Disusun Oleh : Shofariyah Nur Laila
Anggie Ariandhita
G0007020 G0007035
Putri Amengkutyas G0007133
Alfonsus Arya Kusuma G0006037
Andynata Giantaka G0006178
Pembimbing : Dr. Wuryatno, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA 2012
ABSTRAK
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan post date merupakan kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Adanya kehamilan kembar dengan janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala merupakan indikasi untuk dilakukan sectio caesaria karena dikhawatirkan terjadi interlocking dalam perjalanan persalinannya.
Sebuah kasus dengan seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4
minggu, riwayat fertilitas dan riwayat obstetrik baik. Teraba janin gemelli, memanjang, intrauterin, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul < 1/3 bagian, TBJ 2600 dan 2800 gram. His (-), DJJ (+) regular. Portio lunak, pembukaan (-), eff. 30%, kepala turun di Hodge II. Kulit Ketuban dan penunjuk belum dapat dievaluasi, Air Ketuban (-), STLD (-). Pada kasus ini direncanakan persalinan perabdominal yaitu sectio caesaria transperitoneal profunda elektif. MOW (Metode Operatif Wanita) dilakukan atas indikasi pasien sudah cukup anak.
Kata kunci : gemelli, post date, sectio caesaria, MOW
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar termasuk kehamilan resiko tinggi, karena kematian perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal.1 Sehingga kematian perinatal anak kembar
lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu:
1. Kehamilan kembar dua telur, kehamilan kembar dizigotik 2. Kehamilan kembar satu telur, kehamilan kembar monozigotik
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, dari pada plasenta yang lain. Pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibanding yang lain.2
Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir.3
Kehamilan post date atau kehamilan lewat waktu dapat mengakibatkan kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada janin, juga kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Kehamilan post date ini meningkatkan resiko kematian perinatal 3 kali lebih besar dibandingkan kehamilan aterm. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30% sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan asalkan kondisi janin cukup optimal.3,4,5
Adanya kehamilan kembar dengan post date meningkatkan risiko kematian perinatal yang lebih tinggi dibanding kehamilan kembar yang aterm. Menurut penelitian Minakawi dan Sato, perkiraan persalinan ideal bagi kehamilan kembar adalah usia gestasi 37-38 minggu. Hal ini didasarkan pada hasil penelitian retrospektif dari 89.000 bayi baru lahir dari ibu yang hamil ganda di Jepang dari tahun 1989 hingga 1993. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa rerata usia optimal untuk kehamilan kembar adalah 37 minggu dan semakin lama kehamilan maka risiko persalinan dan kematian bayi semakin besar. Oleh karena itu, terminasi kehamilan secara elektif baik berupa persalinan pervaginam dengan induksi maupun persalinan perabdiominal sering dilakukan guna mencegah komplikasi pada janin.6
Pada kasus ini, didapatkan kehamilan kembar yang telah lewat waktu. Selain itu, didapatkan pula adanya kehamilan kembar dengan posisi janin yang berlawanan. Oleh karena itu, persalinan perabdominal merupakan salah satu upaya untuk menangani masalah tersebut.
B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui pengertian dari kehamilan ganda dan seksio sesarea 2. Mengetahui cara mendiagnosis kehamilan ganda
3. Mengetahui manajemen persalinan pada kehamilan kembar yang lewat waktu (post date)
4. Mengetahui indikasi persalinan perabdominal pada kehamilan kembar
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. GEMELLI 1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.1,5 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan
kembar/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.6
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin kembar, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.1,5,6
2. Epidemiologi
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.7,8
3. Etiologi
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.5
b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5
4. Faktor Risiko
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:
a. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.1,8
b. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.5,6
c. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5
d. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.5,6
e. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH dan chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar.Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik.,5,8
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.6
5. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan.1,5
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion, maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,4,5
Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.9
Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.10 Normalnya, kembar monozigot
mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan ”cermin” antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal). Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami nausea dan muntah melebihi daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.9,10
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5
Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal selain juga paru dengan peninggian diafragma.1,5
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami
komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.1,5
6. Diagnosis
Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.5
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,2,4,5
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.
c. Polihidramnion.
d. Ballotement lebih dari satu fetus. e. Banyak bagian kecil yang teraba.
