Aplikasi DFDBA pada Penanganan Resesi Gingiva
Resesi gingiva merupakan migrasi ke apikal dari epitel penyatu sehingga terjadi pemaparan permukaan akar. Hal tersebut merupakan kondisi yang sering ditemui dan dapat terjadi seiring dengan bertambahnya usia seseorang. Diperkirakan bahwa 50% populasi memiliki satu atau lebih sisi akar gigi yang tersingkap sebesar 1 mm atau lebih. Prevalensi ini meningkat lebih dari 88% untuk individu yang berusia 65 tahun atau lebih. Terdapat berbagai faktor etiologi yang dapat menjadikan resesi gingiva sebagai suatu hal yang cukup diperhatikan oleh pasien. Faktor etiologi itu diantaranya malposisi gigi, oral hygiene yang buruk, sikat gigi yang terlalu kuat, penyakit periodontal dan perawatan ortodonti. Herediter juga merupakan salah satu faktor terjadinya resesi gingiva. Seseorang bisa saja memiliki jaringan gingiva yang tipis dan mudah rusak. Masalah yang timbul akibat resesi gingiva yakni kurangnya estetis, hipersensitifitas pada akar gigi, tejadinya karies akar dan tidak dapat melakukan kontrol plak yang efektif.11-13
Pembedahan jaringan lunak (disebut juga pencangkokan gusi atau gingiva) dan prosedur lainnya dapat membantu pembentukan gingiva cekat untuk mencegah terjadinya resesi gingiva berlangsung lebih lanjut dan membantu regenerasi dan pembentukan kembali penutupan akar. Pembedahan jaringan lunak ini diantaranya cangkok jaringan ikat (Connective Tissue Graft / CTG), cangkok gingiva bebas (Free
19
Gingival Graft / FGG) dan Flep Posisi Koronal (CAF). Semua prosedur tersebut dapat membentuk penutupan akar yang baik, namun hanya terjadi sedikit perlekatan jaringan ikat sehinnga mendapatkan new attachment atau Long Junctional Epithelium (LJE). Pada cangkok jaringan ikat subepitel, hanya sedikit ataupun tidak ada sementum yang baru maupun tulang yang terbentuk. Kekurangan ini sering terjadi pada teknik cangkok jaringan ikat adalah perlunya pembedahan multipel, pendarahan post-operatif, ketidaknyamanan pasien, warna jaringan donor yang tidak sesuai dengan jaringan yang menerima dan seringkali memerlukan prosedur yang banyak untuk mendapatkan hasil yang optimal.11-13
Sekarang ini, para peneliti telah menerapkan teknik RJTn mendapatkan penutupan akar yang baik. Berbagai macam membran yang tidak terabsorbsi (contoh: expanded polytetrafluoroethylene [ePTFE]) dan yang dapat terabsorbsi (contoh: kolagen, polilaktida atau polimer poliglikol) telah digunakan. Hasil teknik RJT ini juga sama halnya dengan hasil yang didapatkan pada prosedur-prosedur lainnya yang terdahulu. Sebagai tambahan, RJT dapat berpotensi menghasilkan formasi perlekatan baru (tulang baru, sementum baru, ligamen periodontal baru dan jaringan ikat baru). Teknik ini memberikan pasokan materi secara tak terbatas dan menghilangkan kebutuhan pembedahan kedua untuk mengambil jaringan donor.11
Masalah yang timbul akibat penggunaan membran yang tidak teresorbsi adalah perlunya prosedur pembedahan untuk mengambil membran tersebut dimana prosedur tersebut dapat membahayakan penyembuhan dan hasil klinis yang diharapkan. Penelitian yang membandingkan penggunaan membran yang tidak
20
teresorbsi dan yang dapat teresorbsi menunjukkan hasil klinis yang sama. Oleh karena itu, membran yang dapat teresorbsi lebih cenderung menjadi pilihan perawatan. Kolagen merupakan struktur protein jaringan ikat yang utama dan dapat ditoleransi oleh jaringan sekitarnya. Kolagen ini bersifat semipermeabel sehingga dapat dilewati nutrisi, terjadi pertukaran gas dan juga dapat mendukung proliferasi sel melalui strukturnya yang berkisi dengan banyak sel pengikat. Kolagen ini juga bersifat hemostatik dan memiliki kemampuan untuk mengaregasi platelet sehingga dapat membantu stabilisasi dan maturasi luka.11
Pembentukan dan pemeliharaan space antara permukaan akar dengan membran RJT merupakan kunci suksesnya perawatan dengan teknik RJT yang juga bertujuan untuk mendapatkan penutupan akar. Space yang terbentuk tersebut diperkirakan berguna sebagai jalan migrasi keluar masuknya sel-sel progenitor dari permukaan akar yang telah terdetoksifikasi sehingga dapat terdiferensiasi menjadi sementum dan sel-sel pembentuk ligamen periodontal.11
Namun upaya mendapatkan ruangan tersebut sangat sulit dalam perawatan resesi gingiva karena membran yang ditempatkan sering terbuka terhadap permukaan akar. Beberapa teknik telah digunakan untuk menyediakan ruangan untuk regenerasi jaringan yakni: teknik modifikasi akar, metode penjahitan, penggunaan perekat fibrin-fibronektin, membran dukungan titanium dan cangkok tulang. Penggunaan cangkok tulang diatas lapisan membran dapat mencegah tersingkapnya membran pada defek, mengurangi volume yang akan diisi oleh sel-sel yang akan beregenerasi,
21
meningkatkan stabilitas clot, meningkatkan stimulasi dan stabilisasi proliferasi sel-sel progenitor osteogenik.11
Perawatan regenerasi jaringan terarah yang dilakukan seperti yang disebutkan oleh Wang dkk yakni setelah pemberian anestesi lokal, dilakukan prosedur penyerutan akar dengan instrumen periodontal dan bur untuk mendetoksifikasi permukaan akar dan de-epitelialisasi sulkus gingiva. Insisi horizontal awal yang sebagai tepi flep koronal akan berada pada CEJ dan ujung papila sehingga tidak diperlukan pengaturan flap tambahan lagi. Pada titik ini, dilakukan insisi horizontal pada mesial dan distal untuk membagi ketebalan menjadi 1 mm pada gigi tetangga sehinnga menjadi flap ketebalan penuh apikal pada CEJ.
Insisi ketebalan penuh pada daerah mesial dan distal dengan sedikit divergensi yang disambung pada insisi horizontal. Setelah flap disingkapkan, dilakukan perforasi kedalam sumsum tulang pada daerah akar bagian mesial dan distal dengan bur bulat. Sebuah membran kolagen digunakan untuk menutup kira-kira 2 - 3 mm dari tulang yang dilapis dan membran diletakkan pada CEJ. Apabila dikombinasikan dengan DFDBA, maka dilakukan aplikasi DFDBA diatas permukaan akar gigi sampai CEJ selebar 2 mm dengan ketebalan kira-kira 1 mm. Setelah itu, dilakukan penjahitan dan periostum pada flep pedikel diinsisi. Flep dibuat agar memungkinkan posisi koronal yang bebas tarikan. Pedikel tersebut kemudian dijahit tempat ke CEJ dengan bahan yang dapat teresorbsi. Tidak diperlukan pack pada prosedur ini. Instruksi post-operatif dilakukan pada pasien dan untuk mengontrol plak pada daerah yang dibedah,
22
pasien diinstruksikan untuk menggunakan larutan 0,12% chlorheksidin dengan kapas 2 kali sehari dan hindari penggunaan sikat gigi selama 4 minggu.11
4.1 Penggunaan DFDBA dalam Penanganan Resesi Gingiva
Allograf telah digunakan dalam periodonsia sejak awal 1970-an terutama dalam penanganan cacat tulang intraboni dimana terjadi lebih dari 60% bagian yang cacat dan terjadi penyembuhan lebih dari 50%. Demineralized Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA) merupakan bahan cangkok yang paling banyak digunakan pada masa kini. Keuntungan DFDBA adalah adanya aktivitas osteoinduktif dan kemampuan untuk membentuk dan mempertahankan ruangan sehingga menjadikan bahan ini cocok untuk dikombinasikan dengan prosedur penutupan akar dengan teknik RJT. Shih dan Allen melaporkan terjadinya 86% penutupan akar pada resesi gingiva setelah ditangani dengan aplikasi DFDBA yang dikombinasikan dengan membran yang tidak teresorbsi (ePTFE). Dua alasan digunakannya DFDBA dalam resesi gingiva adalah kemampuannya untuk mempertahankan ruangan dan potensi regeneratifnya11
DFDBA juga telah dipakai sebagai space maintainer dibawah membran yang dapat teresorbsi dalam perawatan penutupan akar. Dodge dkk menggunakan membran polylactic acid (PLA) dengan DFDBA menunjukkan 90% dan tanpa DFDBA yang menunjukkan 74% dalam penutupan akar. Hasil yang sama juga didapatkan oleh Duval dkk yang menggunakan PLA, namun mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada kedua grup tersebut. Sebagai
23
perbandingannya, Rosetti dkk membandingkan cangkok jaringan ikat subepitel (SCTG) dengan membran kolagen yang ditambahkan DFDBA. Hasil yang didapatkan pada kelompok SCTG menunjukkan penutupan resesi yang lebih baik dan bertambahnya lebar gingiva berkeratin.11
Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Wang dkk yang menggunakan 8 pasien dengan prosedur RJT saja dan 10 pasien yang diberikan prosedur RJT dengan kombinasi DFDBA menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua teknik tersebut. Dimana pada kelompok yang diberika prosedur RJT saja menunjukkan pengurangan resesi dari 3,1 ± 0,8 mm menjadi 1,0 ± 0,7 mm dengan selisih sebesar 2,1 ± 0,9 mm, sedangkan pada kelompok yang diberikan prosedur pembedahan dengan kombinasi DFDBA menunjukkan pengurangan resesi dari 3.4 ± 0,5 mm menjadi 0,9 ± 0,6 mm dengan selisih 2,5 ± 0,5 mm. Persentase yang didapatkan adalah 68,4 ± 15,2% untuk prosedur RJT dan 74,3 ± 11,7% untuk prosedur kombinasi RJT dengan DFDBA. Walaupun tidak terlihar perbedaan yang signifikan diantara kedua kelompok, namun kedua kelompok menunjukkan berkurangnya resesi gingiva secara signifikan (P <0,05) dari awal yang dapat telihat pada tabel 1 .11
24
Tabel 2. Kedalaman gingiva saat awal sampai 6 bulan pasca operasi. Meskipun cenderung lebih dengan menggunakan kolagen tidak ada perbedaan yang signifikan. (J Periodontol 2004; 75(2): 215) Kolagen (COLL) Kolagen + DFDBA (COBA) N = 8 N = 10 Perbedaan Awal 3.08 ± 0.81 3.40 ± 0.47 6 bulan 0.96 ± 0.69 0.90 ± 0.60 Perbedaan 2.11 ± 0.89* 2.50 ± 0.52* 0.38 ± 0.71 % cakupan 68.4 ± 15.2% 74.3 ± 11.7% 6.00 ± 14.7% * Perbedaan statistik pada p<0.05
COLL: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR.
COBA: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR + DFDBA
Gambar 9. Pengukuran pra-bedah yang menunjukkan
resesi gingiva pada bagian bukal sebanyak 3,5 mm. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)
25
Gambar 10. Pembuatan dua insisi vertikal yang divergen. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)
Gambar 11. Flap ketebalan penuh diangkat dan permukaan akar dirapikan dengan bur diamond. (J Periodontol 2004 75(2): 213)
26
Gambar 12. Aplikasi DFDBA dan membran kolagen diberikan
dan diikat dengan benang jahit. (J Periodontol 2002; 75(2): 213)
Gambar 13. Pelapisan membran untuk menutupi flap. (J
27
Gambar 14. Flap koronal direposisi dan dijahit. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)
Gambar 15. Seminggu setelah pembedahan. (J
Periodontol 2004; 75(2): 213)
Gambar 16. Setelah 6 bulan menunjukkan
penutupan akar yang sempurna. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)
28
Tabel 3. Parameter klinis dari sisi yang dirawat pada awal dan 6 bulan (rata-rata ± SD, mm). (J Periodontol Vol 75: 216)
Perawatan COLL COBA Perbedaan
Lebar resesi Awal 3.9 ± 1.1 4.0 ± 0.8 0.1 ± 1.0 6 bulan 2.4 ± 1.7 1.8 ± 1.7 -0.6 ± 1.7 Perbedaan (Awal ke 6 bulan) 1.5 ± 1.7* 2.2 ± 1.6* 0.6 ± 1.7 Level perlekatan klinis
Awal 4.7 ± 0.7 5.2 ± 0.5 0.5 ± 0.6 6 bulan 2.6 ± 0.8 2.2 ± 0.8 -0.4 ± 0.8 Perbedaan (Awal ke 6 bulan) 2.1 ± 1.0* 3.0 ± 1.0* 0.8 ± 1.0 Kedalaman probing Awal 1.4 ± 0.5 1.8 ± 0.6 0.4 ± 0.6 6 bulan 1.5 ± 0.6 1.5 ± 0.5 0.0 ± 0.6 Perbedaan (Awal ke 6 bulan) -0.1 ± 0.4 0.3 ± 0.8 0.4 ± 0.7 Gingiva berkeratin Awal 1.6 ± 0.8 2.0 ± 0.6 0.0 ± 0.8 6 bulan 2.3 ± 1.0 3.2 ± 1.2 0.2 ± 1.2 Perbedaan (Awal ke 6 bulan) -0.7 ± 0.8* -1.2 ± 1.0* -0.5 ± 0.9 * Perbedaan statistik pada p<0.05
COLL: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR.
COBA: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR + DFDBA.