BAB I
PENDAHULUAN
Spondilosis adalah perubahan degeneratif pada diskus intervertebra dan badan vertebra sehingga mengganggu fungsi dan struktur normal tulang belakang. Spondilosis dapat terjadi pada bagian servikal, thorakal, maupun bagian lumbal. Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain usia tua, trauma, aktivitas kerja dan genetik. Proses penuaan menyebabkan diskus intervertebralis kehilangan hidrasi dan elastisitas sehingga retak dapat terjadi. Selanjutnya kolapsnya diskus karena inkompetensi biomekanik dapat mengakibatkan annulus menonjol keluar yang akan membentuk osteophyte atau pengapuran. Akibatnya otot dan jaringan penunjang sekitarnya teriritasi dan penderita akan merasakan nyeri dan kaku1,4.
Spondilosis servikal merupakan penyakit kedua terbanyak yang menyebabkan nyeri pada leher. Penderita spondylosis cervicalis sering ditemukan pada usia 49 tahun yaitu 60% pada wanita dan 80% pada laki-laki 2. Berdasarkan
data yang diperoleh dari RSUP Sanglah Denpasar menunjukkan jumlah kunjungan pasien spondylosis cervicalis tahun 2009 sebanyak 149 pasien, tahun 2010 sebanyak 215 pasien3.
Gejala klinis spondilosis servikal dapat bervariasi dari ringan sampai berat mulai dari sakit dan tegang pada leher yang hilang timbul, adanya nyeri radikuler akibat penjepitan akar saraf, nyeri leher yang bertambah hebat dengan posisi yang berbeda yang mengganggu tidur, kekakuan sendi leher, adanya kesulitan dalam menelan dan juga kelemahan dan kesemutan di leher, bahu, lengan dan tangan4.
Rehabilitasi medik pada penderita spondilosis cervikal bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri, mempertahankan lingkup gerak sendi, menguatkan otot serta meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari. Terapi rehabilitasi medik yang diberikan berupa Micro Wave Diathermi (MWD, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), dan pemberian massage5. Dokter umum wajib memahami
prinsip dasar terapi rehabilitasi medik dan pentingnya rehabilitasi medik bagi pasien spondilosis servikal. Sehingga dibuat laporan kasus mengenai Rehabilitasi Medik pada Pasien Spondilosis Servikal.
BAB II
REKAM MEDIS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Selamet Iriadi
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jalan Slamet Riady lorong Jambu No 183 Palembang
Pekerjaan : Karyawan BUMN Kebangsaan : Indonesia
MRS tanggal : 28 Juli 2013
II. Anamnesis (Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2Agustus 2013)
A. Keluhan Utama
Penderita mengeluh leher terasa kaku dan nyeri B. Keluhan Tambahan
Penderita juga mengeluh sakit kepala sejak satu minggu yang lalu C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh lehernya terasa kaku, tegang dan nyeri. Keluhan ini disertai dengan sakit kepala. Sakit kepala dirasakan terus menerus. Penderita tidak merasakan mual dan muntah. Tidak didapatkan kelemahan lengan dan tungkai sesisi, mulut mengot, bicara pelo dan gangguan sensibilitas. Penderita mengalami demam selama 1 minggu terakhir. Tidak disertai kejang, perut papan tidak ada, mulut susah dibuka tidak ada.
• Penderita pernah mengalami stroke 6 tahun yang lalu, dan dapat kembali berjalan normal.
• Riwayat nyeri sendi disangkal • Riwayat diabetes mellitus disangkal • Riwayat trauma tidak ada
• Riwayat tertusuk kayu pada kaki kurang lebih 3 minggu yang lalu
E. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluarga sakit yang serupa tidak ada • Riwayat nyeri sendi dalam keluarga disangkal. • Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal. F. Riwayat Pekerjaan
Penderita bekerja sebagai karyawan BUMN G. Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial Ekonomi cukup
III. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tinggi Badan / Berat Badan : 168 cm/ 54kg Cara Berjalan / Gait
Antalgik gait : (-) Hemiparese gait : (-) Steppage gait : (-) Parkinson gait : (-) Tredelenberg gait : (-) Waddle gait : (-) Lain-lain : (-)
Bahasa / Bicara
Komunikasi verbal : baik Komunikasi non verbal : baik Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Pernafasan : 22 kali / menit
Suhu : 36,8°C
Kulit : tidak ada kelainan
Status Psikis
Sikap : kooperatif
Ekspresi Wajah : wajar
Orientasi : baik
Perhatian : penuh perhatian B. Saraf-saraf Otak
Nervus Kanan Kiri
I. N.Olfaktorius normal normal
II. N.Opticus normal normal
III. N.Occulomotorius normal normal
IV. N.Trochlearis normal normal
V. N.Trigeminus normal normal
VI. N.Abducens normal normal
VII. N.Fascialis normal normal
VIII. N.Vestibularis normal normal
IX. N.Glossopharyngeus normal normal
X. N.Vagus normal normal
XI. N.accesorius normal normal
XII. N.Hypoglosus normal normal
C. Kepala
Bentuk : normal
Posisi : simetris
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik
-/-Hidung : epistaksis (-)
Telinga : normal
Mulut : normal
Wajah : simetris
Gerakan Abnormal : tidak ada D. Leher
Inspeksi : simetris
Palpasi : JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-), spasme otot paraservikal (+), kaku kuduk (+) Luas Gerak Sendi
Ante / retrofleksi (n 65 / 50) : Laterofleksi (D/S) (n 40 / 40) : Rotasi (D/S) (n 45 / 45) : Tes provokasi
Lhermitte test / Spurling : (+)
Tes Valsava : (-)
Tes Distraksi : (-)
Tes Nafziger : (-)
E. Thorax
Bentuk : normal, simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thorax : − Ekspirasi maksimum : − Ekspirasi Minimum : Paru-paru
Inspeksi statis, dinamis simetris kiri = kanan Palpasi stem fremitus kanan = kiri
Perkusi sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba, thrill (-) Perkusi batas atas ICS II, batas kanan ICS
V linea parasternalis sinistra, batas kiri ICS V linea mid klavikularis sinistra
Auskultasi HR = 84 kali /menit, murmur (-), gallop (-)
F. Abdomen
Inspeksi datar
Palpasi lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi timpani
Auskultasi bising usus (+) normal G. Trunkus
Inspeksi :
− Simetris : simetris
− Deformitas : (-)
− Lordosis : lumbosakral dalam batas normal
− Skoliosis : (-)
− Gibbus : (-)
− Hairy spot : (-)
− Pelvic tilt : (-)
Palpasi :
− Spasme otot-otot para vertebrae : (-) − Nyeri tekan (lokasi) : (-) Luas Gerak Sendi Lumbosakral
− Ante / Retro fleksi (95 / 35) : 95º/35º − Laterofleksi (D/S) (40 / 40) : 40º/40º
− Rotasi (D/S) (35 / 35) : 35º/35º Tes Provokasi
− Tes Valsava : (-)
− Tes Laseque : (-)
− Tes Baragard dan Sicard : (-)
− Tes Nafziger : (-)
− Tes SLR : (-)
− Tes O’Connel : (-)
− FNST : (-)
− Tes Patrick : (-)
− Tes Kontra Patrick : (-) − Tes Nachalas Knee flexion : (-) − Tes Mc Bride sitting : (-) − Yeoman’s hyperextension : (-) − Tes Mc Bridge toe to mouth : (-)
− Tes Schober : normal
H. Anggota Gerak Atas
Inspeksi Kanan Kiri
− Deformitas (-) (-)
− Edema (-) (-)
− Tremor (-)
(-) Neurologi
− Gerakan cukup cukup
− Kekuatan
a. Abduksi Lengan 5 5
b. Fleksi Siku 5 5
d. Ekstensi Wrist 5 5
e. Fleksi jari-jari tangan 5 5
f. Abduksi jari tangan 5 5
− Tonus normal normal
− Tropi normal normal
− Refleks Fisiologis
a. Refleks tendon biseps normal normal b. Refleks tendon triseps normal normal − Refleks Patologis
a. Hoffman (-) (-)
b. Tromner (-) (-)
− Sensorik
a. Protopatik normal normal
b. Proprioseptik normal normal
− Vegetatif normal normal
Penilaian fungsi tangan
− Anatomical normal normal
− Grips normal normal
− Spread normal normal
− Palmar Abduct normal normal
− Pinch normal normal
