Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan
Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Dian Desriani Gajah
122500134
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan VII Harjosari II Kecamatan Medan Amplas”.Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi
penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS., Ph.D selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Kepala Lingkungan VII Harjosari II Kecamatan Medan Amplas yang member izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.
memberikan dana bagi penulis. Buat abang, kakak dan adek saya tercinta: Bang Doni, Kak Dora, Rita dan Priska serta buat keluarga besar yang tidak dapat disebutkan namanya satu per satu.
8. Terima kasih buat doa, semangat dan dukungan yang kalian berikan. Tidak lupa juga kepada sahabatku Kak Astika, Kak Juwita, kak Dwi, Kak Daina, Jelita, dan Angina dan terkusus buat yang support aku selama ini Bang Reynaldo Marpaung terimakasih buat doa dan dukungan kalian.
9. Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu per satu yang telah banyak membantu peneliti dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, Juni 2015
DAFTAR ISI
LembarSampul
LembarPengesahan... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
Bab 1 Pendahuluan 1.1 ... LatarBelakang 1 1.2 ... Tujuaan 2 1.2.1 ... TujuanUmum 2 1.2.2 ... TujuanKhusus 2 1.3 ... Manfaaf 3 1.3.1 ... BagiPendidikan 3 1.3.2 ... KebutuhanKlien 3 1.3.3 ... BagiPeneliti 3 Bab 2 PengelolaanKasus 2.1 KonsepDasardanAsuhanKeperawatandenganMasalah KebutuhanDasarMobilisasi ... 4
2.1.1 Pengkajian... ... 4
2.2.2 Analisa Data ... 8
2.1.3RumusanMasalah ... 8
2.1.4Perencanaan... 9
2.2 PengkajianKeperawatanKasus ... 10
2.2.1 PengkajianBiodata... 10
2.2.2 Analisa Data danRumusanMasalah... 14
2.2.4 PerencanaanKeperawatandanRasional ... 17 2.2.5 ImplementasidanEvaluasi ... 25
Bab 3 Kesimpulandan Saran
3.1 Kesimpulan ... 27 3.2 Saran ... 28 DaftarPustaka ... 29
Lampiran
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Aktivitas didefenisikan sebagai situasi aksi energetic atau keadaan bergerak. Semua manusia yang normal memerlukan kemampuan untuk dapat bergerak. Kehilangan kemampuan bergerak walaupun pada waktu yang singkat memerlukan tindakan-tindakan tertentu yang tepat oleh pasien maupun perawat (Elang & Engkus, 2013).
Orang yang sakit memerlukan waktu yang lama di tempat tidur sehingga mereka mempunyai masalah dalam menjaga aktivitas/gerakan. Perawat perlu membantu pasien untuk menjaga kemampuan bergerak serta untuk mencegah penyulit-penyulit yang dapat
timbul akibat keadaan kurang bergerak (imobil). Dalam keperawatan untuk menjaga keseimbangan pergerakan, banyak aspek-aspek pergerakan yang perlu diketahui oleh perawat antara lain: gerakan setiap persendian, postur tubuh, latihan, dan kemampuan seseorang dalam melakukan suatu aktivitas (Elang & Engkus, 2013).
Keperawatan klinik mengkehendaki perawat untuk menggabungkan ilmu pengetahuan dan keterampilan ke dalam praktik. Salah satu komponen dari ilmu pengetahuan dan keterampilan adalah mekanika tubuh, suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan usaha dalam mengoordinasikan sistem muskuloskeletal dan saraf (Potter & Perry, 2006).
Mekanika tubuh meliputi pengetahuan tentang bagaimana dan mengapa kelompok otot tertentu digunakan untuk menghasilkan dan mempertahankan gerakan secara aman. Dalam menggunakan mekanika tubuh yang tepat perawat perlu mengerti pengetahuan tentang pergerakan, termasuk bagaimana mengoordinasikan gerakan tubuh yang meliputi fungsi integrasi dari system skeletal, otot skelet dan sistem saraf. Selain itu, ada kelompok otot tertentu yang terutama digunakan untuk pergerakan dan kelompok otot lain membentuk postur/bentuk tubuh (Potter & Perry, 2006).
maka system saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi baik (Potter & Perry, 2006).
Aktivitas fisik (mekanik tubuh) merupakan irama sirkadian manusia. Tiap individu mempunyai irama atau pola tersendiri dalam kehidupan sehari-hari untuk melakukan kerja, rekreasi, makan, istrahat (Asmadi, 2008).
