Seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4 minggu dengan riwayat fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine, memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his (-), DJJ (+), eff. 30%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).
Pada kasus di atas, diagnosis gemelli dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut berawal dari anamnesis, yaitu ada tidaknya riwayat keluarga kembar, penambahan berat badan berlebihan. Pemeriksaan abdomen didapatkan pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Kemudian dari Leopold dapat ditegakkan diagnosis gemelli setelah trimester ketiga, terabanya dua atau lebih bagian besar. Pada pemeriksaan denyut jantung janin juga didapatkan adanya dua suara denyut jantung. Pemeriksaan penunjang yang dapat memastikan gemelli, yaitu pemeriksaan ultrasonografi pasien. Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu melalui USG. Hal ini dijelaskan melalui gambaran jumlah kantung gestasi (gestasional sac). Namun, yang perlu diingat walaupun sudah didapatkan dua buah atau lebih gambaran kantung gestasi, suatu kehamilan kembar dapat ditegakkan dengan syarat sudah ditemukan aktivitas denyut jantung. Gambaran USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan masing-masing janin. Pada pemeriksaan USG saat pasien datang didapatkan gambaran dua janin dengan dua aktivitas denyut jantung sehingga dapat ditegakkan gemelli. Pada pemeriksaan juga didapatkan bagian terbawah janin adalah kepala dan bokong atau dapat dikatakan presentasi kepala-presentasi bokong. Presentasi akan menentukan persalinannya, karena selain presentasi kepala-kepala dianggap tidak stabil. Seperti dikatakan literatur bahwa presentasi kepala-presentasi bokong dapat dilakukan persalinan pervaginam, untuk mengeluarkan janin dengan presentasi bokong dilakukan versi luar atau persalinan sungsang.
Pada pasien ini didapatkan presentasi kepala-presentasi bokong, dengan kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Menurut manajemen persalinan kehamilan kembar, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan jalan persalinan sungsang pada janin presentasi bokong setelah persalinan janin dengan presentasi kepala.
Namun, perlu diingat bahwa jarak antara keluarnya bayi I dengan bayi II jika dilakukan persalinan pervaginam harus kurang dari 15 menit. Hal ini bertujuan mencegah terjadinya gangguan uteroplasenter.
Berdasarkan keterangan dari pasien mengenai HPMT 6 Juni 2011 sedangkan HPL 13 Maret 2012 maka usia kehamilan dapat ditentukan dengan rumus Naegle, didapatkan usia kehamilan 41+4 minggu termasuk dalam hamil postdate. Suatu kehamilan disebut hamil post date apabila setelah melewati waktu hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, namun belum terjadi persalinan. Pada kehamilan postdate hal yang dilakukan adalah terminasi kehamilan melalui induksi. Namun, disebutkan bahwa kehamilan overdistensi, misalnya pada polihidramnion dan kehamilan kembar hal ini menjadi kontraindikasi mengingat resiko ruptur uteri sehingga diputuskan dilakukan sectio caesaria. Selain itu, Bishop score rendah dan belum dalam persalinan.
Pada umumnya kehamilan kembar akan lahir saat usia kehamilan preterm. Namun, pada pasien ini didapatkan kehamilan kembar dengan hamil postdate yang tidak diketahui penyebabnya, tetapi menurut beberapa sumber menyebutkan bahwa faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate. Dan kemungkinan pada pasien ini, faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate adalah riwayat kehamilan lewat waktu pada kehamilan-kehamilan sebelumnya. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. Pada pasien ini juga dilakukan MOW (Metode Operatif Wanita) dengan alasan pasien berumur 34 tahun dengan tiga anak sebelumnya dan saat ini hamil kembar sehingga dikatakan cukup anak. Tentu saja prosedur ini dilakukan atas persetujuan pasien beserta suami.
Dengan demikian, didapatkan kesimpulan bahwa pasien seorang perempuan, 34 tahun dengan diagnosis gemelli (presentasi kepala-presentasi bokong) multigravida hamil postdate belum dalam persalinan dan cukup anak. Tatalaksana pada pasien ini adalah terminasi kehamilan melalui per abdominal, yaitu sectio caesaria atas indikasi gemelli hamil postdate dengan Bishop score rendah belum dalam persalinan. Pada pasien juga dilakukan MOW sesuai dengan persetujuan pasien dengan alasan telah cukup anak.
BAB V SARAN
Setelah persalinan, ibu sebaiknya diedukasi mengenai perawatan luka post operasi, dan juga pemberian ASI serta kebutuhan asupan gizi bagi ibu sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-82, 392-3, 426-43.
2. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833
3. Chrisdiono M. A. 2004. Kehamilan Postterm. Dalam : Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. Pp: 32-33.
4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8
5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6
7. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
8. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7
9. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
10. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple
pregnancy. Last update: 2007.
http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27 Agustus 2007
11. BKKBN Jatim. Tubektomi. http://www.bkkbn-jatim.go.id/bkkbn-jatim/html/tubek.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
12. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kandungan. Edisi 2. Cetakan 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal: 568-72
13. RSUD Dr Moewardi Surakarta. Prosedur Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. Surakarta: RSUD DR Moewardi; 2008, hal: 12-3, 42-3
14. Caughey, A. Postterm Pregnancy. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/261369-overview. Diakses tanggal 12 April 2012
15. Bun Cheung Y et.al. Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age: A Varying-Coefficient Approach. Am. J. Epidemiol. (2000) 152(12): 1107-1116.