC pasien juga diperbolehkan makan biasa atau diet MB.
Mobilisasi dilakukan secara bertahap, mobilisasi bertujuan untuk membantu jalannya proses penyembuhan penderita, memperbaiki sirkulasi, pernapasan, dan gastrointestinal berfungsi dengan normal, dan untuk mencegah terjadinya trombosis dan emboli.
Setelah operasi, pada 6 jam pertama ibu harus tirah baring terlebih dahulu, mobilisasi yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki, dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. Setelah 6 – 10 jam, ibu diharuskan untuk dapat miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah trombosis dan trombo emboli.
Setelah 24 jam, iu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk duduk.
Setelah bisa duduk, ibu dianjurkan untuk belajar berjalan. (b) Farmakologi :
Injeksi ceftrimax 1 gr 2x1 hari Komposisi : ceftriaxone disodium
Indikasi : infeksi saluran napas, THT, saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan jaringan lunak, intraabdominal, genital, infeksi pada gangguan imunitas, profilaksis operasi.
Dosis : dewasa dan anak > 12 tahun 1 – 2 g 1x/hr. Pada infeksi berat dapat ditingkatkan menjadi s/d 4 g 1x/hr.
Kontraindikasi : hipersensitif terhadap sefalosporin
Efek samping : diare, mual, muntah, stomatitis, glositis, ruam kulit, pruritus, urtikaria, dermatitis alergi, edema, eksantema, eritema multiformis, eosinofilia, perdarahan, trombositopenia, leukopenia, granulositopenia, anemia hemolitik, sakit kepala, pusing, reaksi anafilaksis, nyari pada tempat injeksi, flebitis, vaginitis, dll.
Injeksi extrace 1 amp 2x1 hari Komposisi : Ascorbic acid Indikasi : defisiensi vit. C.
Dosis : dewasa : 100 – 250 mg 1 – 2x/hr selama beberapa hari. Anak : 100 – 300 mg dalam dosis terbagi. Kasus berat : 1- 2 g/hr. Diberikan secara SK, IM, dan IV.
Peringatan : penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi G6PD
Efek samping : rasa hangat dan kemerahan pada wajah, sakit kepala, insomnia, mual, dan muntah.
Injeksi transamin 1 amp 2x1 hari Komposisi : Tranexamic acid
Indikasi : hemostatik untuk perdarahan karena operasi. Obstetrik dan Ginekologi : solutio plasenta, menoragia, perdarahan karena insersi IUD. Perdarahan GI bagian atas. Perdarahan intrakranial karena ruptur aneurisma atau perdarahan subarakhnoid.
Dosis : kapsul : 1 – 2 kaps 3 – 4 x/hr (25 mg/kgBB/hr). Ampul : 1 – 2 amp/hr via IM/IV/infus drip. Injeksi harus diberikan perlahan selama 1 – 2 menit.
Kontra indikasi : riwayat tromboemboli, buta warna, perdarahan subarakhnoid.
Efek samping : gangguan GI, sakit kepala (pada pemberian oral) Pronalges supp 1 mg 3x1 hari
Indikasi : AR dan OA akut dan kronis, nyeri pasca operasi, pasca partum dan ortopedik.
Dosis : kapsul CR : 1 kaps 1x/hr. Tab : 50 – 100 mg 2 – 3 x/hr. Ampul : AR dan OA 50 mg 3 – 4 x/r. Nyeri 25 – 50 g / 6 – 8 jam. Supp : 1 supp 2x/hr.
Kontra indikasi : tukak peptik, asma
Efek samping : gangguan GI, sakit kepala, mengantuk, pusing, vertigo, dan edema.
Drip tramadol bila perlu Komposisi : Tramadol HCl
Cara kerja : Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga mengeblok sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Di samping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat.
Indikasi : Efektif untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan.