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm.
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.5
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9
Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan vaginal probe7. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional
yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus dapat mendeteksi semua bagian janin.9
Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c. sonogram pada trimester pertama d. roentgen foto abdomen
Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin kembar multipel diantaranya:
a. Ibu
1) Anemia
2) Preeklampsia-eklampsia 3) Partus prematurus 4) Atonia uteri
5) Perdarahan pasca persalinan b. Anak
1) Abortus
2) Malformasi kongenital 3) Bayi Berat Lahir Rendah
4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS) 5) Vanishing Twin Syndrom
6) Kembar siam 8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kehamilan multifetus
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah:1,2
a. mencegah persalinan prematur
b. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan c. trauma janin selama persalinan harus dikurangi
d. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir Penanganan dalam kehamilan
a) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosis telah
ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
b) Setelah kehamilan 30 minggu koitus harus dihindari dan perjanan jauh sebaiknya dihindari karena akan merangsang partus prematurus. c) Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan.
d) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2
Penanganan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai berikut:8
1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses persalinan dan memonitor keadaan janin.
2. tersedia produk darah untuk transfusi. 3. terpasang akses intravena.
4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur untuk mencegah infeksi neonatus.
5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin dan melakukan manipulasi intrauterin.
6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi.
7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan. 8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus.
9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja secara efektif.
Presentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%),
bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.1,5,10
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan megurangi tekanan pada kepala bayi.,5
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi I.5,8
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.5 Seksio sesaria pada kehamilan kembar
plasenta previa.5 Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul
sangat luas. Kesulitan ini dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.5
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.5
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.5
Interval kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.5,8
Hubungan antara kehamilan kembar dengan usia kehamilan
Pada umumnya, akibat adanya overdistensi pada kehamilan kembar menyebabkan kelahiran preterm. Tetapi pada kehamilan kembar dapat terjadi postdate. Hal ini berdasarkan penelitian Laurentz et.al yang menyatakan bahwa baik kembar monozigot dan dizigot postdate dipengaruhi faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. juga meningkatkan kehamilan mencapai usia 41 atau 42 minggu.14
Gambar 1. Tindakan Persalinan Pada Gemelli B. KEHAMILAN POST DATE
1. Definisi
Kehamilan post date adalah kehamilan yang telah melewati hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, dihitung dari hari pertama menstruasi terakhir. Selain itu, kehamilan post date juga dapat diartikan sebagai kehamilan yang lebih dari 40 minggu dihitung dari rumus Naegele.13 Di
kepustakaan lain disebutkan kehamilan postdate adalah kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih. Istilah lain yang sering dipakai adalah postmaturitas, kehamilan serotinus.1,3
2. Kriteria Diagnosis1,3
a. Usia kehamilan telah melewati 280 hari.
b. Palpasi bagian-bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air ketuban. c. Kemungkinan dijumpai abnormalitas denyut jantung janin.
d. Pengapuran atau kalsifikasi placenta pada pemeriksaan USG. 3. Insiden
Frekuensi diperkirakan 10 % kehamilan berlangsung terus sampai 42 minggu, 4% berlanjut sampai usia 43 minggu.4
4. Manifestasi klinis
Tanda-tanda kehamilan postdate adalah :4,5
a. Menghilangnya lemak subkutan b. Kulit kering, keriput atau retak-retak
c. Pewarnaan mekonuim pada kulit, umbilikus dan selaput ketuban d. Kuku dan rambut panjang
e. Bayi malas 5. Diagnosis
Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegle setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat.1
Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan.1
6. Komplikasi Kehamilan Lewat Waktu a. Perubahan pada plasenta
Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah :
1) Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 2–4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi.
2) Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta.
3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili.
4) Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin.1
b. Pengaruh pada janin
Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain :
1) Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta
masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan.1
2) Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu :
Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit
Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat1
3) Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan peningkatan setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena :
a) Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan
b) Insufisiensi plasenta yang berakibat : • Pertumbuhan janin terhambat
• Oligohidramnion: terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental
• Hipoksia janin
• Aspirasi mekoneum oleh janin
c) Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus1
c. Pengaruh pada ibu
1) Morbiditas / mortalitas ibu: dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum.
2) Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. 1
7. Penatalaksanaan a. Ekspektatif
Oleh karena induksi persalinan berkaitan dengan kejadian inersia uteri, partus lama, trauma serviks, persalinan buatan, dan operasi sesar. Pada beberapa kasus terutama dengan serviks yang belum matang ; perlu dilakukan perawatan ekspektatif asalkan keadaan janin baik. Hal ini berdasarkan pada :
1) 60% kehamilan akan berakhir dengan persalinan spontan pada usia kehamilan 40-41 minggu dan 805 pada kehamilan 43 minggu.
2) Dengan adanya kemajuan teknologi kedokteran untuk pemantauan kesejahteraan janin, janin masih dapat dipertahankan dalam rahim selama keadaannya masih baik.
3) Harus diingat bahwa tidak ada cara pemantauan kesejahteraan janin yang paling ideal sehingga harus dilakukan kombinasi dari berbagai cara.1,3
b. Aktif
Tanpa melihat keadaan serviks induksi harus dilakukan pada fetus yang mempunyai risiko untuk mengalami dismaturitas, atau bila kehamilan mencapai umur 44 minggu. Kejadian partus lama, inersia uteri hipotonik dan gawat janin selama persalinan akan meningkat selama persalinan akan meningkat sehingga pada induksi kehamilan serotinus, pengawasan intrapartum harus lebih ketat. Induksi dapat
dilakukan dengan tetesan oksitosin per infus atau dengan pemakaian preparat prostaglandin.1,3
8. Prosedur Penanganan Kehamilan Lewat Waktu di RSUD Dr Moewardi Surakarta13
Tujuan penanganan pada kehamilan lewat waktu adalah melahirkan janin dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas janin. Adapun prosedur tatalaksana tindakan terminasi pada kehamilan lewat waktu di RSUD Dr Moewardi adalah:
a. Melakukan diagnostikum umur kehamilan dengan tepat antara lain dengan rumus Naegele, USG biofisik janin, grading plasenta, dan pengukuran amnion/AFI dan NST
Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta antara lain:
- HR ↑, baseline >150 x/menit dalam keadaan tidak ada his, tidak panas, reguler (fetal compromised)
- USG: plasenta grade III dengan incisura yang mendalam sampai ke basis dan vakuol-vakuol pada jaringan plasenta
- Amnion: AFI<5 pada kantong paling besar maka dilakukan terminasi segera
b. Kehamilan postdate dengan pemberat antara lain:
Preeklamsi, presentasi bokong, letak lintang, malpresentasi, dianjurkan untuk segera diterminasi secara SC
Bila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta bisa dilakukan induksi persalinan dengan misoprostol atau oksitosin drip dengan mengingat Bishop score pada serviks.
9. Prognosis
Kematian janin pada kehamilan postdate meningkat bila pada kehamilan normal (37-41 minggu) angka kematiannya 1,15. Oleh karena itu, pada 43 minggu angka kematian bayi mencapai 3,3% dan pada kehamilan 44 minggu menjadi 6,6%.3,4
C. SECTIO CAESARIA
Istilah sectio caesaria berasal dari bahasa Latin, yaitu caedere artinya memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan abdomen atau vagina.4
Indikasi dilakukannya suatu tindakan operatif seksio sesarea adalah :13
1. Ibu
- Panggul sempit
- DKP/ Disporposi kepala panggul - Ruptura uteri imminens
- Plasenta previa
- Stenosis serviks/vagina
- Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 2. Janin
- Kelainan letak4
Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat :
1) Bila ada kesempitan panggul, maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa.
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea, walau tidak ada perkiraan panggul sempit. 3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain.
Letak bokong
Seksio sesarea dianjurkan pada letak bokong bila ada : 1) Panggul sempit
2) Primigravida 3) Janin besar
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil
Gemelli
menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan :
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins) 3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin - Gawat janin
- Kelainan congenital
Pada umumnya seksio sesarea tidak dilakukan pada : • Janin mati
• Syok, anemia berat sebelum diatasi • Kelainan congenital berat
Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada pelaksanaan seksio sesarea adalah :4
- Infeksi puerperal (nifas)
Ringan; dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
Sedang; dengan kenaikan suhu lebih tinggi disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung
Berat; dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik, misalnya pada ketuban pecah dini yang terlalu lama.
- Perdarahan, disebabkan karena :
Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Atonia uteri
Perdarahan pada placental bed
- Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonealisasi terlalu tinggi
Sedangkan tatalaksana tindakan section caesaria di RSUD Dr Moewardi meliputi:13
1. Elektif/ direncanakan :
- Tentukan umur kehamilan, HPM, DJJ, gerakan janin, USG - Maturitas para : amniosentesis, pemeriksaan E2, L/S
2. Emergency
Tanpa melihat keadaan tersebut diatas
Operasi sesar dilakukan dengan insisi yang harus cukup besar sehingga kedua janin dapat dikeluarkan secara atraumatik. Pada beberapa kasus, insisi vertical di segmen bawah uterus akan lebih menguntungkan.
Sewaktu penyelesaian seksio sesarea dan sesudahnya, uterus harus berkontraksi dengan kuat. Dapat terjadi perdarahan banyak yang tersembunyi di dalam uterus dan vagina serta di bawah duk selagi dilakukan penutupan insisi.
Apabila kelahiran bayi kembar dilakukan pervaginam, setelah lahir bayi pertama kadang diperluklan operasi sesar, terutama apabila ukuran bayi kedua jauh lebih besar dari bayi pertama dan dalam posisi lintang atau sungsang. Seksio sesarea juga harus dilakukan karena serviks segera berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir dan tidak lagi membuka.
D. Metode Operatif Wanita 1. Definisi
Tubektomi merupakan tindakan medis berupa penutupan tuba uterina dengan maksud tertentu untuk tidak mendapatkan keturunan dalam jangka panjang sampai seumur hidup. Dahulu tindakan ini disebut sterilisasi dan dilakukan atas indikasi medis, seperti kelainan jiwa, kemungkinan kehamilan yang dapat membahayakan nyawa ibu atau penyakit keturunan. Kini tubektomi dilakukan untuk membatasi jumlah anak.11,12
Metode dengan operasi dewasa ini dijalankan atas dasar sukarela dalam keluarga berencana. Kerugiannya adalah bahwa tindakan ini dapat dianggap tidak reversible, walaupun sekarang ada kemungkinan untuk membuka tuba kembali pada mereka yang akhirnya masih menginginkan anak lagi dengan operasi rekanalisasi. Sebaiknya tubektomi sukarela dilakukan pada wanita yang memenuhi syarat-syarat berikut : 12
a. Umur termuda 25 tahun dengan 4 anak hidup b. Umur sekitar 30 tahun dengan 3 anak hidup c. Umur sekitar 35 tahun denga 2 anak hidup 3. Kontra indikasi
Pembedahan tidak boleh dilakukan pada pasien dengan infeksi aktif seperti infeksi penyakit panggul (PID). Pendekatan laparoskopi juga dikontraindikasikan untuk pasien dengan masalah jantung atau paru-paru berat, hernia. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ada beberapa kontra indikasi antara lain pasien harus membuat permintaan dan kehendak sendiri dan tidak bertindak di bawah paksaan eksternal. 12
STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 21 Maret 2012 1. Identitas Penderita Nama : Ny. D Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Sawaran Barat 3/2 Colomadu Karanganyar Status Perkawinan : Kawin
HPMT : 6 Juni 2011 HPL : 13 Maret 2012 UK : 41 +4 minggu
Tanggal Masuk : 21 Maret 2012 Tanggal Periksa : 26 Maret 2012 No.CM : 01118146 Berat badan : 74 Kg Tinggi Badan : 158 cm 2. Keluhan Utama
Hamil lewat waktu
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G4P3A0, 34 tahun dengan keluhan hamil lewat waktu.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien hamil janin kembar. Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-).