Luas Gerak Sendi Luas Gerak Sendi Aktif Dextra Pasif Dextra Aktif Sinistra Pasif Sinistra Abduksi Bahu 0-180° 0-180° 0-180° 0-180° Adduksi Bahu 180°-0 180°-0 180°-0 180°-0 Fleksi Bahu 0-180° 0-180° 0-180° 0-180° Ekstensi Bahu 0-60° 0-60° 0-60° 0-60°
Endorotasi Bahu 90°-0 90°-0 90°-0 90°-0 Eksorotasi Bahu 0-90° 0-90° 0-90° 0-90° Fleksi Siku 0-150° 0-150° 0-150° 0-150° Ekstensi Siku 150°-0 150°-0 150°-0 150°-0 Ekstensi pergelangan tangan 0-70° 0-70° 0-70° 0-70° Fleksi pergelangan tangan 0-80° 0-80° 0-80° 0-80° Pronasi 0-90° 0-90° 0-90° 0-90° Supinasi 0-90° 0-90° 0-90° 0-90°
Tes Provokasi Kanan Kiri
− Tes Yergason (-) (-)
− Tes Apley scratch (-) (-)
− Tes Morseley (-) (-) − Adson manuver (-) (-) − Tes Tinel (-) (-) − Tes Phalen (-) (-) − Tes Prayer (-) (-) − Finkelstein (-) (-) − Tes Promet (-) (-)
I. Anggota Gerak Bawah
Inspeksi Kanan Kiri
− Deformitas tidak ada tidak ada
− Edema (-) (-)
− Tremor (-)
Palpasi
− Nyeri tekan (lokasi) (-) (-)
− Diskrepansi (-) (-)
Neurologi Kanan Kiri − Motorik
a. Fleksi paha 5 5
b. Ekstensi paha 5 5
c. Ekstensi lutut 5 5
d. Fleksi lutut 5 5
e. Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5 f. Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5 g. Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
− Tonus normal normal
− Tropi eutropi eutropi
− Refleks fisiologis
a. Refleks tendo patella (+) (+)
b. Refleks tendo achilles (+) (+) − Refleks patologis
a. Babinsky (-) (-)
b. Chaddock (-) (-)
− Sensorik
a. Protopatik normal normal
b. Proprioseptik normal normal
− Vegetatif normal normal
Luas Gerak Sendi Luas Gerak Sendi Aktif Dextra Pasif Dextra Aktif Sinistra Pasif Sinistra Abduksi Paha 0-90° 0-90° 0-90° 0-90° Adduksi Paha 0o-10o-15o 0o-10o-15o 0o-10o-15o 0o-10o-15o Fleksi Paha 0-45° 0-45° 0-45° 0-45°
Ekstensi Paha 45°-0 45°-0 45°-0 45°-0 Fleksi Lutut 0-135° 0-135° 0-135° 0-135° Ekstensi Lutut 0-120° 0-120° 0-120° 0-120° Dorsofleksi Pergelangan Kaki 0-20° 0-20° 0-20° 0-20° Plantarfleksi Pergelangan Kaki 0-50° 0-50° 0-50° 0-50°
Tes provokasi Sendi Lutut Kanan Kiri
− Tes Stres (-) (-)
− Tes Drawer (-) (-)
− Tes Tunel pada sendi lutut (-) (-)
− Tes Homan (-) (-)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Kesan : spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen
intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5 B. Laboratorium Hematologi Hb : 14,4 g/dl Eritrosit : 5.17 x 105/mm3 Leukosit : 12900 / mm3 Hematokrit : 42 % Trombosit : 186000/µL LED : 70 mm /jam Diff count : 0/0/0/80/10/10
Kimia Klinik Ginjal
Protein Total : 7.2 g/dl Ureum : 70 mg/dl Albumin : 3.7 g/dl Kreatinin : 1.46 mg/dl Globulin : 3.5 g/dl
V. Resume
Pasien laki-laki 49 tahun datang dengan keluhan utama leher terasa kaku dan nyeri. Penderita juga mengeluh sakit kepala sejak satu minggu yang lalu. kepala dirasakan terus menerus. Penderita tidak merasakan mual dan muntah. Tidak didapatkan kelemahan lengan dan tungkai sesisi, mulut mengot, bicara pelo dan gangguan sensibilitas. Penderita juga mengalami demam. Tidak disertai kejang, perut papan tidak ada, mulut susah dibuka tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak baik, compos mentis dan kooperatif. Hasil pemeriksaan didapatkan adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kududk (+), berkurangnya luas gerak sendi di leher dan tes Lhermitte positif. Tidak ditemukan deformitas pada anggota gerak atas. Luas gerak dan tes provokasi dalam batas normal. Hasil pemeriksaan anggota gerak bawah dalam batas normal, tidak didapatkan deformitas maupun gangguan luas gerak sendi. Pada pemeriksaan Rontgen servikal didapatkan kesan spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5
VI. Evaluasi
No Level ICF Kondisi Saat Ini Sasaran 1 Struktur dan
fungsi tubuh
Nyeri dan rasa tegang di leher terutama saat menunduk
Mengurangi rasa nyeri dan tegang pada leher 2 Aktivitas Kesulitan menoleh,
nyeri dan tegang menetap
Meningkatkan
kemampuan dalam beraktivitas dan menghilangkan rasa nyeri pada leher
3 Partisipasi Pasien dapat ikut serta dalam kegiatan sosial di lingkungan sekitar Mempertahankan kemampuan pasien berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan sekitar Catatan : ICF International Classification of Function (2012)
VII. Diagnosis Klinis
Spondilosis servikal ec suspek HNP
Fisioterapi
Terapi Panas : Micro Wave Diathermia Paracervikal Terapi Dingin : (-)
Stimulasi Listrik : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Terapi Latihan : (-) Okupasi Terapi ROM exercise : (-) ADL exercise : (-) Ortotik Prostetik Ortotik : (-) Prostetik : (-) Alat bantu ambulasi : (-) Terapi Wicara
Afasia : (-)
Dysartria : (-)
Dysfagia : (-)
Sosial Medik : memberikan motivasi dan semangat agar pasien tetapmelanjutkan terapi yang diajurkan secara rutin dan teratur
Edukasi :
− Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu keras
− Hindari latihan dimulai terlalu dini, karena bisa menyebabkan cedera akut musculoskeletal dan kondisi pada leher membutuhkan waktu penyembuhan sekitar 6 minggu sehingga latihan yang terlalu berat juga dapat menambah cedera
− Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.
a. Na-diclofenac 2x50 mg tablet b. Vitamin B1,B6, B12 3x1 tablet
X. Prognosa
Medik : dubia ad bonam
Fungsional : dubia ad bonam Barthel Index :
No. Keterangan Nilai
1. Makan 10
2. Transfer bed/kursi 15
3. Grooming (personal toilet) 5
4. Toiletting 10
5. Mandi 5
6. Berjalan di tempat datar 15
7. Naik dan turun tangga 10
8. Berpakaian 10 9. Kontrol BAB 10 10. Kontrol BAK 10 Skor 100: Mandiri.
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 DEFINISISpondilosis servikalis merupakan suatu penyakit yang menyerang usia pertengahan dan usia lanjut, dimana diskus dan tulang belakang di leher mengalami kemunduran (degenerasi).3,4,8,10,11
II.2 EPIDEMIOLOGI
Spondylosis cervicalis kebanyakan menyerang pada usia di atas 40 tahun (Appley, 1995). Penderita spondylosis cervicalis sering ditemukan pada usia 49 tahun yaitu 60% pada wanita dan 80% pada lakilaki. Sedangkan usia 70 tahun kejadian terjadi sampai 95%. Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUP Sanglah Denpasar menunjukkan jumlah kunjungan pasien spondylosis cervicalis tahun 2009 sebanyak 149 pasien, tahun 2010 sebanyak 215 pasien.7,10
II.3 ANATOMI
SPONDILOSIS SERVIKALIS
a. Kolumna Vertebralis6
Columna Vertebralis terdiri atas 33 vertebra, antara lain sebagai berikut : 1. 7 vertebra cervikalis
2. 12 vertebra thorakalis 3. 5 vertebra lumbalis 4. 5 vertebra sacralis 5. 4 vertebra coccygis
Daerah lebar tersusun tujuh ruas tulang yang saling berhubungan dan membentuk satu-kesatuan. Masing-masing tulang cervikal memiliki ciri khas, khususnya cervikal I, II, dan III.
a. Cervikal I
Vertebrae cervikal I dikenal dengan istilah tulang atlas. Ciri khas yang membedakan cervikal I adalah tulang ini tidak ada corpus, sehingga digambarkan adanya arcus anterior dan arcus posterior. Pada masing-masing arcus anterior terdapat fovea articular superior yang berhubungan dengan condilus occipitalis, dan yang menghubungkan cervikal 1 dengan cervikal II adalah facies artikuaris posterior dengan artikularis superior cervical II.
b. Cervikal II
Vertebrae cervical sering disebut dengan sebutan axis yang ditandai oleh adanya epistropheus. Ciri lain yang terdapat pada cervical II ini adalah adanya dens atau pocessus odontoid.
