Penggunaan Bahan Dfdba Dalam Penanganan Cacat Tulang Dan Resesi Gingiva

PENGGUNAAN BAHAN DFDBA DALAM PENANGANAN

CACAT TULANG DAN RESESI GINGIVA

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

WULAN NIM : 050600107

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Fakultas Kedokteran Gigi

Bagian Periodonsia

Tahun 2010

Wulan

PENGGUNAAN BAHAN DFDBA DALAM PENANGANAN CACAT

TULANG DAN RESESI GINGIVA ix + 32 halaman

Salah satu terapi periodontal yang dapat memberikan hasil maksimal adalah dengan terapi cangkok tulang. Terapi ini sudah mulai berkembang dikarenakan hasil perawatan cangkok tulang lebih memuaskan jika dibandingkan dengan terapi lainnya.

Terapi cangkok tulang dapat dilakukan dengan berbagai teknik seperti autograf (langsung berasal dari tubuh sendiri), allograf (berasal dari tubuh orang lain yang telah diproses), xenograf (berasal dari tulang hewan), dan alloplas (berupa mineral tulang dengan ikatan keramik kalsium phosfatase). Keempat teknik tersebut telah didokumentasikan dapat berhasil dilakukan baik sendirian maupun dengan kombinasi teknik lainnya.

Bahan cangkok tulang berupa DFDBA (Demineralized freeze-dried bone allograft) memiliki sifat sebagai osteoinduktor sehingga dapat menginduksi

pembentukan formasi tulang baru dan menstimulasi maturasi dari sel-sel mesenkim. Oleh karena itu, sering dipergunakan pada penanganan penyakit periodontal seperti resesi gingiva dan cacat tulang.

Daftar rujukan : 13 (1992 – 2009).

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 13 Juli 2010

Pembimbing : Tanda tangan

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 13 Juli 2010

TIM PENGUJI

KETUA : Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp.Perio (K) ANGGOTA : 1. Irma Ervina, drg., Sp.Perio.(K)

2. Pitu Wulandari, drg., S.Psi., Sp.Perio.

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmatNya yang diberikan kepada penulis, maka penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagaimana mestinya yang merupakan syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada yang terhormat:

1. Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp.Perio (K), selaku pembimbing yang telah banyak membantu meluangkan waktu, tenaga dan pikiran sehingga selesainya skripsi ini.

2. Zulkarnain., drg., M.Kes., selaku Ketua Departemen Periodonsia, seluruh staf dosen dan laboran Departemen Periodonsia yang telah memberi masukan sehingga selesinya skripsi ini.

3. Nevi Yanti, drg., M.Kes, selaku dosen wali yang telah mendukung dan memberikan masukan kepada penulis selama menuntut ilmu.

5. Yang teristimewa untuk Bayu Pranata Sinulingga yang selalu mendukung, menginspirasi dan mengisi hari-hari penulis dengan cita dan cinta.

6. Yang terbaik buat Alia, Zilby, Ira, Arbi, Ulfa, Ika, Mitha, Muchlis, Dian, Resti, Ika dan Swastika sebagai teman terbaik yang telah memberikan dukungan dan pikirannya dalam menyelesaikan skripsi ini.

7. Semua teman-teman, saudara, famili dan handaitolan yang tidak habis disebutkan satu persatu yang telah mendukung penulis.

Dengan segala kerendahan hati penulis menyadari bahwa materi serta pembahasan skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, walaupun demikian penulis mencoba sampai batas kemampuan yang ada dengan harapan semoga dapat bermanfaat bagi semua.

Akhirmya penulis panjatkan doa kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, semoga melimpah rahmat dan karuniaNya kepada pihak-pihak yang telah mendukung penulis.

Medan, 7 Juli 2010

Penulis

(Wulan)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ... iii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR GAMBAR ... vii

DAFTAR TABEL ... ix

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

BAB 2 DEMINERALIZED FREEZE-DRIED BONE ALLOGRAFT... 4

2.1 Bentuk dan Kemasan ... 5

2.2 Penggunaan DFDBA dalam Rongga Mulut ... 8

BAB 3 APLIKASI DFDBA PADA PENANGANAN CACAT TULANG ... 10

3.1 Penggunaan DFDBA dalam Penanganan Cacat Tulang ... 11

3.2 Kombinasi DFDBA dengan Bahan Lainnya ... 13

BAB 4 APLIKASI DFDBA PADA PENANGANAN RESESI GINGIVA ... 18

4.1 Penggunaan DFDBA dalam Penanganan Resesi Gingiva ... 21

BAB 5 DISKUSI DAN KESIMPULAN ... 29

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 1. Kemasan DFDBA dalam bentuk bubuk dan batang (Regenaform®)... 7 Gambar 2. DFDBA dalam bentuk partikel (OralifeTM)... 7 Gambar 3. Kemasan DFDBA dalam bentuk jarum suntik dan pasta (Regenafil®).. 8 Gambar 4 Radiografi pra-perawatan yang menunjukkan defek tulang pada gigi

13 pada bagian mesial... 13 Gambar 5. Pembukaan flep secara bedah menunjukkan cacat tulang berdinding

1-2 pada bagian distal gigi kaninus... 14 Gambar 6. Pembersihan akar gigi dengan skeling dan peyerutan akar,

detoksifikasi dengan asam sitrat, penempatan Enamel Matrix Derivate

dengan kombinasi DFDBA... 14 Gambar 7. Radiogragi yang diambil setelah kontrol 6 bulan setelah pembedahan

yang menunjukkan perbaikan daerah yang diinginkan... 15 Gambar 8. Kontrol setelah 8 bulan pembedahan yang menunjukkan regenerasi

pada jaringan keras... 15 Gambar 9. Pengukuran pra-bedah yang menunjukkan resesi gingiva pada bagian

bukal sebanyak 3,5 mm... 24 Gambar 10. Pembuatan dua insisi vertikal yang divergen... 25 Gambar 11. Flap ketebalan penuh diangkat dan permukaan akar dirapikan dengan

Gambar 12. Aplikasi DFDBA dan membran kolagen diberikan dan diikat dengan

benang jahit... 26

Gambar 13. Pelapisan membran untuk menutupi flap... 26

Gambar 14. Flap koronal direposisi dan dijahit... 27

Gambar 15. Seminggu setelah pembedahan... 27

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. DFDBA untuk tulang kortikal menurut ukuran partikel (Oragraft®)... 6 Tabel 2. Kedalaman gingiva saat awal sampai 6 bulan pasca operasi. Meskipun

cenderung lebih dengan menggunakan kolagen tidak ada perbedaan yang

signifikan... 24 Tabel 3. Parameter klinis dari sisi yang dirawat pada awal dan 6 bulan (rata-rata ±

Fakultas Kedokteran Gigi

Bagian Periodonsia

Tahun 2010

Wulan

PENGGUNAAN BAHAN DFDBA DALAM PENANGANAN CACAT

TULANG DAN RESESI GINGIVA ix + 32 halaman

Salah satu terapi periodontal yang dapat memberikan hasil maksimal adalah dengan terapi cangkok tulang. Terapi ini sudah mulai berkembang dikarenakan hasil perawatan cangkok tulang lebih memuaskan jika dibandingkan dengan terapi lainnya.

Terapi cangkok tulang dapat dilakukan dengan berbagai teknik seperti autograf (langsung berasal dari tubuh sendiri), allograf (berasal dari tubuh orang lain yang telah diproses), xenograf (berasal dari tulang hewan), dan alloplas (berupa mineral tulang dengan ikatan keramik kalsium phosfatase). Keempat teknik tersebut telah didokumentasikan dapat berhasil dilakukan baik sendirian maupun dengan kombinasi teknik lainnya.

Bahan cangkok tulang berupa DFDBA (Demineralized freeze-dried bone allograft) memiliki sifat sebagai osteoinduktor sehingga dapat menginduksi

pembentukan formasi tulang baru dan menstimulasi maturasi dari sel-sel mesenkim. Oleh karena itu, sering dipergunakan pada penanganan penyakit periodontal seperti resesi gingiva dan cacat tulang.

Bab 1

Pendahuluan

Penyakit periodontal merupakan penyakit yang melibatkan struktur penyangga gigi baik jaringan lunak maupun jaringan keras. Keadaan ini disebabkan adanya infeksi bakteri sehingga menghasilkan destruksi jaringan pendukung gigi seperti tulang alveolar, sementum, ligamen periodontal, dan gingiva, yang jika terus berlanjut bisa berakhir dengan hilangnya gigi.

Penanganan penyakit periodontal sering kali tidak memuaskan dikarenakan kurang dapatnya mengembalikan keadaan jaringan peridonsium ke keadaan semuka jika hanya dengan skeling dan penyerutan akar. Oleh sebab itu, penulis memilih menulis judul ini untuk memperluas pengetahuan dan wawasan dokter gigi mengenai salah satu penanganan kelainan periodontal yang sudah sedemikian maju.

Selain itu, penggunaan cangkok tulang masih terkesan baru, untuk itu perlu adanya pengenalan dan pembahasan mengenai perawatan periodontal dengan menggunakan cangkok tulang yang memiliki tingkat keberhasilan dan hasil perawatan yang cukup memuaskan jika dibandingkan dengan perawatan lainnya.

Sasaran utama dari terapi periodontal adalah dengan mengontrol inflamasi dan menyingkirkan bakteri dari permukaan akar, lalu diikuti dengan regenerasi pada jaringan periodontal yang hilang secara terarah dan sempurna sehingga dapat

2   

mengembalikan struktur yang hilang dari gigi seperti sementum, ligamen periodontal dan tulang yang telah hilang oleh karena penyakit yang terjadi sebelumnya.Terapi periodontal dalam menangani penyakit periodontal sangat bervariasi, mulai dari skeling, penyerutan akar, bedah, hingga cangkok tulang. Semua hal tersebut tergantung tingkat keparahan penyakit peridontal dan hasil yang ingin dicapai.

DFDBA tersedia dalam berbagai bentuk dan kemasan sesuai dengan penggunaannya dimana akan dijelaskan lebih lanjut pada Bab 2. Penggunaan DFDBA telah disesuaikan dengan pedoman yang dibuat oleh U.S. Food and Drug Administration sebagai bahan implan yang diproduksi dari biomaterial yang telah dihilangkan bahan kontaminan residunya selama proses setrilisasi dengan ethylene oxide (ETO). DFDBA ini banyak digunakan dalam penanganan cacat tulang dimana

dengan kombinasi membran dapat memberikan hasil klinis yang lebih baik daripada penggunaan bahan cangkok tulang itu sendiri seperti yang akan dijelaskan pada Bab 3. DFDBA digunakan dalam penangananan resesi gingiva karena kemampuannya untuk mempertahankan ruangan dan potensi regeneratifnya yang akan dijelaskan lebih lanjut pada Bab 4.

3   

fosfatase (α-trikalsium fosfat, β-trikalsium fosfat, dan hidroksiapatit). Teknik alloplas ini menunjukkan karakteristik sifat osteokonduktif yang paling baik dengan fungsi untuk merekonstruksi tulang, sehingga meningkatkan keberhasilan penggunaan klinisnya. Oleh sebab itu, dalam tulisan ini akan dijelaskan secara singkat mengenai cangkok tulang, teknik-teknik cangkok tulang, jenis bahan cangkok tulang (khususnya DFDBA), serta penggunaannya dalam menangani kelainan periodontal.

Pada akhirnya, tulisan ini diharapkan akan dapat membantu memberikan penjelasan dan gambaran mengenai cangkok tulang dan kegunaannya sehingga dapat membuka wawasan dokter gigi dalam penanganan penyakit periodontal.

BAB 2

DEMINERALIZED FREEZE-DRIED BONE ALLOGRAFT

Penyakit periodontal adalah suatu penyakit yang melibatkan struktur penyangga gigi baik jaringan lunak maupun jaringan keras. Perubahan yang terjadi pada jaringan keras terutama tulang alveolar sangat penting karena kerusakan tulang berpengaruh terhadap keadaan gigi. Sasaran utama dari terapi periodontal adalah regenerasi pada jaringan periodonsium yang hilang secara terarah dan sempurna. Prosedur regenerasi dapat mengembalikan struktur yang hilang dari gigi seperti sementum, ligamen periodontal dan tulang yang telah hilang oleh karena penyakit yang terjadi sebelumnya. Beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa penggunaan materi pencangkokan menunjukkan hasil klinis yang lebih baik apabila dibandingkan dengan debridement dengan flep terbuka saat perawatan defek tulang.1,2

5   

Bahan allograf telah digunakan sebagai perawatan terapi periodontal pada tiga dekade terakhir. Allograf yang banyak digunakan adalah freeze-dried bone allograft (FDBA) dan Demineralized freeze-dried bone allograft (DFDBA). Secara klinis, demineralized freeze-dried bone allograft (DFDBA) menunjukkan kemampuannya untuk mengurangi kedalaman probing lebih dari 50% dari 78% lokasi dibandingkan dengan debridement bedah hanya menghasilkan lebih dari 50% perbaikan defek pada 38% lokasi. Penemuan histologis perlekatan baru pada manusia menunjukkan bahwa DFDBA memiliki kemampuan untuk regenerasi sementum, ligamen periodontal dan tulang.1,2

2.1 Bentuk dan kemasan

6   

DFDBA tersedia dalam bentuk bubuk, batangan, putty dalam kemasan jarum suntik, putty dalam kemasan tube dan lempengan yang fleksibel. DFDBA lebih banyak digunakan dalam bentuk bubuk. Apabila digunakan dalam bentuk bubuk, ukuran partikel juga berperan penting dalam keberhasilan DFDBA sebagai bahan yang merangsang pembentukan tulang. Partikel-partikel yang berukuran 125 hingga 1000 mikron memiliki potensi osteogenik yang lebih tinggi daripada partikel yang berukuran dibawah 125 mikron. Ukuran partikel yang optimal berkisar 100 hingga 300 mikron. Perbedaan ukuran ini mungkin dikarenakan variasi antara luas permukaan dan kepadatan sediaan. Partikel DFDBA yang kecil dapat merangsang respon makrofag dan dengan cepat direabsorbsi dengan sedikit atau tidak ada formasi tulang baru. Bank tersebut menyediakan DFDBA dalam bidang kedokteran gigi yang biasanya memiliki berbagai macam bentuk partikel dari 250 hingga 750 mikron adalah ukuran yang paling banyak tersedia.3,4,5

Tabel 1. DFDBA untuk tulang kortikal menurut ukuran partikel (Oragraft®).4

KODE BARANG UKURAN UKURAN PARTIKEL

DGC 1/20 0,25cc 250-710 mikron

DGC 1/ 10 0,50 cc 250-710 mikron

DGC 1/8 0,70 cc 250-710 mikron

DGC ¼ 1,20 cc 250-710 mikron

DGC 2,50 cc 250-710 mikron

DGC5 (serpihan kanselus) 5 cc 1-4 mm

KANSELUS YANG TERDEMINERALISASI

7   

Gambar 1. Kemasan DFDBA dalam bentuk bubuk dan

batang(Regenaform®).<http://www.surgicalsolutio nsusa.com/Images/exacRegenaformAndFil.jpg>

Gambar 2. DFDBA dalam bentuk partikel (OralifeTM).

