IDENTITAS PASIEN
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan
Jika ada, hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan.
Gejala :Pasien mengatakan tidak ada gejalaa
Riwayat pengobatan/perawatan :Pasien mengatakan tidak mengetahui.
E. Riwayat keadaan Psikologis
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami.
b. Konsep diri
Gambar diri :Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri :Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali.
Harga diri :Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya. Peran diri :Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
Identitas :Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh keluarga.
c. Keadaan emosi : Labil.
d. Hubungan sosial
− Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya.
− Hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya.
− Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitarnnnya.
− Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien mengatkan tidak ada hambatan dengan orang lain.
e. Spiritual:
− Kegiatan ibadah :Sholat 5 waktu dan berdoa.
f. Status Mental
Tingkat kesadaran :Compos mentis
Penampilan :Kurang rapi
Pembicaraan :Lambat
Alam perasaan :sedih
Afek :Datar
Interaksi selama wawancara :Kontak mata kurang
Persepsi :pendengaran
Proses pikir :tidak ada pengulangan pembicaraaan Isi piker :pikiran obsesi dan pengen tau
Waham :Tidak ada gangguan
Memori :Tidak ada gangguan
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga.
B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 °C Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 85x/menit Pernafasan : 20x/menit Skala Nyeri : 5 TB : 165 cm BB :54 kg
Kepala dan Rambut
Bentuk : bulat dan simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : Kurang bersih
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan lengket
Bau : Rambut bau jarang di cuci
Warna kulit : putih
Wajah
Warna kulit : Putih
Struktur Wajah :Oval dan simetris
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris
Palpebra :Merah muda, lembab
Konjungtiva dan sclera :Merah muda dan sclera putih
Pupil :Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi
rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri
Cornea dan iris :Tidak ada tanda perandangan, ada tanda pengapuran.
Visus :Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi :Anatomis, simetris di medialis
Lubang hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri,
bersih dan tidak ada tanda peradangan
Cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
Bentuk telinga :Simetris dektra dan sinistra
Ukuran telinga :Anatomis, simetris dekstra dan sinitra Lubang telinga :Bersih dan tidak ada sekret
Mulut dan faring
Keadaan bibir :Mukosa lembab, dan simetris
Keadaan gusi dan gigi :Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat Keadaan lidah :Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis Orofaring :Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan Leher
Posisi trakea : Medial
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Suara : Tengar dengan jelas
Kelenjer limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan tidak ada disten
Pemeriksaan integumen
Kebersihan :Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak
Kehangatan :akral hangat
Warna :Warna kulit putih dan tidak ada ikterus
Turgor :< 2 detik
Kelembaban :Kelembaban kulit baik Kelainan pada kulit :Tidak ada
Pemeriksaan Thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis) : Normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 20x/ menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Fremitas takti, simetris kana dan kiri
Perkusi : Resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara napas normal, tidak ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas
Inspekksi : tidak ada cianosis
Palpasi : pulsasi teraba
Perkusi :suara dullness saat perkusi
Auskultasi :Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) :Simetris,t idak ada benjolan atau massa Auskultasa :peristaltic usus 8x/menit.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :Tidak ada Perkusi (suara abdomen) : tympani
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran): pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar): Tidak ada gangguan pada refleks
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum :
Frekuensi makan minum/hari :2-3 kali sehari
Nafsu/selera makan :Klien mengatakan kurang selera makan.
Nyeri ulu hati :Tidak ada
Alergi :Tidak ada
Mual dan muntah :Tidak ada
Waktu pemberian makan :3x sehari; 07.00wib, 12.00wib, 19.00 wib Jumlah dan jenis makan :100gr, bermacam-macam
Waktu pemberian cairan/minum :3-4 gelas
Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada
2. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh :Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut :gigi jarang di sikat dan mulut berbau Kebersihan kuku tangan dan kaki :Kuku tangan dan kaki kurang bersih
3. Pola kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total.
4. Pola Eliminasi a. BAB
Pola BAB :Klien mengatkan BAB 3hari sekali. Karakter feses :Kekuningan
Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir :2 hari sebelum pengkajian
b. BAK
Pola BAK :1500cc/ 7-8 sehari
Karakter urin :Kuning keruh, restensi tidak ada Nyeri/rasa terbakar :Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal :Tidak ada Penggunaan diuretic :Tidak ada
Upaya mengatasi masalah :Tidak ada yang dilakukan
c. Mekanisme Koping
Adaptif : Berbicara dengan orang lain
Maladaptif : Tidak
CATATAN PERKEMBANGAN