Jumlah Rata-rata
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Banda Aceh,
Ketua Panitia Seminar Proposal
……….. NIDN………..
Catatan :
- *) Coret yang tidak perlu - Kategori Nilai :
17
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.11
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR BUKTI KONSULTASI BIMBINGAN SKRIPSI MAHASISWA FAKULTAS ………….. UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
NAMA MAHASISWA : ………. NPM : ………. PRODI : ………. PEMBIMBING UTAMA : ………. PEMBIMBING KEDUA : ………. JUDUL SKRIPSI : ………. BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM, SAYA TELAH MEMBIMBING PENULISAN TUGAS AKHIR/ SKRIPSSI MAHASISWA SESUAI DENGAN JUDUL TERSEBUT DI ATAS, DENGAN JADWAL AN CATATAN KONSULTASI SEBAGAI BERIKUT : No. TGL KONSULTASI CATATAN KONSULTASI TANDA TANGAN PEMBIMBING I TANDA TANGAN PEMBIMBING II 1. 2. 3. 4. dst NB: Dilampirakan pada saat mengurus transkrip sidang Banda Aceh, ………
Mengetahui Ka. Prodi,……....
18
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.12
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
BLANKO TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI
Nama : ……….
NPM : ……….
Fakultas : ……….
Jurusan : ……….
Program Studi : ……….
No. Penerima Nama dan Tanda Tangan Penerimaan
1. Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah
2. Pembimbing I
3. Pembimbing II
4. Penguji I
5. Penguji II
19
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.13
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
BLANKO TANDA BEBAS PEMINJAMAN BUKU PERPUSTAKAAN
Nama : ……….
NPM : ……….
Fakulltas : ……….
Jurusan : ……….
Program Studi : ………..
No. Instansi Tanda Tangan dan Stempel
1 Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah 1.
2 Dinas Perpustakaan dan Arsip Aceh 2.
20
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.14
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI
Pada hari ini …… Tanggal … Bulan ……….. Tahun ……. Telah berlangsung Ujian Skripsi ……… Program Studi ……….. Universitas Serambi Mekkah Banda
Aceh terhadap:
Nama : …………..
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : …………. Judul Penelitian Judul : …………..
Berdasarkan hasil sidang Tim Penguji Skripsi, maka mahasiswa tersebut dinyatakan:
LULUS / MENGULANG
Dengan mendapat nilai angka pada ujian skripsi……….., katagori A / B / C / D *) dan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) : ……… 1. Nilai Bobot Ujian Skripsi : ………
2. Nilai Rata-Rata Ujian Skripsi : ………
No. Nama Dosen Penguji NIP/NIDN Status Tanda
Tangan
1. 2. 3. 4.
Keputusan panitia penguji dengan tingkat Yudisium :
a. Terpuji : (IPK 3.51 – 4.00 : lama studi 4 tahun tanpa nilai D) b. Sangat Memuaskan : (IPK 2.76 – 3.50 : lama studi 5 tahun)
c. Memuaskan : (IPK 2.00 – 2.75
Mengetahui Banda Aceh, ……… Pembantu Dekan 1, Ketua Pembimbing, ... ………. NIDN. ... NIDN. ………. Mengetahui, Dekan ……….. NIDN. ... Dengan Katagori Kelulusan : A / B / C/ D *)
Catatan Kategori :
A = 86 - 100 C = 56 - 70 B = 71-85 D = 41 – 55
21
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.15
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR HADIR PESERTA SEMINAR PROPOSAL
Hari ___________, Tanggal ________________ Pukul _____________ WIB Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ Jurusan/Program Studi : ____________________________ Judul Proposal : ___________________________________________ _____________________________________________
NO NAMA NPM TANDA TANGAN
1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19
22
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.16
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR HADIR PANITIA SIDANG SKRIPSI
Hari ___________, Tanggal ________________ Pukul _____________ WIB Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ Jurusan/Program Studi : ____________________________ Judul Skripsi :
No. NAMA / NIP / NIDN JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. Mengetahui,
Koordinator Tugas Akhir
...
23
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.17
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR HADIR PENGUJI SKRIPSI
Nama : …………
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : ………….
Judul Penelitian : ………….
No. Nama Dosen Penguji NIP/NIDN Status Tanda Tangan
1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 1 4. Anggota 2 Banda Aceh, ……….. Ketua Pembimbing, ……… NIDN...
24
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.18
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
NOTA PERSETUJUAN UJIAN SKRIPSI
Sehubungan dengan ujian sidang penelitian / skripsi mahasiswa :
Nama : ……….
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : ………..
