Tabel 1 menggambarkan nilai rata-rata sistem penghitungan prediksi yang dievaluasi terhadap penderita yang menerima amputasi sejak awal, amputasi sekunder serta yang tungkainya berhasil dipertahankan. Nilai ambang untuk anjuran pilihan tindakan amputasi yang dianjurkan pada masing-masing sistem penghitungan digunakan dalam evaluasi ini.
Tabel 1. Rata-rata nilai sistem penghitungan
MESI PSI HFS LSI MESS NISSA
Range 3-73 4-11 5-22 2-12 2-10 2-13
Threshold 20 8 15 6 7 9
Success attempt at salv 13,7 7,1 12,6 4,9 4,2 4,3
Early amputation 10 10 18,5 9 8 11
Secondary amputation 9 7,5 19 7 10 11
Gambar 1-6 menunjukkan frekuensi amputasi dan mempertahankan tungkai yang dialami penderita dan yang diprediksikan melalui ke-enam sistem penghitungan. Penderita yang mengalami amputasi (sejak awal maupun sekunder)
28 sebanyak 12 orang dan yang berhasil dipertahankan tungkainya sebanyak 46 orang.
Figure 1. Analisa dengan MESI Figure 2. Analisa dengan PSI
Figure 3. Analisa dengan HFS Figure 4. Analisa dengan LSI
Figure 5. Analisa dengan MESS Figure 6. Analisa dengan NISSA Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 6 8 6 38 14 44 12 46 58 Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 7 24 5 22 31 27 12 46 58 Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 9 18 3 28 27 31 12 46 58 Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 8 14 4 32 22 36 12 46 58 Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 7 8 5 38 15 43 12 46 58 Observed Amp Salv Amp Predicted Salv 8 7 4 39 15 43 12 46 58
29 Tabel 2 menunjukkan sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value, dan negative predictive value untuk setiap sistem penghitungan. Nilai sensitivitas berkisar dari 50% (MESI) sampai 75% (HFS), spesifisitas berkisar dari 61% (HFS) sampai 85% (NISSA). Positive predictive value berkisar antara 23% (PSI) dan 53% (NISSA) dan negative predictive value berkisar antara 81% (PSI) dan 91% (NISSA).
Tabel 2. Validasi masing-masing sistem penghitungan
Score System Sensitivity Specificity PPV NPV
MESI 0,50 (6/12) 0,83 (38/46) 0,43 (6/14) 0,86 (38/44) PSI 0,58 (7/12) 0,48 (22/46) 0,23(7/31) 0,81 (22/27) HFS 0,75 (9/12) 0,61 (28/46) 0,33 (9/27) 0,90 (28/31) LSI 0,67 (8/12) 0,69 (32/46) 0,36 (8/22) 0,89 (32/36) MESS 0,58 (7/12) 0,83 (38/46) 0,47 (7/15) 0,88 (38/43) NISSA 0,67 (8/12) 0,85 (39/46) 0,53 (8/15) 0,91 (39/43)
30 BAB VII
PEMBAHASAN
Tungkai bawah yang mengalami cedera berat merupakan tantangan dalam penanganan bedah. Banyak kontroversi muncul mengenai criteria apa yang dapat dijadikan standar untuk memutuskan suatu tindakan amputasi pada tungkai yang cedera. Banyak sistem penghitungan dirancang untuk menilai secara obyektif beratnya tungkai yang cedera untuk membantu dokter bedah dalam memprediksi kemungkinan menyelamatkan tungkai yang cedera atau harus segera diputuskan untuk melakukan amputasi.
Idealnya, sistem penghitungan untuk memprediksi ini harus 100% sensitive dan 100% spesifik. Sensitivitas yang tinggi sangat penting untuk mencegah terjadinya penundaan amputasi pada tungkai yang jelas-jelas tidak dapat dipertahankan lagi. Spesifisitas yang tinggi penting untuk menghindarkan banyaknya jumlah tungkai yang dapat dipertahankan akan memiliki nilai diatas batas ambang amputasi.
Studi ini berusaha melakukan evaluasi terhadap sistem penghitungan yang paling banyak digunakan yaitu Mangled Extremity Syndrome Index (MESI), Predictive Salvage Index (PSI), Hannover Fracture Scale (HFS), Limb Salvage Index (LSI), Mangled Extremity Severity Score (MESS) dan Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age (NISSSA).
