BAB 5 HASIL PENELITIAN
5.4 Analisis Variabel eGFR
Hasil perhitungan laju filtrasi glomerulus pada subyek penelitian dibagi berdasarkan statusnya.
Tabel 5.10 Status nilai eGFR
Status Jumlah (n=36)
n %
Normal (≥90 mL/min/1.73m2) - -
Penyakit Ginjal Ringan (60-89,99 mL/min/1.73m2) - - Sedang (45-59,99 mL/min/1.73m2) 10 27,78%
Berat (30-44,99 mL/min/1.73m2) 11 30,55%
Sangat Berat (15-29,99 mL/min/1.73m2) 15 41,67%
Gagal Ginjal (<15 mL/min/1.73m2) - -
Tidak ada subyek penelitian dengan eGFR lebih dari 90 mg/dL. Tidak ada subyek penelitian dengan eGFR antara 60 – 89,99 mg/dL. Sebanyak 27,78% subyek memiliki eGFR antara 45 – 59,99 mg/dL. Sebanyak 30,55% subyek memiliki eGFR
antara 30 – 44,99 mg/dL. Sebanyak 41,67% subyek memiliki eGFR antara 15 – 29,99 mg/dL. Tidak ada subyek penelitian dengan eGFR kurang dari 15 mg/dL.
Tabel 5.11 Uji beda status eGFR Antara Kelompok Tuli dengan Normal Status
Normal (n = 19) Tuli (n = 17) Nilai p
n % n %
Sedang 5 26,32% 5 29,42%
0,748
Berat 5 26,32% 6 35,29%
Sangat Berat 9 47,36% 6 35,29%
Penyakit ginjal ringan-sedang dimiliki 29,42% subyek pada kelompok tuli dibandingkan 26,32% pada kelompok normal. Penyakit ginjal sedang-berat dimiliki 35,29% subyek pada kelompok tuli dibandingkan 26,32% pada kelompok normal.
Penyakit ginjal berat dimiliki 35,29% subyek pada kelompok tuli dibandinkan 47,36%
paada kelompok normal. Pada uji Chi-Square didapatkan nilai signifikansi sebesar 0,748 sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat perbedaan bermakna status laju filtrasi glomerulus antar kelompok.
Tabel 5.12 Uji Beda Ambang Dengar Berdasarkan Status eGFR
Status Sedang (n=10) Berat (n = 11) Sangat Berat (n = 15)
Nilai p
N % N % n %
Normal 5 50% 5 45,46% 9 60%
0,479
Tuli Ringan 3 30% 5 45,56% 6 40%
Tuli Berat 2 20% 1 9,08 - -
Pada subyek dengan penyakit ginjal berat terdapat 60% yang memiliki ambang dengar normal, sebanyak 40% mengalami tuli ringan dan tidak ada yang mengalami tuli berat. Pada subyek dengan penyakit ginjal sedang-berat terdapat 45,46% yang memiliki ambang dengar normal, sebanyak 45,46% mengalami tuli ringan, dan 9,08% yang mengalami tuli berat. Pada subyek dengan penyakit ginjal ringan-sedang terdapat 50%
yang memiliki ambang dengar normal, sebanyak 30% mengalami tuli ringan, dan 20%
mengalami tuli berat. Pada uji Chi-Square didapatkan nilai signifikansi sebesar 0,479 sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat perbedaan bermakna subyek normal, tuli sedang, dan tuli berat terhadap laju filtrasi glomerulus.
BAB 6 PEMBAHASAN
6.1 Prevalensi Tuli Pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
Gangguan pendengaran pada penderita penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan yang banyak diteliti. Beragam desain penelitian dari berbagai negara telah menunjukkan bahwa insiden tuli tinggi pada penderita PGK pada tahap awal maupun akhir. Beberapa penelitian sebelumnya disajikan dalam tabel berikut.
Tabel 6.1 Insiden Tuli Pada Populasi PGK Dari Berbagai Penelitian
Negara Tahun Publikasi Jumlah Sampel Insiden Keterangan
Australia 2010 513 54,4% Pre-dialisis
Nigeria 2012 118 58,5% Pre-dialisis
Turki 2013 34 58,8% Dialisis
India 2015 120 41,7% Dialisis
Korea 2015 243 47,1% Pre-dialisis
Bangladesh 2016 55 54,0% Pre-dialisis
Brazil 2016 80 60,0% Dialisis
India 2016 220 63,5% Dialisis
Insiden tuli pada penelitian ini serupa dengan penelitian-penelitian tersebut.
Terdapat 61,1% atau 44 dari 72 telinga dengan ambang dengar diatas 25 dB. Subyek yang ada kemudian dibagi menjadi kelompok normal dan tuli berdasarkan ambang dengar pada telinga yang lebih baik. Penggolongan ini sesuai dengan kriteria WHO.
Pembagian ini memungkinkan analisis tehadap penanda klinis dan laboratoris yang hanya mempunyai satu nilai untuk kedua telinga subyek. Dari 36 subyek, 17 subyek atau 47,2% digolongkan ke dalam kelompok tuli. Jenis tuli pada penelitian ini serupa dengan penelitian lainnya yaitu tuli sensorineural. Lebih dari separuh telinga subyek pada kelompok tuli memenuhi definisi disfungsi koklea pada penelitian ini. Thodi dan Cuna dkk telah mempelajari belasan jurnal terkait insiden tuli pada penderita PGK. Evaluasi pendengaran pada penelitian-penelitian tersebut menggunakan audiometri nada murni, DPOAE, dan ABR. Terdapat temuan lesi di koklea maupun retrokoklea. Belum ada
penelitian yang menyebutkan evaluasi letak lesi menggunakan tes SISI dan Tone-decay.
Sobh dkk menyatakan bahwa pemeriksaan audiometri TEOAE lebih sensitif daripada audiometri nada murni dalam menilai gangguan pendengaran pada penderita PGK.
Govender dkk menyatakan bahwa pemeriksaan audiometri DPOAE lebih sensitif karena hasil pengulangan test cenderung tidak berubah. Disfungsi koklea dianggap sebagai letak lesi utama berdasarkan adanya hasil OAE abnormal pada frekuensi sangat tinggi meskipun hasil audiometri nada murni normal.
6.2 Analisis Karakteristik Penyakit Ginjal
Tidak terdapat perbedaan dan korelasi yang bermakna pada nilai tes fungsi ginjal, dalam hal ini laju filtrasi glomerulus antara kelompok tuli dibanding kelompok normal.
Hal ini berarti bahwa fungsi ginjal tidak memengaruhi terjadinya tuli secara langsung.
PGK merupakan penyakit metabolik yang kompleks dan aspek mana yang berhubungan langsung dengan terjadinya gangguan pendengaran belum teridentifikasi.
Ciri tuli pada subyek penelitian ini belum bisa dibandingkan dengan ciri prebiskusis, dimana sifatnya adalah bilateral, simetris, dan progresif. Meskipun 14 dari 17 subyek pada kelompok tuli mempunyai selisih ambang dengar kurang dari 5 dB namun temuan ini tidak bisa dijadikan acuan.
Pada penelitian ini tidak terbukti bahwa klirens kreatinin berhubungan dengan terjadinya tuli. Kreatinin merupakan hasil metabolisme otot yang jika menumpuk dalam darah dapat bersifat toksis, diduga dapat menyebabkan ganguan pendengaran melalui jalur neuropati dengan manifestasi disfungsi saraf. Meena dkk juga tidak berhasil menghubungkan peningkatan kadar kreatinin darah dengan peningkatan jumlah penderita tuli pada penelitiannya yang melibatkan 100 pasien PGK. Thodi dkk dan Cuna dkk dalah penelitiannya juga menyatakan hal serupa. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa neuropati perifer mulai muncul pada penderita PGK Berat dengan LFG 15 – 29 mL/menit/1,73m2, sedangkan rerata klirens kreatinin pada penderita ini adalah 35,06 ± 10,54.
Faktor perancu seperti hipertensi, diabetes, ototoksik, dan bising tidak berbeda antara kelompok tuli dengan kelompok normal meskipun sama-sama menderita PGK.
Hal ini menegaskan penelitian Seo dkk dan Vilayur dkk yang menyatakan bahwa penurunan fungsi ginjal pada penderita PGK bersifat independen. Gangguan
pendengaran pada penderita PGK tidak cukup hanya dianggap sebagai akibat dari penyakit lain yang sama-sama merupakan faktor resiko gangguan pendengaran. PGK merupaan penyakit yang kompleks sehingga banyak aspek yang dapat diteliti perannya dalam patomekanisme gangguan pendengaran.
6.3 Analisis Hubungan Antara Klirens Kreatinin dengan Ambang Dengar pada Penderita Penyakit Ginjal Kronik
Nilai laju filtrasi glomerulus penderita PGK pada penelitian ini rendah, yaitu 35,06
± 10,54 mL/menit/1,73m2. Ditemukan korelasi lemah yang bersifat positif antara laju filtrasi glomerulus dengan ambang dengar kanan, ambang dengar kiri, dan ambang dengar rerata. Artinya bahwa semakin tinggi Laju Filtrasi Glomerulus, maka semakin tinggi ambang dengar. Namun korelasi tersebut tidak bermakna (p> 0,05). Vilayur dkk menemukan bahwa insiden tertinggi terjadinya tuli sensorineural terjadi pada pasien penyakit ginjal kronik dengan laju filtrasi glomerulus < 45 mL/menit/1.73m2. Young dkk menemukan bahwa insiden tertinggi terjadinya tuli sensorineuraol terjadi pada pasien penyakit ginjal kronik dengan laju filtrasi glomerulus < 60 mL/menit/2.73m2. Penelitian tersebut sesuai dengan penelitian ini dimana pasien tuli terbanyak ditemukan pada pasien penyakit ginjal kronik sedang-berat dan berat (12 dari 17 pasien tuli).
6.4 Keterbatasan Penelitian
Mayoritas desain penelitian gangguan pendengaran pada penderita PGK adalah potong-lintang, dimana desain ini memiliki kelemahan yaitu hanya menganalisis ada tidaknya hubungan tanpa menganalisis hubungan sebab-akibat. Serta kurang mampu menganalisis hubungan berdasarkan waktu.
Penggunaan audiometri nada murni sering dilakukan dalam penelitian karena mempunyai keuntungan yaitu murah, mudah dan cepat, meskipun belum dapat membedakan letak lesi.
Pemeriksaan klirens kreatinin lebih akurat menggambarkan fungsi ginjal dibandingkan dengan pemeriksaan serum kreatinin saja. Sehingga memerlukan pemeriksaan urin. Namun pemeriksaan ini memerlukan sampel urin 24 jam, sehingga memakan waktu dan tidak efektif, dimana pengumpulan sampel yang tidak akurat dapat
memengaruhi hasil pemeriksaan dan tidak menggambarkan kondisi ginjal yang sebenarnya.
Didalam penelitian ini, faktor jenis kelamin menjadi faktor risiko dari pasien PGK yang terkena tuli sensorineural, dimana jenis kelamin wanita memiliki insiden yang lebih tinggi daripada pria, meskipun tidak signifikan. Selain itu, faktor ototoksik juga berpengaruh, dimana pasien PGK yang mengonsumsi obat-obatan ototoksik memiliki insiden yang lebih tinggi daripada pasien PGK yang tidak mengonsumsi, meskipun tidak terdapat perbedaan signifikan. Sehingga untuk penelitian selanjutnya, pengambilan sampel dengan faktor risiko jenis kelamin dan ototoksik perlu diperhatikan.
6.5 Implikasi Penelitian
Gangguan pendengaran berpotensi mengurangi kualitas hidup sehingga peru diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita PGK.
Besarnya insiden tuli pada penderita PGK sedang dan berat dapat dijadikan acuan untuk menyarankan skrining pendengaran pada penderita PGK lain maupun tahap lanjut, yang dapat menjadi data bagi penelitian prospektif maupun retrospektif di kemudian hari.
Kecurigaan peran klirens kreatinin pada gangguan pendengaran juga dapat dijadikan topik penelitian lain.
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1. Kesimpulan
1. Insiden tuli pada penderita penyakit ginjal kronik adalah 47,2%.
2. Tidak terdapat perbedaan karakteristik bermakna klirens kreatinin antara penderita penyakit ginjal kronik yang normal dan tuli.
3. Tidak terdapat korelasi bermakna antara Klirens Kreatinin terhadap ambang dengar kanan, ambang dengar kiri, dan ambang dengar rerata. Namun tidak ditemukan korelasi bermakna (p>0,05)
4. Klirens Kreatinin penderita penyakit ginjal kronik tuli lebih rendah daripada normal, walaupun tidak ada perbedaan signifikan (p>0,05).
5. Status penyakit ginjal sedang-berat lebih banyak dimiliki penderita penyakit ginjal kronik tuli daripada normal, namun status penyakit ginjal berat lebih banyak dimiliki penderita penyakit ginjal kronik normal daripada tuli, walaupun tidak ada perbedaan signifikan (p>0,05).
6. Klirens Kreatinin tidak berkorelasi terhadap ambang dengar pada penderita penyakit ginjal kronik (p>0,05).
7.2. Saran
1. Melakukan penelitian serupa pada penderita penyakit ginjal kronik secara prospektif.
2. Melakukan penelitian serupa pada penderita penyakit ginjal kronik tahap lanjut.
3. Melakukan penelitian lain yang menghubungkan gangguan pendengaran dengan klirens kreatinin.
4. Sampel darah kurang mampu menginterpretasikan klirens kreatinin penderita penyakit ginjal kronik. Sehingga perlu mengumpulkan sampel urin penderita penyakit ginjal kronik untuk mendapatkan nilai klirens kreatinin yang akurat.
DAFTAR PUSTAKA
Brookes G.B. 1985. Vitamin D deficiency and deafness: 1984 update. Otology &
Neurotology, 6, 102-107.
Brookes G.B. 1983. Vitamin D deficiency—a new cause of cochlear deafness. The Journal of Laryngology & Otology, 97, 405-420.
Bosworth C. and Boer D. 2013. Impaired vitamin D metabolism in CKD. Seminars in nephrology. Elsevier.
Cankaya E., Bilen Y., Keles M., Uyanik A., Akbas, M., Gungo A., Arslan S & Aydinli B.
2015. Comparison of Serum Vitamin D Levels Among Patients With Chronic Kidney Disease, Patients in Dialysis, and Renal Transplant Patients.
Transplantation proceedings. Elsevier.
Cadha S. 2015. International perspective: reducing hearing loss. J Prim Health Care, 7, 4.
Cuna, Battaglino V., Capeli P., SALA I., Donati E., Cianciol G., & Mannad L.A., 2015.
Hypoacusia and chronic renal dysfunction: new etiopathogenetic prospective.
Ther Apher Dial, 19, 111-8.
Dinghra P. 2013. Diseases of Ear, Nose and Throat, 6/e, Elsevier India.
Dusso A.S. 2011. Kidney disease and vitamin D levels: 25-hydroxyvitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D, and VDR activation. Kidney International Supplements, 1, 136-141.
Dusso A., Gonzales E.A. & MARTIN K.J. 2011. Vitamin D in chronic kidney disease.
Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism, 25, 647-655.
Erkoch M.F., BULUT S., Imamoglu H., Gumus C. & Kayatas M. 2013. CT assessment of bone remodeling in the otic capsule in chronic renal failure: association with hearing loss. American Journal of Roentgenology, 200, 396-399.
Flint P.W., Haughey B.H., Lund V.J., Niparko J.K., Richarson M.A., Robbins K.T., Thomas J.R. & Lesperance M.M. 2014. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 3-Volume Set, Elsevier Science Health Science.
Govender S.M., Govender C.D. & Matthews G. 2013. Cochlear function in patients with chronic kidney disease. South African Journal of Communication Disorders, 60, 44-49.
Holick M.F. (2009) Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Annals of epidemiology, 19, 73-78.
Ikeda K., Kobayashi T., Itoh Z., Kusakari J. & Takasaka T. (1989) Evaluation of vitamin D metabolism in patients with bilateral sensorineural hearing loss. Am J Otol, 10, 11-13.
Ikeda K., Kusakari J., Kobayashi T. & Saito Y. 1987. The effect of vitamin D deficiency on the cochlear potentials and the perilymphatic ionized calcium concentration of rats. Acta Oto-Laryngologica, 104, 64-72.
Jamaldeen J., Basheer A., Sarma A.C. & Kadasamy R. (2015) Prevalence and patterns of hearing loss among chronic kidney disease patients undergoing haemodialysis. Australas Med J, 8, 41-6.
JIN, D-C, YUN, SR, LEE, SW, HAN, SW, KIM, W, PARK, J & KIM, YK (2015) Lessons from 30 years’ data of Korean end-stage renal disease registry, 1985–2015.
Kidney research and clinical practice, 34, 132-139.
Kang S.H., Jung D.A., CHO K.H., Park J.W., Yoon K.W. & DO J.Y. 2015. The association between metabolic syndrome or chronic kidney disease and hearing thresholds in Koreans: the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2009-2012. PLoS One, 10, e0120372.
Kasper D., Fauci A., Hauser S., Longo D., Jameson J. & Localizo J. 2015. Harrison's Principles of Internal Medicine 19/E (Vol.1 & Vol.2), McGraw-Hill Education.
Kdoqi & Langman C.B. (2005) K-DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Saunders.
Kim J.Y., Lee S.B/, Lee C.H. & Kim H.M. 2015. Hearing loss in postmenopausal women with low bone mineral density. Auris Nasus Larynx.
LEVEY A.S., Coresh J., Balk E., Kausz A.T., Levin A., Steffes M.W., Hogg R.J., Perrone R.D., Lau J. & Eknoyan G. (2003) National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Annals of OLUSANYA, BO, NEUMANN, KJ & SAUNDERS, JE (2014) The global burden of disabling hearing impairment: a call to action. Bulletin of the World Health Organization, 92, 367-373.
Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y., Levin A., Coresh J., Rossert J., Zeeuw D.D., Hostetter T.H., Lameire N. & Eknoyan G. (2005) Definition and classification of
chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney international, 67, 2089-2398.
Looi L.M., Ganten D., Mcgrath P.F., Gross M. & Griffin G.E. 2015. Hearing loss: a global health issue. The Lancet, 385, 943-944.
Monsell E.M. 2004. The mechanism of hearing loss in Paget's disease of bone. The Laryngoscope, 114, 598-606.
Nigwekar S.U., Tamez H. & Thadhani R.I. 2014. Vitamin D and chronic kidney disease-mineral bone disease (CKD-MBD). BoneKEy Rep, 3.
Pavlovic D. Katicic D., Gulin T. & Josipovic J. 2015. Vitamin D in the Patients with Chronic Kidney Disease: When, to Whom and in Which Form. Materia socio-medica, 27, 122.
Phelps K., Mathew R., Stote K., Hewson L. & Hallendeck D. 2012. Relationships Among eGFR, vitamin D metabolites and PTH 1-84 in ckd. Kidney Research and Clinical Practice, 31, A66.
Qazi R.A. & Martin K.J. (2012) Vitamin D in kidney disease: pathophysiology and the utility of treatment. Rheumatic Disease Clinics of North America, 38, 115-123.
Rahman R., Akhtar N., Khanam A., Aalam M.R. 2016. Prevalence and Patterns of Hearing Loss among Chronic Kidney Disease of Various Stages in Bangladeshi Patients. American Journal of Medical Sciences and Medicine. 2016; 4(3):53-58.
Seo Y.J., Ko S.B., Ha T.H., Gong T.H., Bong J.P., Park D.J. & Park S.Y. 2015.
Association of hearing impairment with chronic kidney disease: a cross-sectional study of the Korean general population. BMC nephrology, 16, 154.
internal medicine, 139, 137-147.
Thodi C., Thodi E., Danielides V., Pasadakis P. & Vargemeziz V. 2006. Hearing in renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation, 21, 3023-3030.
Vilayur E., Gopinath B., Harris D.C., Burlutsky G., Mcmahon C.M. & Mitchell P. 2010 The association between reduced GFR and hearing loss: a cross-sectional population-based study. Am J Kidney Dis, 56, 661-9.
WHO 2013. Millions of people in the world have hearing loss that can be treated or prevented. Geneva: WHO, 1-17.
Zou J., Minasyan A., Keisala T., Zhang Y., Wang J.H., Lou Y.R., Kalueff A., Pyykko I. &
Touhimma P. 2008. Progressive hearing loss in mice with a mutated vitamin D receptor gene. Audiology and Neurotology, 13, 219-230.