Judul Penelitian : ………
Komisi Pembimbing yang terdiri dari : 1. Ketua : ………. ( )
2. Sekretaris : ……….. ( )
3. Anggota 1 : ……….. ( )
4. Anggota 2 : ……… ( )
MENYETUJUI Ujian Skripsi yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : ………..
Jam : ……….
25
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.19
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
BIODATA MAHASISWA
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ______________________________
Nama panggilan sehari-hari : ______________________________ Tempat/ Tanggal lahir : ______________________________
Jenis Kelamin : ______________________________ Agama : ______________________________ Warga negara : ______________________________ Suku : ______________________________ Tinggi/Berat badan : ______________________________ Golongan Darah : ______________________________ Alamat : _______________________________ No HP : ______________________________ Email : ______________________________ DATA ORANG TUA
Nama Ayah : _____________________________
Ibu : _____________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________
Ibu : _____________________________
Alamat orang tua :___________________________________________ _
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD
a. Tempat : ____________________________
b. Tanggal dan No. Ijazah : ____________________________ 2. SMP
a. Tempat : ____________________________
b. Tanggal dan No. Ijazah : ____________________________ 3. SMA
a. Tempat : ____________________________
b. Tanggal dan No. Ijazah : ____________________________ 4. D1/D2/D3
a. Tempat : ____________________________
26
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.20
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
PENDAFTARAN SIDANG SKRIPSI
Nama : ______________________________________ NPM : ______________________________________ Jurusan/Program Studi : ______________________________________ Pembimbing I : ______________________________________ Pembimbing II : ______________________________________ Judul Skripsi : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Berkas-berkas pendaftaran Sidang Skripsi
1. Fotocopy ijazah SMA/SMK/MA yang telah dilegalisir 2 lembar 2. Fotocopy Transkrip nilai yang telah di ACC Biro Akademik 1 Lembar
3. Fotocopy Transkrip nilai Asal yang telah dilegalisir 2 lembar (bagi Lanjutan/Pindahan) 4. Fotocopy Konversi yang telah dilegalisir 2 lembar (bagi Lanjutan/Pindahan)
5. Surat Pindah (bagi Pindahan) leges basah 2 lembar 6. Pas Foto Hitam Putih Pakaian Nasional 3x4 cm 2 lembar 7. Fotocopy SK Bebas Keuangan Sidang 2 Lembar
8. Fotocopy Surat Bebas Laboratorium 1 lembar 9. Fotocopy SK Bebas Pustaka
10. Fotocopy Surat Permohonan Sidang yang ada penguji dan pembimbing 1 lembar 11. Fotocopy SK Pembimbing 1 lembar
12. Fotocopy Lembar Daftar Konsul 1 lembar 13. Fotocopy KTM 1 lembar
14. Fotocopy lembar Pengesahan Skripsi yang telah di ACC pembimbing 1 lembar 15. Fotocopy KHS dari semester 1 sampai terakhir
16. Fotocopy KRS dari semester 1 sampai terakhir 17. Sertifikat TOEFL (bila ada)
27
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.21
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
BLANKO USULAN IJAZAH STRATA – I (S 1)
Nama : ……….…
Fakultas : ……….
Program Studi : ……….
No. Paraf Petugas
Asli dan fotokopi bukti pembayaran Biaya Ijazah di stempel basah keuangan, 1 lembar 2
Asli dan fotokopi bukti pembayaran Biaya Ijazah di stempel basah keuangan, 1 lembar 3
Asli dan fotokopi bukti pembayaran Biaya Sumbangan wisudawan/i di stempel basah keuangan, 1 lembar 4
Asli dan fotokopi bukti pembayaran Biaya konversi di stempel basah keuangan, 1 lembar bagi mahasiwa pindahan/ melanjutkan Asli dan fotokopi bukti pembayaran Biaya Ijazah di stempel basah keuangan, 1 lembar
5
Kartu mahasiswa asli, 1 lembar 6
Halaman pengesahan skripsi asli, 1 lembar 7
Tanda bukti penyerahan skripsi dan CD (Format) dari perpustakaan USM Form-B 8
Mengisi bioata alumnidi www.serambimekkah.ac.id dan print outnya 9
Tanda bukti Bebas Peminjaman Buku dari perpustakaan USM dan instansi terkait Form-C 10
Tanda bukti upload abstrak dari perpustakaan 11
Map folio warna merah utk FKIP, kuning FTP/FATAR, biru TEKNIK/FE/FKM
Dapat diproses bulan: Banda Aceh, ………..
………. Bagian ijazah USM,
………. 1
Unit : No :
28
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.22
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
From : A
BLANKO USULAN IJAZAH STRATA-I (S-1)
Nama : ………..
NPM : ………..
Fakultas : ………..
Program Studi : ………..
Syarat untuk mengambill ijazah : Surat keterangan Lunas ADM, Keuangan dari Bendaharawan YPSM Lunas Biaya Wisuda Lunas Biaya Konversi Lunas Biaya Ijazah dan sumbangsih wisudawan (i) Dapat diproses bulan: Banda Aceh, ………
Bagian ijazah USM, ……….
29
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.23
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
Banda Aceh,……….
Nomor : Istimewa Lampiran :
Perihal : Ujian Sarjana
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Bagian Keuangan
Yayasan Pembangunan Serambi mekkah Di, -
Tempat
Sehubungan dengan kelengkapan Aministrasi Akademik yang namanya tersebut di bawah ini: Nama :
NPM : Prodi/ Jurusan : Fakultas :
Setelah diperikas dan diteliti dengan seksama yang bahwa mahasiswa tersebut di atas telah melengkapi semua administrasi tersebut. Oleh karena itu kami mohon untuk dikeluaran surat bebas keuangan untuk kerluan Ujian Sarjana.
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Disetujui oleh,
Ka. Biro ADM Akademik
30
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.24
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
Banda Aceh,……….
Nomor : Istimewa Lampiran :
Perihal : Ujian Sarjana
Kepada Yth,
Bapak/Ibu Bagian Keuangan
Yayasan Pembangunan Serambi mekkah Di, -
Tempat
Sehubungan dengan dilaksanakan ujian sarjana maka yang bersangkutan: Nama : NPM : Tempat/ Tgl. Lahir : Proi/ Jurusan : Jenjang Pendidikan : Alamat : Judul Skripsi : Yang akan dilaksanakan pada ,
Hari/ Tanggal : Pukul/ jam : Tempat : Dengan panitia sebagai berikut :
No. Nama Pembimbing/ Penguji Keterangan 1
2 3 4
Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Disetujui oleh, Pembantu Dekan 1 Ketua Program Studi
(……….) (………)
Nb. Maksimal Ujian 6 Mahasiswa Lampiran.
1. Transkrip Nilai
2. Lembaran Pengesahan Skripsi
31
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.25
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR PENYELENGGARAAN KEGIATAN FORUM ILMIAH (SEMINAR / LOKAKARYA)
Fakultas :
Prodi :
No. NAMA KEGIATAN UNIT PELAKSANA MITRA / SPONSORSHIP SKALA FORUM ILMIAH WAKTU PELAKSANAAN (..……..s/d………..) TEMPAT PELAKSANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
32
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.26
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR PUBLIKASI JURNAL
Fakutas :
Prodi : No. PUBLIKASI JURNAL JUDUL NAMA JURNAL ISSN VOL NO. HALAMAN (…..S/D…… .) URL PERSONIL NIDN (DIISI OLEH PERSONIL DOSEN) NAMA LENGKAP DAN GELAR INSTITUSI (DIISI OLEH PERSONIL NON DOSEN) PROGRAM STUDI (DIISI OLEH PERSONIL DOSEN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
33
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.27
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Deseber 20192018
DAFTAR BUKU AJAR TEKS
Fakultas :
Prodi :
No. NIDN NAMA DOSEN PROGRAM STUDI JUDUL BUKU AJAR/TEKS ISBN JUMLAH HALAMAN PENERBIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
34
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.28
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR PEMAKALAH FORUM ILMIAH
Fakultas : Prodi : No. FORUM ILMIAH NIDN NAMA DOSEN PROGRAM STUDI JUDUL MAKALAH NAMA FORUM INSTITUSI PENYELENGGARA WAKTU PELAKSANAAN (…….S/D……) TEMPAT PELAKSANAAN STATUS PEMAKALAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
35
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.29
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR HKI DOSEN Fakultas :
Prodi :
No NIDN NAMA DOSEN PRODI JUDUL HKI JENIS PATEN NO. PENDAFTARAN STATUS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan Isian:
1. kolom status berisi : Terdaftar, Granted 2. kolom Jenis Paten berisi :
36
UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH
BPM-USM/SPMI/FM.30
Jalan Tgk. Imum Lueng Bata - Bathoh, Kota
Banda Aceh, Aceh 23245 Revisi: 1
FORMULIR MUTU
FORMULIR
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL
Tanggal: 20 Desember 2019
DAFTAR BUKU AJAR Fakultas :
Prodi :
No. NIDN NAMA DOSEN PROGRAM STUDI JUDUL BUKU AJAR/TEKS ISBN JUMLAH HALAMAN PENERBIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15