CURRICULUM CONTENTS:
6. APPENDISITIS AKUT PADA ANAK
Apendisitis akut adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Peradangan yang progresif dari apendiks vermiformis diawali dengan terjadinya obstruksi lumen dan kemudian mengalami gangrene dan perforasi. Obstruksi lumen apendiks vermiformis sebagai awal dari proses peradangan (imflamasi) dapat terjadi karena adanya fekolit (feses yang mengeras) dan atau hiperflasi jaringan limfoid dinding apendiks vermiformis akibat infeksi virus.
Sekresi yang terus menerus mukosa apendiks menyebabkan terjadinya timbunan cairan dalam lumen sehingga dinding apendik menipis menyebabkan gangguan vaskularisasi dengan segala konsekwensinya. Peradangan apendik tanpa obstruksi dapat juga terjadi namun dapat menghilang secara spontan tanpa perlu terapi.
Invasi bakteri aeorob dan anaeorob yang normal ada dalam lumen apendiks akan memperberat proses peradangan dan terbentuknya pus. Escheria coli dan bacteriodes merupakan kuman yang didapatkan dalam biakan. Selanjutnya mukosa apendik mengalami ulserasi sehingga pus masuk ke lapisan serosa membentuk fibrinofuluren exudat. Akibat gangguan vaskularisasi, apendik mengalami gangrene sampai perforasi.
Mikro perforasi apendik menimbulkan iritasi lokal peritoneum sekitarnya sehingga terjadi peritonitis lokal dan atau pengumpulan pus disekitar apendik (peri apendiks abses). Pada anak-anak kemampuan omentum dan usus dalam melokalisir exudat yang keluar dari perforasi dinding apendik, kurang sehingga mempermudah terjadinya peritonitis umum dengan segala manifestasi klinisnya.
Apendisitis akut memberikan gejala yang khas berupa nyeri perut daerah periumbilikus akibat distensi apendiks vermiformis selanjutnya nyeri perut berpindah kedaerah kwadran kanan bawah abdomen ( Mc Burney) sebagai manifestasi adanya iritasi lokal peritoneum oleh exudat yang ada pada lapisan serosa dinding apendik atau karena mikroperforasi yang terjadi. Mual dan muntah terjadi setelah timbul gejala nyeri perut, seringkali sulit dibedakan dengan gejala gastroenteritis, kadang-kadang anak lebih besar terdapat gejala anoreksia sehingga semakin menyulitkan diagnosis.
Pemeriksaan fisik akan mendapatkan anak yang tiba-tiba mengalami sakit, wajah nampak pucat, agak sulit berjalan dan tungkai kanan terlihat fleksi pada saat tiduran, bibir terlihat kering, pipi kemerahan, anak mengalami demam dengan suhu axilla diatas 38 derajat celcius, tetapi jika suhu tinggi perlu dibedakan antara apendisitis perforasi dengan kemungkinan penyebab lain. Pemeriksaan palpasi abdomen ditemukan titik nyeri daerah “Mc Burney’s” terutama pada apendisitis akut. Spasme otot-otot abdomen kwadran kanan bawah terjadi karena iritasi peritoneum dibawahnya, kadang-kadang disertai dengan tanda-tanda “rebound tenderness regiditas” dinding abdomen muncul jika telah terjadi perforasi apendiks. Obturator dan psoas sign sebagai petunjuk lain terdapat proses keradangan didaerah posterior lokasi apendiks namun jarang ditemukan pada anak-anak. Pemeriksaan rektum dilakukan jika penemuan gejala seperti diatas masih belum dapat membantu diagnosis apendisitis, pada pemeriksaan ini akan ditemukan tenderness kearah kanan dinding rectum, kadangkala dapat diraba adanya massa atau pembentukan abses.
Gejala klinis seperti tersebut diatas hanya ditemukan pada setengah kasus apendisitis akut anak-anak. Beberapa kasus memberikan gejala nyeri perut ringan kemudian menjadi progresif secara lambat, namun seringkali kasus tidak sampai menimbulkan perforasi. Nyeri perut kanan bawah seringkali tanpa didahului nyeri periumbilikus sehingga agak sulit menentukan secara pasti kelainan di apendik. Tidak jarang anak tanpa memperlihatkan gejala demam, demikian pula apendisitis retrorektal atau pelvinal gejala abdomen minimal sekali dan hanya dengan pemeriksaan rectum dapat ditemukan adanya tanda-tanda iritasi peritoneum dan pembentukan abses.
Beberapa kasus memperlihatkan gejala peritonitis umum yang lebih menonjol akibat terjadinya perforasi dan pembentukan abses. Anak terlihat sakit berat, demam tinggi abdomen distensi dan tegang. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri perut yang menyeluruh dan seluruh dinding abdomen mengalami rigiditas, jika abses terlokalisir dalam rongga peritoneum maka gejala klinis yang terlihat dan ditemukan minimal hanya teraba massa dengan palpasi bimanual dari dinding abdomen dan pemeriksaan rectum.
Pemeriksaan laboratorium umumnya ditemukan leukolsitosis (11.000-15.000 mm3) dengan pergeseran sel kekiri namun demikian hasil pemeriksaan leukosit normal dapat ditemukan pada anak dengan apendisitis, sedangkan jika hasil pemeriksaan leukosit mencapai 20.000mm3 dengan gejala klinis minimal untuk apendisitis kemungkinan disebabkan keadaan lain. Perlu diperiksa jika terdapat gejala klinis yang sulit dibedakan dengan infeksi saluran kencing. Umumnya hasil pemeriksaan urine normal pada
apendisitis pada beberapa kasus apendisitis dapat ditemukan sel darah merah dan atau sel darah putih pada sedimen urine.
Untuk gejala apendisitis tertentu membutuhkan pemeriksaan radiologi dan atau ultrasound (USG). Foto polos abdomen akan memperlihatkan gambaran mass effect akibat hilangnya gambaran gas di daerah abdomen kanan bawah, ditemukan pada 10% kasus dapat terlihat gambaran fekolit (feses yang mengeras sebagai penyebab sumbatan obstruksi lumen apendiks). Ultrasound/USG dapat terlihat ukuran apendiks lebih besar dari normal disertai gambaran abses periapendikuler atau tumpukan abses di daerah rongga pelvis. Pemeriksaan ini dapat dikerjakan rutin pada anak dengan gejala klinis minimal atau anak yang gemuk. Enema barium perlu dikerjakan pada anak dengan nyeri perut berulang tanpa gejala penyerta yang jelas. Tanda-tanda apendisitis akut akan terlihat gambaran barium yang menunjukkan penyempitan lumen apendiks dan tiba-tiba terhenti (cut off) akibat adanya obstruksi.
Apendisitis akut dapat ditegakkan diagnosisnya dengan gejala klinis saja terutama yang memperlihatkan gejala klinis klasik. Pemeriksaan penunjang laboratorium untuk menemukan adanya tanda-tanda infeksi akut dalam darah (leukosit dan pergeseran sel ke kiri). Apendisitis dan gejala klinis yang tidak jelas atau minimal membutuhkan pemeriksaan penunjang radiology dan ultrasound (USG) bahkan CT-Scann abdomen. Setelah diagnosis ditegakkan pembedahan untuk apendiktomi harus segera dilakukan.
7. Omphalocele pecah dan Gastroschisis