c. Cervikal III-VII
Vertebrae cervicalis III-VII memiliki corpus dan kesemuanya memiliki - 1 buah processus spinosus
- 2 buah foramen transverses - 1 buah foramen vertebrae
yang membedakan yaitu memiliki processus spinosus yang panjang dan dikenal dengan prominens. Sedangkan pada anterior pada processusnya mengecil foramen transversusnya sangat kecil sehingga tidak dilalui oleh pembuluh darah
Jaringan otot-otot leher6 a. Gerakan fleksi leher
Gerakan fleksi pada upper trapezius berupa pada bidang gerak sagital axis horizontal, lingkup gerak sendi normal 50’. Otot penggerak fleksi
uppertrapezius :
1. M. Sternocleidomastoid
Origo : Manubrium sterni dari sepertiga tengah klavikula Insertion : Prosessus mastoideus dan seperdua lateral linea superior Inervasi : Aksesorius, plexus servicalis
2. M. Longus Capitis
Origo : Processus Transversus Supinosus Cervical 3-4 Insertion : Bagian basilaris os oksipitalis
Inervasi : Servikalis 3. M. Scalenus Anterior
Origo : Processus Transversus vertebrae Cervicalis 3-6 Insertion : Tuberkulum costa pertama
Inervasi : Cervikalis ke 2 sampai ke 7 4. M. Scalenius Medius
Origo : Processus transversus vertebrae cervikalis 1-7 Insertion : Permukaan atas iga pertama
Inervasi : Servikalis ke 2 sampai ke 7 b. Gerakan ekstensi leher
Berada pada bidang gerak sagital axis horizontal, lingkup gerak sendi normal 60’ dan otot penggerak leher :
1. M. Splenius Cervikis
Origo : Processus Spinosus
Inervasi : cervikalis 2. M. Rectus Capitis Mayor
Origo : Spina epis trofei
Insertion : Pars lateral linea nuchae inferior Inervasi : cervikalis
3. M. Rectus Capitis Minor
Origo : Tuberculum posterior atlas
Insertion : Os occipitalis di bawah linea nuchae inferior Inervasi : cervikalis
4. M. Oblique Capitis Suporior
Origo : Processus Transversus Atlas
Insertion : Os occipitalis di bawah linea nuchae inferior Inervasi : Spinalis
5. M. Oblique Capitis Inferior Origo : Spina epistrofei
Insertion : Processus transversus dan processus mastoideus Inervasi : Spinalis
6. M. Longisimus Capitis
Origo : Processus Transversus dari empat atau lima vertebrae thorakis bagian atas, processus artikularis dari tiga atau empat vertebrae cervikalis bagian bawah
Insertion : Processus mastoideus os temporal Inervasi : Servikalis
c. Gerakan lateral fleksi leher
Berada pada bidang gerak frontal dengan axis sagital, Lingkup Gerak Sendi normal 45’ dan otot penggerak lateral fleksi leher :
1) M. Rectus Capitis Lateralis
Origo : Processus Transversus Atlas Insertion : Processus jugularis os oksipitale Inervasi : Cervikal 1 dan 2
Origo : Massa Lateral Atlas Insertion : Pars basilaris os oksipitale Inervasi : Cervikal 1 dan 2
Otot Trapezius6
Otot trapezius di bagi menjadi beberapa bagian : a. Upper Trapezius
Origo : Squama ossia occipital diantara linea suprema dan linea nuchalis superior
Insertion : Sepertiga acromeon clavikula
Fungsinya : Menahan gelang bahu dan lengan agar tidak jatuh. Rotasi kepala ke arah kontra lateral
b. Middle Trapezius
Origo : Processus spinatus pada vertebrae dan cervical bawah dan thorakal atas
Insertion : Pada acromeon
Fungsinya : Menarik scapula dan rotasi scapula ke arah medial c. Lower Trapezius
Origo : Processus spinosus vertebrae thorakal tengah sampai bawah Insertion : Pada spina scapula
Fungsinya : Menarik scapula dan rotasi scapula ke arah kaudal
Sistem Persarafan6
Pada daerah punggung bagian atas dipersarafi oleh plexus cervikalis dan plexus brachialis. Plexus cervikalis dibentuk primaries anterior nervi spinalis C1-C4, pada plexus cervikalis bercabang membentuk nervus semispinalis capiris yang merangsang otot trapezius. Plexus brachialis dibentuk bagian primer antara nervi spinalis C5-Th1.
Sistem Vaskularisasi6
Sistem sirkulasi pada leher dan kepala di suplai melalui arteri karotis komunis dan vertebrae arteri kiri dan kanan yang kemudian bersatu membentuk arteri besilaris. Arteri karotis komunis diatas cartilage terbagi menjadi dua yaitu karotis interna dan karotis eksterna.6,8,13
Arteri karotis internal ke arah tenggorokan bagian dalam kemudian bersama arteri basilaris disebut sirkulasi willisi, arteri karotis eksterna memberi darah pada daerah leher dan kepala bagian depan dan belakang. Apabila arteri karotis terpotong maka akan terjadi perdarahan yang hebat dari kedua ujung tersebut, sebab adanya anastomosis yang erat kedua arteri karotis kiri dan kanan.6
Cervical spine terdiri atas 7 vertebra dan 8 saraf servikal. Fungsi utama leher adalah menghubungkan kepala dengan tubuh. Leher merupakan bagian spina/tulang belakang yang paling bergerak (mobile), mempunyai tiga fungsi utama, yaitu:6
1. menopang dan memberi stabilitas pada kepala;
2. memungkinkan kepala bergerak di semua bidang gerak;
3. melindungi struktur yang melewati spina, terutama medula spinalis, akar saraf, dan arteri vertebra.
Stabilitas kepala tergantung pada 7 buah vertebra servikal. Hubungan antara vertebra servikal melalui suatu susunan persendian yang cukup rumit. Gerakan leher dimungkinkan karena adanya berbagai pensendian, facet joint yang ada di posterior memegang peranan penting. Sepertiga gerakan fleksi dan ekstensi dan setengah dari gerakan laterofleksi terjadi pada sendi atlantooccipitalis (dasar tengkorak dengan VC1). Sendi atlantoaxialis (VC1-VC2) memegang peranan pada 50% gerakan rotational. VC2 hingga VC7 memegang peranan pada dua per tiga gerakan fleksi dan ekstensi, 50% gerakan rotasi dan 50% gerakan laterofleksi.6
Delapan saraf servikal berasal dari medulla spinalis segmen servikal, 7 saraf servikal keluar dari medula spinalis di atas vertebra yang bersangkutan, namun saraf servikal ke 8 keluar dari medulla spinalis di bawah VC7 dan di atas VTh1 serta costa pertama. Saraf-saraf ini memberikan layanan saraf sensorik pada tubuh bagian atas dan ekstremitas superior berdasarkan pola dermatom. Sedangkan layanan motoris dan refleks dapat dilihat pada table di bawah ini6
Tabel 1. Layanan innervasi motorik dan refleks dari akar saraf servikal
Cervical spine dalam kehidupan sehari-hari bekerja sangat berat, tidak terhitung jumlah gerakan yang harus dilakukan dalam proses menunjang fungsi kepala. Fungsi kepala antara lain berbicara, melihat, membau, mendengar, makan / minum dan menahan keseimbangan sewaktu tubuh bergerak. Setiap gerakan dari bagian tubuh tertentu harus diimbangi gerakan servikal, maka tidak mengherankan nyeri servikal sering timbul.6,11,15
II.3 PENYEBAB NYERI SERVIKAL
Struktur ini bila terkena proses penyakit dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di antaranya adalah otot, ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease) antara lain : rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica, metastasis tumor ke tulang, diffuse idiopahtic skeletal hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical strain, osteoporosis, diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress psikologis, kebiasaan tidur yang jelek.9
Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah sikap : hiperekstensi pada usia lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat tabrakan mobil, olahraga kontak badan. trauma menahun : tukang cat plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama saat memundurkan mobil.5
Beberapa kondisi yang berhubungan dengan nyeri servikal:10,11
Saraf Innervasi motorik Refleks
VC 3-5 Diafragma
VC5 otot deltoid, biceps
VC6 ekstensor wrist, abduktor dan ekstensor thumb
VC 5-6 biceps, brachioradialis
VC7 triceps, fleksor wrist, ekstensor jari
VC 6-7 Tricpes
VC8 fleksor jari
1. Degeneratif arthritis
Merupakan salah satu kondisi yang sangat sering mengenai leher pada orang setelah umur pertengahan dan menimbulkan rasa nyeri, dikenal juga sebagai CERVICAL SPONDYLOSIS. Termasuk di antaranya adalah OA pada facet joint, degenerasi discus intervertebralis. Keluhan yang sangat sering diungkapkan pada kondisi ini adalah kaku kuduk (neck stiffness) atau rasa nyeri, yang timbul akibat kapsul sendi yang mengandung serabut saraf sangat sensitif terhadap peregangan atau distorsi, selain itu ligamentum dan tendon di leher sensitif juga terhadap regangan dan torsi oleh gerakan yang keras atau overuse leher atau bagian atas punggung, juga osteofit dapat menekan akar saraf atau medulla spinalis.19,27
Radiologis tampak perubahan discus intervertebralis, pembentukan osteofitparavertebral dan facet joint serta perubahan arcus laminalis posterior. Osteofit yang terbentuk seringkali menonjol ke dalam foramen intervertebrale dan mengadakan iritasi atau menekan akar saraf. Ekstensi servikal dapat meningkatkan intensitas rasa nyeri. Perubahan-perubahan ini sering tampak di antrara VC5 dan VTh1, yang menyebabkan timbulnya gejala kaku (stiffness) pada cervical spine bawah dan tidak jarang menimbulkan hipermobilitas kompensatorik cervical spine atas.28
2. Cervical radiculopathy
Merupakan nyeri neurogenik. Nyeri terasa tajam dengan intensitas tinggi atau terasa panas seperti terbakar. Pasien mengatakan seperti terkena setrom listrik yang menjalar ke lengan sesuai dengan dermatom akar saraf.26
Disebabkan oleh adanya kompresi satu atau lebih akar saraf, 70 – 90% akibat penyempitan foramen intervertebralis, sisanya akibat kompresi oleh HNP, 0,1% radiculopathy akibat spinal stenosis kongenital. Foramen intervertebrale menyempit akibat membesarnya osteofit paravetebral dan facet joint. Bila ukuran lubang foramen perlahan-lahan mengecil, hanya butuh strain cervical yang ringan saja sudah dapat membangkitkan gejala radikuler berapa nyeri atau rasa kebas, yang menjalar dari lateral leher, turun menuju bahu, lengan dan pergelangan tangan. Tergantung akar saraf mana yang mengalami kompresi, tangan sisi radial
atau ulnar juga dapat merasakan. Biasanya gejala berlangsung singkat dan dapat muncul pada posisi tertentu. Banyak pasien merasakan peredaan keluhan bila tangan yang terkena diletakkan di belakang kepala (the arm abduction sign).10,11,28,29
Gejala yang timbul akibat iritasi atau kompresi pada akar saraf akan berbeda-beda sesuai dengan akar saraf mana yang terkena, seperti: 10,11,24,27,28,29
a. VC1 & VC2 : menimbulkan nyeri kepala oksipital. Nyeri terasa tumpul dan
difus. Nyeri dapat sangat hebat sampai kepala dipegang dengan dua tangan, hal ini disebabkan goyangan kepala sedikit saja akan menambah rasa nyeri.
