BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Proses Hematologi pada Sepsis
2.2.5 Anemia pada Penyakit Kronik dan Inflamasi
Pada keadaan anemia yang dikarenakan inflamasi, besi dihalangi untuk mencapai prekursor dari erythroid karena lemahnya pelepasan dari macrophages, disana terdapat kelemahan dari produksi EPO, dan pronormoblast tidak responsif pada EPO, pada pasien dengan penyakit kronis. Beberapa individu menerima tranfusi darah untuk mengatasi anemia mereka. Dari beberapa percobaan, setelah penyakit dasar telah berhasil diterapi, tanda – tanda dari anemia tampak telah teratasi. Akhir – akhir ini, hormon baru, hepcidin, telah ditemukan. Hepcidin ini berhubungan dengan respon immun dan telah diidentifikasi sebagai regulator dari perpindahan besi. Dari informasi yang telah tersedia, penemuan ini mempunyai maksud utama untuk kegunaan zat besi dan proses inflamasi yang dapat terjadi.
(Ciesla.2007)
2.2.6 Erythropoiesis
Erythropoeisis adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan proses produksi dari eritrosit. Erythropoiesis ini meliputi perbedaan dari Hematopoietic stem cell (HSC) yang melewati eritrosit matur. Erythropoiesis menggambarkan tingginya perbedaan khususnya di tingkat selular dan plasma.
(Turgeon.2010)
Hematopoiesis dimulai dengan pembentukkan dari eritrosit yang primitif di dalam kantongan embrionik, berlanjut ke dalam organ ekstramedular, seperti hati pada saat perkembangan janin, dan akhirnnya akan berlokasi di sumsum tulang merah selama perkembangan janin yang terakhir, masa kanak – kanak dan kehidupan dewasa. Bahan dasar yang diperlukan untuk eritrosit normal dan produksi hemoglobin adalah asama amino ( protein ), besi, vitamin B12, vitamin B6, asam folat, dan sedikit dari mineral kobalt dan nikel. Pada orang dewasa, produksi perhari dari 200 milyar eritrosit memerlukan lebih dari 20 mg unsur besi.
(Turgeon.2010)
2.2.7 Erytropoietin
Erytropoietin adalah hormon glikoprotein yang mengontrol erytropoiesis.
Bahan pembentuk dari erytropoietin terutama dibentuk dari ginjal. Sel peritubular kemungkinan disintesis di ginjal. Organ ekstrernal seperti hati selalu mengeluarkan bahan ini. 10 – 15 % dari produksi erytropoietin terjadi di hati, yang dimana menjadi sumber utama dari erytropoietin pada bayi yang belum lahir. Erytropoietin merupakan hematopoietic growth factor manusia yang pertama dapat diidentifikasi. Gen dari erytropoietin terletak pada kromosom 7.
(Turgeon.2010)
Level darah dari erytropoietin secara berkebalikan berhubungan dengan oksigenasi jaringan. Tingkatannya dapat naik sampai 20.000 mU/mL dalam respon pada keadaan anemia atau hipoksia arteri. Erytropoietin dapat dideteksi dalam plasma ( konsentrasi normalnya sampai 20 mU/mL ). Hipoksia jaringan, penurunan konten oksigen beserta dengan jaringan, memproduksi secara dramatis kenaikan dari produksi erytropoietin. (Turgeon.2010)
2.3 RED CELL DISTRIBUTION WIDTH ( RDW )
RDW merupakan suatu hitungan matematis yang menggambarkan jumlah anisositosis (variasi ukuran sel) dan pada tingkat tertentu menggambarkan poikilositosis (variasi bentuk sel) sel darah merah pada pemeriksaan darah tepi (Ciesla.2007). RDW adalah cerminan dari nilai koefisien variasi dari distribusi volume sel darah merah. Baik Mean Corpuscular Volume (MCV) dan RDW
keduanya dinilai dari histogram eritrosit (RBC). MCV dihitung dari seluruh luas area dibawah kurva, sedangkan RDW dihitung hanya dari basis tengah histogram (Turgeon.2012).Ada 2 metode yang dikenal untuk mengukur nilai RDW, yaitu RDW-CV (Coefficient Variation) dan RDW-SD (Standard Deviation). ( Constantino.2011)
Nilai RDW-CV dapat diukur dengan formula: (Turgeon.2001) RDW = Standard deviasi RBC (1SD )
Mean MCV x 100
Nilai normal berkisar antara 11.5 % - 14.5%. Sedangkan RDW-SD merupakan nilai aritmatika lebar dari kurva distribusi yang diukur pada frekwensi 20%. Nilai normal RDW-SD adalah 39 sampai 47 fL. Semakin tinggi nilai RDW maka semakin besar variasi ukuran sel. (Ciesla.2007)
Nilai RDW-CV sangat baik digunakan sebagai indikator anisositosis ketika nilai MCV adalah rendah atau normal dan anisositosis sulit dideteksi, namun kurang akurat digunakan pada nilai MCV yang tinggi. Sebaliknya nilai RDW-SD secara teori lebih akurat untuk menilai anisositosis terhadap berbagai nilai MCV. Namun tidak semua laboratorium kesehatan mengukur nilai RDW-SD pada pemeriksaan hitung darah lengkap nya.