Dosis : Tramadol 50mg/ml. Dewasa dan anak-anak > 12 tahun : 50 – 100 mg selama 4 – 6 jam seacara IM/IV. Injeksi harus diberikan secara perlahan selama 2 – 3 menit. Tidak direkomendasikan bagi anak < 12 tahun.
Peringatan dan perhatian:
Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi ketergantungan, sehingga dokter harus menentukan lama pengobatan.
Tramadol tidak boleh diberikan pada penderita ketergantungan obat.
Hati-hati penggunaan pada penderita trauma kepala, meningkatnya tekanan intrakranial, gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat atau hipersekresi bronkus, karena dapat mengakibatkan meningkatnya resiko kejang atau syok.
Penggunaan bersama dengan obat-obat penekanan SSP lain atau penggunaan dengan dosis berlebihan dapat menyebabkan menurunnya fungsi paru.
Penggunaan selama kehamilan harus mempertimbangkan manfaat dan resikonya baik terhadap janin maupun ibu.
Hati-hati penggunaan pada ibu menyusui, karena tramadol diekskresikan melalui ASI.
Tramadol dapat mengurangi kecepatan reaksi penderita, seperti kemampuan mengemudikan kendaraan ataupun mengoperasikan mesin.
Depresi pernapasan akibat dosis yang berlebihan dapat dinetralisir dengan nalokson, sedangkan kejang dapat diatasi dengan pemberian benzodiazepinn
Meskipun termasuk antagonis opiat, tramadol tidak dapat menekan gejala "withdrawal" akibat pemberian morfin.
Kontra indikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap Tramadol atau Opiat dan penderita yang mendapatkan pengobatan dengan penghambat MAO, intoksikasi akut dengan alkohol, hipnotika, analgetik atau obat-obat yang mempengaruhi SSP lainnya.
Efek samping : pusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritus, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering, mual, muntah. Dispepsia dan obstipasi.
Ciproflocaxin 2x1 hari
Farmakologi : Ciprofloxacin (1-cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-4-oxo-7-(-1-piperazinyl-3-quinolone carboxylic acid) merupakan salah satu obat sintetik derivat quinolone. mekanisme kerjanya adalah menghambat aktifitas DNA gyrase bakteri, bersifat bakterisida dengan spektrum luas terhadap bakteri gram positif maupun gram negatif. Ciprofloxacin diabsorbsi secara cepat dan baik melalui saluran cerna, bioavailabilitas absolut antara 69-86%, kira-kira 16-40% terikat pada protein plasma dan didistribusi ke berbagai jaringan serta cairan tubuh. metabolismenya dihati dan diekskresi terutama melalui urine.
Indikasi : Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman patogen yang peka terhadap ciprofloxacin, seperti Saluran kemih, saluran cerna, saluran nafas, kulit dan jaringan lunak, tulang dan sendi.
Kontra Indikasi : Penderita hipersensitivitas terhadap ciprofloksasin dan derivat quinolone lainnya, tidak dianjurkan pada wanita hamil atau menyusui, anak-anak pada masa pertumbuhan, karena pemberian dalam waktu yang lama dapat menghambat pertumbuhan tulang rawan. Hati-hati bila digunakan pada penderita usia lanjut. Pada penderita epilepsi dan penderita yang pernah mendapat gangguan SSP hanya digunakan bila manfaatnya lebih besar dibandingkan dengan resiko efek sampingnya.
Dosis : 2 x 500 mg sehari selama 5-10 hari.
Efek samping : Gangguan saluran cerna : Mual, muntah, diare dan sakit perut. Gangguan susunan saraf pusat : Sakit kepala, pusing, gelisah, insomnia dan euforia. Reaksi
hipersensitivitas : Pruritus dan urtikaria. Peningkatan sementara nilai enzim hati, terutama pada pasien yang pernah mengalami kerusakan hati.
Asam mafenamat 3x1 hari
Komposisi : mafenamat acid atau asam mefenamat 500 mg
Indikasi : Nyeri akut dan kronik, sakit kepala, sakit gigi, dismenore primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri sehabis operasi, nyeri pada persalinan.