8   

Gambar 3. Kemasan DFDBA dalam bentuk jarum suntik dan

pasta (Regenafil®).<http://www.exac.com/products/ images/dentalbiologics/img_product_dental_regena filRT.jpg/image_preview>

2.2 Penggunaan DFDBA dalam rongga mulut

Penggunaan DFDBA telah digunakan selama lebih dari 3 dekade. DFDBA terbukti bersifat osteokonduktif pada permukaan tulang yang dapat meningkatkan perlekatan, migrasi sel mesenkim dan osteogenesis saat dicangkokkan ke tulang yang tervaskularisasi dengan baik dan DFDBA dapat menginduksi formasi tulang endokondoral saat dicangkokkan pada jaringan yang tidak dapat membentuk tulang.3

DFDBA dapat digunakan dalam beberapa prosedur dalam bidang kedokteran gigi oleh karena sifatnya tersebut. DFDBA dapat digunakan pada:1,4,5,7

9   

• Regenerasi jaringan periodonsium • Augmentasi linggir alveolar • Augmentasi kraniofasial

• Osteoinduktif untuk pembentukan tulang yang baru • Resesi gingiva

• Reseksi tulang, apikoektomi dan cystectomy • Reseksi tumor

• Cacat tulang dan periodontal

Beberapa penelitian menyarankan bahwa penggunaan DFDBA yang dikombinasikan dengan Guided Tiusse Regeneration (GTR) menunjukkan pembentukan membran yang lebih baik pada perawatan soket infraboni dan furkasi.3,6

Bab 3

Aplikasi DFDBA pada Penanganan Cacat Tulang

Terapi periodontal pada masa sekarang ini telah ditujukan pada penanganan

kontrol infeksi dan regenerasi struktur pendukung yang telah hilang seperti halnya

sasaran terapi regeneratif untuk mengembalikan jaringan yang telah hilang dengan

bahan fungsional seperti membran, matriks dan sebagainya dengan tujuan

mengembalikan perlekatan (tulang yang baru, sementum dan ligamen periodontal).

Berbagai jenis terapi telah dilaporkan dalam literatur tentang penanganan cacat

tulang. Penggunaan cangkok tulang termasuk autograf dan allograf telah

menunjukkan peningkatan perlekatan dan terisinya tulang secara klinis. Dari bahan

allograf, penggunaan Demineralized Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA) secara

histologis menunjukkan kemampuannya membentuk formasi untuk mendapatkan

perlekatan yang baru.7

Hal yang perlu diperhatikan pada terapi periodontal adalah untuk mengontrol

kondisi inflamasi dengan meningkatkan oral hygiene dan membersihkan deposit

bakteri dari permukaan akar yang tersingkap. Dengan berlangsungnya penyakit

periodontal, dapat terjadi cacat tulang angular atau vertikal yang menyebabkan daerah

tersebut sulit untuk akses debridement akar dan pelaksanaan kontrol plak secara

11   

3.1 Penggunaan DFDBA dalam Penanganan Cacat Tulang

Beberapa kontroversi muncul tentang pemilihan DFDBA atau FDBA yang

lebih baik digunakan dalam regenerasi. Telah dilaporkan bahwa penggunaan kedua

bahan ini berhasil dilakukan dengan baik terutama dalam kasus cacat tulang, namun

sampai sekarang belum ditemukan perbedaan klinis yang signifikan diantara kedua

bahan tersebut. Namun berdasarkan pengalaman, diperkirakan bahwa DFDBA lebih

baik untuk regenerasi daerah tertentu dikarenakan proses demineralisasinya. Menurut

Urist dalam proses ini allograf yang telah dimasukkan ke dalam larutan asam yang

dapat mengeluarkan protein morfogenetik yang secara teoritis dinamakan dengan

osteoinduktif.8

DFDBA dikatakan bersifat osteoinduktor karena kemampuannya untuk

menginduksi pembentukan formasi tulang baru, menstimulasi maturasi dari sel-sel

mesenkim yang belum terdiferensiasi menjadi pre-osteoblas dan sel pembentuk

osteoblas. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oelh Urist dimana alasan utama

digunakan DFDBA adalah bahan ini dapat merangsang terbentuknya protein tulang

morfogenetik dimana merupakan polipeptida yang dapat menginduksi sel stem untuk

berdiferensiasi menjadi osteoblas.9

Variasi dari hasil klinis perawatan ini dihubungkan dengan berbagai

faktor-faktor potensi seperti teknik sterilisasi, ukuran partikel dan umur donor. Teknik

12   

dari tulang tersebut. Walaupun begitu, saat digunakan dalam aplikasi dental dengan

mengkombinasikannya dengan barier membran, hasil klinis pencangkokan dengan

DFDBA pada manusia maupun hewan menunjukkan hasil yang bervariasi dan sifat

osteoinduktif dari DFDBA menjadi berubah.1,8,9

Scwarthz dkk melaporkan bahwa DFDBA harus dipanen dari donor yang

berusia dibawah 50 tahun dan umur yang paling sempurna adalah 0-29 tahun. Ukuran

partikel juga berperan penting dalam proses penyembuhan dimana respon yang baik

adalah pada ukuran partikel 250-750µm. Metode penyediaan DFDBA di bank juga

berperan penting pada fungsi induktif dari DFDBA.1

Tabel 1. Pengukuran klinis sebelum perawatan dan 6 bulan setelah perawatan untuk daerah DFDBA (N = 10) dan FDBA (N = 12)

Dari tabel di atas, terlihat bahwa perubahan yang lebih besar terjadi pada kedalaman

13   

DFDBA. Namun, perbedaan ini tidak begitu berbeda jauh antara 6 bulan setelah

perawatan dan sebelum perawatan yang ditangani dengan FDBA dan DFDBA.

3.2 Kombinasi DFDBA dengan Bahan Lainnya

Kombinasi prosedur regeneratif telah dilakukan dimana dengan bahan

cangkok tulang DFDBA yang dilapisi dengan penghalang membran yang tidak

terabsorbsi ataupun yang dapat terabsorbsi (teknik regenerasi jaringan terarah / RJT)

untuk mendapatkan hasil klinis yang lebih baik daripada hanya menggunakan

membran atau cangkok tulang itu sendiri. Dengan menggunakan teknik RJT maka

stabilitas luka, space maintainance, memisahkan epitel dan stabilitas cangkokan

dapat lebih terjamin sehingga akan didapatkan hasil regeneratif yang lebih baik.10

Penelitian yang dilakukan oleh Bowers dkk menunjukkan DFDBA dapat

memberikan hasil regeneratif yang baik pada manusia yaitu DFDBA yang

dikombinasikan dengan osteogenin (sejenis protein tulang morfogenik-3) yang

meningkatkan terjadinya formasi perlekatan baru diluar regeneratif DFDBA itu

sendiri. Menurut Bowes dkk DFDBA yang dikombinasi dengan mediator biologis

(osteogenin) dapat meningkatkan kemampuan regeneratif dari DFDBA saat

14   

Gambar 4. Radiografi pra-perawatan yang menunjukkan defek tulang pada gigi 13 bagian mesial. (J Periodontol 2002; 73(8) : 345)

Gambar 5. Pembukaan flep secara bedah menunjukkan cacat

15   

Gambar 6. Pembersihan akar gigi dengan skeling dan penyerutan akar, detoksifikasi dengan asam sitrat, penempatan Enamel Matrix Derivate dengan kombinasi DFDBA. (J Periodontol 2002;73(8): 345)

16   

Gambar 8. Kontrol setelah 8 bulan pembedahan yang

menunjukkan regenerasi pada jaringan keras. (J Periodontol 2002; 73(8): 345)

Sama halnya prinsip ini saat menggunakan Enamel Matrix Derivate (EMD)

yang merupakan jenis mediator biologis lainnya saat dikombinasikan dengan

DFDBA. Boyan dkk menyatakan bahwa terdapat hubungan sinergis osteoinduksi

antara DFDBA aktif dengan EMD.Keuntungan DFDBA sebagai space maintenance

dan stabilisasi gumpalan darah pada penggunaan bahan cangkok DFDBA akan lebih

menonjol apabila dengan menggunakan EMD, dimana pengerutan flep dapat

mengurangi “space” yang dibutuhkan untuk regenerasi. EMD merupakan cangkok

tulang yang memiliki aktivitas biologis yang lebih baik dimana studi sebelumnya

menunjukkan terjadinya variasi osteoinduktif pada DFDBA yang berhubungan

dengan umur donor, jumlah kalsium yang tersisa, ukuran partikel dan jenis

memprosesnya. Shigeyama dkk menunjukkan bahwa memproses DFDBA dapat

17   

bahan osteokonduktif yang baik, EMD diperlukan untuk terjadinya aktivitas biologis

untuk regenerasi. Beberapa dari efek biologis yang berhubungan dengan EMD

temasuk diantaranya kemampuan untuk meningkatkan pemaparan kolagen Tipe I,

interleukin-6 dan prostaglandin G/H synthase 2, perlekatan sel, penyebaran dan

proiferasi sel-sel kultur ligamen periodontal dan produksi perubahan growth factor β1

oleh sel-sel ligamen periodontal. 10

Penggunaan kombinasi allograf dengan membran barier secara klinis

menunjukkan keuntungan klinis yang lebih baik pada perawatan furkasi

dibandingkan hanya menggunakan barier atau allograf saja. Namun keuntungan ini

masih belum dilakukan pada lesi infraboni karena aplikasi DFDBA pada sisi

interproksimal sulit dilakukan karena adanya nekrosis papila yang menyebabkan

berkurangnya hasil regeneratif, dan pada lesi yang lebih besar space maintenance

tidak dapat dicapai hanya dengan pencangkokan saja. Penggunaan barier merupakan

pilihan yang tepat untuk menangani permasalahan-permasalahan tersebut. Laporan

kasus lainnya menunjukkan bahwa kombinasi DFDBA dengan barier polymer di

dalam jaringan dapat menambah tingkat perlekatan dan pengurangan kedalaman probing.10

Bab 4

Aplikasi DFDBA pada Penanganan Resesi Gingiva

Resesi gingiva merupakan migrasi ke apikal dari epitel penyatu sehingga terjadi pemaparan permukaan akar. Hal tersebut merupakan kondisi yang sering ditemui dan dapat terjadi seiring dengan bertambahnya usia seseorang. Diperkirakan bahwa 50% populasi memiliki satu atau lebih sisi akar gigi yang tersingkap sebesar 1 mm atau lebih. Prevalensi ini meningkat lebih dari 88% untuk individu yang berusia 65 tahun atau lebih. Terdapat berbagai faktor etiologi yang dapat menjadikan resesi gingiva sebagai suatu hal yang cukup diperhatikan oleh pasien. Faktor etiologi itu diantaranya malposisi gigi, oral hygiene yang buruk, sikat gigi yang terlalu kuat, penyakit periodontal dan perawatan ortodonti. Herediter juga merupakan salah satu faktor terjadinya resesi gingiva. Seseorang bisa saja memiliki jaringan gingiva yang tipis dan mudah rusak. Masalah yang timbul akibat resesi gingiva yakni kurangnya estetis, hipersensitifitas pada akar gigi, tejadinya karies akar dan tidak dapat melakukan kontrol plak yang efektif.11-13

19   

Gingival Graft / FGG) dan Flep Posisi Koronal (CAF). Semua prosedur tersebut dapat membentuk penutupan akar yang baik, namun hanya terjadi sedikit perlekatan jaringan ikat sehinnga mendapatkan new attachment atau Long Junctional Epithelium (LJE). Pada cangkok jaringan ikat subepitel, hanya sedikit ataupun tidak ada sementum yang baru maupun tulang yang terbentuk. Kekurangan ini sering terjadi pada teknik cangkok jaringan ikat adalah perlunya pembedahan multipel, pendarahan post-operatif, ketidaknyamanan pasien, warna jaringan donor yang tidak sesuai dengan jaringan yang menerima dan seringkali memerlukan prosedur yang banyak untuk mendapatkan hasil yang optimal.11-13

Sekarang ini, para peneliti telah menerapkan teknik RJTn mendapatkan penutupan akar yang baik. Berbagai macam membran yang tidak terabsorbsi (contoh: expanded polytetrafluoroethylene [ePTFE]) dan yang dapat terabsorbsi (contoh:

kolagen, polilaktida atau polimer poliglikol) telah digunakan. Hasil teknik RJT ini juga sama halnya dengan hasil yang didapatkan pada prosedur-prosedur lainnya yang terdahulu. Sebagai tambahan, RJT dapat berpotensi menghasilkan formasi perlekatan baru (tulang baru, sementum baru, ligamen periodontal baru dan jaringan ikat baru). Teknik ini memberikan pasokan materi secara tak terbatas dan menghilangkan kebutuhan pembedahan kedua untuk mengambil jaringan donor.11

20   

teresorbsi dan yang dapat teresorbsi menunjukkan hasil klinis yang sama. Oleh karena itu, membran yang dapat teresorbsi lebih cenderung menjadi pilihan perawatan. Kolagen merupakan struktur protein jaringan ikat yang utama dan dapat ditoleransi oleh jaringan sekitarnya. Kolagen ini bersifat semipermeabel sehingga dapat dilewati nutrisi, terjadi pertukaran gas dan juga dapat mendukung proliferasi sel melalui strukturnya yang berkisi dengan banyak sel pengikat. Kolagen ini juga bersifat hemostatik dan memiliki kemampuan untuk mengaregasi platelet sehingga dapat membantu stabilisasi dan maturasi luka.11

Pembentukan dan pemeliharaan space antara permukaan akar dengan membran RJT merupakan kunci suksesnya perawatan dengan teknik RJT yang juga bertujuan untuk mendapatkan penutupan akar. Space yang terbentuk tersebut diperkirakan berguna sebagai jalan migrasi keluar masuknya sel-sel progenitor dari permukaan akar yang telah terdetoksifikasi sehingga dapat terdiferensiasi menjadi sementum dan sel-sel pembentuk ligamen periodontal.11

21   

meningkatkan stabilitas clot, meningkatkan stimulasi dan stabilisasi proliferasi sel-sel progenitor osteogenik.11

Perawatan regenerasi jaringan terarah yang dilakukan seperti yang disebutkan oleh Wang dkk yakni setelah pemberian anestesi lokal, dilakukan prosedur penyerutan akar dengan instrumen periodontal dan bur untuk mendetoksifikasi permukaan akar dan de-epitelialisasi sulkus gingiva. Insisi horizontal awal yang sebagai tepi flep koronal akan berada pada CEJ dan ujung papila sehingga tidak diperlukan pengaturan flap tambahan lagi. Pada titik ini, dilakukan insisi horizontal pada mesial dan distal untuk membagi ketebalan menjadi 1 mm pada gigi tetangga sehinnga menjadi flap ketebalan penuh apikal pada CEJ.

22   

pasien diinstruksikan untuk menggunakan larutan 0,12% chlorheksidin dengan kapas 2 kali sehari dan hindari penggunaan sikat gigi selama 4 minggu.11

4.1 Penggunaan DFDBA dalam Penanganan Resesi Gingiva

Allograf telah digunakan dalam periodonsia sejak awal 1970-an terutama dalam penanganan cacat tulang intraboni dimana terjadi lebih dari 60% bagian yang cacat dan terjadi penyembuhan lebih dari 50%. Demineralized Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA) merupakan bahan cangkok yang paling banyak digunakan pada masa kini. Keuntungan DFDBA adalah adanya aktivitas osteoinduktif dan kemampuan untuk membentuk dan mempertahankan ruangan sehingga menjadikan bahan ini cocok untuk dikombinasikan dengan prosedur penutupan akar dengan teknik RJT. Shih dan Allen melaporkan terjadinya 86% penutupan akar pada resesi gingiva setelah ditangani dengan aplikasi DFDBA yang dikombinasikan dengan membran yang tidak teresorbsi (ePTFE). Dua alasan digunakannya DFDBA dalam resesi gingiva adalah kemampuannya untuk mempertahankan ruangan dan potensi regeneratifnya11

23   

perbandingannya, Rosetti dkk membandingkan cangkok jaringan ikat subepitel (SCTG) dengan membran kolagen yang ditambahkan DFDBA. Hasil yang didapatkan pada kelompok SCTG menunjukkan penutupan resesi yang lebih baik dan bertambahnya lebar gingiva berkeratin.11

24   

Tabel 2. Kedalaman gingiva saat awal sampai 6 bulan pasca operasi. Meskipun cenderung lebih dengan menggunakan kolagen tidak ada perbedaan yang signifikan. (J Periodontol 2004; 75(2): 215)

Kolagen

* Perbedaan statistik pada p<0.05

COLL: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR.

COBA: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR + DFDBA

Gambar 9. Pengukuran pra-bedah yang menunjukkan

25   

Gambar 10. Pembuatan dua insisi vertikal yang divergen. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)

26   

Gambar 12. Aplikasi DFDBA dan membran kolagen diberikan

dan diikat dengan benang jahit. (J Periodontol 2002; 75(2): 213)

Gambar 13. Pelapisan membran untuk menutupi flap. (J

27   

Gambar 14. Flap koronal direposisi dan dijahit. (J Periodontol 2004; 75(2): 213)

Gambar 15. Seminggu setelah pembedahan. (J

Periodontol 2004; 75(2): 213)

Gambar 16. Setelah 6 bulan menunjukkan

28   

Tabel 3. Parameter klinis dari sisi yang dirawat pada awal dan 6 bulan (rata-rata ± SD, mm). (J Periodontol Vol 75: 216)

Perawatan COLL COBA Perbedaan

Lebar resesi

Awal 3.9 ± 1.1 4.0 ± 0.8 0.1 ± 1.0

6 bulan 2.4 ± 1.7 1.8 ± 1.7 -0.6 ± 1.7 Perbedaan (Awal ke 6

bulan)

1.5 ± 1.7* 2.2 ± 1.6* 0.6 ± 1.7

Level perlekatan klinis

Awal 4.7 ± 0.7 5.2 ± 0.5 0.5 ± 0.6

6 bulan 2.6 ± 0.8 2.2 ± 0.8 -0.4 ± 0.8 Perbedaan (Awal ke 6

bulan)

2.1 ± 1.0* 3.0 ± 1.0* 0.8 ± 1.0

Kedalaman probing

Awal 1.4 ± 0.5 1.8 ± 0.6 0.4 ± 0.6

6 bulan 1.5 ± 0.6 1.5 ± 0.5 0.0 ± 0.6 Perbedaan (Awal ke 6

bulan)

-0.1 ± 0.4 0.3 ± 0.8 0.4 ± 0.7

Gingiva berkeratin

Awal 1.6 ± 0.8 2.0 ± 0.6 0.0 ± 0.8

6 bulan 2.3 ± 1.0 3.2 ± 1.2 0.2 ± 1.2 Perbedaan (Awal ke 6

bulan)

-0.7 ± 0.8* -1.2 ± 1.0* -0.5 ± 0.9 * Perbedaan statistik pada p<0.05

COLL: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR.

COBA: membran kolagen yang digunakan untuk mencakup akar berbasis GTR + DFDBA.

   

Bab 5

Diskusi dan Kesimpulan

Terapi periodontal dengan menggunakan materi pencangkokan menunjukkan hasil klinis yang lebih baik apabila dibandingkan dengan debridement dengan flap terbuka saat perawatan defek tulang. Penggunaan materi cangkok tulang tersebut dapat berupa allograf seperti freeze-dried bone allograft (FDBA) dan Demineralized freeze-dried bone allograft (DFDBA). Penggunaannya pada penanganan cacat tulang dikarenakan bahan ini bersifat osteoinduktor sehingga dapat menginduksi pembentukan formasi tulang baru, menstimulasi maturasi dari sel-sel mesenkim yang belum terdiferensiasi menjadi pre-osteoblas dan sel pembentuk osteoblas.