Gambar 2.9. Histogram distribusi ukuran sel normal. Ukuran sel lebih kecil dari normal distribusi kekiri; Ukuran sel lebih besar dari normal distribusi kekanan.
Gambar 2.10. Penilaian RDW. RDW dinilai dari lebar histogram pada 1 standard deviasi (1SD) dibagi nilai rerata MCV. Nilai normal RDW-CV adalah 11,5% sampai 14,5%. RDW-SD adalah nilai aritmatika lebar dari kurva distribusi yang diukur pada frekwensi 20%. Nilai normal RDW-SD adalah 39 sampai 47 fL.
RDW pada awalnya diperkenalkan sebagai alat bantu diagnosa kerja dari anemia normositik.(Kimmenade and Januzzi.2012) Penyebab umum yang mendasari terjadinya peningkatan RDW adalah defisiensi zat besi, vitamin B12, atau asam folat, dimana eritrosit yang normal akan bercampur dengan yang ukurannya lebih kecil atau yang lebih besar yang terbentuk saat terjadi defisiensi.
Kenaikan serupa juga terjadi selama mendapatkan terapi pengganti besi, B12, dan folat ketika jumlah retikulosit meningkat. Nilai RDW juga meningkat setelah mendapatkan tranfusi darah, seperti halnya juga pada penderita anemia hemolitik dan trombotik dimana eritrosit terfragmentasi dalam sirkulasi. Peningkatan RDW juga berhubungan dengan penyakit hati, pecandu alkohol, keadaan inflamasi, dan penyakit ginjal, namun mekanisme dibalik timbulnya variasi eritrosit ini masih sangat kompleks.(Hammarsten et al.2010)
Tabel 2.7. Hubungan RDW dengan MCV. (Schmaier and Lazarus.2011)
2.3.1 Hubungan Peningkatan RDW dengan Sepsis
Dari beberapa penjelasan di atas, maka dapat dilihat untuk peningkatan RDW pada pasien sepsis ada beberapa cara yang masih sangat kompleks.
Beberapa diantaranya hubungan peningkatan RDW dengan hormon hepcidin yang mempengaruhi metabolisme besi, yang terdapat di hati. Pada suatu keadaan inflamasi maka akan terjadi suatu proses stres oksidatif, yang dimana keadaan ini akan mengakibatkan produksi dari hormon hepcidin. Hormon ini akan menghambat penyerapan zat besi dari dalam tubuh. Apabila terjadi kelebihan hepcidin didalam darah akan menyebabkan anemia, sedangkan apabila terjadi defisiensi hormon ini akan menyebabkan pembentukan zat besi yang berlebihan yang dapat merusak organ dalam tubuh. (Turgeon.2010)
Hepcidin ini diyakini sebagai regulator kunci dari hemostasis besi dengan cara meregulasi absorbsi besi di usus, mendaur ulang besi dari makrofag, dan mengontrol persediaan besi di dalam hati. Hepsidin mencegah tubuh menyerap zat besi dari yang diperlukan baik yang berasal dari makanan atau suplemen dan menahan pengambilan zat besi dari sel, yang pada akhirnya berakibat pada gangguan pembentukan sel darah merah sehingga menyebabkan ukuran sel darah merah yang beredar menjadi sangat beragam dan pada akhirnya meningkatkan nilai RDW. (Allen.2010)
Gambar 2.11. Hubungan Inflamasi dengan RDW
Selain dari teori diatas, ada teori lain yang berhubungan dengan peningkatan RDW pada pasien sepsis. Teori ini menghubungkan RDW dengan erytropoietin ( EPO ) di ginjal. Pada pasien dengan sepsis akan terjadi suatu proses inflamasi, dimana keadaan ini akan mengakibatkan keluarnya sitokin – sitokin proinfllamasi yang sedikit banyaknya akan mengganggu organ – organ dalam tubuh, termasuk ginjal. Akibatnya respon dari EPO akan menurun, deformabilitas sel darah merah menurun, (Sherif et al.2013) sehingga regenerasi dari sel darah merah ( eritrosit ) akan terganggu, yang akan merubah respon sumsung tulang terhadap EPO. Hal inilah yang mempengaruhi dari peningkatan RDW.