Mekanisme tubuh pada dasarnya adalah bagaimana menggunakan tubuh secara efisien, terkoordinasi, dan aman, sehingga menghasilkan gerakan yang baik dan memelihara keseimbangan selama beraktivitas. Mekanik tubuh yang baik bukan hanya untuk olahragawan, tetapi juga sangat penting bagi perawat dan klien (Asmadi, 2008).
Perawat sangat beresiko mengalami cedera tulang belakang karena aktivitas atau
pekerjaan yang dilakukannya. Aktivitas tersebut diantaranya adalah mengangkat klien ditempat tidur, membantu klien untuk turun dari tempat tidur, memindahkan tempat tidur klien sendirian, mengangkat klien dan memindahkannya, serta membawa alat yang beratnya melebihi 15 kg. Dengan demikian, apabila mekanik tubuh yang dilakukan tubuh tidak benar dapat menyebabkan jatuh, tekanan fisik pada tulang belakang, dan cedera (Asmadi, 2008).
1.2 Tujuan.
1. Tujuan Umum
Penulisan Karya Tulis ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien Ny. A dengan prioritas masalah kesehatan kebutuhan dasar masalah mobilisasi di lingkungan 7 Harjosari II Bajak 4 Kecamatan Medan Amplas.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. A dengan prioritas masalah mobilisasi, maka penulis mampu:
1. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. A dengan masalah kebutuhan dasar mobilisasi.
2. Mampu merumuskan diagnosa pada Ny. A dengan masalah keperawatan dasar mobilisasi.
3. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny. A dengan masalah
4. Mampu melakukan implementasi pada Ny.A dengan kebutuhan dasar mobilisasi.
5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. A dengan kebutuhan dasar mobilisasi.
1.3 Manfaat
1. Bagi Pendidikan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah wawasan dalam memahami penerapan asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya bagi klien dengan masalah kebutuhan mobilisasi.
2. Kebutuhan klien
Dapat memberikan pengetahuan kepada klien mengenai asuhan keperawatan
dengan masalah kebutuhan dasar dengan prioritas masalah gangguan mobilisasi. 3. Bagi Peneliti
BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar dan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Mobilisasi
2.1.1 Pengkajian
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Aziz,2006).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006)
Menrut Aziz (2006), mengatakan bahwa pengkajian pada masalahpemenuhan
kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut: 1. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas (Aziz, 2009).
2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita.
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovascular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis), riwayat penyakit sistem musculoskeletal(infark
miokard,gagal jantung kongesti), riwayat penyakit sistem musculoskeletal(osteoporosis,
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastic (Aziz, 2009).
4. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak keposisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Menurut Aziz (2009), kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat
aktivitas/mobilisasi
Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan
orang lain, dan peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
5. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan,
latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga
bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki (Aziz, 2009)
Gerak Sendi Derajat
Rentang
Normal
Bahu
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kearah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan
80-90
80-90
70-80
kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
30-50
Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepalan tangan
Ekstensi: Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
90
90
30
20
20
6. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi (Aziz, 2009).
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Menurut Aziz (2009), kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Persentase Kekuatan
Normal
0
1
2
3
4
5
0
10
25
50
75
100
Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat.
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan.
Gerakan yang normal melawan gravitasi.
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dengan melawan tahanan minimal.
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh.
8. Perubahan Psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain (Aziz, 2009).
2.1.2 Analisa Data
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2006).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien.Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara
terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2006)
2.1.3 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).
Contoh diagnose keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).
1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan mobilisasi 2. Resiko cedera yang berhubungan dengan ketidaktepatan mekanika tubuh 3. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan penurunan rentang gerak 4. Ketidak efektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan ketidaktepatan
posisi tubuh
5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan pola napas tidak simetris 6. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan
dengan keterbatasan mobilisasi
9. Ketidak efektipan koping individu yang berhubungan dengan pengurangan tingkat aktivitas
10.Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan ketidaknyamanan.
2.1.4 Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang bermasalah kesesejajaran tubuh dan mobilisasi yang actual maupun berisiko. Perawat menercanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup (Potter & Perry, 2006).
Lingkungan rumah klien adalah hal yang penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi.Perencanaan perawat juga termasuk fungsi motorik dan kemandirian. Perawat dank lien bekerjasama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana klien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006 ).
