a. melakukan inventarisasi tanah yang terkena dampak pengadaan tanah berskala kecil; dan
b. melaksanakan tugas lain yang diberikan ketua dan wakil ketua sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEPALA DESA ...(1),
...(4) Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi nama Desa.
(2) Diisi nomor surat keputusan.
(3) Diisi tanggal surat keputusan.
(4) Diisi nama kepala desa yang menetapkan dengan disertai tanda tangan.
BUPATI BANGKA TENGAH,
LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI BANGKA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PENGADAAN TANAH BERSKALA KECIL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
MUSYAWARAH PENILAIAN DAN PENETAPAN GANTI KERUGIAN
Pada hari ini ... (1) Tanggal ... (2) Bulan ... (3)
Tahun ... (4) (...-...-...) (5), kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. NAMA : ... (6)
JABATAN : Kepala Desa ... (7)
2. NAMA : ... (6)
JABATAN : Ketua BPD DESA ... (7)
Secara bersama-sama dan disaksikan oleh Lembaga Kemasyarakatan, Sekretaris Desa, Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Seksi Pemerintahan Desa, Kepala Dusun.... (8), dan Ketua RT ... (9) telah mengadakan rapat musyawarah penilaian dan penetapan ganti kerugian atas tanah yang akan dimanfaatkan untuk ... (10) sesuai dengan dokumen perencanaan pengadaan tanah berskala kecil di desa ... kecamatan ... (11) Kabupaten Bangka Tengah. Berdasarkan Nilai Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) dan nilai pasar, berikut hasil musyawarah penilaian dan penetapan ganti kerugian: No. JUMLAH OBJEK NJOP (Rp/M²) NILAI PASAR (Rp/ M²) NILAI KETETAPAN (Rp/ M²) (12) (13) Rp. ...., (14)- Rp... (14),- Rp...,- s.d Rp.... (14),-
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...,...,... (15)
KETUA BPD DESA ..., (16)
... (17)
KEPALA DESA ... (16) ,
... (17)
Diketahui, CAMAT ..., (18)
... (19)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi hari berita acara ditetapkan.
(2) Diisi tanggal berita acara ditetapkan.
(3) Diisi nama bulan berita acara ditetapkan.
(4) Diisi tahun berita acara ditetapkan.
(5) Diisi angka tanggal, bulan dan tahun berita acara ditetapkan.
(6) Diisi nama pihak.
(7) Diisi jabatan.
(8) Diisi nama dusun.
(9) Diisi dengan angka nama RT.
(10) Diisi tujuan dan sasaran berdasarkan dokumen perencanaan pengadaan tanah.
(11) Diisi nama desa dan nama kecamatan.
(12) Diisi nomor urut.
(13) Diisi jumlah objek.
(14) Diisi nominal angka dalam bentuk rupiah.
(15) Diisi tempat,tanggal, bulan, tahun ditetapkan.
(16) Diisi nama desa.
(17) Diisi nama pihak yang menetapkan dengan disertai tanda tangan.
(18) Diisi nama kecamatan berdasarkan wilayah administratif.
(19) Diisi nama camat yang mengetahui dengan disertai tanda tangan.
BUPATI BANGKA TENGAH,
Cap/Dto IBNU SALEH
LAMPIRAN IV
PERATURAN BUPATI BANGKA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PENGADAAN TANAH BERSKALA KECIL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
BERITA ACARA NEGOSIASI PEMBERIAN GANTI KERUGIAN
Pada hari ini... (1) Tanggal... (2) Bulan... (3) Tahun ... (4) (...-...-...) (5), kami yang bertandatangan
dibawah ini:
1. NAMA : ... (6)
JABATAN : KEPALA DESA ... (7)
Bertindak untuk atas nama Pemerintah Desa, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. NAMA : ... (6) NIK : ... (8) ALAMAT : ... (9) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan disaksikan para saksi, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA telah sepakat bahwa nilai ganti rugi tanah sebesar Rp. ...,-/m² (terbilang:...) (10)
2. PIHAK KESATU memberikan Uang Ganti Rugi tanah sebesar Rp... (terbilang:...) (10)
3. Bahwa PIHAK KESATU akan mempergunakan tanah tersebut untuk ... (11) (sesuai dokumen perencanaan).
4. PIHAK KEDUA akan menerima bentuk ganti rugi setelah bersama-sama PIHAK KESATU menandatangani Berita Acara Pelepasan Hak Tanah.
Demikian berita acara ini dibuat secara sadar dan tanpa ada paksaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...,...,... (12)
PIHAK KEDUA ,
... (13)
PIHAK PERTAMA ,
... (13) PARA SAKSI :
1. KETUA BPD (...) (14) (...) (15) 2. KEPALA DUSUN (...) (14) (...) (15) 3. KETUA RT. .... (...) (14) (...) (15)
Diketahui,
CAMAT ... , (16)
... , (17)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi hari berita acara ditetapkan.
