BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.2.3. Aplikasi Sitologi Imprint
Sitologi imprint adalah satu-satunya metode yang memberikan diaganosa tumor
ovarium intraoperasi dibawah 20 menit. Sitologi imprint sangat membantu
khususnya pada wanita muda yang membutuhkan pembedahan konservatif untuk
mempertahankan fertilitas. Sitologi imprint tidak mengganggu kualitas spesimen
biopsi, lebih murah biayanya, sederhana dan metode yang cepat, dan dapat
diandalkan dalam akurasi, sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediksi positif. Sitologi
imprint tidak mempengaruhi penggunaan spesimen untuk histopatologi.12
2.3. TUMOR OVARIUM 2.3.1. Pendahuluan
Ada tiga kategori utama tumor neoplastik yaitu tumor jinak, tumor borderline dan
tumor ganas, yang berbeda dalam hal karateristik biologis, penatalaksanaan dan
prognosa. Tumor ovarium borderline adalah kelompok yang penting, secara histologi
kriteria untuk diagnosa tumor ovarium borderline adalah adanya proliferasi epitel
dengan terbentuknya pertumbuhan papiler dan pseudostratifikasi, terdapat atipia inti
dan aktifitas mitosis dan tidak terdapat invasi struma. Tumor ovarium borderline
menunjukkan luaran jangka panjang yang sangat baik walapun dengan
pembedahan konservatif.1,2
Tumor ovarium epitelial biasanya dibedakan atas dua kelompok, yaitu tumor yang
invasif dan borderline. Tumor ovarium borderline sering juga disebut dengan nama
tumor ovarium of low malignant potential karena derajat diferensiasi histologi yang
rendah dan prognosanya baik. Diperkirakan tumor ovarium borderline ini mencakup
beberapa kelompok berdasarkan histologinya. Data dari Canadian Cancer Registry,
kanker ovarium epitel jenis serosum mencakup 56%, sedangkan jenis musinosum
18% diikuti jenis endometrioid 16%, clear cell 6%, dan mixed epithelial tumor 3%.2
Penelitian di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta pada semua kasus
kanker ovarium yang berobat antara tahun 1989-1995 ditemukan kanker ovarium
jenis epitel pada 55,98% kasus, sedangkan kanker ovarium nonepitel mencakup
44,02%. Dari kelompok kanker ovarium epitel, jenis serosum mencakup 44,44%,
musinosum 19,66%, endometrioid 10,26%, clear-cell 5,13%, dan mixed epithelial
malignant 0,85%.2
2.3.2. Diagnosis
Diagnosis klinik umumnya berdasarkan pemeriksaan abdomen, pemeriksaan dalam,
pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan petanda tumor (tumor marker). Beberapa
pemeriksaan pembantu dapat digunakan untuk mendiagnosa kemungkinan suatu
keganasan dari tumor ovarium. Diagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan
laparatomi eksplorasi.2,25,26
Tanda dan gejala kanker ovarium tidak spesifik. Pasien mengeluhkan gejala seperti
dibawah ini:27
• Nyeri pelvik/abdomen
• Perdarahan pervaginam
• Perut gembung
• Perut tegang
• Perubahan kebiasaan buang air besar
Pasien dengan penyakit stadium lanjut muncul dalam keadaan seperti berikut ini:27
• Massa di ovarium atau pelvik
• Asites
• Efusi pleura
• Massa di abdomen atau obstruksi saluran cerna
Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah teknologi yang non invasif yang dapat mendeteksi
abnormalitas ukuran ovarium dan morfologi. Untuk skrining, ultrasonografi
transvaginal memberikan gambaran yang lebih baik daripada transabdominal karena
probe dapat diposisikan lebih dekat dan pemeriksaan dapat dilakukan dengan
kandung kemih yang kosong.28
Pada umumnya tumor ovarium kistik unilokuler yang berukuran kurang dari 5 cm
bersifat jinak. Tumor ganas ovarium biasanya terdiagnosis bila ukurannya sudah
cukup besar, terlihat sebagai tumor padat atau tumor kompleks dengan bagian
dinding atau septa yang menebal dengan permukaan yang tidak rata (membentuk
nodul atau papil), seringkali juga disertai asites. Secara umum diketahui bahwa USG
kurang sensitif untuk membedakan tumor jinak dan tumor ganas ovarium
Beberapa sistem skoring telah dikembangkan untuk membedakan lesi jinak dan
ganas berdasarkan pada volume ovarium dan kompleksitas dari kista, termasuk
ketebalan dinding kista, jumlah kista, papil pada kista, ketebalan septa, cairan asites.
Secara keseluruhan ultrasonografi tidak cukup baik dalam membedakan kista jinak
dengan kista ganas.28
Pemakaian USG transvaginal color doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak
dengan tumor ovarium ganas. Modalitas ini didasarkan kepada analisis gelombang
suara Doppler (resistance index atau RI, pulsality index atau PI, dan Velocity) dari
pembuluh-pembuluh darah pada tumor yang menunjukkan peningkatan arus darah
diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah sistolik dan diastolik. Keganasan
dicurigai jika RI <0,4.2
Sensitifitas dan spesifisitas ultrasonografi secara berturut-turut adalah 82,2% dan
82,1%, dan nilai ini lebih tinggi dari tumor marker (CA 125, CA 19-9, CA72-4),
sensitifitas dan spesifisitas potong beku intraoperasi yang tertinggi dalam diagnosis
tumor ovarium.30
Tabel 2.2. Tampilan Makroskopis Tumor Ovarium Jinak dan Ganas2
Jinak Ganas*
Unilateral Bilateral
Kapsul utuh Kapsul pecah
Bebas dari perlekatan Ada perlengketan dengan organ sekitarnya
Tidak ada asites Asites hemoragik
Peritoneum licin Ada metastasis di peritoneum
Seluruh permukaan tumor viable Ada bagian-bagian yang nekrotik dan
berdarah
Tumor kistik Padat atau kistik dengan bagian-bagian padat
Permukaan dalam kista licin Terdapat pertumbuhan papiler intra kista
Bentuk tumor seragam Bentuk tumor bermacam-macam
*Tanda-tanda ini tidak patognomanik untuk keganasan
Diagnosis pasti tumor ovarium ganas melalui pembedahan, pembedahan tumor
ovarium ganas bertujuan diagnosis, penetapan stadium dan terapi.26 Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa dapat dilihat pada gambar 3.25
Massa di Adneksa
Singkirkan semua kelainan non-ginekologik, misal dengan
barium enema
Pascamenopause dengan peningkatan CA 125 dan/ada massa kompleks
pada pemeriksaan USG Premenopause
Gambar 3. Evaluasi praoperatif penderita dengan massa di adneksa.2,25
2.3.3. Patologi tumor ovarium
Kira-kira 90% kanker ovarium berasal dari epitel koelom atau mesotelium (epithelial
ovarian tumor) dan 10% adalah kanker ovarium non-epitel (non epithelial ovarium
tumor.2
Tumor ovarium dikelompokkan atas 6 kelompok, yaitu:2
≤ 8 cm > 8 cm
Pemeriksaan USG
Tumor kistik Tumor padat
Observasi selama
1. Tumor epitelial
2. Tumor sel germinal
3. Tumor sex-cord dan stromal
4. Tumor sel lipid
5. Sarkoma
6. Tumor metastasis
Tumor epitelial
Insidensi tumor ovarium epitelial sekitar 60 - 80% dari semua tumor ovarium. Di
RSCM Jakarta antara tahun 1989 - 1992 ditemukan 1.726 kasus kanker
ginekologi, diantaranya 13,6% adalah kanker ovarium. Umumnya (72%) adalah
kanker ovarium epitelial yang datang dalam stadium lanjut, sedangkan stadium
I-II (42,5%). Mortalitas karena kanker ovarium adalah 22,6% dari 327 kematian
kanker ginekologi.2
Tabel 2.3. Klasifikasi Tumor Ovarium Epitelial Menurut WHO2,4,32 1. Serous tumors
Benign
Cystadenoma and papillary cysadenoma
Surface papilloma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential
Cystadenoma and papillary cystadenoma
Surface papilloma
Malignant
Adenocarcinoma
Surface papillary adenofibroma and cystadenofibroma 2. Mucinosus tumors
Benign
Cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Intestinal type
Endocervical like Malignat
Adenocarcinoma
Malignant adenofibroma
Mural nodule arising in mucinosus cytic tumor 3. Endometrioid tumors
Benign
Adenoma and cystadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Endometrioid tumors (continued) Malignant
Adenocarcinoma Adenoacanthoma
Adenosquamous carcinoma
Malignant adenofibroma with a malignant stromal component Adenosarcoma
Endometrrial stromal sarcoma
Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferentiated sarcoma
4. Clear cell tumors Benign