Klien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsungmelalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Menurut Potter dan Perry (2006), rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3. Mengurangi cidera pada system kulit dan musculoskeletal dari ketidak tepatan
mekanika atau kesejajaran
4. Mencapai ROM penuh atau optimal 5. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler 6. Meningkatkan toleransi aktivitas
7. Mencapai pola eliminasi normal 8. Mempertahankan pola tidur normal 9. Mencapai sosialisasi
2.2 Pengkajian Keperawatan Kasus
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas, pada tanggal 18 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. A. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
2.2.1 Pengkajian Biodata
1. Biodata
Seorang perempuan Ny. A, berusia 71 Tahun dan sudah menikah, agama Islam.Ny.A tidak bekerja lagi dan tidak sekolah, yang beralamat di Bajak 4 Lingkungan 7 Kecamatan Medan Amplas.Pasien tidak pernah di operasi.
2. Keluhan Utama
Pasien susah berjalan, pasien mengatakan sakit di bagian lutut dan susah bergerak.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien susah berjalan di akibatkan ekstremitas bawah terasa sakit. Pasien mengatakan aktivitas yang berlebihan dan sering melukakan aktivitas di air.Hal-hal yang memperbaikinya pasien mengatakan meminum jamu 3 kali sehari. Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakkan dan mengakibatkan pasien susah untuk bergerak. Lokasinya di bagian lutut kanan dan kiri dan tidak menyebar.Pasien dapat mengangkat kakinya dengan tingkat aktivitas/mobilisasi 2 dan waktunya tidak dapat diukur karena pasien mengalami hambatan mobilisasi
mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasifisik yang mengganggu aktivitas.
4. Riwayat Masa Lalu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit serius yang pernah dialaminya.Jika sakit pasien mengatakan membeli obat warung, minum jamu dan istrahat.Pasien mengatakan tidak pernah di operasi.Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan apapun.Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak ada penyakit yang di
turunkan dari orang tua.Saudara kandung dari pasien juga tidak ada mengalami penyakit yang diderita oleh pasien.Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
6. Riwayat Keadaan Psikologis
Pasien kurang mengerti tentang penyakit yang dialaminya.pasien mengatakan suka sem ua bagian tubuhnya, dan memiliki kemauan untuk sembuh serta bisa melakukan aktivitas kembali. Di keluarganya pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.Pasien juga merasa diperhatikan oleh keluarga.Keadaan emosi pasien kurang stabil.Orang yang berarti bagi pasien adalah anaknya.Hubungan pasien dengan keluarganya tampak baik. Hubungan pasien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi pasien selama berhubungan dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan pasien mengatakan tidak pernah lupa sholat 5 waktu.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien kompos mentis, penampilan tidak rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan sedih, afek datar dan iteraksi selama wawancara kontak mata kurang, tetapi tidak ada pengulangan pembicaraan.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, didapati juga pasien susah untuk
suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 140/90mmHg, nadi 85x/menit, pernafasan
20x/menit, skala nyeri 5 (1-10), tinggi badan165 dan berat badan 65 kg. Dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan.Penyebaran rambut merata dan keadaan rambut sedikit lengket karena rambut pasien jarang di cuci.
Pada pemeriksaan wajah warna kulit pasien putih dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, tidak ada tanda peradangan , dan ada tanda pengapuran katarak, tekanan bola mata baik.Visus pasien dengan menggunakan kartu snellen tidak bisa membaca dengan jarak 30 cm, pasien bisa melihat lambaian tangan dalam jarak 2 meter.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung simetris, posisi septum nasi di tengah, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung.Bentuk daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan simetris, mulut berbau, gigi jarang di sikat, pasien tidak menggunakan gigi palsu, keadaan lidah kurang bersih, pita suara baik.Posisi tracea medial, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara normal.Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan itegumen kebersihan integument tampak kurang bersih (berminyak) karena pasien sulit untuk berjalan.Akral hangat, warna kulit putih putih, turgor kulit baik, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik dan tidak ada kelainan pada kulit.
pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara napas pesikuler dan tidak ada suara tambahan.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, puls teraba, suara dullness saat perkusi, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.Abdomen terlihat normal, simetris tidak ditemukan benjolan dan nyeri tekan.Pada pemeriksaan kelamin tidak ada dilakukan pemeriksaan.Pada pemeriksaan musculoskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.Fungsi motorik pasien dapat berjalan dengan bantuan.Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
9. Pola kebiasaan sehar-hari
Pasien bisa makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), nafsu makan pasien kurang selera makan, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak memiliki alergi pada makanan apapun dan tidak ada mual dan muntah. Biasanya pasien minum sekitar 1,5 liter tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.
10.Parawatan Diri
Tubuh pasien tampak kurang bersih mulut berbau dan gigi jarang disikat.Kuku kaki dan tangan pasien kurang bersih.