31 Mangled Extremity Severity Index (MESI)
Sistem ini menekankan pada derajat cedera tungkai bawah (jaringan lunak, saraf, pembuluh darah, dan tulang), Injury Severity Score, berat dan lamanya iskemia, usia, penyakit penyerta dan syok, dengan nilai 20 menjadi garis batas yang membagi kemungkinan penyelamatan tungkai dan indikasi amputasi.
Banyak studi melaporkan bahwa MESI merupakan sistem penghitungan yang sangat komplek, mencakup banyak komponen penting dalam proses penentuan keputusan, namun akhirnya tidak terlalu berhasil dalam memprediksi resiko amputasi dan tidak praktis.
Dalam studi ini, MESI hanya memiliki sensitivitas sebesar 50%, spesifisitas 83%, PPV 43% dan NPV 86%. Jadi dengan sistem MESI ini hanya 50% penderita yang seharusnya diamputasi memiliki kemungkinan nilai diatas ambang batas, dan 83% penderita yang berhasil dipertahankan tungkainya akan memiliki nilai dibawahnya. Insiden terjadinya amputasi seperti yang diprediksikan pun hanya 43%, sedang berhasilnya penyelamatan tungkai seperti yang diperkirakan sebesar 83%.
Dalam studi ini ditemukan beberapa kesulitan dalam penggunaan MESI, diantaranya pada komponen deskripsi fraktur tidak terdapat spesifikasi fraktur kominutif tanpa segmental, karena gambaran fraktur seperti ini akan disertai kerusakan jaringan lunak yang berat. Pada kasus-kasus yang terlambat (neglected), akan sangat besar karena satu point diberikan setiap jamnya bila penanganan diberikan diatas 6 jam, sehingga waktu memberikan kontribusi sangat besar dibandingkan komponen lain.
32 Pada sistem ini, komponen syok pun tidak dideskripsikan derajatnya apakah transient atau prolonged.
Predictive Salvage Index (PSI)
Dalam studi ini, PSI memberikan sensitivitas sebesar 58%, spesifisitas 48%, PPV 23% dan NPV 81%. Dalam sistem ini tidak terdapat batasan yang jelas pada derajat beratnya cedera jaringan lunak dan tulang, dimana hanya dideskripsikan sebagai mild, moderate dan severe. Tentunya hal ini akan menimbulkan perbedaan interpretasi pada dokter yang berbeda.
Hannover Fracture Scale (HFS)
Banyak laporan menilai HFS sulit digunakan karena banyaknya jumlah parameter dan jaringan lunak harus dinilai sedetail mungkin. Dalam studi ini, komponen kontaminasi bakteri sulit dinilai, karena pemeriksaan terhadap bakteri memerlukan waktu untuk dinilai. Pada kasus multifraktur pun terjadi kesulitan memilih derajat fraktur mana yang akan digunakan.
Studi ini mendapatkan sensitivitas HFS sebesar 75%, spesifisitas 61%, PPV hanya 33%, dan NPV 90%.
Limb Salvage Index (LSI)
Sistem ini berdasarkan tujuh criteria : arteri, saraf, tulang, kulit, otot, cedera vena dalam dan waktu iskemia. Sistem ini tidak menyertakan komponen penting lain seperti usia penderita dan cedera lain yang menyertai. Banyak yang tidak menganjurkan sistem ini untuk menilai cedera yang akut. Studi ini mendapatkan kesulitan menilai gambaran cedera struktur dalam sebelum dilakukan eksplorasi.
33 Dalam studi ini didapatkan sensitivitas sebesar 67%, spesifisitas 69%, PPV 36% dan NPV 89%.
Mangled Extremity Severity Score (MESS)
Sistem ini paling banyak digunakan karena memiliki variabel yang tidak terlalu banyak, tidak memerlukan operasi besar untuk evaluasi, dan tampak mudah digunakan. Dari studi ini didapatkan sensitivitas sebesar 58%, spesifisitas 83%, PPV 47% dan NPV 88%.
Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock, Age (NISSSA)
Sistem ini merupakan modifikasi dari MESS denganb harapan dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitasnya dalam memprediksi amputasi, Namun dalam studi ini hanya didapatkan sedikit peningkatan, dimana sensitivitas sebesar 67%, spesifisitas 85%, PPV 53%, NPV 91%.
