4.1 Ringkasan 4.1.1 Anamnesa
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada sesisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 3 jam SMRS, saat penderita sedang beraktivitas, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh sebelah kanan, tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala, mual muntah tidak ada, tidak disertai kejang. Tidak terdapat gangguan rasa pada sesisi tubuh yang mengalami kelemahan. Penderita sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat penderita berbicara, mulutnya mengot ke arah kanan dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak nafas.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak ± 4 tahun yang lalu, penderita tidak rutin minum obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Penyakit seperti ini dialami untuk pertama kalinya.
4.1.2 Pemeriksaan (16 Maret 2017) Status Generalis
Kesadaran: GCS : 13 (E:4, M:5, V:4) Gizi : baik Tekanan Darah : 140/100 mmHg Pernapasan : 20 x/m Nadi : 84 x/m Suhu Badan : 36,5ºC Status Neurologikus
Nn. Cranialis N. Okulomotorius
Pupil bulat, isokor, RC +/+, diameter pupil 3mm/3mm N. Facialis
Plica Nasolabialis kanan sedikit datar (+) Sudut mulut kanan tertinggal
N. Hypoglossus Deviasi lidah ke kanan
Fungsi Motorik Lka Lki Tka Tki
Gerakan k c k c
Kekuatan 4 5 4 5
Tonus ↑ Normal ↑ Normal
Klonus - -
R. Fisiologis ↑ Normal ↑ Normal
R. Patologis - - (-) (-) Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada
4.1.3 Diagnosa
DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese dextra spastik + Parese N.VII dan N.XII dextra tipe sentral
DIAGNOSA TOPIK : Capsula interna hemisferium cerebri sinistra DIAGNOSA ETIOLOGI : Intraventrikular hemorrhagik
Intracerebral hemorrhagik 4.1.4 Tatalaksana
Non Farmakologis Elevasi kepala 30o Bed Rest
Diet bubur biasa rendah garam Fisioterapi Pasif
Farmakologis
IVFD assering gtt xx/m makro Injeksi citicholin 2x250 mg (IV) Injeksi Omeprazol 1x40 mg (IV) Neurobion 1x5000 mg tab (PO) Amlodipine 1x10 mg tab (PO)
Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg (IV) selama 5 hari Manitol 4x125cc
Ketorolac 1amp (jika perlu) Konsul bedah saraf
4.1.5 Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam
4.2 Diskusi
4.2.1 Diagnosis Banding Topik
1. Lesi di Korteks Hemisferium Cerebri Sinistra
Lesi di korteks hemisferium cerebri
sinistra, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Defisit motorik Hemiparese dextra spastik Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Tidak ada kejang pada sisi yang lemah
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
Kelemahan lengan dan tungkai kanan lebih berat, parese N VII dan N XII
Dextra sentral Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh Tidak ada
Afasia global Tidak ada
Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan. 2. Lesi di Capsula Interna Hemisferium Sinistra
Lesi di capsula interna hemisferium
sinistra, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese/hemiplegic typical
Hemiparese dextra spastik Parese N VII dekstra sentral disertai
parese N XII dekstra sentral Parese N. VII dan N. XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium sinistra belum dapat disingkirkan
3. Lesi di Subkorteks Hemisferium Cerebri Sinistra
cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dextra
sentral) Hemiparese dextra spastik Afasia motorik murni Tidak ada
Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan. Kesimpulan:
Kapsula interna hemisferium sinistra 4.2.2 Diagnosis Banding Etiologi Skor Stroke Siriraj
Siriraj Stroke Score :
= (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12
= (2,5 X 1) + (2 X 0) + (2 X 1) + (0.1 X 100) – (3X0) – 12 =1,5
Intepretasi:
0 : Lihat hasil CT Scan ≤ -1 : Non Hemorragik ≥ 1 : Hemorragik Kesimpulan: Hemorragik
Algoritma Gajah Mada
Pada Tn. AR terdapat nyeri kepala (+) Kesimpulan:
Diagnosis Banding Etiologi B erdasarkan Anamnesis 1. Hemoragia Cerebri
Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Kehilangan kesadaran > 30 menit Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat aktifitas Terjadi saat aktifitas
Didahului sakit kepala, mual dan muntah
Dengan sakit kepala, tidak ada mual dan muntah
Riwayat hipertensi Ada riwayat hipertensi Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri belum dapat disingkirkan. 2. Emboli Cerebri
Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Kehilangan kesadaran < 30 menit Tidak ada kehilangan kesadaran Ada arterial fibrilasi Tidak ada arterial fibrilasi Terjadi saat aktivitas Terjadi saat aktivitas Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan.
3. Trombosis cerebri
Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat istirahat Terjadi saat aktivitas
Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan. Kesimpulan:
DAFTAR PUSTAKA
1. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1980; 58:113–30.
2. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), 2013. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI. 3. Misbach J, Jannis J, Soertidewi L. 2011. Epidemiologi Stroke, dan Anatomi
Pembuluh Darah Otak dan Patofisiologi Stroke dalam Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
4. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
5. Morgenstern, Lewis B., Hemphill J.C., et al. 2010.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association. Journal of the American Heart Association. (http://stroke.ahajournals.org/content/41/9/2108. Diakses Maret 18, 2017).
6. Misbach, dr.H. Jusuf. 1999. Stroke: Aspek Diagnotik, Patofisiologi, Manajemen. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.
7. Mardjono, Prof. dr. Mahar. Prof. dr. Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar cetakan ke-13. Dian Rakyat, Jakarta, Indonesia.
8. Magistris, Fabio. Stephanie Bazak, Jason Martin. 2013. Intracerebral Hemmorhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management (Clinical Review). MUMJ. Vol 10 No.1 halaman 15-22.
9. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis cetakan ke-4. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta, Indonesia.
10.Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology.Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease:Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005.
11.Nasissi, Denise. 2010. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape.
12.Price, S. A., L. M. Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, E/6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
13.Snell, R. S. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
14.Ropper AH, Brown RH. Adams dan Victor’s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York.2005.
15.MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. ( Http://www.merck.com/
mmhe/sec06/ch086/ch086d.html. Diakses Maret 18, 2017).
16.Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. ( Http ://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021. pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html. Diakses Maret 18, 20147. 17.Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007.
(Http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com Diakses Maret, 2017) .
18.Poungvarin, N. Skor Siriraj stroke dan studi validasi untuk membedakan perdarahan
intraserebral supratentorial dari infark.
(Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670347/. Diakses Maret 18, 2017). 19.Basuki, Andi dan Dian Sofiati (ed.). Neurology in Daily Practice. 2010. Bandung: