KAJIAN PUSTAKA
2.1 Gambaran Klinis Low Back Pain Mogenik .1Definisi Low Back Pain Miogenik
2.1.5 Anatomi Terapan dan Biomekanik
Dalam sub bab ini akan dibahas mengenai struktur pada columna vertebralis dan struktur regio lumbal
1. Columna vertebralisdan Regio Lumbal a. Tulang vertebra
Tulang vertebra adalah sekumpulan tulang yang tersusun dalam columna vertebralis yang berfungsi untuk menjaga tubuh pada posisi berdiri di atas dua kaki. Garis berat tubuh manusia di kepala berawal dari vertex, diteruskan melalui columna vertebralis ke tulang panggul yang selanjutnya akan meneruskan lagi ke tungkai melalui acetabulum. Dalam menjalankan fungsinya menahan berat badan, tulang-tulang
14
vertebra diperkuat oleh ligamen dan otot-otot yang sekaligus mengatur keseimbangan gerakannya (Wibowo, 2007).
Columna vertebralis dibentuk oleh serangkaian tulang vertebra yang teridiri dari 7 buah vertebrae cervicales, 12 buah vertebrae thoracicae, 5 buah vertebrae lumbal, os sacrum dan coccyx. Os sacrum merupakan penyatuan dari 5 buah vertebrae sacrales, dan coccyx terdiri dari 4 buah vertebrae coccyeae. Dengan demikian dikatakan bahwa columna vertebralis dibentuk oleh 33 buah tulang vertebra (Wibowo, 2007).
Tulang-tulang vertebra pada columna vertebralis membentuk curva lordosis dan kifosis secara bergantian jika dilihat pada bidang sagital. Segmen cervical dan lumbal membentuk kurva lordosis dimana derajat lordosis pada segmen cervical lebih kecil dari pada derajat lordosis pada segmen lumbal. Pada segmen thoracic dan sacrococcygeal memebentuk kurva kifosis. Posisi kurva pada posisi netral tersebut bukanlah posisi yang mutlak.Antara ruas-ruas tulang vertebra dihubungkan oleh discus intervertebralis yang memungkinkan untuk terjadinya gerakan secara dinamis (Neumann, 2002).
15
Gambar 2.1 Kurva Vertebra dilihat dari lateral
Sumber: http://www.spineuniverse.com
b. Lumbal spine
Tulang vertebralumbal memiliki bentuk yang lebar dan besar, vertebralumbal sesuai untuk menyangga seluruh beban dari kepala, badan dan ekstremitas atas. Tulang lumbal berhubungan dengan lower thorakal, upper sacral, dan hip pelvic complex. Sendi lumbal terdiri atas 5 ruas corpus vertebralis yang merupakan bagian dari columna vertebralis (Wibowo, 2007).
Pada setiap ruas tulang terbentuk atas sebuah corpus yang bentuknya mirip ginjal. Lumbal memiliki corpus yang lebih besar dan tebal jika dibandingkan dengan corpus vertebralis yang lain dan bentuknya kurang lebih bulat dengan bagian atas dan bawah yang datar, satu processus spinosus, yang mengarah pada bidang sagital, dua processus
16
transversus, sepasang processus articularis superior dan inferior, dimana kedua bagian ini saling bertemu pada kedua belah sisi dalam bentuk sendi facet dan foramen intervertebralis, tempat menjalarnya cauda equina dimana merupakan lanjutan dari spynal cord, dengan kurva lordosis yang dimiliki oleh lumbal menyebabkan lumbal menerima beban paling besar dari segmen columna vertebralis lainnya. Selain itu lumbal juga mempunyai mobilitas yang tinggi (Wibowo, 2007).
Gambar 2.2Vertebralumbal (Cael, 2010)
Gerakan pada collumna vertebralis bergantung pada segmen mobile, yaitu , 2 sendi facet dan jaringan lunak diantaranya. Segmen tersebut memberikan beberapa derajat gerakan pada setiap regio (Kurniasih, 2011). Pada regio lumbal, orientasi sendi facet lebih kedalam bidang sagital sehingga gerak yang dominan adalah fleksi – ekstensi. Disamping itu, terjadi gerakan lateral fleksi kiri dan kanan serta rotasi (Kurniasih, 2011). Pada gerakan fleksi , corpus vertebra bagian atas
17
akan bergerak menekuk kearah anterior sehingga terjadi peregangan pada discus intervertebralis bagian posterior (Kurniasih, 2011). Pada gerakan ekstensi, corpus vertebra bagian atas akan bergerak menekuk kearah posterior, sementara discus menjadi mampat pada bagian posterior dan teregang pada bagian anterior. Ligamen longitudinal anterior juga mengalami penguluran sementara ligamen longitudinal posterior rileks. Dengan demikian, gerakan ekstensi dibatasi oleh struktur tulang dari arkus vertebra dan ketegangan ligamen longitudinal anterior (Kurniasih, 2011).Pada gerakan lateral fleksi , corpus vertebra bagian atas akan bergerak kearah ipsilateral, sementara discus sisi kontralateral mengalami ketegangan karena bergeser kearah kontralateral (Kurniasih, 2011).Pada bagian rotasi, vertebra bagian atas berotasi pada vertebra bagian bawah ,tetapi gerakan rotasi ini hanya terjadi disekitar pusat rotasi. Discus intervertebralis tidak berperan dalam gerakan rotasi, sehingga gerakan rotasi sangat dibatasi oleh sendi facet vertebra lumbal (Kurniasih, 2011).