2.4 SISTEM SKOR DI UNIT PERAWATAN INTENSIF
Perkembangan teknologi kesehatan yang sangat pesat terutama di bidang terapi intensif akhir – akhir ini telah membuat pelayanan di UPI membutuhkan sumber daya dan biaya operasional yang cukup tinggi, sehingga UPI hanya diperuntukan bagi pasien – pasien yang akan mendapatkan manfaat dari terapi dengan resiko kematian yang rendah. Untuk itu diperlukan instrumen objektif yang dapat menentukan keparahan penyakit dan menilai prediksi mortalitas pasien yang masuk UPI. (Handayani et al.2014)
Selama beberapa dekade ini telah dikembangkan beberapa sistem skor atau model prognostik. Sebagian besar sistem skor mempunyai fokus keluaran angka kematian rumah sakit dan sebagian lagi memperkirakan besarnya disfungsi organ yang terjadi. Gangguan fisiologis, proses patologis, dan cadangan fungsi fisiologis dapat berhubungan terhadap keluaran dengan menggunakan metode statistik. Keluaran yang umumnya diukur adalah mortalitas di UPI dan mortalitas rumah sakit. Mortalitas rumah sakit merupakan keluaran yang paling sering dipakai karena dapat digunakan sebagai diskriminator dan mudah diamati. (Rao et al.2008)
2.4.1 Tujuan Penggunaan Sistem Skor
Sistem skor dapat digunakan untuk berbagai hal. Pada penelitian uji acak terkendali ( randomized controlled trial, RCT ) dan penelitian klinik lainnya digunakan untuk menentukan sampel penelitian. Pada manajemen rumah sakit sistem skor digunakan sebagai dasar pertimbangan kebijakan administrasi sistem pelayanan kesehatan dan rumah sakit seperti menentukan alokasi sumber daya.
Sistem skor ini dapat digunakan untuk menilai pengaruh keluaran pasien terhadap perencanaan pengelolaan UPI ataupun rumah sakit, seperti penambahan jumlah tempat tidur, rasio staf, dan jasa medis.
Sistem skor digunakan juga untuk menilai prognosis pasien secara individu sebagai data objektif dalam berkomunikasi dengan keluarga pasien, perusahaan asuransi kesehatan atau pengelola kesehatan dalam membuat keputusan tentang perawatan pasien. Selain itu sistem skor digunakan untuk mengevaluasi pantas atau tidaknya pasien mendapatkan novel therapy, seperti
menggunakan sistem skor APACHE II sebagai acuan untuk terapi recombinant human activated protein C pada pasien dengan sepsis berat/syok spetik.(Knaus et al.1985, Rao et al.2008, Handayani et al.2014)
2.4.2 Klasifikasi Sistem Skor(Handayani et al.2014)
Secara umum sistem skor yang digunakan di UPI dan rumah sakit dapat digolongkan menjadi sistem skor model prognostik dan skor disfungsi organ. Ada 4 generasi sistem skor prognostik. Generasi pertama adalah Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation I ( APACHE I ). Generasi kedua terdiri dari APACHE II, Simplified Acute Physiology Score I ( SAPS I ) dan Mortality Probablity Model I ( MPM I ). Generasi ketiga adalah APACHE III, SAPS II, dan MPM II.
