BAB III TINJAUAN PUSTAKA

(1)

46 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

No. Register : 4507532

Hari/Tanggal : Sabtu, 29-02-2020 Tempat Praktik : RSUD Majalaya

Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra Waktu Pengkajian : 14.45 WIB

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa 1. Identitas

No Identitas Istri Suami

1 Nama : Anis Sifa Fitria Rival Ilman Maulana

2 Umur : 20 tahun 20 tahun

3 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Swasta

4 Agama : Islam Islam

5 Pendidikan terakhir

: SMK SMK

7 Alamat : Rancawaas rt 02 rw 11 Des.Wangisagara 8 No.Telp/HP : 083812503408 -

Pengkaji pertama kali bertemu dengan klien pada tanggal 29 Maret 2020 di ruang bersalin, ibu sudah dalam fase laten. Hasil wawancara Ny. A datang ke klinik Genta Aras Salama pada tanggal 29 Maret 2020 pukul 08.30 WIB. Hasil

(2)

pemeriksaan di klinik ketuban negatif, pembukaan 1 cm, telah diberikan drip oksitosin pada pukul 11.10 WIB advice Dr. Iwan. Ny. A dirujuk ke RSUD Majalaya pada pukul 11.30 WIB dan pindah keruang bersalin pada pukul 14.00 WIB. Sedangkan untuk data kehamilan pengkaji memperolehnya dari buku KIA.

Ny. A rutin melakukan pemeriksaan kehamilannya ke BPM Bidan Shenia.

Riwayat kehamilan berdasarkan data dari buku KIA tertulis Ny. A G1P0A0 berusia 20 tahun, TB : 155 cm, nilai status gizi (LiLA) telah diukur namun hasil pengukuran tidak ditulis di buku KIA, hasil test labolatorium HB : 11,3%, HBsAg: Negatif, B20: Negatif, Gol : A⁺, HPHT : tidak dketahui , ANC terakhir pada tanggal 22-02-2020. Obat yang dikonsumsi selama hamil yaitu vitamin dan Fe, Ny. A mengatakan jumlah tablet Fe yang dikonsumsi ± 90 tablet. Riwayat TT2 kali. Berikut merupakan catatan hasil pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh Ny.A ke bidan Shenia :

Tgl

Kunjungan Tempat Keluhan Hasil Pemeriksaan Penatalaksanaan

18-10- 2019

BPM Bd.Shenia

Tidak ada keluhan

TD : 90/70 mmHg, BB : 47 Kg, UK : 20 minggu, Letak : Ballotement, TFU : 1 jari dibawah pusat, DJJ :146 x/menit

Memberikan anelat

22-10- 2019

BPM Bd.Shenia

Panas pinggang ,komper

TD : 90/60 mmHg, BB : 46 Kg, UK : 20-21 minggu, Letak : Ballotement, TFU : 1 jari dibawah pusat, DJJ : 150x/menit

Memeberikan anelat dan Fe Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA hal 5-10

(3)

22-11- 2019

BPM Bd.Shenia

Pegel- pegel

TD : 80/60 mmHg, BB : 51 Kg, UK : 25 minggu, Letak : Ballotement, TFU : setinggi pusat, DJJ : 136 x/menit

Memberikan tablet Fe dan kalk

11-12- 2019

BPM Bd.Shenia

Pilek TD : 100/64 mmHg, BB : 53 Kg, UK : 28 minggu, Letak : Kepala, TFU : 18 cm, DJJ : 133 x/menit

Memberikan tablet Fe dan Lc

21-12- 2019

BPM Bd.Shenia

Meriang TD : 90/60 mmHg, BB : 51 Kg, UK : 29 minggu, Letak : Kepala, TFU : 22 cm, DJJ : 142 x/menit

Menganjurkan untuk istirahat dan menjaga nutrisi

01-02- 2020

BPM Bd.Shenia

Keram kaki, pusing

TD : 90/70mmHg, BB : 57 Kg, UK : 35 minggu, Letak : Kepala, TFU : 24 cm, DJJ : 134 x/menit

Memberikan tablet Fe,pct dan kalk Menganjurkan untuk istirahat dan menjaga nutrisi

22-02- 2020

BPM Bd.Shenia

Tidak ada keluhan

TD : 90/70mmHg, BB : 60 Kg, UK : 36-37 minggu, Letak : Kepala, TFU : 29 cm, DJJ : 150 x/menit

Menganjurkan untuk personal hygiene

Sumber : Buku KIA Ny.A

(4)

B. Asuhan Kebidanan Persalinan

Hari/Tanggal : Sabtu, 29-02-2020 Tempat Praktik : RSUD Majalaya

KALA I Fase Laten (Pukul : 15.00)

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa 1. Identitas

2. Keluhan utama

Ibu datang ke rumah sakit atas rujukan Dr.Iwan dengan KPD lebih dari 6 jam. Ibu mengeluh sudah merasakan ada mulas pada pukul 16.00

1 Nama : Anis Sifa Fitria Rival Ilman

Maulana

: SMK SMK

7 Alamat : Rancawaas rt 02 rw 11

Des.Wangisagara

8 No.Telp/HP : 083812503408 083812503408

(5)

WIB dengan keluar air-air sejak pukul 20.30 WIB pada tanggal 28-02- 2020. dan gerakan janin masih dapat dirasakan.

3. Penggalian Riwayat Kesehatan Riwayat Sosial Ekonomi

a. Status perkawinan : Kawin

b. Lama menikah : 1 tahun

c. Bahasa yang digunakan : Indonesia,sunda

d. Dukungan selama hamil : Baik

e. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : Ringan f. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami g. Rencana tempat persalinan : BPM Rencana penolong persalinan : Bidan

Riwayat Kesehatan Keluarga

No Penyakit Pernah Tidak Pernah

1 Hipertensi √

2 Diabetes Melitus √

3 Penyakit jantung √

4 Astma atau batuk yang berkepanjangan

√

5 Alergi √

6 Sickle cell disease √

7 Epilepsi √

8 Kelainan mental √

9 Kelainan kongenital √

Riwayat Kesehatan Ibu

No Penyakit Pernah Tidak

Pernah

1 Hipertensi √

(6)

2 Diabetes Melitus √

3 Penyakit jantung √

4

Astma √

Ibu mengatakan memiliki astma, tidak pernah kambuh selama hamil

5 Alergi √

6 Sickle cell disease √

7 Penyakit ginjal √

8 Psycosa post partum √

Riwayat Penyakit Menular Seksual

No Penyakit dan Keluhan Pernah Tidak Pernah 1 Riwayat diagnose dan

pengobatan STD (termasuk AIDS)

√

2 Pengeluaran vagina yang abnormal

√ 3 Luka dan pembengkakan

pada vagina

√ 4 Rasa nyeri pada saat

berkemih

√ 5 Diare yang berkelanjutan

lebih dari 1 bulan

√

Riwayat Ginekologi

No Penyakit/Tindakan Pernah Tidak Pernah

1 Salpingektomi √

2 Pengobatan infertilitas √

3 Kehamilan ektopik √

4 Operasi pada vagina, pelvik dan uterus

√

Riwayat Menstruasi

a. Usia Menarche : 13 tahun

b. Siklus menstruasi : 28 hari

c. Lama dan jumlah darah : 7 hari

(7)

d. Rasa sakit pada saat menstruasi (dismenorhea): tidak ada

Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya

4. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama, belum pernah keguguran

5. Riwayat Persalinan Sekarang

a. HPHT : 28-05-2019

b. TP : 05-03-2020

c. Pergerakan janin terakhir :Ibu mengatakan merasakannya tadi 5 menit yang lalu d. Kontraksi (frekuensi, durasi,kekuatan) : ada

e. Pengeluaran pervaginam (Blood Show) : ada

f. Kunjungan antenatal terakhir : 1 minggu yang lalu g. Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe

h. Pengeluaran cairan pervaginam : Keluar air-air tidak Terlalu banyak pukul 20.30 WIB

i. Istirahat terakhir : Ibu mengatakan tadi

(8)

malam selam 6 jam j. Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Nasi, sayur pagi

pukul 08.00 WIB k. BAB dan BAK terakhir : Ibu mengatakan

BAB tadi pagi pukul 09.00 dan BAK tadi pukul 13.00

II. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :Baik

Kesadaran :Composmentis

1. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah :110/70 mmHg Suhu : 36,4 ^C Pernafasan : 21 x/menit Nadi : 80 x/menit

2. Wajah

a. Oedema :Tidak ada

b. Konjunctiva :Merah muda

c. Sklera :Putih

3. Leher

a. Pembesaran kelenjar limfe :Tidak ada

(9)

b. Pembesaran kelenjar tiroid :Tidak ada c. Peningkatan vena jugularis :Tidak ada

4. Payudara

a. Bentuk :Simetris

b. Massa :Tidak ada

c. Kondisi putting :Menonjol kanan dan kiri d. Retraksi/ dimpling :Tidak ada

e. Kolostrum :Ada pada payudara kanan

dan kiri

f. Masalah lain :Tidak ada

5. Abdomen

a. Bekas luka operasi :Tidak ada

b. Bentuk :Simetris

c. Gerakan janin :Ada

Palpasi abdomen

a. Tinggi Fundus Uteri (TFU) :30cm

b. Leopold I : Teraba kurang bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

c. Leopold II :Teraba keras memanjang

pada bagian kanan (punggung) dan teraba

(10)

bagian-bagian kecil pada bagian kiri (ekstremitas) d. Leopold III :Teraba bulat keras melenting

(kepala), bagian terendah janin sulit digerakan

e. Leopold IV :Divergent

f. Perlimaan : 3/5

g. His :1x10’/20”

h. Kondisi kandung kemih : Kosong Auskultasi abdomen

a. DJJ : 145 x/menit; reguler

Perkiraan berat janin

a. TBBJ : 2.790 gram

6. Tangan dan Kaki Tangan

a. Nyeri dan perih pada saat menggenggam :Tidak ada

b. Oedema : Tidak ada

c. Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada

d. Masalah lain : Tidak ada

Kaki

a. Oedema : Tidak ada

b. Varises : Tidak ada

(11)

c. Reflex patella : Positif kanan dan kiri

d. Masalah lain : Tidak ada

7. Pemeriksan Dalam a. Vulva/Vagina

1) Luka parut :Tidak ada

2) Tanda-tanda inflamasi : Tidak ada

3) Varises :Tidak ada

4) Oedema :Tidak ada

5) Condiloma :Tidak ada

b. Portio :Tebal

c. Pembukaan :2 cm

d. Ketuban :Negatif (-) pecah spontan

pada pukul 20.30 WIB, bening, jumlah ± 30 cc, bau anyir

e. Presentasi :Kepala

f. Posisi (denominator) :UUK

g. Molase :Tidak ada

h. Penurunan kepala :Hodge II/station -1 i. Bagian yang menumbung :Tidak ada

B. Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

(12)

Tes Lakmus : Lakmus merah berubah menjadi biru

III. ASSESMENT

G1P0A0 Parturient 39 minggu 1 hari kala I fase laten Dengan KPD 18-19 jam Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

IV. PLANNING

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Bidan berkolaborasi dengan Dr.SPOG serta melakukan tindakan sesuai advis dokter :

a. Cefotaxime 2x1 1 gram b. Observasi persalinan

c. Rencana pemberian misoprostol ¼ dari 200mcg

3. Mengganti cairan infus ibu dengan RL 20 tetes/menit. Telah dilakukan 4. Melakukan skin test pada ibu secara IC. Ibu tidak memiliki alergi

antibiotik

5. Memberi Cefotaxime 1 gram pada ibu secara IV. Pemberian pada tanggal 29-02-2020 pukul 15.10 WIB

6. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar mempercepat pembukaan & penurunan kepala janin. Ibu melakukan

(13)

7. Menganjurkan ibu menarik napas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit saat kontraksi. Ibu menarik nafas panjang saat ada mules

8. Memberitahu dan mengajak ibu untuk dzikir pada saat selesai kontraksi.

Ibu melakukukan dzikir saat kontraksi selesai

ْرِّّسَعُت َلا َو ْرِّّسَي َّمُهّللا Latin : allahumma yassir wala tu'assir

Artinya : “ Ya Allah permudahlah jangan engkau persulit”

9. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan minimal setiap 2 jam. Ibu melakukan

10. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu.

Suami dan keluarga menemani

11. Memantau kemajuan persalinan. Hasil terlampir di lembar observasi.

KALA I Fase Aktif (Pukul : 24.00)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa mulas semakin sering

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum :Baik

(14)

Tekanan Darah :120/80mmHg Suhu : 36,5^C Pernafasan : 22 x/menit Nadi : 82 x/menit

2. Abdomen

a. His :3x10’/30”

b. Kondisi kandung kemih : Penuh

b. Perlimaan : 2/5

c. DJJ : 143 x/menit; reguler

3. Pemeriksan Dalam

a. Portio :Tipis

b. Pembukaan :6 cm

c. Penurunan kepala :Hodge III/station 0

III. ASSESMENT

G1P0A0 Parturient 39 minggu 1 hari kala I fase aktif Dengan KPD 27-28jam Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

IV. PLANNING

(15)

1. Meenjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara meneran yang baik dna kapan ibu harus meneran. Ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar mempercepat pembukaan

& penurunan kepala janin. Ibu melakukan

4. Menganjurkan ibu menarik napas panjang ketika mules untuk mengurangi rasa sakit saat kontraksi. Ibu menarik nafas panjang saat ada mules

5. Memberitahu dan mengajak ibu untuk dzikir pada saat selesai kontraksi. Ibu melakukukan dzikir saat kontraksi selesai

ْرِّّسَعُت َلا َو ْرِّّسَي َّمُهّللا Latin : allahumma yassir wala tu'assir

Artinya : “ Ya Allah permudahlah jangan engkau persulit”

6. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat nanti waktunya bersalin. Ibu mengerti dan melaksanakan anjuran yang diberikan

7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan minimal setiap 2 jam. Ibu melakukan

8. Meminta suami atau salah satu anggota keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. Suami dan keluarga menemani

9. Mempersiapkan pakaian ibu dan janin, alat, serta obat-obatan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan. Ibu sudah membawanya

10. Memberitahukan tanda-tanda kala II persalinan pada ibu :

(16)

Adanya dorongan ingin meneran, ketika puncak kontraksi (adanya tekanan pada anus, tampak perineum menonjol, dan vulva membuka). Ibu mengerti 11. Memantau kemajuan persalinan. Hasil terlampir dalam partograf

KALA II (Pukul : 04.30)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa mulas semakin sering dan ingin mengedan

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Abdomen

1. HIS : 5x10’/45”

2. Kandung Kemih : Kosong

3. Perlimaan : 0/5

4. DJJ : 144x/menit

Pemeriksan Dalam

1. Portio : Tidak teraba

2. Pembukaan : 10cm

(17)

