Pasien laki-laki 49 tahun datang dengan keluhan utama leher terasa kaku dan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga mengeluh sakit kepala. Sakit kepala dirasakan terus menerus. Penderita tidak merasakan mual dan muntah. Tidak didapatkan kelemahan lengan dan tungkai sesisi, mulut mengot, bicara pelo dan gangguan sensibilitas. Penderita juga mengalami demam.. Tidak disertai kejang, perut papan tidak ada, mulut susah dibuka tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak baik, compos mentis dan kooperatif. Hasil pemeriksaan didapatkan adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, berkurangnya luas gerak sendi di leher dan tes Lhermitte positif. Tidak ditemukan deformitas pada anggota gerak atas. Luas gerak dan tes provokasi dalam batas normal. Hasil pemeriksaan anggota gerak bawah dalam batas normal, tidak didapatkan deformitas maupun gangguan luas gerak sendi. Pada pemeriksaan Rontgen servikal didapatkan kesan spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis pasien ini adalah spondilosis servikalis ec suspek HNP.
Dalam identifikasi pasien, didapatkan pasien berusia 49 tahun. Diagnosa spondilosis servikal ditegakkan karena pada anamnesis didapatkan adanya keluhan utama nyeri dan kaku pada leher. Gejala yang timbul berlangsung perlahan-lahan dan terjadi terus menerus. Penuaan dan keausan pada tulang belakang adalah faktor risiko utama untuk spondilosis servikal. Hampir setiap orang yang berusia 45 tahun ke atas menunjukkan degenerasi dan osteofit di tulang belakang servikal yang dapat menyebabkan penekanan pada medulla spinalis sehingga timbul nyeri. Pada orang dewasa tua sering terlihat osteofit pada tepi anterior, lateral, dan posterior. Osteofit di bagian posterior dapat dikorelasikan dengan adanya gangguan sensorik radikular. Tulang belakang bagian servikal terutama C4 sampai C6 sering memperlihatkan osteofit-osteofit sebagai manifestasi degeneratif . Pertumbuhan osteofit pada tepi posterior yang menonjol ke dalam kanalis spinalis merupakan substrat patologik sindrom yang dinamakan spondilosis servikalis. Selain usia dan jenis kelamin, beberapa faktor risiko untuk spondilosis servikalis adalah Trauma yang berulang – ulang ( membawa beban aksial, menari professional,senam dll).
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengeluh leher terasa kaku dan nyeri. Ditambah pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, dan berkurangnya luas gerak sendi di leher. Degenerasi yang disertai timbulnya osteofit-osteofit dapat dijumpai pada tulang belakang servikal. Nyeri leher merupakan manifestasi akibat penekanan akar saraf spinalis akibat menyempitnya kanal spinalis. Spondilosis diawali dengan proses degeneratif yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang. Saat mengalami degenerasi, diskus mulai menipis karena kemampuannya menyerap air berkurang sehingga terjadi penurunan kandungan air dan matriks dalam diskus menurun. Degenerasi yang terjadi pada diskus menyebabkan fungsi diskus sebagai shock absorber menghilang, yang kemudian akan timbul osteofit yang menyebabkan penekanan pada radiks, medulla spinalis dan ligamen yang pada akhirnya timbul nyeri dan menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan tehadap suatu regangan yang diterima menurun sehingga tekanan selanjutnya
akan diterima oleh facet joint. Degenerasi pada facet joint akan diikuti oleh timbulnya penebalan subchondral yang kemudian terjadi osteofit yang dapat mengakibatkan terjadinya penyempitan pada foramen intervertebralis. Hal ini akan akan menyebabkan terjadinya kompresi/penekanan pada isi foramen intervertebral ketika gerakan ekstensi, sehingga timbul nyeri yang pada akhirnya akan menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan yang diterima menurun.
Pada uncinate joint yang memang sebagai sendi palsu yang terus mengalami friksi dan iritasi secara terus-menerus akan timbul osteofit juga yang kemudian akan menekan kanalis spinalis sehingga timbul nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Berkurangnya tinggi diskus akan diikuti dengan pengenduran ligamen yang mengakibatkan fungsinya berkurang dan instabilitas. Akibatnya nukleus pulposus dapat berpindah kearah posterior, sehingga menekan ligamentum longitudinal posterior, menimbulkan nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Spasme otot-otot cervical juga dapat menyebabkan nyeri karena iskemia dari otot tersebut menekan pembuluh darah sehinggga aliran darah akan melambat dan juga terjadi penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Dari kesemua faktor diatas akan menimbulkan penurunan lingkup gerak sendi padacervical.