34 BAB VIII
KESIMPULAN
Studi ini tidak berhasil menunjukkan kegunaan ke enam sistem penghitungan karena hanya menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam membedakan tungkai cedera yang memerlukan amputasi segera dan yang memungkinkan untuk dipertahankan.
Walau HFS memiliki sensitivitas tertinggi (75%) namun spesifisitasnya sangat rendah (61%), NISSA memiliki spesifisitas tertinggi (85%) namun sensitivitasnya hanya 67%. Di samping itu beberapa sistem penghitungan telah salah memprediksikan, dimana beberapa penderita yang berhasil dipertahankan tungkainya telah diprediksikan untuk diamputasi dan sebaliknya.
Untuk itu, sistem-sistem penghitungan ini memiliki nilai klinis yang harus ditingkatkan lagi dengan berbagai pertimbangan factor-faktor lain seperti yang dijabarkan didepan.
35 DAFTAR PUSTAKA
1. Adams CI., et. al. Cigarette Smoking and Open Tibial Fractures. Injury 2001; 32 : 61-5
2. Bondurant FJ., et.al. The Medical and Economis Impact of Severely Injured Lower Extremities. Journal of Trauma 1988; 28: 1270-3
3. Bosse, Michael J., et.al. A Prospective Evaluation of The Clinical Utility of The Lower-Extremity Injury-Severity Score. Journal Bone & Joint Surgery (Am). 2001; 83-A: 3-14
4. Fairhurst MJ. The Function of Below-Knee Amputee Versus The Patient with Salvage Grade III Tibial Fracture. Clinical Orthopaedic 1994; 301: 227-32
5. Gaston P., et.al. Fractures of The Tibia : Can Their Outcome be Predicted ?. Journal Bone & Joint Surgery (Br). 1999; 81: 71-6
6. Georgiadis GM., et.al. Open Tibial Fractures with Severe Soft-Tissue Loss. Journal Bone & Joint Surgery (Am). 1993; 75: 1431-41
7. Gregory RT., et.al. The Mangled Extremity Syndrome Index : A Severity Grading System for Multisystem Injury of The Extremity. Journal of Trauma. 1985; 25: 1147-50
8. Herthel R., et.al. Amputation Versus Reconstruction in Traumatic Defects of The Legs Outcome and Costs. Journal of Orthopaedic Trauma. 1996; 10: 223-9
9. Hoogendoorn, Jochem M., Chris van der Werken. The Mangled Leg Decision-Making Based on Scoring Systems and Outcome. European Journal of Trauma. 2002; 28: 1-10
10. Howe HR., et.al. Salvage of Lower Extremities Following Combined Orthopaedic and Vascular Trauma. A Predictive Salvage Index. American Surgery 187; 53:205-8
36 11. Jones AI., et.al. The Insensate Foot : An Indication for Amputation? Presented at OTA Meeting San Antonio, Texas, USA October 12, 2000
12. Kemp AG., et.al. Impairment Scores of Type III Open Tibial Fractures. Injury 1993; 24: 161-2
13. Lange RH. Limb Reconstruction Versus Amputation Decision Making in Massive Lower Extremity Trauma. Clinical Orthopaedic 1989; 243: 92-9
14. Mc. Namara MG., et.al. Severe Open Fractures of The Lower Extremity : A Retrospective Evaluation of The Mangled Extremity Severity Score (MESS). Journal of Orthopaedic Trauma 1994; 8: 81-7
15. Nicoll EA. Fractures of The Tibial Shaft : A Survey of 705 Cases. Journal Bone & Joint Surgery (Br). 1964; 46: 373-87
16. Russel WL., et.al. Limb Salvage Versus Traumatic Amputation : A Decision Based on A Seven Part Predictive Index. Annual Surgery 1991; 213: 473-80
17. Sudkamp N., et.al. Criteria for Amputation, Reconstruction and Replantation of Extremities in Multiple Trauma Patient. Chirurgy 1989; 60: 774-81
37 Name : __________________________ M / F Age : _______________ Address : _________________________________________________________ Date : __________________________ CM : _______________ MOI : _________________________________________________________ ToAcc : _______________ ToAdd : _______________ ToOprt : _______________ Diagnosis : 1. __________________________ 2. __________________________ 3. __________________________ 4. __________________________ 5. __________________________