b. VC3 : terasa tebal / kesemutan di pipi posterior dan daerah temporal.
VC4 : nyeri meliputi tengah sevikal ke bahu, spina scapula, tengah deltoid
dan clavicula.
c. VC3 & VC4 : nyeri terasa tumpul dan dalam, merujuk ke bahu. Rasa nyeri
bertambah karena gerakan spinal atau perubahan cairan serebrospinal sewaktu batuk atau bersin.
d. VC5: nyeri servikal yang berasal dari iritasi akar saraf VC5 hanya 5%
VC5 - VTh1 : dapat melibatkan traktus piramidal.
VC6 - VC8 : paling sering terjadi dan umumnya dicetuskan oleh keadaan
tertentu berdasarkan adanya spondilosis. Rasa nyeri dapat merujuk ks dada depan dan disangka nyeri akibat adanya iskemia miokard.
3. Cervical disk herniation (HNP cervical)
Biasanya ditemukan pada usia muda. Herniasi terjadi akibat adanya kelainan diskus intervertebralis, nucleus pulposus yang berupa material gelatinous yang ada di bagian dalam mengalami prolaps melalui lapisan annulus fibrosus yang serupa ligamentum yang ada di luarnya. Protrusi ini dapat menekan akar saraf dan menimbulkan inflamasi (melibatkan interleukin dan substance P) yang mendasari terjadinya radiculopathy. Herniasi terjadi melalui lesi yang timbul pada annulus posterior di samping kanan dan kiri ligamentum longitudinale posterior. Herniasi ke anterior dan lateral jarang terjadi. Penyebab HNP umumnya karena trauma. Kelainan bawaan annulus jarang ditemukan.23
Rasa nyeri terasa tumpul dan dalam atau ngilu.dirujuk ke scapula medial, bahu atas / belakang, bagian posterior lengan bawah, siku, hingga pergelangan tangan. Fleksi servikal ke depan menambah rasa nyeri. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral tergantung lokasi dan luasanya protrusi. Sebagian besar HNP cervical timbul di antara VC5 dan VTh1, akar saraf VC7 yang paling sering terkena. Khas ditemukan kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks disertai nyeri pada sisi medial lengan bawah, serta rasa kebas pada dua jari sisi ulnar.23,25
Pada beberapa kasus, gejala radikuler dapat disertai rasa berat pada kedua tungkai, kesulitan berjalan melalui garis lurus (barefoot heel-to-toe walking), gangguan fine motor skills (memasang kancing baju, memanipulasi benda-benda kecil), Lhermitte phenomenon (fleksi – ekstensi leher diikuti timbulnya rasa nyeri tajam seperti tersengat listrik turun melalui spinal menuju ke lengan dan tungkai). Dapat pula ditemukan penurunan tonus otot-otot tungkai, hiperrefleksi, clonus pergelangan kaki dan refleks patologis (Hoffmann sign dan Babinsky sign), gejala-gejala ini mirip dengan gejala-gejala akibat adanya spinal stenosis yang disertai myelopathy.17,18,29
Tabel 2. Temuan klinik pada HNP sesuai dengan letaknya
Level HNP Temuan klinik
VC 5 – 6 Nyeri : puncak bahu; otot trapezius, dengan radiasi ke bagian anterior lengan atas; sisi radial lengan bawah; ibu jari tangan.
Gangguan sensorik : area yang sama di atas.
Kelemahan : fleksi lengan bawah
Refleks : menurun atau hilangnya refleks biceps dan supinator
VC 6 – 7 Nyeri : scapula; area pectoral, medial axilla, dengan radiasi ke posterolateral lengan atas; dorsal siku dan lengan bawah; jari telunjuk dan jari tengah (atau seluruh
jari-jari).
Gangguan sensorik : area sama di atas. Kelemahan : ekstensi lengan bawah, kadang-kadang pergelangan tangan. Refleks : menurun atau hilangnya refleks triceps.
VC7 – VTh1 (saraf ke 8) Nyeri : sisi medial lengan bawah.
Gangguan sensorik : medial lengan bawah dan sisi ulnar tangan.
Kelemahan : otot-otot intrinsic tangan. 4. Myelopathy
Menimbulkan nyeri mielogenik. Rasa nyeri terasa seperti gelombang shock merujuk ke bagian bawah spinal, adakalanya merujuk ke keempat ekstremitas. Myelopathy timbul akibat adanya HNP dan servikal spondylosis yang menekan medulla spinalis. Myelopathy pada umumnya berkembang lambat dan gejala memburuk secara perlahan-lahan. Namun pada beberapa kasus dapat berkembang progresif cepat. Tanpa pembedahan, dua per tiga akan memburuk, secara bertahap akan terjadi gangguan BAB dan BAK, pasien akan hidup di atas kursi roda akibat gangguan koordinasi, kelemahan dan sering jatuh. Adanya HNP, osteofit, sklerosis dan hipertrofi kapsul, jaringan lunak dan ligamentum flavum dapat menyempitkan kanalis servikalis, hal ini dapat menekan medulla spinalis secara langsung atau menekan arteri spinalis anterior dan posterior dengan akibat timbul mielopati.10,29
II.4 PATOFISIOLOGI
Spondilosis servikal merupakan hasil dari degenerasi diskus intervertebralis. Umur diskus, fragmen dan fraktur. Awalnya terjadi dalam nucleus pulposus yang menyebabkan lamella annular pusat tekuk kedalam sedangkan band luar konsentris tonjolan luar annulus fibrosis. Hal ini menyebabkan peningkatan stress mekanik pada kartilago vertebral.1,2,3,8
Pembentukan tulang subperiosteal terjadi berikutnya, membentuk bar osteofit yang memperpanjang aspek ventral dari kanal tulang belakang kadang dapat juga melewati batas jaringan saraf. Ini kemungkinan besar untuk menstabilkan vertebra yang berdekatan, yang pergerakkannya berlebihan sebagai hasil dari hilangnya material diskus. Selain itu hipertropi dari proses uncinate terjadi, sering melewati dibagian ventrolateral dari foramina intervertebralis. Iritasi saraf dapat juga terjadi sebagai proteoglikan diskus intervertebralis yang terdegradasi.1,3
Patologi yang mengenai Lesi primer mungkin kolapsnya diskus dengan protrusi anuler sekitar kelilingnya. Ligamen terdorong dari perlekatannya pada tepi badan ruas tulang belakang, terbentuk osteofit reaktif, dan ligamennya sendiri menebal. Bersamaan dengan protrusi anuler, osteofit dan ligament megurangi diameter anteroposterior kanal spinal. Perubahan osteoartritik pada sendi neuro-sentral, yang berdekatan dengan foramina C3 hingga C7, menyebabkan proliferasi tulang selanjutnya, yang mempersempit foramina intervertebral yang sudah sempit oleh protrusi diskus dan osteofit.1,3,8
Mobilitas tulang belakang sendiri juga terganggu, terbatas karena perubahan diskus memberat dan meluas pada tingkat yang tidak terkena diatas dan dibawahnya. Beberapa faktor berperan pada terbentuknya tanda dan gejala. Kord spinal, terletak terikat pada kanal spinal yang menyempit, terancam akan tambahan kompresi bahkan saat gerak leher normal. Misalnya pada ekstensi, ligamen flava melipat dan dapat menjadi penyebab kompresi posterior. Karena gerakan ekstrem yang mencapai kord merupakan bahaya yang besar, gejala mendadak bisa terjadi setelah fleksi atau ekstensi berlebihan akibat kecelakaan atau endoskopi dengan anesthesia23
Myelopathy spondylotik servikal terjadi akibat dari beberapa faktor patofisiologi penting. Ini merupakan statis-mekanis, dinamis-mekanis, iskemia saraf tulang belakang. Pada osteofit, saraf servikal menjadi menyempit yang cenderung untuk mengembangkan terjadinya myelopathy spondylotic servikal.23
II.5 GEJALA
Spondilosis servikalis menyebabkan menyempitnya kanal spinalis (tempat lewatnya medula spinalis) di leher dan menekan medula spinalis atau akar saraf spinalis, sehingga menyebabkan kelainan fungsi. Gejalanya bisa menggambarkan suatu penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah1,2,3,8,10,11,29
a) perubahan pada cara berjalan.
b) Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah. c) Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena.
d) Abnormalitas reflex
e) Mati rasa dan kelemahan pada lengan, tangan, dan kaki f) Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus atau retensi urin
Kelemahan dan penciutan otot pada salah satu atau kedua lengan bisa terjadi sebelum maupun sesudah timbulnya gejala penekanan medula spinalis. Pasien biasanya berumur 40 tahun, mengeluh nyeri leher dan kekakuan. Gejala timbul perlahan – lahan dan sering semakin buruk pada saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas kebelakang kepala, otot scapula dan turun kesalah satu atau kedua lengan. Parestesia, kelemahan dan kekakuan kadang- kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi gangguan yang semakin berat, dan terdapat periode reda yang relatif lama. Penampilan pasien adalah normal. Nyeri tekan terasa pada otot leher posterior dan daerah scapula, semua gerakan terbatas dan nyeri. Pada salah satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat ditemukan baal atau kelemahan dan salah satu refleknya dapat tertekan.1,2,3,8,10,21,23,29
Tanda-Tanda Radiologis8
1) Penyempitan ruang diskus, hanya mengenai satu ruang pada 40%, dua ruang pada 40 %, dan lebih dari pada sisanya. Lebih sediikit dari sepertiga mengenai C5/C6 dan sedikit kurang dari sepertiganya mengenai C6/C7 atau C4/C5, jarang pada C3/C4 terkena dan C7/T1 jarang terjadi.
2) Perubahan kurva normal, umumnya hilangnya lordosis normal, mungkin terbatas hingga dua tulang belekang berdekatan, dan mobilitas yang terbatas harus dibandingkan saat pengambilan posisi fleksi dan ekstensi.
3) Osteofit lebih nyata dianterior, namun pertumbuhan berlebihan diposterior lebih penting, penyempitan foraminal tampak hanya pada tampilan oblik. 4) Indentasi mielografik dura anterior tidak selalu mendukung tingkat maksimal
kolaps diskus dan osteofit. Indentasi posterior akibat ligament flava tampak bila film diiambil saat ekstensi. Blok total jarang, naamun bila terjadi bisa berarti proolaps diskus akut.
5) CT scan yang dilakukan dalam beberapa jam setelah mielogram bisa lebih tepat menentukan tempat dan perluasan kompresi. Perubahan serupa dapat tampak pada MRI scan sagital.
Pada pemeriksaan fisik1,2,3,8,10,11,1,25,29
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri leher, tanda-tanda radicular, dan tanda-tanda myelopathi. Pasien dengan nyeri leher dari spondilosis sering hadir dengan leher kaku. Ini merupakan tanda spesifik dan penyebab lain dari nyeri leher dan kekakuan (misalnya nyeri miopasial, patologi bahu intrinsik) harus dipertimbangkan.
a. Uji kompresi leher, jika positif sangat berguna untuk menilai pasien dengan radikulopati servikal
Tes ini sebaiknya dilakukan dengan memiliki pasien aktif, mengikuti intruksi untuk menegakkan leher, lateral fleksi, dan memutar ke sisi yang sakit.selanjutnya pada kompresi perlu kehati-hatian dalam memberikan beban aksial. Maneuver ini bekerja dengan mempersempit foramina syaraf ipsilateral selama fleksi dan rotasi sedangkan ekstensi menyebabkan awal diskus posterior menonjol.
b. Dalam myelopathy spondilosis servikal, temuan pemeriksaan yang paling khas adalah disfungsi motorik atas, termasuk hiperaktif reflex tendon dalam, pergelangan kaki dan atau klonus patella, kelenturan ( terutama bagiab bawah kaki), tanda babizki, tanda tanda Hoffman
c. Sebuah tes lain kadang – kadang berguna seperti tes otot pectoralis reflexs. Hal ini dilakukan dengan menekan tendon pectoralis dialur deltopektoralis, yang menyebabkan adduksi dan internal rotasi bahu jika hiperaktif. Hasil yang positif menunjukkan kompresi ditulang belakang leher bagian atas (C2-C4).
II.6 FAKTOR RISIKO8
Penuaan dan keausan pada tulang belakang adalah faktor risiko utama untuk spondylosis servikal. Selain usia dan jenis kelamin, beberapa faktor risiko
untuk spondilosis servikalis adalah Trauma yang berulang – ulang ( membawa beban aksial, menari professional,senam dll)
II.7 PEMERIKSAAN PENCITRAAN8,10,11,29
Poto polos tulang belakang leher yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosa adanya spondilosis servikal namun pencitraan pilihan tetap MRI karena MRI membantu menunjukkan lokasi penyempitan kanalis spinalis, beratnya penekanan dan penyebaran akar saraf yang terlibat.
• Foto polos dapat membantu menilai kontribusi aligment tulang belakang dan spondylolisthesis degeneratif stenosis kanal.
• MRI adalah prosedur non – invasive dan bebas radiasi yang menyediakan pencitraan yang sangat baik dari sumsum tulang belakang dan ruang subarachnoid dan merupakan metode yang sangat sensitive untuk menentukan keterlibatan patologi extradural.
II.8 KOMPLIKASI1,2,3,8,16,18
Spondilosis servikal merupakan penyebab paling umum dari disfungsi saraf tulang belakang pada orang dewasa yang lebih tua. Pada sejumlah kecil kasus, spondilosis servikal dapat memampatkan satu atau lebih saraf tulang belakang - sebuah kondisi yang disebut radikulopati servikal. Taji tulang dan penyimpangan lain yang disebabkan oleh spondilosis servikal juga dapat mengurangi diameter kanal yang saraf tulang belakang. Ketika saluran spinalis menyempit ke titik yang menyebabkan cedera tulang belakang, kondisi yang dihasilkan disebut sebagai myelopathy serviks. Kedua radikulopati servikalis dan myelopathy serviks dapat mengakibatkan cacat permanen.
4. Radikulopati Spondilotik Servikal
Nyeri merupakan keluhan utama,tumpul dan sakit pada leher dan bahu dengan nyeri menjalar dari lengan kesiku atau pergelangan. Walau hanya satu akar terkena, nyeri menyebar kesekitar distribusi dermatom, mungkin karena nyeri juga terjadi didalam otot yang dicatu akar bersangkutan. Nyeri mungkin juga timbul dari diskus sendiri, menyebabkan nyeri pada leher, daerah trapezius
dan skapuler. Spasme dan nyeri otot menambah penyebaran nyeri sekunder, terutama kedaerah oksipital, yang dikeluhkan sebagai nyeri kepal. Parestesia sering dialami pada lengan dan ujung jempol (akar C6 akibat lesi C5/6) atau pada jari tengah(C7 akibat lesi C6/7). Gangguan sensori, kelemahan, pengecilan otot dan perubahan refleks biasanya ringan.Keluhan mungkin tampil relatif mendadak, terkadang dipresipitasi oleh trauma, atau dapat terjadi perlahan- lahan; serangan berulang nyeri akut terjadi pada beberapa pasien. Terkadang nyeri berhubungan dengan pergerakan dan posisi. Keadaan ini harus dibedakan dari neuritis brakhial postviral, kompresi pintu torasik terhadap pleksus brakhial, dan jeratan perifer saraf median atau ulnar. Yang terakhir ini terkadang tampak bersamaan dengan spondilosis, sindroma 'double crush'.