Tumor of low malignant potential Malignant
Adenocarcinoma 5. Transitional cell tumors
Brenner’s tumor
Proliferating Brenner’s tumor Malignant Brenner’s tumor Transitional cell carcinoma (non-Brenner type)
6. Squamous cell carcinoma
7. Mixed epithelial tumors (specify types) Benign
Tumor of low malignant potential Malignant
8. Undifferentiated carcinoma
Tumor ovarium Sel germinal
Tumor sel germinal berasal dari sel germinal primordial ovarium. Kira-kira 20 - 25%
tumor ovarium berasal dari germ sel. Tetapi hanya 3% yang ganas. Tumor ganas
ovarium sel germinal ditemukan 5% dari semua kanker ovarium di Negara-negara
barat, sedangkan Negara-negara oriental dan masyarakat kulit hitam tumor ganas ini
lebih sering yaitu 15% dari semua kasus.2
Pada usia sekitar 20 tahun, hampir 70% tumor ovarium berasal dari sel germinal,
dan sepertiganya adalah ganas. Pada usia dekade ketiga, tumor ini masih dapat
ditemukan, tetapi di atas usia tiga puluhan tumor ini sudah sangat jarang.2
1. Disgerminoma 2. Teratoma A. Immature B. Mature 1). Solid 2). Cystic
a. Dermoid cyst (mature cystic teratoma) b. Dermoid cyst with malignant transformation C. Monodermal and highly specialized
1). Struma ovarii 2). Carcinoid
3). Struma ovarii and carcinoid 4). Others
3. Endodermal sinus tumor 4. Embryonal carcinoma 5. Polyembryoma
6. Choriocarcinoma 7. Mixed forms
Germ sel tumor yang paling sering adalah disgerminoma, sekitar 1 - 5% dari semua
kanker ovarium. Disgerminoma merupakan kanker ovarium pada 2/3 wanita usia
muda. Disgerminoma mempunyai respon pengobatan yang sangat tinggi,
menyelamatkan pasien dari infertilitas dan kematian dini.33
Tumor Sex-cord Stromal
Tumor Sex-cord stromal ovarium ditemukan 5 – 8% dari semua keganasan ovarium.
Tumor ini berasal dari sex-cord, stroma ovarium, atau mesenchim. Tumor ini
dan teka) dan sel “laki-laki” (sel sertali dan Leydig). Klasifikasi tumor sex-cord
stromal dapat dilihat pada tabel.2.4.2
Tabel 2.5. Jenis Tumor Sex-Cord Stromal2,32 1. Granulose-stromal-cell tumors
A. Granulosa-cell tumors
B. Tumors in thecoma-fibroma group 1). Thecoma
2). Fibroma-fibrosarcoma 3). Sclerosing stromal tumor 2. Androblastomas; Sertoli-Leydig-cell tumors
A. Well-differentiated
1). Sertoli cell tumor
2). Sertoli-Leydig-cell tumor
3). Leydig-cell tumor; hilus cell tumor B. Moderately differentiated
C. Poorly differentiated (carcomatoid) D. With heterologous elements 3. Gynandroblastoma
4. Unclassified
Tumor Sel Lipid
Tumor sel lipid ini ditemukan pada kurang dari 0,1% dari semua tumor ganas
ovarium dan biasanya unilateral. Tumor ini umumnya berkaitan dengan virilisasi dan
kadang-kadang dengan kegemukan, hipertensi, dan intoleransi glukosa.2
Tumor sel lipid ini disebut juga dengan nama tumor sel steroid dan dibedakan atas:2
• Stromal luteomas
• Leydig (hilus) cell tumor
Sarcoma ovarium
Berdasarkan kandungan elemen didalamnya, sarcoma dibedakan atas sarcoma of
purely origin dan heterologous sarcoma yang mengandung nonovarian elemen.
Sarcoma ovarium ini ditemukan pada kurang dari 1% dari seluruh tumor ganas
ovarium. Sarcoma ini mempunyai sifat tumbuh cepat sehingga pada saat ditemukan
tumor sudah dalam stadium lanjut dan telah bermetastasis.2
Tumor metastasis
Kira-kira 5% tumor metastasis ke ovarium berasal dari organ lainnya terutama dari
organ genitalia interna, payudara, dan traktus gastrointestinalis. Gejala dan
tandanya dapat menyerupai tumor primer dari ovarium baik secara kllinis maupun
patologis. Tumor metastasis ke ovarium yang sering disangka sebagai tumor primer
ovarium adalah tumor adenokarsinoma dari kolon. Makroskpis tumornya kistik dan
secara histologi menyerupai adenokarsinoma musinosum atau adenokarsinoma
endometrioid.2