c. Discus Intervertebralis
Discus intervertebralis merupakan struktur penghubung antara ruas-ruas vertebra yang cukup besar (Kurniasih, 2011). Fungsi discus intervertebralis antara lain memperluas gerak antar tulang vertebra, sebagai shock absorber, melindungi permukaan sendi ruas-ruas vertebra yang bersangkutan serta sebagai stabilisasi tulang vertebra (Neumann, 2002).
18
Discus intervertebralis memiliki nucleus pulposus yang berbentuk bulat ibarat bola yang terletak antara dua papan, sehingga memiliki derajat gerak yaitu :
1. Tilting ke depan-belakang dalam bidang sagital sebagai fleksi -ekstensi, gliding ke depan-belakang dalam bidang sagital sebagai anterior-posterior glide
2. Tilting kesamping kanan-kiri dalam bidang frontal sebagai lateral fleksi kanan-kiri, gliding kesamping kanan-kiri dalam bidang frontal sebagai gerak geser kanan-kiri
3. Rotasi kiri dalam bidang transversal sebagai rotasi kanan-kiri, gliding sumbu longitudinal sebagai traksi-kompresi (Sudaryanto, 2013)
d. Ligamen
Ligamen memperkuat columna vertebralis sehingga membentuk postur tubuh seseorang. Ligamen-ligamen tersebut antara lain :
1) Ligamen longitudinal anterior
Ligamen longitudinal anterior merupakan jaringan fibrous yangterdapat di sepanjang bagian depan columna vertebralis. Ligamenum ini dimulai dari os occipital dan berakhir pada os sacrum, makin kebawah ukurannya semakin lebar namun pada daerah thoracal ligamen ini menyempit (Wibowo, 2007).Fungsi ligamen tersebut menyatukan ruas-ruas vertebra dari arah depan,
19
tetapi tidak cukup kuat memfiksir annulus fibrosus discus intervertebralis (Kurniasih, 2011).
2) Ligamen longitudinal posterior
Di bagian belakang corpus, di dalam canalis vertebralis terdapat ligamen longitudinal posterior. Berbeda dengan yang anterior, ligamen longitudinal posterior berawal dari corpus cervicalis kedua dan juga berakhir pada permukaan anterior canalis ossos sacri (Wibowo, 2007).
Ligamen ini melekat pada discus intervertebralis, oleh karena ligamen ini dapat mengfiksir atau menutupi discus intervertebralis sehingga berfungsi membatasi gerakan terutama gerakan fleksi dan ekstensi serta berperan sebagai pelindung. Namun karena ligamen ini tidak melekat secara penuh, maka pada bagian posterolateral dari discus intervertebralis tidak terlindungi. Ligamen ini sangat sensitif karena banyak mengandung serabut saraf afferentt nyeri (A δ dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang banyak (Kurniasih, 2011). 3) Ligamen intertransversal
Ligamen ini melekat pada tuberculum asesori dari processus transversus dan berkembang baik pada regio lumbal. Ligamen ini mengontrol gerakan lateral fleksi kearah kontralateral (Sudaryanto, 2004).
20
Ligamen ini sangat elastis dan melekat pada arcus vertebra tepatnya pada setiap lamina vertebra, kearah anterior dan lateral, ligamen ini menutup capsular dan ligamen anteriomedial sendi facet. Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal (Sudaryanto, 2004).
5) Ligamen interspinosus
Ligamen ini sangat kuat yang melekat pada setiap processus spinosus dan memanjang kearah posterior dengan ligamen supraspinosus. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal (Sudaryanto, 2004).
6) Ligamen supraspinosus
Ligamen ini melekat pada setiap ujung processus spinosus. Pada regio lumbal, ligamen ini kurang jelas karena menyatu dengan serabut insersio otot lumbodorsal. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal (Sudaryanto, 2004).