Tindakan
Mengistirahatkan bagian yang terkena merupakan dasar dari semua metoda. Gerakan yang memperparah harus dicegah, walaupun ini.merupakan kasus yang individual. Lengan harus disangga dari bahu yang sehat dengan saling disertai dengan analgesik; pemanasan lokal dan diatermi gelombang pendek mungkin cukup memberikan perbaikan. Fisioterapi aktif dikontra-indikasikan, selain latihan penguatan gelang bahu. Anti-inflamatori non- steroidal mungkin bermanfaat. Kolar memberikan immobilisasi yang lebih efektif, terbaik menggunakan kolar jenis Philadelphia dengan penyangga oksipital dan mental. Kolar cincin sederhana dapat dipakai, namun kolar lembut hanya membuang waktu. Agar efektif, kolar harus dipakai dengan benar dan konsisten. Bila terjadi perbaikan, pemakaian kolar bisa dihentikan secara bertahap. Pasien bisa dianjurkan kembali bekerja dengan kolar terpasang, dan ini akan bermanfaat karena immobilisasi harus diteruskan hingga 3 atau 4 minggu setelah nyeri berkurang; pergerakaan normal yang dilakukan secara prematur sering berakibat kambuhnya penyakit.
Timbulnya spastisitas tungkai secara perlahan adalah bentuk onset yang paling sering, diketahui pertama-tama bisa berupa kelambatan atau kekakuan dalam berjalan. Kelemahan kurang parah bila dibanding peninggian tonus dan peninggian refleks dalam. Lebih dari duapertiga mengalami gangguan sensori, namun kecuali mielopati memburuk, jarang mencapai tingkat yang jelas, dan sering terjadi pada torasik sebelah atas dari pada servikal; defisit lain adalah jenis radikuler, dan terkadang dijumpai kelainan yang menyerupai siringo- mielia. Banyak yang mengeluh nyeri dan kaku leher, dengan kekakuan tangan serta parestesia pada osteofit C3/4. Perburukan mendadak mielopati servikal, atau bahkan tampilnya sindroma kord spinal mendadak untuk pertama kalinya, mungkin timbul setelah trauma. Cedera hiperekstensi yang tidak cukup untuk menyebabkan fraktura atau dislokasi adalah yang paling bertanggung jawab untuk mempresipitasi lesi spinal transversa pada pasien dengan spondilosis servikal, bahkan walau tetap asimtomatis. Tergelincir atau jatuh pada kepala (dengan akibat abrasi frontal) adalah mekanisme yang umum, tapi juga hiperekstensi pada saat tindakan bedah seperti tonsilektomi, bronkhoskopi dan esofagoskopi; bahkan manipulasi untuk memasang pipa endotrakheal oleh ahli anestesi dapat membahayakan kord, terutama ketika semua spasme otot protektif dihilangkan oleh obat relaksan. Sindroma kord sentral yang terjadi menimbulkan lesi neuron motor bawah pada tangan serta spastisitas tungkai. Setelah berjalan 18 bulan, sekitar 50 % membaik.
Tindakan
Riwayat sebenarnya, tidak akan mengarahkan perjalanan biasanya lambat. Sekali gejala tampil, dekompresi beda harus dipertimbangkan, baik mewlalui jalur anterior maupun posterior. Pada pendekatan anterior dilakukan pengangkatan disk bersangkutan bersama dengan batang osteofit. Dekompresi harus diperluas ke lateral yaitu keproksimal kanal akar. Pasak tulang allograf atau tulang yang disterilkan dengan cara radiasi serta diliofilisasi dipakai menggantikan lubang jaringan dengan ukuran yang sama, mengisi badan ruas tulang belakang berseberangan dan disk yang berdegenerasi diantaranya (operasi
Cloward). Ini bisa dilakukan pada dua atau tiga tingkat bila diperlukan. Terkadang fiksasi anterior tambahan dengan memakai pelat metal diperlukan. Dengan seleksi yang teliti, 70-80 % pas membaik.
II.9 PENATALAKSANAAN8,10,11,21,22,23,26,27,28,29
Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis biasanya menurun atau stabil. Kadang–kadang ada yang memburuk. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum tulang belakang dan saraf. Terapi standar pada pasien dengan spondylosis cervicalis di Rumah Sakit selain pemberian analgesic dan muscle relaxant biasanya diberikan modalitas Micro Wave Diathermi (MWD, Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), dan pemberian massage. Penambahan stretching exercise dapat lebih menurunkan nyeri penderita spondylosis cervicalis dimana pada kondisi ini terjadi akibat berkurangnya kekenyalan diskus yang kemudian menipis dan diikuti dengan lipatan ligamen di sekeliling korpus vertebra, selanjutnya pada lipatan ini terjadi pengapuran dan terbentuk osteofit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa intervensi MWD, TENS, Massage dan stretching exercise dapat memberikan penurunan nyeri yang bermakna pada kondisi spondylosis cervicalis
MWD
Pemberian intervensi MWD pada kondisi spondylosis cervicalis diarahkan pada penurunan nyeri dan ketegangan otot. Efek thermal dengan dosis submitis – mitis (sensasi panas yang sedang) dapat menghasilkan efek penurunan nyeri dan ketegangan otot. Seperti yang dikemukakan oleh Lehmann bahwa peningkatan temperatur 1o C dapat menurunkan inflamasi ringan dan peningkatan metabolik,
kemudian panas yang sedang dengan peningkatan temperatur 2o – 3o C dapat
menurunkan nyeri dan spasme otot. Hal ini sejalan dengan pendapat Hassan Ahmad (2011) yang mengemukakan bahwa MWD dan SWD yang menghasilkan efek thermal dapat merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri.
TENS atau Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, adalah bentuk elektroanalgesia menggunakan stimulasi listrik frekuensi-tinggi intensitas-rendah dengan rentang 50-100 Hz. Menurut teori kendali gerbang Melzack dan Wall, TENS secara khusus di tingkat tanduk dorsal mengaktifkan serabut A-beta perifer sehingga memodulasi serabut A-delta dan C yang mengangkut nyeri. Di samping itu TENS diperkirakan melepas opioid endogen di situs susunan saraf pusat (CNS). TENS frekuensi rendah meningkatkan pelepasan metencephalin dan beta-endorphin. TENS frekuensi-tinggi menyebabkan peningkatan dynorphin A.
Pemberian TENS setelah intervensi MWD dapat menghasilkan efek penurunan nyeri yang besar. TENS menghasilkan arus listrik frekuensi rendah yang digunakan untuk menghasilkan kontraksi otot atau modifikasi impuls nyeri melalui efekefek pada saraf motorik dan sensorik. Bahwa kondisi nyeri tengkuk kronik seperti spondylosis cervicalis dapat diobati dengan berhasil melalui intervensi TENS dan Interferential Current. TENS atau Interferential Current dapat menghentikan transmisi impuls nyeri sehingga nyeri akan berkurang dan pada akhirnya terjadi peningkatan lingkup gerak sendi cervical.
Massage dan manipulasi
Kemudian pemberian Massage setelah intervensi MWD dan TENS dapat menghasilkan efek penurunan nyeri dan ketegangan otot yang besar. Massage menghasilkan kompresi mekanikal pada jaringan berupa gerakan sliding di atas permukaan kulit sampai pada otot. Tekanan tersebut menghasilkan stretching mekanikal pada sarkomer dan serabut otot yang di bawah tekanan tersebut. Jika tekanan tersebut dipertahankan dalam beberapa detik maka muscle spindle sebagai proprioceptor akan mengalami penataan ulang terhadap level tension. Perubahan pada muscle spindle tersebut akan menghasilkan perubahan level tension berupa penurunan ketegangan otot yang kemudian akan diikuti dengan penurunan nyeri.
Manipulasi dan mobilisasi spinal digunakan untuk mengembalikan ROM normal dan mengurangi nyeri. Walaupun belum ada penjelasan yang tepat tentang kerja manipulasi, beberapa percaya bahwa penyesuaian sendi zygapophyseal memperbaiki signal aferen dari mekanoreseptor ke sistem saraf perifer dan
sentral.Normalisasi impuls aferen memperbaiki tonus otot, mengurangi muscle guarding, dan metabolisme jaringan lokal lebih efektif. Modifikasi fisiologis tersebut memperbaiki ROM dan mengurangi nyeri. Massage mempunyai efek mekanik, refleks, neurologik dan psikologik. Tujuan terapi adalah memberi sedasi dan relaksasi otot.