11.Pola Kegiatan Aktivitas
Urain aktivitas untuk mandi , makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas pasien dibantu oleh keluarga, tingkat aktivitas/mobilisasi 2 yaitumemerlukan bantuan dan pengawasan orang lain.
12.Pola Eliminasi
Pola BAB pasien 1kali/2 hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada pendarahan.Pola BAK pasien 6-7 kali/hari dengan karakteristik urine kuning dan tidak ada kesulitan dalam BAK.Tidak ada riwayat penyakit ginjal/kandung kemuh dan penggunaan diuretik.
2.2.2 Analisa Data dan Rumusan Masalah
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 dari data-data yang diperoleh, dilakukan analisa data dengan mengelompokkan
masalah keperawatan yaitu: hambatan mobilitas fisik, defisit perawatan diri, dan intoleransi aktivitas.
N o
Data Penyebab Masalah
Keperawata n
1 DS:
Pasien mengatakan
kakinya terasa sakit ketika berjalan dan nyeri jika melakukan pergerakan/pinda h posisi
Do:
− Penurunan
aktivitas dan kecepatan
berjalan
− Kesulitan untuk memulai berjalan − Langkah kecil − Berjalan dengan
menyeret
− Pada saat berjalan badan mengayun ke samping
− Secara umum
Hambatan mobilitas fisik
↑
Perubahan cara berjalan pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada
ekstremitas
Hambatan mobilitas
aktivitas pasien di bantu keluarga dengan tingkat aktivitas/mobilitas HR: 85x/menit,
RR: 20x/menit, dan
T: 36,5°C.
2 DS:
Pasien
mengatakan tidak mampu
melakukan
perawatan diri secara mandiri dan mandi hanya dilakukan sekali dalam 3 hari
DO:
− Kulit kepala
pasien terlihat
Defisit perawatan diri
↑
Ketidakmampua n untuk membersihkan
anggota tubuh
kurang bersih, − Kuku tangan dan
kaki terlihat panjang dan kurang bersih,
− Mulut bau,
− Gigi jarang di sikat
untuk melakukan aktivitas higiene
3 DS:
Pasien
mengatakan tidak mampu
membersihkan
rumah, tidak mampu mencuci pakaian sendiri, dan pasien mengatakan
aktivitasnya
terbatas karena sakit yang diderita.
DO:
− Pasien kurang
gerak
− Rumah terlihat kurang bersih
− Pakaian yang di gunakan pasien
Intoleransi aktivitas
↑
Tekanan darah tidak normal sebagai respon
terhadap aktivitas
↑
Gaya hidup kurang gerak
↑
Ketidakcukupan energi fisologis
terlihat kurang bersih
− Sebagian besar aktivitas pasien di bantu keluarga
2.2.3 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan kelemahan ektremitas bawah ditandai dengan, penurunan aktivitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret, pada saat berjalan badan mengayun ke samping, dan secara
umum aktivitas pasien di bantu keluarga dengan tingkat aktivitas/mobilitas 2, skala nyeri 5 (1-10), dengan TD: 140/90mmHg, HR: 85x/menit, RR:
20x/menit, dan T: 36,5°C.
2. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas di tandai dengan pasien telihat kurang membersihkan tubuhnyakhususnya rambutnya terlihat kurang bersih dan mulut bebau, gigi jarang di sikat, lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki nampak panjang dan kurang bersih.
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengangaya hidup kurang gerak ditandai dengan tekanan darah tidak normal, aktivitas pasien di bantu keluarga, rumah pasien kurang bersih dan pakaian pasien juga terlihat kurang bersih.
2.2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. A. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 2.1 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien susah berjalan dan secara umum aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 2,kekuatan otot derajat 2, TD:140/90mmHg, HR : 85x/menit, RR :
20x/menit, T : 36,5°C
Hari/ tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa/19 Mei 2015
Tujuan:
Memperlihatkan mobilitas
Kriteria Hasil:
1. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (berjalan dengan menggunakan tongkat)
2. Menyangga berat badan
3. Bejalan dengan menggunakan
langkah-langkah yang benar sejauh 5 meter Rencana Tindakan Rasional
Dx 1 1. Kaji kebutuhan belajar pasien 2. Instruksikan
pasien untuk menyangga berat badannya 3. Berikan
penguatan
1. Memfasilitasi penggunaan
postur dan pergerakan
dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah
positif selama aktivitas
4. Awasi seluruh upaya
mobilitas
bantu pasien jika diperlukan 5. Ajarkan dan
dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasisi
6. Mengkaji tanda-tanda
vital.
7. Kaji tingkat
mobilisasi pasien dengan (tingkst 0-4) secara berkala. 8. Kaji kekuatan
otot/kemampu an fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan (skala
kekuatan otot 0-5) secara teratur.
ketegangan atau cedera
musculoskeletal 2. Memfasilitasi
pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan otot 3. Meningkatkan
dan membantu dalam berjalan
untuk
mempertahankan
dan
mengembalikan fungsi tubuh autonom dan volunteer selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera
atau memulihkan keseimbangan 5. Menggunakan
gerakan tubuh aktif dan pasif untuk
mempertahankan atau
mengembalikan fleksibilitas sendi
6. Menggunakan aktivitas tertentu atau protocol
latihan yang sesuai untuk
meningkatkan atau
mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali 7. Mengatur posisi
pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk menigkatkan
kesejahteraan
fisiologis dan psikologis
individu untuk mengubah posis tubuhnnya
Tabel 2.2 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleansi aktivitas di tandai dengan pasien tampak kurang bersih, rambut dan mulut bebau, gigi jarang di sikat, lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki nampak panjang dan kurang bersih.
Hari/ tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa/19
Mei 2015
Tujuan:
Menunjukkan perawatan diri
Kriteria Hasil:
1. Mengungkapkan secara vebal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral
2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi
3. Membersihkan dan mengeringkan tubuh 4. Melakukan perawatan mulut
Rencana Tindakan Rasional
Dx 2 1. Kaji kemampuan
untuk
menggunakan alat bantu
2. Kaji membrane
mukosa oral dan kebersihan tubuh setiaphari
1. Memilihkan
mengenakan dan melepaskan pakaian untuk orang yang tidak dapat melakukannya sendiri
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Dukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan
5. Dukung pasien
untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
6. Libatkan keluarga
dalam pemberian asuhan
yang bersih, rapid an menarik
3. Membantu pasien
dalam berpakain dan menggunakan tatarias 4. Membersihkan tubuh
yang berguna untuk relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan
5. Pemeliharaan dan
promosi hygiene oral dan kesehatan gigi untuk pasien yang beresiko mengalami
lesi mulut atau gigi
6. Membantu pasien
untuk memenuhi hygiene pribadi
Tabel 2.3 Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan pasien tampak kurang gerak, rumah pasien tampak kotor, pakaian pasien tampak kurang besih dan aktivitas pasien di bantu oleh keluarga.
Hari/ tanggal
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
Rabu/20 Mei
Tujuan:
2015 Kriteria Hasil:
1. Mengidentivikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleransi aktivitas
2. Berpartisispasi dalam aktivitas fisik yang di butuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernapasan dan tekanan darah serta memantau pola dalam batas normal
3. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan misalnya eliminasi bowel
Rencana Tindakan Rasional
Dx 3 1. Kaji tingkat
kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan AKS dan
AKSI
2. Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
3. Evaluasi motivasi
keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
4. Tentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri dan pengobatan)
1. Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk meningkatkan
rentang frekuensi atau durasi aktivitas individu
2. Mengatur pengguanaan
energi untuk mengatasi atau mencegah
5. Pantau dan dokumentasikan pola
tidur pasien dan lamanya waktu tidur
6. Instruksikan pada
pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas
7. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas
dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
kelelahan
8. Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat
9. Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien
10.Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga untuk
mengoptimalkan fungsi
3. Memanipilasi lingkungan sekitar pasien untuk memperoleh
mamfaat terapetik, stimulasi sensori dan kesejahteraan psikologis
4. Menggunakan
gerakan tubuh aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau memperbaiki
flesibilitas sendi 5. Menggunakan
aktivitas atau protocol latihan sspesifik untuk meningkatkan atau memulihkan
gerakan tubuh yang terkontrol
meningkatkan
kemandirian dan ketahanan, sebagai contoh anjurkan periode untuk istirahat
dan aktivitas secara bergantian
7. Membantu pasien dan keluarga untuk menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman dan
menyenangkan
8. Memberi rasa
keamanan stabilisasi,
pemulihan dan pemeliharaan
pasien yang mengalami
disfungsi alam perasaan baik
depresi maupun peningkatan alam perasaan
9. Membantu
individu untuk melakukan AKS
10.Membantu dan
mengarahkan
individu untuk melakukan
aktivitas
atau di komunitas
2.2.5 Implementasi dan Evaluasi
Perencanaan yang dilakukan didapati hasil sebagai berikut (secara lengkap terdapat pada lampiran 3).
Diagnosa pertama yaitu hambatan mobilisasi fisik, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji kebutuhan belajar pasien, menginstruksikan pasien untuk menyangga berat badannya, memberikan penguatan positif selama aktivitas, mengawasi seluruh upaya mobilitas dan membantu pasien jika diperluka, mengajarkan dan mendukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif.
Diagnosa kedua yaitu devisit perawatan diri, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu,mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari,mengkaji kondisi kulit saat mandi, mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, membantu pasien jika diperlukan,mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri, melibatkan keluarga dalam pemberian asuhanan.
Diagnosa ketiga yaitu intoleransi aktivitas, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI, mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. A, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu hambatan mobilitas fisik, deficit perawatan diri, dan intoleransi aktivitas. Dengan diagnose yang di peroleh, yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan kelemahan ektremitas bawah ditandai dengan, penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai
berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret, pada saat berjalan badan mengayun kesamping, dan secara umum aktivitas pasien di bantu keluarga dengan tingkat aktivitas/mobilitas 2, skala nyeri 5 (1-10), dengan TD: 140/90mmHg, HR: 85x/menit,
RR: 20x/menit, dan T: 36,5°C.
2. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan intoleansi aktivitas di tandai dengan pasien tampak kurang membersihkan tubuh khususnya bagian rambut kurang bersih dan mulut bebau, gigi jarang di sikat, lidah kurang bersih, kuku tangan dan kaki Nampak panjang dan kurang bersih.
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan gaya hidup kurang gerak ditandai dengan tekanan darah tidak normal, aktivitas pasien di bantu keluarga, rumah pasien kurang bersih dan pakaian pasien jugaterlihat kurang bersih.
Diagnosa keperawatan prioritas adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan susah berjalan dan secara umum aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dengan tingkat mobilisasi 2, dengan pemeriksaan
fisik T : 36,5°C, TD: 140/90 mmHg, HR: 85x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5ºC.
Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama lima hari dan hasil evaluasi diperoleh pasien belum sepenuhnya dapat berjalan, masihlatihan, sebagian besar aktivitas pasien dibantu oleh perawat, kekuatan oto tderajat 3, tingkat mobilisasi 3, TD: 120/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 22x/menit dan T: 36,5ºC.
3.2 Saran
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pelayanan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). TeknikProseduralKeperawatanKonsepdanAplikasiKebutuhan
DasarKlien. Jakarta: SalembaMedica.
A. Aziz. Alimun, H. (2009). PengantarKebutuhanDasarManusia 1. Jakarta: SalembaMedica.
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk. Diperlukan dokumentasi intervensi dan implementasi agar ada sinkron antara perawat.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pelayanan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan mobilisasi.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). TeknikProseduralKeperawatanKonsepdanAplikasiKebutuhan
DasarKlien. Jakarta: SalembaMedica.
A. Aziz. Alimun, H. (2009). PengantarKebutuhanDasarManusia 1. Jakarta: SalembaMedica.
Manusia.Garut: In Media.
Herdman, T. H. (2013). NANDA International,DiagnosaKeperawatanDefenisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Potter & Perry.(2006). Fundamental keperawatan.Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC. Tarwoto dan Wartonah. (2010). Kebutuhandasarmanusiadanproses keperawatan.
Jakarta: SalembaMedika.
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 71 Tahun
Status Perkawinan : Berpisah
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat :Jalan Bajak IV Lingkungan 7 Kecamatan Medan Johor
II. Keluhan Utama
Ny. A merasakan sakit di bagian lutut, susah untuk bergerak dan melakukan aktivitas.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A.Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :Pasien mengatakan aktivitas yang berlebihan, dan sering bekerja di area yang berair yang mengakibatkan kelemahan
ekstremitas bawah.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : pasien mengatakan minum jamu 3x
sehari.
B.Quantity/quality
1. Bagaimana diraskan : Pasien mengatkan rasa sakitnya seperti di tusuk jarum di bagian lutut yang mengakibatkan susah untuk bergerak.
2. Bagaimana dilihat : Pasien bergerak dengan lambat, dan jika mau duduk harus bertumpu pada benda yang kuat supaya bisa duduk.
C.Region
D.Severity
Pasien mengatkan sakit yang dirasakn sering mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilitas fisik sehingga mengganggu aktivitas. Dengan kekuatan otot 2 yaitu gerakan yang normal
E.Time
Pasien mengatakan sakit jika beraktivitas dan sakit yang dirasakan sering muncul.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sakit biasa seperti; demam, batuk, dan sakit kepala biasa dan tidak ada sakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengataka membeli obat warung jika meras sakit, minum jamu dan istirahat.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi.