Selain kaku dan nyeri pada leher, pasien juga mengeluhkan sakit kepala, Dalam hubungan spondilosis servikalis dengan sakit kepala dapat dibedakan jenis superior dan inferior. Pada spondilosis servikalis superior, ketiga ruas atas kolumna vertebralis servikalis menunjukkan degenerasi serta osteofit-osteofit yang dapat menekan kedua saraf spinal servikal atas yang menyarafi 1/3 bagian belakang kepala. Nyeri timbul dirasakan di oksiput serta kuduk bagian atas. Gerakan kepala dapat memperberat sakit kepala atau menimbulkan nyeri radikular yang menjalar sesuai dengan perjalanan saraf spinal C2 dan C3. Pada spondilosis servikalis inferior, ketiga ruas bawah kolumna vertebralis servikalis menunjukkan degenerasi dan osteofit-osteofit. Nyeri yang dapat timbul akibat penekanan terhadap saraf spinal servikal dirasakan di seluruh kuduk. Tetapi pada bahu dan
daerah antar scapula terasa nyeri pula. Terutama pada gerakan dari leher akan timbul nyeri radikular yang menjalar dari kuduk bagian bawah ke bahu dan tepi medial os scapula. Nyeri radikular itu tidak meluas sampai ke oksiput. Namun oksiput terasa pegal dan berat akibat ketegangan otot-otot selurah leher yang disebabkan karena terlibatnya otot-otot leher yang bersambung dengan oksiput.
Selain adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, dan berkurangnya luas gerak sendi di leher, pada pemeriksaan fisik juga ditemukan nyeri pada daerah ipsilateral saat dilakukan Lhermitte/spurling test yang merupakan prediktor dari spondilosis servikal. Tes Lhermitte positif menandakan adanya saraf spinal yang terjepit.
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan foto cervical dengan proyeksi Anteroposterior, lateral, oblik kanan dan oblik kiri. Tanpa keempat proyeksi ini penilaian keadaan tulang belakang tidak lengkap. Dari pemeriksaan foto cervical ini didapatkan alignment melurus, tampak spur di anterior dan posterior vertebra C2-C6, bridging spur di anterior vertebra C4-C5, dan C6-C7. Didapatkan discus intervertebra di vertebra C4-C5 menyempit dan foramen intervertebrae menyempit di C3-4, C4-5, dan C5-6 kiri. Kesan yang didapat spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5.
Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis biasanya menurun atau stabil. Kadang –kadang ada yang memburuk. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum tulang belakang dan saraf. Adapun rencana terapi dari pasien ini ialah terapi medikamentosa dan program rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa meliputi :
• Na diclofenac sebagai analgetik. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin.
Selain obat-obatan, pasien spondilosis servikalis juga perlu mendapatkan rehabilitasi. Adapun program rehabilitasi medik pada pasien ini meliputi:
• Fisioterapi:
Terapi Panas : Micro Wave Diathermia Paracervikal. Micro Wave Diathermy merupakan suatu pengobatan menggunakan stressor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm.
Stimulasi Listrik : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation • Sosial Medik
Memberikan motivasi dan semangat agar pasien tetap melanjutkan terapi yang diajurkan secara rutin dan teratur
• Edukasi :
a. Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu keras
b. Hindari latihan dimulai terlalu dini, karena bisa menyebabkan cedera akut musculoskeletal dan kondisi pada leher membutuhkan waktu penyembuhan sekitar 6 minggu sehingga latihan yang terlalu berat juga dapat menambah cedera
c. Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.
Untuk evaluasi dari perkembangan klinis dan fungsional dapat digunakan indeks Barthel. Adapun indeks Barthel pada pasien ini ialah sebagai berikut.
No. Keterangan Nilai
1. Makan 10
2. Transfer bed/kursi 15
3. Grooming (personal toilet) 5
4. Toiletting 10
5. Mandi 5
6. Berjalan di tempat datar 15
7. Naik dan turun tangga 10
8. Berpakaian 10
9. Kontrol BAB 10
Skor : 100 (mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendiri)
Prognosis pada pasien, baik secara ad vitam maupun ad functionam adalah dubia ad bonam karena pada pasien belum ditemukan tanda-tanda mielopati, namun spondilosis servikal bersifat progresif sehingga pada pasien ini bisa saja terjadi komplikasi berupa radikulopati dan mielopati. Beberapa pasien spondilosis servikal akan mengalami nyeri kronik. Akan tetapi, gejala akan membaik dengan terapi.