Stetching Exercise
Penerapan Stretching exercise dengan teknik kontraksi isometrik – relaks – stretching dapat menghasilkan efek penurunan ketegangan otot yang besar. Teknik ini melibatkan proses autogenic inhibisi atau inverse stretch refleks dimana adanya kontraksi isometrik yang maksimal akan diikuti oleh relaksasi yang optimal. Dalam mekanisme inverse stretch refleks atau autogenic inhibisi dijelaskan bahwa proses kontraksi maksimal akan diikuti dengan relaksasi. Jika terjadi relaksasi pada serabut otot maka otot akan lebih mudah di stretching. Efek stretching dapat menghasilkan pemanjangan pada jaringan kontraktil dan jaringan non kontraktil. Pemanjangan terjadi pada sarkomer otot (jaringan kontraktil) serta jaringan fibrous pembungkus otot (perimyesium, epimyesium, dan endomyesium) dan tendon (nonkontraktil). Pemanjangan tersebut secara langsung akan menghasilkan peningkatan lingkup gerak sendi (LGS) cervical
Traksi servikal dapat membantu mengurangi gejala yang berkaitan dengan penekanan akar saraf. Hot packs, massage, atau stimulasi listrik, atau kombinasi modalitas tersebut harus diberikan sebelum traksi untuk membantu mengurangi nyeri dan memberi relaksasi otot. Traksi servikal dapat dilakukan dengan menggunakan beban berat secara intermiten atau beban ringan secara kontinu. Posisi leher dalam fleksi. Traksi servikal juga dapat diberikan melalui tarikan manual. Pemisahan vertebra posterior dimungkinkan berkaitan dengan sudut tarikan dan pemisahan maksimum terjadi pada fleksi 24º. Beban sekurangnya 10 lb (4 kg) diperlukan untuk melawan efek gravitasi pada kepala, dan tarikan sebesar 25 lb (10 kg) diperlukan untuk meluruskan kurva lordotik servikal serta pemisahan awal segmen vertebra posterior. Setelah dipastikan bahwa pasien mendapat manfaat traksi maka penggunaan traksi rumah dengan beban ringan secara kontinu dapat disarankan. Kontraindikasi absolut untuk traksi adalah
keganasan; penyakit infeksi seperti TBC, osteomielitis atau discitis; osteoporosis; rheumatoid arthritis; penekanan medulla spinalis; hamil; dan hipertensi atau penyakit kardiovaskuler. Herniasi diskus tengah (midline) daerah servikal juga merupakan kontraindikasi karena traksi dapat menarik medulla sampai kontak dengan diskus. Traksi harus dihentikan apabila terjadi mual, pusing, eksaserbasi disfungsi sendi temporomandibuler, atau peningkatan nyeri di jaringan lunak leher.
Ada 3 jenis penanganan : - Ringan
- Serius - Operasi
1) Penanganan kasus – kasus ringan
a. Memakai penjepit leher ( collar neck) untuk membantu membatasi gerakan leher dan mengurangi iritasi saraf.
b. Minum obat penghilang rasa sakit seperti aspirin, ibuprofen, (advil, Motrin) atau asetaminofen.
c. Melakukan latihan yang diintruksi oleh ahli terapi fisik untuk merengangkan leher dan bahu. Latihan oerobik juga dapat dilakukan seperti berjalan dll.
2) Pengobatan kasus yang lebih serius
Untuk kasus yang lebih berat, perawatan nonsurgical mungkin termasuk: a. Traksi pada leher untuk satu atauu dua minggu untuk mengurangi tekanan
pada saraf tulang belakang.
b. Modifikasi latihan dengan istirahat berselang. Orang- orang yang tetap aktif dianjurkan tetap istirahat dalam posisi yang nyaman agar tidak memperburuk rasa sakit dan pulih lebih cepat.
c. Mengambil relaksan otot, saraf atau pil penghilang rasa sakit (methocarbaamol/ robaxin atau cyslobenzaprine terutama jika terjadi kekejangan otot leher.
- Penyuntikan obat kortikosteroid di sekitar diskus dan saraf antara tulang belakang. Injeksi kortikosteroid mengkombinasikan obat dengan obat bius
local untuk mengurangi rasa sakit dan perandangan. Obat- obat ini dapat membantu mencegah kebutuhan operasi.
- Rawat inap untuk mengontrol rasa nyeri intravena mungkin diperlukan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi ketika perawatan nonsurgigal lain gagal.
3) Operasi
Jika pengobatan konservatif gagal atau jika tanda-tanda dan gejala neurologis ada seperti kelemahan di lengan atau kaki yang semakin memburuk, perlu pembedahan. Prosedur bedah akan tergantung pada kondisi yang mendasari seperti tulang menonjol atau stenosis tulang belakang. Pilihan bedah yang paling umum mencakup :
i. Pendekatan frontal (anterior).
Dokter bedah akan membuat sebuah irisan di bagian depan leher dan bergerak kesamping tenggorokan (trakea) dan kerongkongan untuk mengekpos tulang belakang leher. Ini dilakukan agar dapat mencabut diskus hernia atau tonjolan tulang, tergantung masalah yang mendasarinya.
ii. Pendekatan posterior
Dokter bedah dapat melakukan pembedahan dari belakang, terutama jika beberapa bagian sarat telah menyepit. Operasi ini disebut laminectomy, untuk mrnghilangkan bagian tulang belakang diatas kanal tulang belakang melalui insisi belakang leher.
Risiko operasi
Resiko dari prosedur ini termasuk infeksi, pendarahan, gumpalan darah di vena kaki dan kerusakan saraf. Selain itu, operasi tidak mungkin menghilangkan semua masalah yang terkait dengan kondisi, karena beberapa saraf pada medulla spinalis mengalami kerusakan yang menetap.
BAB IV
ANALISIS KASUS
Pasien laki-laki 49 tahun datang dengan keluhan utama leher terasa kaku dan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Penderita juga mengeluh sakit kepala. Sakit kepala dirasakan terus menerus. Penderita tidak merasakan mual dan muntah. Tidak didapatkan kelemahan lengan dan tungkai sesisi, mulut mengot, bicara pelo dan gangguan sensibilitas. Penderita juga mengalami demam.. Tidak disertai kejang, perut papan tidak ada, mulut susah dibuka tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak baik, compos mentis dan kooperatif. Hasil pemeriksaan didapatkan adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, berkurangnya luas gerak sendi di leher dan tes Lhermitte positif. Tidak ditemukan deformitas pada anggota gerak atas. Luas gerak dan tes provokasi dalam batas normal. Hasil pemeriksaan anggota gerak bawah dalam batas normal, tidak didapatkan deformitas maupun gangguan luas gerak sendi. Pada pemeriksaan Rontgen servikal didapatkan kesan spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis pasien ini adalah spondilosis servikalis ec suspek HNP.
Dalam identifikasi pasien, didapatkan pasien berusia 49 tahun. Diagnosa spondilosis servikal ditegakkan karena pada anamnesis didapatkan adanya keluhan utama nyeri dan kaku pada leher. Gejala yang timbul berlangsung perlahan-lahan dan terjadi terus menerus. Penuaan dan keausan pada tulang belakang adalah faktor risiko utama untuk spondilosis servikal. Hampir setiap orang yang berusia 45 tahun ke atas menunjukkan degenerasi dan osteofit di tulang belakang servikal yang dapat menyebabkan penekanan pada medulla spinalis sehingga timbul nyeri. Pada orang dewasa tua sering terlihat osteofit pada tepi anterior, lateral, dan posterior. Osteofit di bagian posterior dapat dikorelasikan dengan adanya gangguan sensorik radikular. Tulang belakang bagian servikal terutama C4 sampai C6 sering memperlihatkan osteofit-osteofit sebagai manifestasi degeneratif . Pertumbuhan osteofit pada tepi posterior yang menonjol ke dalam kanalis spinalis merupakan substrat patologik sindrom yang dinamakan spondilosis servikalis. Selain usia dan jenis kelamin, beberapa faktor risiko untuk spondilosis servikalis adalah Trauma yang berulang – ulang ( membawa beban aksial, menari professional,senam dll).
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengeluh leher terasa kaku dan nyeri. Ditambah pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, dan berkurangnya luas gerak sendi di leher. Degenerasi yang disertai timbulnya osteofit-osteofit dapat dijumpai pada tulang belakang servikal. Nyeri leher merupakan manifestasi akibat penekanan akar saraf spinalis akibat menyempitnya kanal spinalis. Spondilosis diawali dengan proses degeneratif yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang. Saat mengalami degenerasi, diskus mulai menipis karena kemampuannya menyerap air berkurang sehingga terjadi penurunan kandungan air dan matriks dalam diskus menurun. Degenerasi yang terjadi pada diskus menyebabkan fungsi diskus sebagai shock absorber menghilang, yang kemudian akan timbul osteofit yang menyebabkan penekanan pada radiks, medulla spinalis dan ligamen yang pada akhirnya timbul nyeri dan menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan tehadap suatu regangan yang diterima menurun sehingga tekanan selanjutnya
akan diterima oleh facet joint. Degenerasi pada facet joint akan diikuti oleh timbulnya penebalan subchondral yang kemudian terjadi osteofit yang dapat mengakibatkan terjadinya penyempitan pada foramen intervertebralis. Hal ini akan akan menyebabkan terjadinya kompresi/penekanan pada isi foramen intervertebral ketika gerakan ekstensi, sehingga timbul nyeri yang pada akhirnya akan menyebabkan penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan yang diterima menurun.