• Riwayat sesak nafas : Disangkal • Riwayat Hipertensi : Disangkal • Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal • Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Mondok : Disangkal • Riwayat Hipertensi : Disangkal • Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal 6. Riwayat Obstetri
I : Perempuan, 11 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 4000 gr II : Laki-laki, 9 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr III : Perempuan, 5 tahun, lahir spontan ditolong bidan, BBL 3500 gr
IV : Hamil sekarang
7. Riwayat Fertilitas Baik
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 2 bulan. Selanjutnya, pasien kontrol rutin di Poli Kandungan RS Dr Moewardi Surakarta.
9. Riwayat Haid
- Menarche : 13 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari 10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali dengan suami selama 12 tahun. 11. Riwayat Keluarga Berencana
(+) KB suntik 3 bulanan B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup Tanda Vital :
Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 88 x / menit Respiratory Rate : 20 x/menit Suhu : 36,6 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Normochest, retraksi (-) Cor :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-) Ekstremitas :
Oedema Akral dingin
-
--
-2. Status Obstetri Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Wajah : Kloasma gravidarum (-)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa dua bagian keras janin,
IU, memanjang, preskep, presbo, kepala belum masuk panggul, DJJ I (+) 12-11-12 / regular, DJJ II (+) 12-12-12/ reguler, His (-).
-
-Pemeriksaan Leopold
I : Teraba janin kembar, IU, memanjang, TFU 2 cm dibawah processus xiphoideus
II : Teraba dua bagian yang memanjang di kanan dan kiri, kesan puka-puki
III : Teraba bagian keras janin di perut bagian bawah di kanan dan bagian yang lebih lunak di perut bawah ibu bagian kiri, kesan preskep-presbo
IV : Kepala janin masuk panggul <1/3 bagian.
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ I (+) 12-11-12/reguler, DJJ II (+) 12-12-12/ reguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-)
Ekstremitas :
Oedema Akral dingin
-
--
-Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher : vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mencucu di belakang, pembukaan 0 cm, efficement 10%, kepala turun di Hodge II, AK (-), KK dan penunjuk kepala belum dapat dinilai, STLD (-).
UPD : promontorium tidak teraba
linea terminalis teraba > 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol
arcus pubis > 90
kesan : panggul normal, tipe ginekoid
-
-C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 21 Maret 2012 : Hemoglobin : 11,3 g/dl
Hematokrit : 35 %
Angka Eritrosit : 4,81x106/uL
Angka Leukosit : 13.900/uL Angka Trombosit : 205.000/uL Golongan Darah : O GDS : 97 mg/dL Ureum : 12 mg/dL Creatinin : 0,6 mg/dL Na+ : 140 mmol/L K+ : 3,5 mmol/L
Ion klorida : 108 mmol/L
SGPT : 13,2 u/l
Albumin : 3,4 g/dl
PT : 13,2 detik
APTT : 25,7
HbS Ag : non reaktif
Nitrazin Test : (-) negatif 2. Ultrasonografi (USG) tanggal 21 Maret 2012 :
Tampak janin kembar, intrauterin, preskep-presbo, DJJ (+), dengan biometri : Janin I. BPD : 90 mm FL : 64 mm AC : 314 mm EFBW : 2803 g Janin II
BPD : 84 mm
FL : 67 mm
AC : 292 mm
EFBW : 2680 g
Plasenta berinsersi di fundus Grade III Air ketuban kesan cukup
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik D. KESIMPULAN
Seorang G4P3A0, 34 tahun, uk 41+4 minggu dengan riwayat fertilitas dan
obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine, memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his (-), DJJ (+), eff. 10%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-). E. DIAGNOSA AWAL
Gemelli pada multigravida hamil post date belum dalam persalinan dengan cukup anak
F. PROGNOSA
Buruk G. TERAPI
Sectio caesaria transperitoneal – elektif Metode Operatif Wanita
Konsultasi anestesi Konsultasi perinatologi Siapkan resusitasi bayi O2 nasal 4 liter/menit
IVFD RL 20 tpm
H. LAPORAN OPERASI Tanggal 22 Maret 2012
1. Out come :
Neonatus I : laki-laki, berat badan 2600 gram, panjang badan 46 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 35/37 cm APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).
Neonatus II : laki-laki, berat badan 3000 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala/ lingkar dada : 34/33 cm APGAR SCORE 8-9-10, Anus (+).