Kontraindikasi : Tukak lambung, radang usus, gangguan ginjal, asma dan hipersensitif terhadap asam mefenamat.
Dosis : dewasa : awalnya 500 mg lalu 250 mg setiap 6 jam maksimal 7 hari.
Efek samping : Gangguan saluran cerna, antara lain iritasi lambung, kolik usus, mual, muntah dan diare, rasa mengantuk, pusing, sakit kepala, penglihatan kabur, vertigo, dispepsia. Pada penggunaan terus-menerus dengan dosis 2000 mg atau lebih sehari dapat mengakibatkan agranulositosis dan anemia hemolitik.
Sanvita B Plus 1x1 hari
Komposisi : per 5 ml Vit B1 5 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2,5 mg, vit B12 3 mcg, nicotinamide 20 mg, d (+) pantothenol 3 mg.
Indikasi : terapi dan profilaksis defisiensi multivitamin Dosis : dewasa 3 sdt. Anak 1 sdt. Diberikan 1 – 2 x/hr Milmor Plus 3x1 hari
Komposisi : ekstrak biji Fenugreek (Trigonella foenumgraecum) 600 mg, ekstrak daun katuk (Sauropus androgynus) 200 mg, Silymarin (Silybum marianum) 200 mg.
Indikasi : membantu melancarkan ASI Dosis : 2 kapl salut selaput 3x/hr Kontra indikasi : hamil
Efek samping : feses lunak, perubahan bau keringat dan urin. Methyldpoa 3x1
Komposisi : L - a - methyldopa 250 mg
Cara kerja : Dopamet memberikan perlindungan selama 24 jam pada organ-organ yang mungkin dapat rusak akibat tekanan darah yang meningkat. Efek anti hipertensi dari methyldopa telah dibuktikan oleh sejumlah eksperimen-eksperimen pada hewan dan penyelidikan-penyelidikan klinis.
Indikasi : Hipertensi esensial yang ringan atau yang berat. Hipertensi nefrogenik. Hipertensi pada taraf permulaan kehamilan. Kontra indikasi : hepatitis akut, sirosis hati, dan baru saja sembuh dari
kerusakan pembuluh darah otak dan jantung.
Dosis : Hipertensi Dosis awal: sehari 1/2 - 1 tablet. Dinaikkan secara bertahap sebanyak ½ - 1 tablet setiap 3 hari.
Efek samping : lemah, mulut kering, hidung tersumbat, gangguan lambung – usus, sakit kepala, pusing, kemerahan pada kulit, penambahan berat badan, edema, impotensi.
DAFTAR PUSTAKA
Asga, Jasran. Guick Obgyn. Departemen Obstetri dan Ginekologi Dr. Mohammad Hoesin FK UNSRI : Palembang.
Cunningham, F. Gary, et al. 2006. Obstetri Williams Vol. 1 Ed. 21. EGC : Jakarta.
http://www.dechacare.com http://www.dexa-medica.com http://www.ejurnal.mithus.ac.id/index.php/maternal/article/download/189/173.co m http://medicastore.com http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22344/spc
Kurniawati & Mirzanie. 2009. Obgynacea Obstetri dan Ginekologi. Tosca Enterprise : Jakarta.
Manjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Ed.3. Media Aesculapius : Jakarta.
Mochtar, Rustaam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Ed.2. EGC : Jakarta. Mochtar, Rustaam.1998. Sinopsis Obstetri Jilid 2 Ed.2. EGC : Jakarta. Ping, Lim, et al. 2013. MIMS Ed. 14. PT. Bhuanan Ilmu Populer : Jakarta.
Wiknjosastro, Daifuddin, & Rachimhadhi. 2006. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiirohardjo Ed. 3. PT. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta.
Wiknjosastro, Daifuddin, & Rachimhadhi. 2007. Ilmu Bedah Kebidanan Sarwono Prawiirohardjo Ed.1. PT. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta.