D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
1. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 7 Jam
No. Register : 542067
Hari/ Tanggal : Minggu, 01-03-2020 Tempat Praktik : RSUD Majalaya
Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra Waktu Pengkajian : 11.20 WIB
I. SUBJEKTIF A. Anamnesa
1. Identitas orang tua
No Identitas Istri Suami
1 Nama : Anis Sifa Fitria Rival Ilman Maulana
2 Umur : 20 tahun 20 tahun
3 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Swasta
4 Agama : Islam Islam
5 Pendidikan terakhir
: SMK SMK
7 Alamat : Rancawaas rt 02 rw 11 Des.Wangisagara 8 No.Telp/HP : 083812503408 -
2. Riwayat Ibu Riwayat kehamilan
a. Usia kehamilan : 39 minggu
b. Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe
c. Imunisasi TT : TT2
d. Komplikasi/penyakit yang diderita selama hamil : Tidak ada
3. Riwayat persalinan
Penolong Tempat Jenis
persalinan BB PB 4. Faktor Lingkungan
a. Daerah tempat tinggal : Pedesaan b. Ventilasi dan higinitas rumah : Baik c. Suhu udara & pencahayaan : Baik
5. Faktor Genetik
a. Riwayat penyakit keturunan : Ibu mengatakan memiliki astma
b. Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada c. Riwayat penyakit menular : Tidak ada d. Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada e. Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada f. Riwayat bayi kembar : Tidak ada
6. Faktor Sosial
a. Anak yang diharapkan : Ibu mengatakan iya b. Jumlah saudara kandung : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama c. Penerimaan keluarga & masyarakat : Ibu mengatakan baik
7. Pemberian obat-obatan
Vit. K dan salep mata telah diberikan
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Ukuran keseluruhan
(Kepala, badan, ekstremitas) : Normal
Warna kulit dan bibir : Kemerahan
Tangis bayi : Tidak merintih
1. Tanda-tanda Vital
a. Pernafasan : 45 x/menit
b. Denyut jantung : 132 x/menit
c. Suhu : 36,5C
2. Pemeriksaan deformitas
a. Berat badan bayi : 2900 gram
b. Panjang badan bayi : 48 cm
3. Kepala
a. Ubun-ubun : Lunak
b. Sutura : Tidak ada molase c. Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak ada
d. Caput succadaneum : Tidak ada
e. Lingkar kepala : 33 cm
4. Mata
a. Bentuk : Normal
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
5. Telinga
a. Bentuk : Normal
b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
6. Hidung dan Mulut
a. Bibir dan langit-langit : kemerahan b. Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
c. Reflek rooting : Positif
d. Reflek Sucking : Positif
e. Reflek swallowing : Positif
f. Masalah lain : Tidak ada
7. Leher
a. Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
b. Gerakan : Aktif c. Reflek tonic neck : Positif
8. Dada
a. Bentuk : Normal
b. Posisi putting : Simetris
c. Bunyi nafas : Baik
d. Bunyi jantung : Baik
e. Lingkar dada : 31 cm
9. Bahu, lengan dan tangan
a. Bentuk : Normal
b. Jumlah jari : 5 jari tangan kanan dan kiri
c. Gerakan : Aktif
d. Reflek graps : Positif
10. Sistem saraf
a. Reflek Moro : Positif
11. Perut
a. Bentuk : Normal
b. Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak ada c. Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada
12. Kelamin
Kelamin laki-laki
a. Keadaan testis : dua testis dalam skrotum b. Lubang penis : penis berlubang pada bagian
ujung
13. Tungkai dan kaki
a. Bentuk : Normal
b. Jumlah jari : 5 jari kaki kanan dan kiri
c. Gerakan : Aktif
d. Reflek babynski : Positif
14. Punggung dan anus
a. Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada
b. Lubang anus : Ada
15. Kulit
a. Warna kulit dan bibir : Kemerahan
b. Tanda lahir : Tidak ada
B. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan
III. ASSESMENT
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 Jam
IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan asuhan kebidanan pada bayi meliputi : a. Mengajarkan ibu cara menjemur bayi
b. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat
c. Mengajarkan ibu cara menjaga kehangatan bayi (cara membedong &
metode kanguru) Keterangan : ibu mengerti
3. Memberikan konseling pada ibu mengenai : a. Pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan b. Tanda bahaya pada bayi
Keterangan : ibu mengerti
4. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu mengatakan tidak ada
5. Mengingatkan jadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 09-03-2020. Ibu mengerti
6. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan dalam bentuk SOAP.
Nama : Bayi Ny.A
Hari/Tanggal : Rabu, 04-03-2020
Alamat : Kp.Rancawaas RT 02 RW 11 Des.Wangisagara Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra
S O A P
Ibu mengatakan bayi masih sulit mencari putting, serta ibu memberikan bayi susu formula karena ASI ibu sedikit
Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Warna kulit : Kemerahan Tangis bayi : Kuat 1. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 43x/menit Denyut Jantung : 125 x/menit Suhu : 36,4oC 2. Berat badan : 2900 gram 3. Panjang badan : 48 cm
4. Kepala : ubun-ubun teraba lunak, tidak ada benjolan, tidak ada caput succadaneum, lingkar kepala 33cm
5. Mata : tidak terdapat infeksi
6. Telinga : simetris dan tidak terdpaat infeksi 7. Hidung dan mulut : tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada labioskizin dan
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 4 hari
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui
2. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui. Ibu mengerti
3.Menganjurkan ibu untuk mengoleskan ASI sebelum dna sesudah menyusui bayi. Ibu melakukan.
4. Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya agar bayinya tidak bingung putting serta merangsang ASI untuk keluar. Ibu mengerti 5. Memberitahu ibu cara mencuci botol susu bayi. Ibu mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk membuat bayi sendawa setelah minum susu. Ibu mengerti 7. Memberitahu ibu cara untuk membuat bayi sendawa. Ibu mengerti
8. Memberitahu ibu tanda bahaya bagi bayi baru
(rooting,sucking,swallowing) positif.
8. Leher : tidak ada pembengkakan, gerakan normal, reflek tonic neck positif
9. Dada : posisi putting simetris, lingkar dada 31 cm
10. tangan dan kaki : gerakan aktif, jari tangan dan kaki masing-masing 5 jari kanan dan kiri, refleks (graps,babynski)positif
11. sistem saraf : reflek moro positif
12. perut : tidak terdapat benjolan pada tali pusat saat menangis, keadaan tali pusat sudah kering
9. Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA.
Ibu melakukan
10. Memberi kesempatan bagi ibu untuk bertanya. Ibu tidak bertanya
11. Memberitahu ibu jadwal kunjungan selanjutnya pada tanggal 10-03-2020. Ibu mengetahui
12. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam SOAP
Nama : Bayi Ny.A
Hari/Tanggal : Selasa, 10-03-2020
Alamat : Kp.Rancawaas RT 02 RW 11 Des.Wangisagara Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra
S O A P
Ibu mengatakan terdapat bercak putih dimulut bayi, serta kemerahan pada bagian muka bayi
Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Warna kulit : Kemerahan Tangis bayi : Kuat 1. Tanda-tanda vital
Pernafasan : 35 x/menit Denyut Jantung : 145 x/menit Suhu : 36,3oC 2. Berat badan : 3000 gram 3. Panjang badan : 48 cm
4. Kepala : ubun-ubun teraba lunak, tidak ada benjolan, tidak ada caput succadaneum, lingkar kepala 33cm
5. Wajah : terdapat sedikit kemerahan pad wajah bayi
6. Mata : tidak terdapat infeksi
7. Telinga : simetris dan tidak terdpaat infeksi
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 10 hari
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui
2. Mengajarkan ibu cara untuk membersihkan bagian mulut bayi dangan kassa steril dan air hangat. Ibu mengerti
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan zaitun pada bagian selangkangan dan bokong bayi agar tidak lecet. Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti sabun mandi yang digunakan karena terdapat tanda alergi pada bayi. Ibu mengerti
5. mengajarkan ibu bagaimana posisi menyusui yang baik. Ibu mengerti
6. menganjurkan ibu untuk membeirkan ASI eksklusif selama 6 bulan. Ibu mengerti 7. Memberitahu ibu jadwal imunisasi yang terdapat di buku KIA. Ibu mengetahui
cuping hidung, tidak ada labioskizin dan labiopalatoskizis, reflek
(rooting,sucking,swallowing) positif. Terdapat bercak putih disekitar mulut bayi
9. Leher : tidak ada pembengkakan, gerakan normal, reflek tonic neck positif
10. Dada : posisi putting simetris, lingkar dada 31 cm
11. tangan dan kaki : gerakan aktif, jari tangan dan kaki masing-masing 5 jari kanan dan kiri, refleks (graps,babynski)positif
12. sistem saraf : reflek moro positif
13. perut : tidak terdapat benjolan pada perut, keadaan tali pusat sudah copot
14. Genital : terdapat lecet pada bagian selangkangan dan bokong bayi
bayi. Ibu mengetahui
9. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk bertannya. Ibu tidak bertanya
10. mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan kedalam bentuk SOAP