Generasi terakhir adalah APACHE IV, SAPS III, dan MPM III. Sedangkan sistem skor disfungsi organ adalah Multiqqple Organ Dysfunction Score ( MODS ), Logistic Organ Dysfunction ( LODS ), dan Sequential Organ Failure Assessment ( SOFA ) Score.
2.5 SKOR Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) (Knaus et al.1985, Handayani et al.2014)
Dasar dari pengembangan APACHE II yang merupakan penyederhanaan dari APACHE I sebelumnya, adalah hipotesis bahwa derajat keparahan suatu penyakit akut dapat diukur dengan melakukan kuantifikasi derajat penyimpangan dari berbagai variabel fisiologi yang dapat diukur secara objektif. Knaus dkk pada tahun 1985, menggunakan 12 variabel pengukuran fisiologis ( acute physiologic score, APS ) yaitu : suhu tubuh, tekanan darah arteri rata – rata, laju nadi, laju nafas, oksigenasi, pH arteri, natrium serum, kalium serum, kreatinin serum, hematokrit, leukosit, skala koma Glasgow, ditambah umur dan penyakit kronis dengan bobot nilai tertentu yang dinilai dalam 24 jam pertama pada sejumlah 5815 pasien yang masuk UPI dari 13 rumah sakit di Amerika Utara.
2.5.1 Defenisi
Skor dari APACHE II adalah hasil penjumlahan dari APS, umur, dan riwayat penyakit kronik. Skor APACHE II bervariasi 0 -71, untuk APS maksimal 60, skor umur maksimal 6, dan untuk skor riwayat penyakit kronik maksimal 5.
Pada kasus paska bedah, nilai variabel pH dan kreatinin serum sering dianggap normal. Pada kasus pasien dengan sedasi, bantuan ventilasi mekanik, nilai variabel skor koma Glasgow dianggap 15, bila masalah neurologi tidak ada.
Pada penelitian Zhou dkk didapatkan cut off APACHE II > 25 diperoleh sensitivitas 84,6% dan spesitifitas 74,1% dengan AUC 80,8% (95% CI: 70,4% - 91,2%; p < 0,001).(Zhou et al.2014)
2.5.2 Aplikasi Skor APACHE II
Skor APACHE II telah banyak dilaporkan dapat memprediksi mortalitas pasien kritis, dengan alasan ini maka sistem skor ini paling banyak digunakan.
Penggunaan sistem skor ini terutama pada pasien dengan infeksi, uji klinis, pemanfaatan sumber daya, peraturan pelayanan kesehatan, dan pada Surviving Sepsis Campaign. (Dellinger.2012)
Tabel 2.8. Skor APACHE II dan tingkat mortalitas pada 5.185 pasien UPI APACHE II Score and Mortality in 5,185 ICU Patients (Chisakuta.1990) APACHE II Score Hospital Mortality (%)
Nonoperative Postoperative
0-4 4 1
5-9 6 3
10-14 12 6
15-19 22 11
20-24 40 29
25-29 51 37
30-34 71 71
≥35 82 87
Data from Knaus WA et al. Crit Care Med 1985;13:818-829
2.6. HUBUNGAN PENINGKATAN RDW DENGAN MORTALITAS
Sudah ada beberapa penelitianyang membahas hubungan peningkatan RDW dengan angka kejadian mortalitas pasien, terutama pasien yang berada di ruang perawatan intensif. Pada penelitian Meynar dkk menyatakan bahwa RDW dapat dijadikan sebagai prediktor independen pada mortalitas pasien.(Meynar et al.2013)
Penelitian yang dilakukan oleh Kim dkk memperlihatkan peningkatan RDW dari awal dan 72 jam setelahnya > 0,2% membuktikan resiko yang tinggi dari mortalitas pada 28 hari dan 90 hari dibandingkan dengan pasien dengan RDW yang normal. Buyukkocak dkk pada penelitiannya mendapatkan bahwa peningkatan RDW didapatkan pada pasien yang mengalami perburukan di ICU.
Bila digunakan cutt off value untuk RDW awal dan RDW yang terakhir secara berturut 14,85% dan 16,10%, kedua parameter di atas memprediksi mortalitas dengan sensitivitas 80% dan spesitifitas 75%.(Buyukkocak et al.2014) Sedangkan pada penelitian Mahmood dkk menyatakan pada RDW ≥ 16%, pada analisis multivariat, termasuk semua faktor yang mengindikasikan, RDW secara independen berhubungan dengan skor APACHE II ≥ 15. Kader dkk dalam penelitiannya mendapatkan bahwa terdapat korelasi positip antara nilai RDW dan skor APACHE II dengan p < 0,01 dan r = 0,923.(Kader et al.2015)
Dengan adanya beberapa penelitian di atas, maka dapat disimpulkan bahwa dengan peningkatan dari nilai RDW dapat menjadi indikator dari kondisi kesehatan pasien. Pengukuran RDW pada pasien yang dirawat dapat sangat berguna untuk memperlihatkan kondisi pasien itu sendiri dan lebih mudah serta murah didapat.
2.7 KERANGKA TEORI 4 laju nafas (dengan atau tanpa VM)
22.8 KERANGKA KONSEP
keterangan:
MORTALITAS
NILAI RDW SKOR
APACHE II
: Hubungan timbal balik : Prediksi
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain cross sectional untuk menilai hubungan linear peningkatan RDW dengan skor APACHE II sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di RSUPHAM
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian 3.2.1. Tempat
Penelitian ini dikerjakan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
3.2.2. Waktu
Oktober 2015 sampai dengan sampel terpenuhi.
3.3. Populasi dan sampel 3.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien sepsis berat yang baru masuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan sejak September 2015 sampai dengan sampel terpenuhi.
3.3.2. Sampel
Seluruh sampel dengan sepsis berat yang memenuhi kriteria inklusi.
3.4. Kriteria inklusi 3.4.1. Kriteria inklusi
Berumur > 18 tahun dan < 60 tahun
Pasien / keluarga pasien yang setuju ikut serta dalam penelitian
3.5 Perkiraan Besar Sampel
Untuk menentukan besar sampel tunggal minimal pada uji hipotesis dengan menggunakan maka rumus yang digunakan adalah :
𝑛 = Z ∝)2sen (1 − sen
𝑑2 𝑝
𝑛 = 1.96)2.0.8(0,2
(0.1) 20,8 = 76,8
Dengan :
n = besar sampel
Z∝ = 1,96 (adalah deviat baku pada ∝ 0,05 )
Sen = Sensitivitas yang diharapkan = 80%
P = Prevalensi sepsis di RSUPHAM = 80%
d = penyimpangan yang dapat diterima = 10% = 0,1
Dari perhitungan diatas maka didapatkan besar sampel untuk penelitian ini adalah sebesar 76 orang. Sampel diambil dengan menggunakan tehnik consecutive sampling.
3.6. Alat dan Bahan 3.6.1. Alat
Mesin pemeriksa analisa gas darah arteri ( Cobalt 121 )
Lembar observasi pasien.
Lembar hasil laboratorium klinik.
Lembar penjelasan tentang penelitian
Lembar persetujuan ikut dalam penelitian.
Lembar penilaian skor APACHE II
Alat tulis.
Plester hypapix
Spuit 3 cc dan spuit 10 cc
3.6.2. Bahan
Heparin Sodium ( inviclot)
Alkohol 70%
1. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
2. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang dirawat di RSUPHAM pada September 2015 sampai sampel terpenuhi.
3. Relawan (PPDS Anestesi tahap III) dilatih untuk melakukan seleksi pasien sesuai kriteria penelitian melalui anamnese (gejala, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pemakaian obat), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya.
4. Pengambilan spesimen darah pasien yang sudah diseleksi oleh relawan dilakukan oleh paramedis laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
5. Pengambilan spesimen darah untuk darah lengkap diambil dalam satu spesimen yang sama pada hari yang sama setelah pasien dinyatakan memenuhi kriteria penelitian oleh relawan.
3.8. Kerangka kerja
ANALISIS UNIVARIAT UJI DISKRIMINASI ANALISIS BIVARIAT
3.10. Defenisi Operasional
Skor APACHE II
Skor APACHE II adalah hasil penjumlahan dari 12 variabel fisiologis (acute physiologic score ) (APS), umur dan riwayat penyakit kronik.