Penggunaan bahan ini pun dapat dikombinasi dengan teknik RJT untuk mendapatkan stabilitas luka, space maintainance, eksklusi epitel dan stabilitas cangkokan dapat lebih terjamin sehingga akan didapatkan hasil regeneratif yang lebih baik. Kombinasinya dengan mediator biologis (osteogenin) juga dapat meningkatkan kemampuan regeneratif dari DFDBA saat diaplikasikan pada manusia. Kombinasi DFDBA sebagai space maintenance dan stabilisasi gumpalan darah pada penggunaan bahan cangkok DFDBA akan lebih menonjol apabila dengan menggunakan EMD, dimana pengerutan flep dapat mengurangi “space” yang dibutuhkan untuk regenerasi. Selain itu, kombinasi allograf dengan membran barier secara klinis menunjukkan keuntungan klinis yang lebih baik pada perawatan furkasi dibandingkan hanya menggunakan barier atau allograf saja.

30   

Aplikasi bahan DFDBA juga bisa digunakan pada penanganan resesi gingiva. Dengan adanya aktivitas osteoinduktif dan kemampuan untuk membentuk dan mempertahankan ruangan sehingga menjadikan bahan ini cocok untuk dikombinasikan dengan prosedur penutupan akar dengan teknik RJT pada kasus resesi gingiva. Penelitian Dodge dkk menunjukkan keberhasilan perawatan sebesar 90 % pada penggunaan membran polylactic acid (PLA) dengan DFDBA dan tanpa DFDBA hanya 74% dalam penutupan akar. Sementara Penelitian Wang dkk menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan prosedur RJT saja dan prosedur RJT dengan kombinasi DFDBA pada penanganan resesi gingiva.

Walaupun begitu, penggunaan DFDBA menunjukkan hasil yang signifikan dan memuaskan pada penanganan cacat tulang maupun resesi gingiva. Penggunaannya juga dapat dikombinasikan dengan teknik ataupun bahan lain untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dan hasil perawatan yang lebih maksimal.

Kesimpulan dari tulisan ini adalah penanganan kelainan periodontal tidak hanya sebatas ditangani dengan skeling dan penyerutan akar saja, namun dapat diberikan perawatan berupa cangkok tulang untuk mendapatkan hasil perawatan yang memuaskan. Penggunaan bahan cangkok tulang juga ada berbagai macam, salah satunya adalah DFDBA yang telah banyak dipergunakan untuk menangani cacat tulang dan resesi gingiva.

Daftar Pustaka

1. Abolfazli N, Saber FS, Lafzi A, et al. A clinical comparison of cerabone (a decalcified freeze-dried bone allograft) with autogenous bone graft in the treatment of two- and three-wall intrabony periodontal defects: a human study with six-month reentry. JODDD 2008; 2(1):1-8.

2. Widyastuti dan Rizka Y. Perbandingan genotoksisitas demineralized freeze dryed bone allograft dengan xenograft menggunakan kultur sel fibroblas. Surabaya: Universitas Hang Tuah.  < http://www.pdgi-online.com/v2/index.php?option=com_content&task=view&id=631&Itemid=

55>. 2009. (12 September 2009)

3. Anonymous. Tissue banking of bone allografts used in periodontal regeneration. J Periodontol 2001; 72:834-8.

4. Tissue specialists. Product catalog 2008.

<http://www.tissuespecialist.com/Catalog.pdf>

5. Grafton. Bone Fibers Makes The Difference. <  http://www.jeilmed.co.kr/new_html/02_product/pdf/Grafton_EN.pdf>. 2004. (13 September 2009)

6. Mellonig JT. Autogenous and Allogeneic Bone Grafts in Periodontal Therapy. Crit Rev Oral Biol Med. 1992; 3: 333.

32   

7. Reidy MEA, Heath CD, Reynolds MA. Clinical evaluation of calcium sulfate in combination with demineralized freeze-dried bone allograft for the treatment of human intraosseous defects. J Periodontol 2004; 75(3):340-7.

8. Lupovici JA. Histologic and Clinical Results of DFDBA With Lechitchin Carrier Used in Dental Implant Applications: Three Case Reports. Pract

Proced Aesthet Dent 2009; 21(4): 223-30.

9. Illueca FMA, Vera PB, Cabanilles PdG, et al. Periodontal regeneration in clinical practice. Med Oral Patol Cir Bucal 2006; 11: 392-92.

10.Rosen PS, Reynolds PA. A Retrospective Case Series Comparing the Use of Demineralized Freeze-Dried Bone Allograft and Freeze-Dried Bone Allograft

Combined With Enamel Matrix Derivative for the Treatment of Advanced Osseous Lesions. J Periodontol 2002; 73(8): 942-9.

11.Kimble KM, Eber RM, Soehren S, et al. Treatment of gingival recession using a collagen membrane with or without the use of demineralized freeze-dried bone allograft for space maintenance. J Periodontol 2004; 75(2):210-20.

12.Anonymous. Gingival recession causes and treatment. J Am Dent Assoc 2007; 138 (10): 1404.

13.Leake J and Mayhall J. Treatment of gingival recession: an analysis of current literature and recommendations. <http://www.utoronto.ca/dentistry/