Pada uncinate joint yang memang sebagai sendi palsu yang terus mengalami friksi dan iritasi secara terus-menerus akan timbul osteofit juga yang kemudian akan menekan kanalis spinalis sehingga timbul nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Berkurangnya tinggi diskus akan diikuti dengan pengenduran ligamen yang mengakibatkan fungsinya berkurang dan instabilitas. Akibatnya nukleus pulposus dapat berpindah kearah posterior, sehingga menekan ligamentum longitudinal posterior, menimbulkan nyeri dan menurunkan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Spasme otot-otot cervical juga dapat menyebabkan nyeri karena iskemia dari otot tersebut menekan pembuluh darah sehinggga aliran darah akan melambat dan juga terjadi penurunan mobilitas/toleransi jaringan terhadap suatu regangan. Dari kesemua faktor diatas akan menimbulkan penurunan lingkup gerak sendi padacervical.
Selain kaku dan nyeri pada leher, pasien juga mengeluhkan sakit kepala, Dalam hubungan spondilosis servikalis dengan sakit kepala dapat dibedakan jenis superior dan inferior. Pada spondilosis servikalis superior, ketiga ruas atas kolumna vertebralis servikalis menunjukkan degenerasi serta osteofit-osteofit yang dapat menekan kedua saraf spinal servikal atas yang menyarafi 1/3 bagian belakang kepala. Nyeri timbul dirasakan di oksiput serta kuduk bagian atas. Gerakan kepala dapat memperberat sakit kepala atau menimbulkan nyeri radikular yang menjalar sesuai dengan perjalanan saraf spinal C2 dan C3. Pada spondilosis servikalis inferior, ketiga ruas bawah kolumna vertebralis servikalis menunjukkan degenerasi dan osteofit-osteofit. Nyeri yang dapat timbul akibat penekanan terhadap saraf spinal servikal dirasakan di seluruh kuduk. Tetapi pada bahu dan
daerah antar scapula terasa nyeri pula. Terutama pada gerakan dari leher akan timbul nyeri radikular yang menjalar dari kuduk bagian bawah ke bahu dan tepi medial os scapula. Nyeri radikular itu tidak meluas sampai ke oksiput. Namun oksiput terasa pegal dan berat akibat ketegangan otot-otot selurah leher yang disebabkan karena terlibatnya otot-otot leher yang bersambung dengan oksiput.
Selain adanya spasme otot paravertebra di leher, kaku kuduk positif, dan berkurangnya luas gerak sendi di leher, pada pemeriksaan fisik juga ditemukan nyeri pada daerah ipsilateral saat dilakukan Lhermitte/spurling test yang merupakan prediktor dari spondilosis servikal. Tes Lhermitte positif menandakan adanya saraf spinal yang terjepit.
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan foto cervical dengan proyeksi Anteroposterior, lateral, oblik kanan dan oblik kiri. Tanpa keempat proyeksi ini penilaian keadaan tulang belakang tidak lengkap. Dari pemeriksaan foto cervical ini didapatkan alignment melurus, tampak spur di anterior dan posterior vertebra C2-C6, bridging spur di anterior vertebra C4-C5, dan C6-C7. Didapatkan discus intervertebra di vertebra C4-C5 menyempit dan foramen intervertebrae menyempit di C3-4, C4-5, dan C5-6 kiri. Kesan yang didapat spondilosis servikal dan spasme servikal, penyempitan foramen intervertebralis di C3-C4, C4-C5, C5-C6 kiri, suspek HNP C4-C5.
Tanpa pengobatan, tanda-tanda dan gejala spondilosis servikalis biasanya menurun atau stabil. Kadang –kadang ada yang memburuk. Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi nyeri, membantu untuk mempertahankan kegiatan yang biasa dilakukan dan mencegah ke sumsum tulang belakang dan saraf. Adapun rencana terapi dari pasien ini ialah terapi medikamentosa dan program rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa meliputi :
• Na diclofenac sebagai analgetik. Jenis obat-obatan yang banyak digunakan biasanya dari golongan salisilat atau NSAID. Bila keadaan nyeri dirasakan begitu berat, kadang-kadang diperlukan juga analgetik golongan narkotik seperti codein, meperidin, bahkan bisa juga diberikan morfin.
Selain obat-obatan, pasien spondilosis servikalis juga perlu mendapatkan rehabilitasi. Adapun program rehabilitasi medik pada pasien ini meliputi:
• Fisioterapi:
Terapi Panas : Micro Wave Diathermia Paracervikal. Micro Wave Diathermy merupakan suatu pengobatan menggunakan stressor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm.
Stimulasi Listrik : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation • Sosial Medik
Memberikan motivasi dan semangat agar pasien tetap melanjutkan terapi yang diajurkan secara rutin dan teratur
• Edukasi :
a. Hindari tempat tidur dan bantal yang terlalu keras
b. Hindari latihan dimulai terlalu dini, karena bisa menyebabkan cedera akut musculoskeletal dan kondisi pada leher membutuhkan waktu penyembuhan sekitar 6 minggu sehingga latihan yang terlalu berat juga dapat menambah cedera
c. Hindari istirahat atau inaktivitas terlalu lama/berkepanjangan, karena dapat menyebabkan atrofi otot dan keterbatasan gerak sendi yang berakibat sindroma dekompensasi.
Untuk evaluasi dari perkembangan klinis dan fungsional dapat digunakan indeks Barthel. Adapun indeks Barthel pada pasien ini ialah sebagai berikut.
No. Keterangan Nilai
1. Makan 10
2. Transfer bed/kursi 15
3. Grooming (personal toilet) 5
4. Toiletting 10
5. Mandi 5
6. Berjalan di tempat datar 15
7. Naik dan turun tangga 10
8. Berpakaian 10
9. Kontrol BAB 10
Skor : 100 (mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendiri)
Prognosis pada pasien, baik secara ad vitam maupun ad functionam adalah dubia ad bonam karena pada pasien belum ditemukan tanda-tanda mielopati, namun spondilosis servikal bersifat progresif sehingga pada pasien ini bisa saja terjadi komplikasi berupa radikulopati dan mielopati. Beberapa pasien spondilosis servikal akan mengalami nyeri kronik. Akan tetapi, gejala akan membaik dengan terapi.
1. Rydevik B, Brown M, Lundborg G. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984;9:7-15.
2. Calliet,Renne., Soft Tissue Pain and Dissability, F.A Davis Company,Piladelphia,1991
3. Utami, Rini. 2011. Penambahan Stretching Exercise pada Intervensi Micro Wave Diathermi, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation dan Massage Dapat Lebih Mengurangi Nyeri Penderita Spondilosis Cervicalis
4. Bohlman HH, Emery SE. The pathophysiology of cervical spondylosis and myelopathy. Spine 1988;13:844
5. Thompson JM. The Diagnosis and Treatment of Muscle Pain Syndromes. In Braddom RL. Physical Medicine & Rehabilitation. Philadelphia; W.B.Saunders Co., 1996.p.893-914.
6. Anatomi snell
7. Ambardini, R.L.. 2008. Peran Latihan Fisik dalam Manajemen Terpadu Osteoartritis. www.google.com. Diakses 6 Agustus 2013 pukul 15.30 WIB. 8. Anonim. 2007. Spondilosis Servikalis. www.google.com. Diakses 11 Maret
2013 pukul 15.45 WIB.
9. Osteoarthritis Health Center. 2008. Cervical Osteoarthritis (Cervical Spondylosis). www.webMD.com. Diakses 6 Agustus 2013 pukul 16.00 WIB. 10. Tulaar, Angela. 2008. Nyeri Leher dan Punggung. Majalah Kedokteran
Indonesia Volume 58 Nomor 5. Jakarta: FK UI. eck pain - cervical radiculopathy, Clinical Knowledge Summaries (January 2009)
11. Binder AI; Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007 Mar 10;334(7592):527-31.
12. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, et al; Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset BMJ. 2009 Oct 7;339:b3883. doi: 10.1136/bmj.b3883. [abstract]
13. A.Cleland, Joshua; Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patients educaton; 2007, American Physical Therapy Association; Retrieved Januari, 5, 2008 from http:www.ptjournal. org.
14. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N; Lack of effect of intraarticular corticosteroids for cronic pain in the cervical zygapophyseal joints. N Engl J Med 1994.(free full text). Retrieved October.2,2007,from http : / / www . healthtology.com / science/science4.htm
15. Basmajian, JV., 1979 ; Muscle Alive; Baltimore: the Wililliam and Wilkins Co., pp. 175-239. Calabrit, Bob., 1999; Stretching and Flexibility ; Retrieved October, 2, 2007, from http:www.journalnews. healthology.comlfocus_article.