Gambar 2.3 Ligamen - ligamen yang memperkuat columna vertebralis
e. Otot – Otot Vertebra Lumbal
Sistem otot / muscular pada regio punggung bawah bila dilihat pada irisan transversal, dapat dikelompokkan menjadi dinding anterior, lateral
21
dan posterior. Namun karena tidak ada batas jelas antara dinding anterior dan lateral maka lebih mudah bila memakai istilah antero-lateral. Dinding antero-lateral ini disusun oleh otot-otot abdominal dan fascia abdominalis, sedangkan dinding posterior oleh otot-otot paravertebral dan columna vertebralis.
1. Dinding Antero Lateral
Otot-otot abdominal (dinding antero-lateral) tersusun atas tiga lapisan. Lapisan pertama adalah otot oblikus eksternus abdominis, lapisan ke dua adalah otot oblikus internus sedangkan lapisan ke tiga adalah otot transversus abdominis dan otot rektus abdominis.
a. Otot oblikus eksternus berorigo di permukaan eksternal kosta ke 5 – 12; insersio pada linea alba, tuberkulum pubikum dan setengah bagian anterior krista iliaka; fungsi untuk fleksi dan rotasi trunk.
b. Otot oblikus internus berorigo dari fascia torakolumbal, 2/3 bagian anterior krista iliaka dan separuh bagial lateral ligamen inguinal; insersio pada sisi posterior kosta ke 10 – 12, linea alba dan pekten pubis; fungsinya dalam kompresi dan penyanggaan viscera abdominal serta fleksi dan rotasi trunk.
c. Otot transversus abdominis berorigo dari permukaan internal kartilago kosta ke 7 – 12, fascia torakolumbal, krista iliaka dan 1/3 lateral ligamen inguinal; insersio pada linea alba, krista pubikum, lapisan anterior selubung rectus dan pekten pubis; berfungsi menarik dan
22
mengencangkan dinding abdominal, kompresi/menekan serta menyangga viscera abdominal.
d. Otot rektus abdominis berorigo pada simpisis pubis dan krista pubikum, insersio di prosesus xifoideus dan kartilago kosta ke 5 – 7, fungsinya untuk fleksi trunk, menekan viscera abdominal dan mengontrol tilting pelvis (antilordosis).
Gambar 2.4 Otot deep abdominal (Cael, 2010)
Bagian Lateral abdomen terdapat otot quadratus lumborum dan otot psoas dapat dimasukkan ke dalam lapisan otot deep dari dinding lateral (Kapandji, 2010). Otot quadratus lumborum memiliki tiga jenis serabut yaitu serabut yang berjalan dari kosta 12 ke krista iliaka, serabut dari kosta 12 ke prosesus transversus vertebra lumbal dan serabut dari prosesus transversus vertebra lumbal 1-4 ke krista iliaka. Otot psoas terdiri dari psoas mayor dan psoas minor. Origo kedua otot ini adalah di sisi lateral vertebra torakal 12 – lumbal 5 dan prosesus transversus vertebra lumbal,
23
insersio psoas mayor pada trokantor minor femur dan psoas minor pada linea pektinea.
2. Dinding Posterior
Otot-otot dinding posterior dikelompokkan menjadi dua kelompok yaitu otot-otot ekstrinsik dan intrinsik.
a. Kelompok ekstrinsik meliputi lapisan otot-otot superficial dan intermediate yang berfungsi menghasilkan dan mengontrol gerakan ekstremitas serta respirasi. Otot ekstrinsik yang sampai ke regio punggung bawah hanyalah latissimus dorsi. Otot ini berorigo di Krista iliaka, 4 kosta terbawah, 6 vertebra torakal terbawah dan fascia torakolumbal, insersio di fossa intertuberkularis humeri. Fungsinya lebih banyak pada gerakan ekstensi sendi bahu.
b. Otot-otot intrinsik terbagi menjadi tiga lapisan yaitu superficial, intermediate dan deep. Namun pada regio punggung bawah hanya terdapat lapisan intermediate dan deep. Otot-otot intrinsik berperan utama pada gerakan kolumna vertebralis dan pemeliharaan postur. Otot-otot pada regio punggung bawah sebagian besar termasuk kelompok intrinsik. Pada lapisan intermediate terdapat otot paravertebral / erector spine yaitu otot iliocostalis, otot longissimus dan otot spinalis. Otot-otot ini disebut “otot panjang” punggung, merupakan otot dinamik yang menghasilkan gerakan ekstensi saat beraksi secara bilateral. Lapisan deep disusun oleh otot-otot yang berjalan oblik, terdiri dari otot semispinalis,otot multifidus dan otot rotator. Otot-otot ini berasal dari prosesus transversus vertebra di bawah