Untuk setiap variabel fisiologis, nilainya dicatat pada 24 jam pertama.
Variabel variabel yang masuk dalam sistem skor APACHE II dan bobot nilainya didefenisikan sebagai berikut:
A. Variabel fisiologis terdiri dari 12 bagian, yaitu :
1. Suhu tubuh (° C ): suhu tubuh perifer, pilih nilai terburuk ( rendah atau tinggi ) dalam 24 jam : ≤29 (4), 30-31,9 (3), 32-33,9 (2), 34-35,9(1), 36-38,4 (0), 38,5-38,9 (1), 39-40.9(3), ≥41(4).
2. Tekanan arteri rata-rata ( (2 diastolik + sistolik ) / 3) : nilai terburuk (rendah atau tinggi) dalam 24 jam : ≤49 (4), 50-69 (2), 70-109 (0), 110-129 (2),130-159(3),≥160 (4).
3. Laju nadi ( semenit ): dipilih nilai terburuk ( rendah atau tinggi ) dalam 24 jam: ≤39(4), 40-54(3), 55-69 (2), 70-109 (0), 110-139 (2),140-179(3),≥180(4).
4. Laju nafas (semenit ,dengan atau tanpa ventilasi mekanik): dipilih nilai terburuk (rendah atau tinggi ) dalam 24 jam: <5(4), 6-9(2),
7. Natrium serum (mmol/L ):pilih nilai terburuk, (tinggi atau rendah ) dalam 24 jam : ≤110 (4), 111-119(3), 120-129(2), 130-149 (0), 150-154(1), 155-159 (2), 160-179 (3),≥180 (4).
8. Kalium serum (mmol/L) : pilih nilai terburuk, (tinggi atauredah)
10. Hematokrit (%):<20(4),20-29 (2), 30-45,9(0),46-49.9(1), 50-59,9(2),≥60(4).
11. Leukosit (per mm3 ): pilih nilai terburuk baik tinggi maupun rendah : <1000 (1), 1000-2900(2), 3000-14900(0), 15000-19900(1), 20000-39900 (2),≥40000(4).
12. Skala koma Glasgow (GCS) : pilih nilai terendah selama 24 jam,tanpa sedasi ; nilainya adalah 15 – GCS ( contoh :GCS 9 maka nilainya adalah 15-9=6).
B. Umur pasien dalam tahun dibulatkan sampai ulang tahun terakhir :<40 (0), 44-54 (2), 55-64 (3), 65-74 (5), ≥75 (6).
C. Insufisiensi organ kronik : jika terdapat insufisiensi organ kronik maka diberikan tambahan 5 angka bagi pasien paska operasi gawat darurat dan medis non operasi. Yang termasuk insufisiensi organ kronis adalah : penyakit hati (sirosis dengan hipertensi portal atau ensefalopati), penyakit kardiovaskular ( dengan keterbatasan aktivitas fisik / FC 4 ), penyakit paru (hipoksemia atau hiperkarbia kronik atau polisitemia atau hipertensi pulmonal > 40 mmHg), insufisiensi ginjal ( pasien dengan dialisis kronis ), gangguan imunitas ( pasien dengan terapi atau penyakit depresi sistem imun).
RDW : merupakan suatu hitungan matematis yang menggambarkan jumlah anisositosis (variasi ukuran sel) dan pada tingkat tertentu menggambarkan poikilositosis (variasi bentuk sel) sel darah merah pada pemeriksaan darah tepi.
Systemic inflammatory respons syndrome (SIRS): Respon sindrom inflamasi sistemik yang terdiri dari dua atau lebih seperti yang tercantum di bawah ini : mikroorganisme patogen ; atau fokus infeksi diidentifikasi dengan penglihatan spt: ruptured bowel dengan free air atau bowel contents didapati pada abdomen saat pembedahaan, luka dengan purulent discharge).
Sepsis berat adalah sepsis dengan minimal satu tanda dari hipoperfusi atau disfungsi organ :
Areas of mottled skin
Capillary refilling time ≥ 3detik
Urine output < 0.5 mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy
Laktat > 2 mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atau electroencephalogram tidak normal
Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation
Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome
Cardiac disfunction ( echocardiography )
Areas of mottled skin
Areas of mottled skin adalah daerah kulit yang mengalami bercak-bercak merah atau ungu.
Capillary refilling time
Capillary refilling time adalah waktu yang dibutuhkan untuk mengisi kembali kapiler yang kosong.Normalnya < 3 detik.
Renal replacement therapy
Renal replacement therapy adalah terapi pengganti ginjal digunakan untuk mendukung kehidupan pasien dengan gagal ginjal, termasuk di dalamnya adalah hemodialisa, peritoneal dialisa, hemofiltrasi, dan transplantasi ginjal.
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
DIC adalah suatu gangguan trombohemoragik sistemik yang kompleks termasuk pembentukan fibrin di intravaskular dan konsumsi dari prokoagulan dan platelet. Kondisi klinis akhir ditandai dengan koagulasi intravaskular dan pendarahan.
Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome (ALI-ARDS) ALI- ARDS didefenisikan sebagai berikut:
Onset akut
Infiltrate bilateral pada RX dada
Tidak ada bukti gagal jantung kongestif( Pulmonary Wedge Pressure < 18 mmHg)
PaO2 / FiO2< 300 mmHg = ALI
PaO2 / FiO2< 200 mmHg = ARDS
Cardiac disfunction
Cardiac disfunction adalah gangguan disfungsi jantung yang didapati dari hasil ekokardiografi.
Sensitifitas: Memperlihatkan kemampuan alat diagnostik utk mendeteksi penyakit. Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sakit.
Consecutive sampling adalah semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.
Spesifisitas : Menunjukkan kemampuan alat diagnostik utk menentukan bahwa subjek tidak sakit. Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negative bila dilakukan pd sekelompok subjek yg sehat.
Positive Predictive Value (Nilai prediktif positif): Probabilitas seseorang menderita penyakit apabila uji diagnostiknya positif.
= A : (A+B)
Negative Predictive Value (Nilai prediktif negatif): Probabilitas seseorang tidak menderita penyakit apabila uji diagnostiknya negatif.
= D : (C+D)
Likelihood ratio positif (LR+): Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil positif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.
= { a/(a+c)} / {b/(b+d)}
= sensitifitas / (1- spesifisitas)
Likelihood ratio negatif (LR-) : Menunjukkan berapa besar kemungkinan suatu test memberikan hasil negatif pada orang yang sakit dibandingkan pada orang sehat.
= { c/(a+c)} / {d/(b+d)}
= (1- sensitifitas ) / spesifisitas)
3.11. Rencana manajemen dan analisis data
1. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, kemudian data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah.
Lalu data tersebut diolah dengan menggunakan software SPSS 17.
2. Analisis Univariat, untuk mengetahui deskripsi karakteristik masing-masing variabel dan dinilai dengan frekuensi, rerata dengan standar deviasi.
Pada analisis univariat juga dilakukan uji normalitas data nilai RDW dan nilai skor APACHE II menggunakan uji Kolmogorov-smirnov.
3. Uji diskriminasi, dilakukan untuk menentukan kemampuan nilai RDW dalam membedakan pasien mana yang kemungkinan mortalitasnya tinggi (nilai RDW ≥ 15%), dengan menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, likelihood ratio yang kemudian dinyatakan dengan receiver operating curve (ROC), luas daerah di bawah kurva (Area Under the Curve) merupakan indeks keseluruhan nilai estimasi. Mendekati 1(satu) berarti kekuatan estimasi semakin baik, dibawah 0.5 berarti kekuatan estimasinya semakin buruk.
4. Analisis Bivariat untuk menentukan hubungan antara variabel prediktor nilai RDW dengan skor APACHE II. Dilakukan dengan menggunakan uji korelasi Pearson bila data diatas berdistribusi normal. Bila tidak normal digunakan uji korelasi Spearman. Untuk menganalisa hubungan linier antara nilai RDW dan skor APACHE II digunakan regresi linier.
5. Interval kepercayaan 95% dengan nilai p <0,05 dianggap bermakna secara signifikan.
3.12 Masalah Etika
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian ini. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan subjek penelitian (informed consent). Tindakan yang dilakukan dalam penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian ini. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan subjek penelitian (informed consent). Tindakan yang dilakukan dalam penelitian