3. Ketuban : Negatif (-) pecah spontan pukul 20.30 WIB. Jernih, ± 50 cc

4. Presentasi : Kepala

5. Posisi (denominator) : UUK

6. Molase : Tidak ada

7. Penurunan kepala : Hodge IV/ Station +2

8. Bagian yang menumbung : Tidak ada Tanda-tanda kala II

1. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran : Ada 2. Ibu merasa adanya tekanan pada anus :Ada

3. Perineum menonjol :Ada

4. Vulva dan anus membuka :Ada

III. ASSESMENT

G1P0A0 Parturient 39 minggu kala II dengan KPD 32 jam Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

(18)

2. Mendekatkan partus set dan memakai APD (Alat Pelindung Diri). Bidan melakukan

3. Memfasilitasi posisi bersalin ibu dengan posisi setengah duduk. Ibu melakukan

4. Melakukan pimpinan meneran (memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan menganjurkan ibu istirahat jika tidak ada his dan memberikan ibu minum). Ibu mengerti dan dapat melakukan anjuran yang diberikan

5. Melakukan episiotomi dikarnakan perineum ibu kaku. Bidan melakukan 6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi

Keterangan : lahir bayi laki-laki, langsung menangis spontan pukul 04.55 WIB

7. Melakukan penilain Bayi Baru Lahir (BBL)

Keterangan : keadaan bayi baik (menangis spontan, tonus otot baik, warna kulit kemerahan)

KALA III (Pukul : 04.56 WIB)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih merasa mulas

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

(19)

Abdomen

1. Janin kedua :Tidak ada

2. Kontraksi :Baik

3. TFU :Setinggi pusat

4. Kandung Kemih :Kosong

Genetalia

1. Perdarahan :±150cc

2. Laserasi :Terdapat laserasi dari

mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, sampai otot perineum

Tanda-tanda Pelepasan Plasenta

1. Uterus menjadi globuler :Ada

2. Tali pusat memanjang :Ada

3. Adanya semburan darah :Ada

III. ASSESMENT P1A0 Parturient kala III

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta. Ibu mengetahui

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik. Ibu mengetahui dan bersedia

3. Menyuntikan oksitosin 10 U secara IM. Oksitosin telah disuntikan di paha kanan ibu pada pukul 04.56 WIB

4. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat. Tali pusat dipotong 5. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Klem dipindahkan

dengan jarak 5 cm dari vulva

(20)

6. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT) dan melahirkan plasenta.

Keterangan : plasenta lahir spontan, lengkap pukul 05.02 wib

7. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik. Uterus globular, kontraksi baik dan teraba keras

8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap

9. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkinan laserasi. Perdarahan normal ± 150 cc, terdapat luka laserasi drajat II

KALA IV (Pukul : 05.17 WIB)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa lemas dan bahagia atas kelahiran bayinya

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Tanda-tanda vital

1. Tekanan Darah : 110/80mmHg

2. Suhu : 36 ^oC

3. Pernafasan : 20 x/menit

4. Nadi : 82 x/menit

Abdomen

(21)

1. Kontraksi :Ada

2. TFU :1 jari di bawah pusat

3. Kandung Kemih :Kosong

Genitalia

1. Perdarahan : ±150cc

3. Laserasi : Terdapat laserasi dari

mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, sampai otot perineum

III. ASSESMENT P1A0 Postpartum kala IV

IV. PLANNING

1. Melakukan penjahitan luka laserasi dengan anastesi lidocain 1% dengan teknik jelujur dan satu-satu. Penjahitan telah dilakukan

2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai, dan ibu memasuki saat pemantauan/pengawasan selama 2 jam. Ibu dan keluarga mengetahui

3. Mengajarkan ibu masase uterus, supaya uterus tetap berkontraksi. Ibu mengerti dan dapat melakukannya

(22)

4. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih. Ibu sudah dibersihkan dan dipakaikan pakaian bersih

5. Membereskan alat dan menyimpannya di ruang spolhoek. Alat dibawa ke CSSD

6. Melakukan pemantauan kala IV. Dilakukan pemantauan selama 2 jam 7. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya. Ibu mengetahui

8. Memberikan Th/ :

Amoxicillin 500 mg (3x1) Asam mefenamat 500 mg (3x1) Fe 40 mcq (1x1)

Keterangan : ibu mengetahui

9. Memberikan konseling kepada ibu seperti : a. Cara perawatan bekas luka episiotomi b. Personal hygiene

c. Pola nutrisi

Keterangan : ibu mengetahui

10. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan kedalam SOAP dan Partograf. Hasil terlampir

(23)

C. Asuhan Kebidanan Nifas

1. Asuhan Kebidanan Nifas 6 Jam

Hari/ Tanggal : Minggu, 01-03-2020 Tempat Praktik : RSUD Majalaya

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

1. Identitas

1 Nama : Anis sifa Fitria Rival Ilman Maulana

2 Umur : 20 Tahun 20 Tahun

: SMK SMK

6 Alamat : Rancawaas Rt 02 Rw 11 Des.Wangisagara

7 No.Telp/HP : 083812503408

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan masih merasa sakit pada daerah yang dijahit 3. Riwayat Obstetri yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama 4. Riwayat Persalinan sekarang

(24)

N o

Tangga l &

Jam

Temp at

Penolo ng

Jenis persalin

an

Robeka n jalan lahir

Komplik asi persalina

n

Bayi J

K

BB PB

1 01-03- 2020 04.55 WIB

RS Bidan Sponta n

Drajat II

KPD L 29

00 48

a. Komplikasi dalam kehamilan : Tidak ada

b. Usia kehamilan : 39 minggu 1 hari

5. Pola Kehidupan Sehari-hari Pola Nutrisi

Makan

Ny. A sudah makan nasi dengan lauk sayur,ikan,buah. Ny.A mengatakan tidak ada pantangan makanan

Minum

Ny. A mengatakan sudah minum air mineral dan teh manis. Ny. A mengatakan tidak memiliki pantangan minuman

Pola Eliminasi

a. BAB : ibu mengatakan belum BAB

b. BAK : ibu mengatakan sudah BAK

c. Masalah : Tidak ada

Pola Istirahat

Ibu mengatakan sudah istirahat selama 3 jam

(25)

Personal Hygiene

a. Mandi : ibu mengatakan belum mandi

b. Ganti pembalut : ibu mengatakan sudah ganti pembalut 1 Kali

Pola Mobilisasi : ibu mengatakan sudah bisa jalan ke toilet sendiri

Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : tidak ada

b. Minum alkohol : tidak ada c. Ketergantungan obat : tidak ada d. Konsumsi Jamu-jamuan : tidak ada

6. Pemberian ASI

Ibu mengatakan belum bertemu dengan bayinya

7. Hubungan seksual

Ny. A mengatakan belum memikirkan rencana untuk melakukan hubungan seksual kembali

8. Rencana Penggunaan kontrasepsi

(26)

a. Waktu penggunaan kontrasepsi : ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi

b. Jenis kontrasepsi yang akan dipakai : ibu mengatakan ingin menggunakan kb suntik

9. Tanda-tanda bahaya pasca salin

a. Demam : tidak ada

b. Kelelahan/sulit tidur : tidak ada c. Sakit kepala terus menerus : tidak ada

d. Gangguan penglihatan : tidak ada

e. Bengkak pada payudara, puting pecah-pecah : tidak ada f. Merasa kurang mampu merawat bayi : tidak ada g. Kesulitan dalam menyusui : tidak ada h. Nyeri abdomen yang hebat : tidak ada i. Nyeri pada waktu BAK : tidak ada j. Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : tidak ada

k. Konstipasi : tidak ada

l. Haemoroid : tidak ada

m. Kesedihan : tidak ada

n. Perdarahan : tidak ada

(27)

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah :120/70 mmHg Suhu :36,8^C

Pernafasan : 23cx/menit Nadi : 80 x/menit

2. Wajah

a. Oedema : tidak ada

b. Konjunctiva : merah muda

c. Sklera : putih

3. Leher

a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada c. Peningkatan vena jugularis : tidak ada

4. Payudara

a. Kebersihan : baik

b. Bentuk : simetris

c. Konsistensi : lunak

(28)

d. Kondisi putting : menonjol payudara kanan dan kiri e. Retraksi/ dimpling : tidak ada

f. Pengeluaran ASI : kolostrum g. Masalah lain : tidak ada

5. Abdomen

a. Bekas luka operasi : tidak ada

b. TFU : 2 jari dibawah pusat

c. Konsistensi : keras

d. Kontraksi : baik

e. Kandung kemih : kosong

f. Diastasis recti : Teraba regangan ± 4 cm pada otot perut

6. Genetalia

a. Kebersihan : baik

b. Pengeluaran lochea

1) Warna : merah

2) Jumlah : ± 50 cc

3) Bau : anyir

4) Konsistensi : cair

c. Bekas jahitan perineum : ada, masih terlihat basah d. Masalah lain : tidak ada

(29)

7. Anus

a. Hemoroid : tidak ada

8. Kaki

a. Oedema : tidak ada b. Varises : tidak ada

c. Reflek Patella : positif kanan dan kiri d. Homann Sign : tidak ada

B. Pemeriksaan laboratorium Tidak dilakukan

III. ASSESMENT

P1A0 Post partum spontan 6 Jam

IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas meliputi : a. Perawatan payudara. Ibu mengerti

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai : a. Pola Nutrisi

(30)

b. Pemberian ASI c. Pola Istirahat d. Kebersihan diri e. KB pasca salin f. Tanda-tanda bahaya g. Perawatan BBL

Keterangan : Ibu mengerti

4. Memberi kesempatan kepada ibu untuk bertanya. Ibu tidak bertanya

5. Mengingatkan jadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 09-03-2020. Ibu mengetahui

6. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan kedalam SOAP. Telah terlampir

(31)

Nama : Ny.A

Hari/Tanggal : Rabu, 04-03-2020

Alamat : Kp.Rancawaas RT 02 RW 11 Des.Wangisagara Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra

S O A P

Ibu mengatakan ASI sedikit dan bayi diberi susu formula, ibu merasa jahitannya copot

Pemeriksaan umum 1 .Keadaan umum : baik 2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda-tanda vital

TD:110/80 mmHg S:36,2^oC N: 85x/menit R: 22x/menit

4. Wajah : tidak ada oedema, tidak tampak pucat 5. Payudara : tidak ada pembengkakan, ASI kanan dan kiri sedikit

6. Abdomen

TFU : pertengahan sympisis Kandung kemih : Kosong 7. Vagina

Perdarahan : Normal 2-3 kali ganti pembalut Luka jahitan : masih basah, tidak ada jahitan yang copot

Lochea : Sanguinolenta

8. BAB dan BAK : 1xsehari, 6-7xsehari 9. Aktifitas : berjalan, duduk, berbaring

P1A0 Postpartum 4 hari 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik. Ibu mengetahui 2. Menjelaskan kepada ibu cara merawat kebersihan vulva. Ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk banyak memakan makanan tinggi protein seperti telur, ikan, daging agar luka jahitan cepat kering. Ibu mengatakan akan melakukannya

4. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui. Ibu mengerti

5.Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas. Ibu mengerti

6. Memberitahu ibu cara perawatan bayi. Ibu mengerti

7. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara pijat oksitosin agar ASI ibu lancar. Ibu mengerti 8. Memberi kesempatan kepada ibu untuk bertannya. Ibu tidak bertanya

9. Mendokumentasikan asuhan kedalam SOAP.

(32)

Nama : Ny.A

Hari/Tanggal : Selasa, 10-03-2020

S O A P

Ibu mengatakan ASI sudah lancar dan bayi sudah diberi ASI sejak hari ke 6, dan masih merasa perih pada luka laserasi

Pemeriksaan umum 1 .Keadaan umum : baik 2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda-tanda vital

TD:110/80 mmHg S:36,2^oC N: 85x/menit R: 22x/menit

4. Wajah : tidak ada oedema, tidak tampak pucat 5. Payudara : tidak ada pembengkakan, ASI kanan dan kiri sudah banyak

6. Abdomen

TFU : 1 jari di atas sympisis Kandung kemih : Kosong 7. Vagina

Perdarahan : Normal 2-3 kali ganti pembalut Luka jahitan : masih basah

Lochea : Serosa

8. BAB dan BAK : 1xsehari, 6-7xsehari 9. Aktifitas : berjalan, duduk, berbaring

P1A0 Postpartum 10 hari 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik. Ibu mengetahui 2. Menjelaskan kepada ibu cara merawat kebersihan vulva. Ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk banyak memakan makanan tinggi protein seperti telur, ikan, daging agar luka jahitan cepat kering. Ibu mengatakan akan melakukannya

4.Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas. Ibu mengerti

5. Menjelaskan kepada ibu jenis-jenis KB. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 6. Memberi kesempatan kepada ibu untuk bertannya. Ibu tidak bertanya

7. Mendokumentasikan asuhan kedalam SOAP.

(33)

4. Asuhan Kebidanan Nifas 40 hari

Nama : Ny.A

Hari/Tanggal : Kamis, 09-04-2020

Alamat : Kp.Rancawaas rt 02 rw 11 Des.Wangisagara Pengkaji : Amanda Yasmin Az-zahra

Pengkajian dilakukan dengan cara online dikarnakan kondisi pandemi covid -19 sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan kunjungan rumah. Berdasarkan hasil wawancara didapatkan hasil bahwa ibu dalam keadaan baik, serta sudah tidak merasa sakit lagi pada bekas luka jahitan, ibu mengatakan sudah menggunkan KB suntik 3 bulan.Ibu mengeluh sebelum menggunakan KB ASI ibu lancar namun setelah menggunakan KB, ASI ibu menjadi sedikit dan bayi diberikan susu formula kembali. Ibu mengatakan ingin memberikan bayi ASI kembali. Konseling yang diberikan kepada ibu yaitu :

a. Memberitahu ibu mengenai pengaruh KB suntik 3 bulan terhadap ASI b. Menjelaskan kembali kepada ibu jenis-jenis KB

c. Menganjurkan ibu untuk melakukan pijat oksitosin yang pernah diajarkan pada KF 2 untuk merangsang kembali pengeluaran ASI

d. Memberi kesempatan ibu untuk bertannya e. Memberi dukungan emosional kepada ibu

(34)

D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

1. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir 7 Jam

Hari/ Tanggal : Minggu, 01-03-2020 Tempat Praktik : RSUD Majalaya

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

1. Identitas orang tua

1 Nama : Anis Sifa Fitria Rival Ilman Maulana

: SMK SMK

7 Alamat : Rancawaas rt 02 rw 11 Des.Wangisagara 8 No.Telp/HP : 083812503408 -

2. Riwayat Ibu Riwayat kehamilan

a. Usia kehamilan : 39 minggu

b. Obat-obatan yang dikonsumsi : Tablet Fe

c. Imunisasi TT : TT2

d. Komplikasi/penyakit yang diderita selama hamil : Tidak ada

(35)

3. Riwayat persalinan

Penolong Tempat Jenis

persalinan BB PB Obat- obatan

Komplikasi persalinan

Bidan RS Spontan 2900

gram 48 cm

Tidak ada

Ketuban pecah dini 4. Faktor Lingkungan

a. Daerah tempat tinggal : Pedesaan b. Ventilasi dan higinitas rumah : Baik c. Suhu udara & pencahayaan : Baik

5. Faktor Genetik

a. Riwayat penyakit keturunan : Ibu mengatakan memiliki astma

b. Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada c. Riwayat penyakit menular : Tidak ada d. Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada e. Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada f. Riwayat bayi kembar : Tidak ada

6. Faktor Sosial

a. Anak yang diharapkan : Ibu mengatakan iya b. Jumlah saudara kandung : Ibu mengatakan ini kehamilan pertama c. Penerimaan keluarga & masyarakat : Ibu mengatakan baik

(36)

7. Pemberian obat-obatan

Vit. K dan salep mata telah diberikan

II. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Ukuran keseluruhan

(Kepala, badan, ekstremitas) : Normal

Warna kulit dan bibir : Kemerahan

Tangis bayi : Tidak merintih

a. Pernafasan : 45 x/menit

b. Denyut jantung : 132 x/menit

c. Suhu : 36,5^C

2. Pemeriksaan deformitas

a. Berat badan bayi : 2900 gram

b. Panjang badan bayi : 48 cm

3. Kepala

a. Ubun-ubun : Lunak

(37)

b. Sutura : Tidak ada molase c. Penonjolan/daerah yang mencekung : Tidak ada

d. Caput succadaneum : Tidak ada

e. Lingkar kepala : 33 cm

4. Mata

a. Bentuk : Normal

b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

5. Telinga

a. Bentuk : Normal

b. Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

6. Hidung dan Mulut

a. Bibir dan langit-langit : kemerahan b. Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

c. Reflek rooting : Positif

d. Reflek Sucking : Positif

e. Reflek swallowing : Positif

f. Masalah lain : Tidak ada

7. Leher

a. Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

(38)

b. Gerakan : Aktif c. Reflek tonic neck : Positif

8. Dada

a. Bentuk : Normal

b. Posisi putting : Simetris

c. Bunyi nafas : Baik

d. Bunyi jantung : Baik

e. Lingkar dada : 31 cm

9. Bahu, lengan dan tangan

a. Bentuk : Normal

b. Jumlah jari : 5 jari tangan kanan dan kiri

c. Gerakan : Aktif

d. Reflek graps : Positif

10. Sistem saraf

a. Reflek Moro : Positif

11. Perut

a. Bentuk : Normal

b. Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak ada c. Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada

(39)

12. Kelamin

Kelamin laki-laki

a. Keadaan testis : dua testis dalam skrotum b. Lubang penis : penis berlubang pada bagian

ujung

13. Tungkai dan kaki

a. Bentuk : Normal

b. Jumlah jari : 5 jari kaki kanan dan kiri

c. Gerakan : Aktif

d. Reflek babynski : Positif

14. Punggung dan anus

a. Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada

b. Lubang anus : Ada

15. Kulit

a. Warna kulit dan bibir : Kemerahan

b. Tanda lahir : Tidak ada

B. Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan

(40)

III. ASSESMENT

Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 6 Jam

IV. PLANNING

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Memberikan asuhan kebidanan pada bayi meliputi : a. Mengajarkan ibu cara menjemur bayi

b. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat

c. Mengajarkan ibu cara menjaga kehangatan bayi (cara membedong &

metode kanguru) Keterangan : ibu mengerti

3. Memberikan konseling pada ibu mengenai : a. Pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan b. Tanda bahaya pada bayi

Keterangan : ibu mengerti

4. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan. Ibu mengatakan tidak ada

5. Mengingatkan jadwalkan kunjungan ulang pada tanggal 09-03-2020. Ibu mengerti

6. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

(41)

Nama : Bayi Ny.A

Hari/Tanggal : Rabu, 04-03-2020

S O A P

Ibu mengatakan bayi masih sulit mencari putting, serta ibu memberikan bayi susu formula karena ASI ibu sedikit

Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Warna kulit : Kemerahan Tangis bayi : Kuat 1. Tanda-tanda vital

Pernafasan : 43x/menit Denyut Jantung : 125 x/menit Suhu : 36,4^oC 2. Berat badan : 2900 gram 3. Panjang badan : 48 cm

4. Kepala : ubun-ubun teraba lunak, tidak ada benjolan, tidak ada caput succadaneum, lingkar kepala 33cm

5. Mata : tidak terdapat infeksi

6. Telinga : simetris dan tidak terdpaat infeksi 7. Hidung dan mulut : tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada labioskizin dan

Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 4 hari

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui

2. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui. Ibu mengerti

3.Menganjurkan ibu untuk mengoleskan ASI sebelum dna sesudah menyusui bayi. Ibu melakukan.

4. Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya agar bayinya tidak bingung putting serta merangsang ASI untuk keluar. Ibu mengerti 5. Memberitahu ibu cara mencuci botol susu bayi. Ibu mengerti

6. Menganjurkan ibu untuk membuat bayi sendawa setelah minum susu. Ibu mengerti 7. Memberitahu ibu cara untuk membuat bayi sendawa. Ibu mengerti

8. Memberitahu ibu tanda bahaya bagi bayi baru

(42)

(rooting,sucking,swallowing) positif.

8. Leher : tidak ada pembengkakan, gerakan normal, reflek tonic neck positif

9. Dada : posisi putting simetris, lingkar dada 31 cm

10. tangan dan kaki : gerakan aktif, jari tangan dan kaki masing-masing 5 jari kanan dan kiri, refleks (graps,babynski)positif

11. sistem saraf : reflek moro positif

12. perut : tidak terdapat benjolan pada tali pusat saat menangis, keadaan tali pusat sudah kering

9. Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA.

Ibu melakukan

10. Memberi kesempatan bagi ibu untuk bertanya. Ibu tidak bertanya

11. Memberitahu ibu jadwal kunjungan selanjutnya pada tanggal 10-03-2020. Ibu mengetahui

12. Mendokumentasikan hasil tindakan kedalam SOAP

(43)

Nama : Bayi Ny.A

Hari/Tanggal : Selasa, 10-03-2020

S O A P

Ibu mengatakan terdapat bercak putih dimulut bayi, serta kemerahan pada bagian muka bayi

Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Warna kulit : Kemerahan Tangis bayi : Kuat 1. Tanda-tanda vital

Pernafasan : 35 x/menit Denyut Jantung : 145 x/menit Suhu : 36,3^oC 2. Berat badan : 3000 gram 3. Panjang badan : 48 cm

4. Kepala : ubun-ubun teraba lunak, tidak ada benjolan, tidak ada caput succadaneum, lingkar kepala 33cm

5. Wajah : terdapat sedikit kemerahan pad wajah bayi

6. Mata : tidak terdapat infeksi

7. Telinga : simetris dan tidak terdpaat infeksi

Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan usia 10 hari

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui

2. Mengajarkan ibu cara untuk membersihkan bagian mulut bayi dangan kassa steril dan air hangat. Ibu mengerti

3. Menganjurkan ibu untuk memberikan zaitun pada bagian selangkangan dan bokong bayi agar tidak lecet. Ibu mengerti

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti sabun mandi yang digunakan karena terdapat tanda alergi pada bayi. Ibu mengerti

5. mengajarkan ibu bagaimana posisi menyusui yang baik. Ibu mengerti

6. menganjurkan ibu untuk membeirkan ASI eksklusif selama 6 bulan. Ibu mengerti 7. Memberitahu ibu jadwal imunisasi yang terdapat di buku KIA. Ibu mengetahui

(44)

cuping hidung, tidak ada labioskizin dan labiopalatoskizis, reflek

(rooting,sucking,swallowing) positif. Terdapat bercak putih disekitar mulut bayi

9. Leher : tidak ada pembengkakan, gerakan normal, reflek tonic neck positif

10. Dada : posisi putting simetris, lingkar dada 31 cm

11. tangan dan kaki : gerakan aktif, jari tangan dan kaki masing-masing 5 jari kanan dan kiri, refleks (graps,babynski)positif

12. sistem saraf : reflek moro positif

13. perut : tidak terdapat benjolan pada perut, keadaan tali pusat sudah copot

14. Genital : terdapat lecet pada bagian selangkangan dan bokong bayi

bayi. Ibu mengetahui

9. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk bertannya. Ibu tidak bertanya

10. mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan kedalam bentuk SOAP

(45)

E. Asuhan Kebidanan Pelayanan Keluarga Berencana

Asuhan kebidanan keluarga berencana pada Ny. A sudah diberikan konseling pada kunjungan ke 2 yaitu 2 minggu post partum tentang macam macam alat kontrasepsi dan pada kunjungan minggu ke 5 postpartum ditanyakan kembali kepada ibu tentang penggunaan alat kontrasepsi yang akan dipakai. Hasilnya setelah diberikan konseling tentang macam macam alat kontrasepsi Ny.A memutuskan untuk menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan. Ny.A menggunakan kontrasepsi di bidan pada tanggal 05-04-2020, setelah menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan Ny.A mengeluh produksi ASI menjadi sedikit. Asuhan yang diberikan yaitu memberitahu ibu mengenai pengaruh KB suntik 3 bulan terhadap ASI, menjelaskan kembali kepada ibu jenis-jenis KB, menganjurkan ibu untuk melakukan pijat oksitosin yang pernah diajarkan pada KF 2 untuk merangsang kembali pengeluaran ASI dan menganjurkan ibu untuk rajin memerah atau menyusui bayinya agar membantu melancarkan produksi ASI, memberi dukungan emosional kepada ibu.