D. Lama diraawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari orang tua.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnnya tidak pernah mengalami sakit berat.
C. Penyakit keturunan yang ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan
Jika ada, hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan.
Gejala :Pasien mengatakan tidak ada gejalaa
Riwayat pengobatan/perawatan :Pasien mengatakan tidak mengetahui.
E. Riwayat keadaan Psikologis
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami.
b. Konsep diri
Gambar diri :Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri :Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali.
Harga diri :Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya. Peran diri :Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
Identitas :Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh keluarga.
c. Keadaan emosi : Labil.
d. Hubungan sosial
− Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya.
− Hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya.
− Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitarnnnya.
− Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien mengatkan tidak ada hambatan dengan orang lain.
e. Spiritual:
− Kegiatan ibadah :Sholat 5 waktu dan berdoa.
f. Status Mental
Tingkat kesadaran :Compos mentis
Penampilan :Kurang rapi
Pembicaraan :Lambat
Alam perasaan :sedih
Afek :Datar
Interaksi selama wawancara :Kontak mata kurang
Persepsi :pendengaran
Proses pikir :tidak ada pengulangan pembicaraaan Isi piker :pikiran obsesi dan pengen tau
Waham :Tidak ada gangguan
Memori :Tidak ada gangguan
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36,5 °C
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Skala Nyeri : 5
TB : 165 cm
BB :54 kg
Kepala dan Rambut
Bentuk : bulat dan simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : Kurang bersih
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan lengket
Bau : Rambut bau jarang di cuci
Warna kulit : putih
Wajah
Warna kulit : Putih
Struktur Wajah :Oval dan simetris
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris
Palpebra :Merah muda, lembab
Konjungtiva dan sclera :Merah muda dan sclera putih
Pupil :Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi
rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri
Cornea dan iris :Tidak ada tanda perandangan, ada tanda pengapuran.
Visus :Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi :Anatomis, simetris di medialis
Lubang hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri,
bersih dan tidak ada tanda peradangan
Cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
Bentuk telinga :Simetris dektra dan sinistra
Ukuran telinga :Anatomis, simetris dekstra dan sinitra Lubang telinga :Bersih dan tidak ada sekret
Mulut dan faring
Keadaan bibir :Mukosa lembab, dan simetris
Keadaan gusi dan gigi :Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat Keadaan lidah :Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis Orofaring :Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan
Leher
Posisi trakea : Medial
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Suara : Tengar dengan jelas
Kelenjer limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan tidak ada disten
Pemeriksaan integumen
Kebersihan :Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak
Kehangatan :akral hangat
Warna :Warna kulit putih dan tidak ada ikterus
Turgor :< 2 detik
Kelembaban :Kelembaban kulit baik Kelainan pada kulit :Tidak ada
Pemeriksaan Thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis) : Normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 20x/ menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Fremitas takti, simetris kana dan kiri
Perkusi : Resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara napas normal, tidak ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas
Inspekksi : tidak ada cianosis
Palpasi : pulsasi teraba
Perkusi :suara dullness saat perkusi
Auskultasi :Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) :Simetris,t idak ada benjolan atau massa Auskultasa :peristaltic usus 8x/menit.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :Tidak ada Perkusi (suara abdomen) : tympani
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema):
muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran):
pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar):
Tidak ada gangguan pada refleks VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum :
Frekuensi makan minum/hari :2-3 kali sehari
Nafsu/selera makan :Klien mengatakan kurang selera makan.
Nyeri ulu hati :Tidak ada
Alergi :Tidak ada
Mual dan muntah :Tidak ada
Waktu pemberian makan :3x sehari; 07.00wib, 12.00wib, 19.00 wib Jumlah dan jenis makan :100gr, bermacam-macam
Waktu pemberian cairan/minum :3-4 gelas
Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada
2. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh :Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut :gigi jarang di sikat dan mulut berbau
3. Pola kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total.
4. Pola Eliminasi
a. BAB
Pola BAB :Klien mengatkan BAB 3hari sekali. Karakter feses :Kekuningan
Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir :2 hari sebelum pengkajian
b. BAK
Pola BAK :1500cc/ 7-8 sehari
Karakter urin :Kuning keruh, restensi tidak ada Nyeri/rasa terbakar :Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal :Tidak ada Penggunaan diuretic :Tidak ada
Upaya mengatasi masalah :Tidak ada yang dilakukan
c. Mekanisme Koping
Adaptif : Berbicara dengan orang lain
Maladaptif : Tidak
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Mengkaji
kebutuhan belajar pasien (misalnya : berjalan
2. Menginstruksikan
pasien untuk menyangga berat
badannya. 3. Memberikan
penguatan positif selama aktivitas misalnya dengan memotivasi pasien. 4. Mengawasi seluruh
upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan
S: Pasien mengatakan kakinya
masih sulit untuk di gerakkan, dan juga masih merasa kesakitan.