2. Diagnosa post operasi :
Post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak.
Follow up tanggal 23 Maret 2012
Kel :
-KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit N: 84 x/ menit t: 36,70C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada ..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak ..DPH I
Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1 - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam - Injeksi metronidazol 500 mg/8jam - Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam
- Injeksi vitamin C 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam - Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam
Follow up tanggal 24 Maret 2012
Kel :
-KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T: 120/80 mmHg Rr: 20 x/ menit N: 82 x/ menit t: 36,70C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada ..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak ..DPH II
Tx : - Infus RL:D5%: NaCl 0,9% = 1:1:1 - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam - Injeksi metronidazol 500 mg/8jam - Injeksi Ketorolac 1 amp/8jam
- Injeksi Asam traneksamat 1 amp/12jam - Injeksi vitamin C 1 amp/12jam
- Injeksi vitamin B komplex 1 amp/12jam - Injeksi Alinamin F 1 amp/8jam
Follow up tanggal 25 Maret 2012
Kel :
-KU : baik, CM, gizi kesan cukup
N : 84 x/ menit t : 36,40C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada ..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak ..DPH III
Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg - metronidazol 3x500 mg - sulfas ferosus 1x1 - vitamin C 1x1 Follow up tanggal 26 Maret 2012
Kel :
-KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T : 130/80 mmHg Rr : 20x/ menit N : 88 x/ menit t : 36,50C
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax : cor/pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), kontraksi (+), luka tertutup verbant Genital : darah (-), lochia (+)
Dx : post SCTP elektif atas indikasi gemelli (preskep-presbo) pada ..multipara hamil post date belum dalam persalinan dan cukup anak ..DPH IV
Tx : - cefadroxil tab 2x500 mg - metronidazol 3x500 mg - sulfas ferosus 1x1 - vitamin C 1x1
BAB IV ANALISA KASUS
Seorang G4P3A0, 34 tahun, umur kehamilan 41+4 minggu dengan riwayat
fertilitas dan obstetrik baik. Supel, NT (-), janin gemelli, memanjang, intrauterine, memanjang, puka-puki, preskep-presbo, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his (-), DJJ (+), eff. 30%, pembukaan (-), air ketuban pecah (-), STLD (-).
Pada kasus di atas, diagnosis gemelli dapat ditegakkan melalui beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut berawal dari anamnesis, yaitu ada tidaknya riwayat keluarga kembar, penambahan berat badan berlebihan. Pemeriksaan abdomen didapatkan pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Kemudian dari Leopold dapat ditegakkan diagnosis gemelli setelah trimester ketiga, terabanya dua atau lebih bagian besar. Pada pemeriksaan denyut jantung janin juga didapatkan adanya dua suara denyut jantung. Pemeriksaan penunjang yang dapat memastikan gemelli, yaitu pemeriksaan ultrasonografi pasien. Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia kehamilan 5 minggu melalui USG. Hal ini dijelaskan melalui gambaran jumlah kantung gestasi (gestasional sac). Namun, yang perlu diingat walaupun sudah didapatkan dua buah atau lebih gambaran kantung gestasi, suatu kehamilan kembar dapat ditegakkan dengan syarat sudah ditemukan aktivitas denyut jantung. Gambaran USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara dua fetus pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan masing-masing janin. Pada pemeriksaan USG saat pasien datang didapatkan gambaran dua janin dengan dua aktivitas denyut jantung sehingga dapat ditegakkan gemelli. Pada pemeriksaan juga didapatkan bagian terbawah janin adalah kepala dan bokong atau dapat dikatakan presentasi kepala-presentasi bokong. Presentasi akan menentukan persalinannya, karena selain presentasi kepala-kepala dianggap tidak stabil. Seperti dikatakan literatur bahwa presentasi kepala-presentasi bokong dapat dilakukan persalinan pervaginam, untuk mengeluarkan janin dengan presentasi bokong dilakukan versi luar atau persalinan sungsang.
Pada pasien ini didapatkan presentasi kepala-presentasi bokong, dengan kepala masuk panggul < 1/3 bagian. Menurut manajemen persalinan kehamilan kembar, dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan jalan persalinan sungsang pada janin presentasi bokong setelah persalinan janin dengan presentasi kepala.
Namun, perlu diingat bahwa jarak antara keluarnya bayi I dengan bayi II jika dilakukan persalinan pervaginam harus kurang dari 15 menit. Hal ini bertujuan mencegah terjadinya gangguan uteroplasenter.
Berdasarkan keterangan dari pasien mengenai HPMT 6 Juni 2011 sedangkan HPL 13 Maret 2012 maka usia kehamilan dapat ditentukan dengan rumus Naegle, didapatkan usia kehamilan 41+4 minggu termasuk dalam hamil
postdate. Suatu kehamilan disebut hamil post date apabila setelah melewati waktu hari perkiraan kelahiran, yaitu 280 hari, namun belum terjadi persalinan. Pada kehamilan postdate hal yang dilakukan adalah terminasi kehamilan melalui induksi. Namun, disebutkan bahwa kehamilan overdistensi, misalnya pada polihidramnion dan kehamilan kembar hal ini menjadi kontraindikasi mengingat resiko ruptur uteri sehingga diputuskan dilakukan sectio caesaria. Selain itu, Bishop score rendah dan belum dalam persalinan.
Pada umumnya kehamilan kembar akan lahir saat usia kehamilan preterm. Namun, pada pasien ini didapatkan kehamilan kembar dengan hamil postdate yang tidak diketahui penyebabnya, tetapi menurut beberapa sumber menyebutkan bahwa faktor genetik maternal yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate. Dan kemungkinan pada pasien ini, faktor yang mempengaruhi kehamilan kembar postdate adalah riwayat kehamilan lewat waktu pada kehamilan-kehamilan sebelumnya. Hal ini terhitung kurang lebih 30% dari kehamilan kembar. Pada pasien ini juga dilakukan MOW (Metode Operatif Wanita) dengan alasan pasien berumur 34 tahun dengan tiga anak sebelumnya dan saat ini hamil kembar sehingga dikatakan cukup anak. Tentu saja prosedur ini dilakukan atas persetujuan pasien beserta suami.
Dengan demikian, didapatkan kesimpulan bahwa pasien seorang perempuan, 34 tahun dengan diagnosis gemelli (presentasi kepala-presentasi bokong) multigravida hamil postdate belum dalam persalinan dan cukup anak. Tatalaksana pada pasien ini adalah terminasi kehamilan melalui per abdominal, yaitu sectio caesaria atas indikasi gemelli hamil postdate dengan Bishop score rendah belum dalam persalinan. Pada pasien juga dilakukan MOW sesuai dengan persetujuan pasien dengan alasan telah cukup anak.
BAB V SARAN
Setelah persalinan, ibu sebaiknya diedukasi mengenai perawatan luka post operasi, dan juga pemberian ASI serta kebutuhan asupan gizi bagi ibu sendiri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 364-82, 392-3, 426-43.
2. Lubis, Muara. 2011. Kehamilan Kembar. Medan : Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/29833
3. Chrisdiono M. A. 2004. Kehamilan Postterm. Dalam : Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. EGC. Jakarta. Pp: 32-33.
4. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8
5. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan 8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
6. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10:68, pp: 2-6
7. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari: http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
8. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7
9. Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and Lange,1994. p.357-367
10. Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple
pregnancy. Last update: 2007.
http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27 Agustus 2007
11. BKKBN Jatim. Tubektomi. http://www.bkkbn-jatim.go.id/bkkbn-jatim/html/tubek.htm. Diakses tanggal 6 April 2012
12. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kandungan. Edisi 2. Cetakan 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal: 568-72
13. RSUD Dr Moewardi Surakarta. Prosedur Tetap Pelayanan Profesi Kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri & Ginekologi. Surakarta: RSUD DR Moewardi; 2008, hal: 12-3, 42-3
14. Caughey, A. Postterm Pregnancy. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/261369-overview. Diakses tanggal 12 April 2012
15. Bun Cheung Y et.al. Mortality of Twins and Singletons by Gestational Age: A Varying-Coefficient Approach. Am. J. Epidemiol. (2000) 152(12): 1107-1116.