(2) Diisi tanggal berita acara ditetapkan.
(3) Diisi nama bulan berita acara ditetapkan.
(4) Diisi tahun berita acara ditetapkan.
(5) Diisi angka tanggal, bulan dan tahun berita acara ditetapkan.
(6) Diisi nama pihak.
(7) Diisi jabatan.
(8) Diisi nimor identitas kependudukan.
(9) Diisi alamat lengkap.
(10) Diisi nominal angka dalam bentuk rupiah dan diisi terbilang dalam bentuk huruf.
(11) Diisi tujuan dan sasaran berdasarkan dokumen perencanaan pengadaan tanah.
(12) Diisi tempat,tanggal, bulan, tahun ditetapkan.
(13) Diisi nama pihak yang menetapkan dengan disertai tanda tangan.
(14) Diisi nama saksi
(15) Diisi tanda tangan saksi.
(16) Diisi nama kecamatan berdasarkan wilayah administratif.
(17) Diisi nama camat yang mengetahui dengan disertai tanda tangan.
BUPATI BANGKA TENGAH,
Cap/Dto IBNU SALEH
LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI BANGKA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PENGADAAN TANAH BERSKALA KECIL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
BERITA ACARA HASIL INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI PENGUASAAN KEPEMILIKAN PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN TANAH
Pada hari ini ... (1), Tanggal ... (2), Bulan ... (3),
Tahun ... (4), (...-...-...) (5), kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. KETUA : ... (6)
2. WAKIL KETUA : ... (6)
3. SEKRETARIS : ... (6)
4. ANGGOTA : ... (6)
Secara bersama-sama disaksikan oleh penguasaan dan kepemilikan tanah, telah melakukan inventarisasi dan identifikasi kepenguasaan penggunaan kepemilikan dan pemanfaatan tanah dengan hasil sebagai berikut: NO. NAMA PEMILIK/PENGUASA /PEMANFAAT LUAS TANAH (m²) NOMOR SURAT TANDA TANGAN (7) (8) (9) (10) (11) Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KETUA : ... (6)
WAKIL KETUA : ... (6)
SEKRETARIS : ... (6)
ANGGOTA : ... (6)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi hari berita acara ditetapkan.
(2) Diisi tanggal berita acara ditetapkan.
(3) Diisi nama bulan berita acara ditetapkan.
(4) Diisi tahun berita acara ditetapkan.
(5) Diisi angka tanggal, bulan dan tahun berita acara ditetapkan.
(6) Diisi nama berdasarkan jabatan yang telah ditetapkan.
(7) Diisi nomor urut.
(8) Diisi nama pemilik/penguasa/pemanfaat tanah.
(9) Diisi luas tanah berdasarkan bukti perolehan tanah yang sah.
(10) Diisi nomor surat tanah
(11) Diisi tanda tangan pemilik/penguasa/pemanfaat tanah.
BUPATI BANGKA TENGAH,
Cap/Dto IBNU SALEH
LAMPIRAN VI
PERATURAN BUPATI BANGKA TENGAH NOMOR 70 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PENGADAAN TANAH BERSKALA KECIL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
FORMAT BERITA ACARA PENITIPAN GANTI KERUGIAN
Pada hari ini ... (1) Tanggal ... (2) Bulan ... (3) Tahun ... (4) (...-...-...) (5), telah melaksanakan tahapan
negosiasi kepada pemilik/penguasa fisik atas tanah dan belum ada kesepakatan atas bentuk ganti kerugian yang akan diberikan, sebagaimana bukti-bukti terlampir.
Berdasarkan Pasal 14 ayat (1) Peraturan Bupati Bangka Tengah tentang Pengadaan Tanah Beskala Kecil, kami sepakat menitipkan ganti kerugian atas pengadaan tanah berskala kecil di Desa ... Kecamatan ... (6) Kabupaten Bangka Tengah ke Pengadilan Negeri Koba.
KEPALA DESA ... (7),
... (8) Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi hari berita acara ditetapkan.
(2) Diisi tanggal berita acara ditetapkan.
(3) Diisi nama bulan berita acara ditetapkan.
(4) Diisi tahun berita acara ditetapkan.
(5) Diisi angka tanggal, bulan dan tahun berita acara ditetapkan.
(6) Diisi nama desa dan nama kecamatan.
(7) Diisi nama desa.
(8) Diisi nama kepala desa yang menetapkan dengan disertai tanda tangan.
BUPATI BANGKA TENGAH,
Cap/Dto IBNU SALEH