O:
− Pasien terlihat
meringis dan ketakutan saat menggerakkan
kakinya.
− Pasien lebih banyak istrirahat
− Sebagian besar
5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif misalnya menggerakkan kaki kanan dan kiri secara perlahan. 6. Memonitor
tanda-tanda vital.
7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala.
8. Kaji kekuatan
otot/kemampuan
fungsional
mobilisasi sendi dengan
menggunakan
(skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.
dibantu oleh keluarga.
− Kekuatan otot
derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas)
− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan
bantuan atau pengawas orang lain)
− TD: 140/90 mmHG HR: 85x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,5°C
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan.
7. Mengkaji
kemampuan untuk
menggunakan alat
S: Pasien mengatakan belum
0 8. Mengkaji
membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh setiaphari 9. Mengkaji kondisi
kulit saat mandi 10.Mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan
11.Mendukung pasien
untuk mengatur langkahnya sendiri
selama perawatan diri
12.Melibatkan
keluarga dalam pemberian asuhan
sendiri.
O:
− Rambut pasien
terlihat bersih. − Gigi pasien bersih − Badan segar.
− Kulit bersih dan tidak lengket
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji
kebutuhan belajar pasien
2. Menginstruksikan
pasien untuk menyangga berat badannya
3. Memberikan
S: Pasien mengatakan sudah
memulai untuk menggerakkan
kakinya setelah di latih.
e
B penguatan positif selama aaktivitas 4. Mengawasi seluruh
upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan
5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
6. Memonitor tanda-tanda vital.
7. Mengkaji tingkat
mobilisasi pasien dengan (tingkat
0-4) secara berkala. 8. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsional
mobilisasi sendi dengan
menggunakan
(skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.
− pasien belum dapat berjalan dengan normal sepenuhnya. − Pasien lelah dan
istrahat di tempat tidur
− Kekuatan otot
derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas).
− Tingkat mobilisasi (memerlukan
bantuan atau pengawas orang lain)
TD: 140/100mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
T: 36°C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji
kemampuan untuk menggunakan alat
S: Pasien mengatakan
0
2. Mengkaji kondisi kulit saat mandi 3. Mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan
4. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
5. Melibatkan
keluarga dalam
pemberian asuhan
dan ringan.
O:
− Rambut pasien
bersih.
− Gigi pasien bersih. − Badan segar.
− Kulit bersih dan tidak lengket.
− Pasien mau diajaari cara menggosok gigi yang benar.
A: Maslah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
3. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk
S: pasien mengatakan sudah
mulai bias menggerakkan
kakinya tanpa tumpuan apapu
O:
− Pasien sudah dapat berjalan ringan. − Pasien juga sangat
meningkatkan aktivitas 4. Menentukan
penyebab keletihan (misalnya perawatn
nyeri dan pengobatan)
5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali
tanda dan gejala intoleransi aktivitas
6. Mengajarkan
tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
7. Memantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan
aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien
TD: 140/100mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
T: 36°C
A: Masalah teratasi sebagian
J
1. Memonitor tanda-tanda vital.
2. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 3. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan fungsional
mobilisasi sendi dengan
menggunakan
(skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.
S: Pasien sudah bias menggerakkan
kakinya secara perlahan setelah melakukan latihan.
O:
− Pasien sudah bias berjalan tetapi dengan sangat hati-hati
− Kekuatan otot 3
(gerakan yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal)
− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan
bantuan atau pengawas orang lain).
TD: 130/90mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,5°C
A: Maslah teratasi sebagian
dilanjutkan.
1. Mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan
2. Melibatkan
keluarga dalam pemberian asuhan
S: pasien mengatakan
badannya wangi.
O:
− Pasien tampak rapi
− Pasien tercium
wangi
− Pasien tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
1. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan
aktivitas 2. Menentukan
penyebab keletihan (misalnya perawatn
nyeri dan pengobatan)
3. Menginstruksikan pada pasien dan
S: Pasien mengatak sudah dapat berjalan
walau dengan lambat, dan sudah mulali
membersihkan
rumah, misalnya menyapu.
O:
− Rumah pasien
keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan
tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
− Pasien terlihat mulai berjalan secara lambat
A: Masalah teratasi sebagian.
