Kasus:
Ny E umur 28 tahun datang ke Rumah Sakit Umum DR M Djamil Padang pada tanggal 27 Juli 2013 dengan keluhan hidung meler dan bersin-bersin sejak seminggu yang lalu, mata merah berair yang tidak berhenti-henti, lapisan hidung membengkak warna merah kebiruan, mudah tersinggung, nafsu makan menurun, dan susah tidur, klien bernafas melalui mulut. Saat ini Ny E dirawat di ruang THT Rumah Sakit Umum DR M Djamil Padang.
3.1 Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasar Baru
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 804290
Tanggal masuk : 27 Juli 2013 Diagnosa medis : Rhinitis
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengeluhkan hidung meler dan bersin-bersin sejak seminggu yang lalu, mata merah berair yang tidak berhenti-henti.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien memgalami bersin-bersin, lapisan hidung membengkak warna merah kebiruan, tidak nafsu makan, susah tidur, hidung tersumbat sehingga klien bernafas melalui mulut.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada diantara keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien. c. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi
–
Manajemen KeperawatanKlien tidak mengetahui penyebab penyakit yang sedang dideritanya. Ketidaktahuan klien membuat klien mengganggap penyakitnya itu hanya flu biasa.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Klien tidak nafsu makan sehingga mengakibatkan penurunan berat badan, hal tersebut juga mengakibatkan gangguan pada metabolisme klien.
3. Pola Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan eliminasi. BAK dan BAB klien normal dengan warna dan bau yang khas.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya karena sering bersin- bersin, mata merah berair yang tidak berhenti-henti, hidung tersumbat
sehingga klien tidakdapat bernapas melalui hidung. 5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengalami susah tidur karena hidung tersumbat yang disertai bersin- bersin
6. Pola Kognitif-Persepsi
Klien mengalami gangguan pada indra penciumannya, yang dikarenakan hidung tersumbat sehingga menyulitkan klien untuk bernapas melalui hidung. 7. Pola Persepsi-Konsep Diri
Klien merasa terbebani dengan penyakit yang sedang dideritanya. 8. Pola Peran-Hubungan
Klien tidak dapat melakukan perannya dengan baik sedangkan hubungan klien dengan keluarga terjalin cukup baik.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasa. 10. Pola koping-Toleransi Stres
Klien melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya. d. Pemeriksaan Fisik
Kulit : turgor kulit baik.
Rambut : tidak mudah dicabut, penyebaran rata.
Telinga : simetris ka/ki, tidak ada peradangan.
Mata : kedua mata simetris ka/ki, sclera tidak ikserik, konjungtiva tidak anemis.
Hidung : Mukosa lembab, terdapat peradangan, hidung memerah, terdapat banyak sekret.
Mulut : Mukosa dan lidah kering
Leher : KGB tidak terjadi pembesaran.
Toraks : Simetris ka/ki.
Paru : Inspeksi : Simetris ki = ka Palpasi : Fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler.
Perut : Inspeksi : Simetris ka = ki
Palpasi : Hati tidak teraba, limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan) Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+).
Ekstremitas : Normal.
Genitalia : Tidak dikaji.
Kesadaran : Compos Mestis
3.2 Diagnosa NANDA, NOC, NIC
NANDA NOC NIC
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d penumpukan sekret
DO:
- Klien bersin-bersin - Klien tampak bernapas dari mulut
- Hidung klien
Status Respirasi : Kepatenan Jalan Napas
- Tidak ada demam - Tidak ada cemas
- Frekuensi napas dalam batas normal
- Bebas dari suara napas tambahan
Manajemen Jalan Napas - Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau dengan mendorong rahang sesuai keadaan
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
membengkak merah kebiruan
DS:
- Klien mengatakan hidungnya tersumbat sehingga sulit untuk bernapas
- Klien mengatakan sering bersin-bersin
Status Respirasi: Ventilasi - Rata-rata pernapasan dalam rentang yang diharapkan - Irama napas dalam rentang yang diharapkan
- Mudah bernapas
- Tidak ada bunyi napas - Tidak ada mulut terbuka saat bernapas
ventilasi yang potensial - Identifikasi masukan jalan nafas baik yang
aktual ataupun potensial - Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan
Monitor Pernapasan
- Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha bernafas
- Monitor bising pernafasan seperti ribut
atau dengkuran
- Monitor sekresi pernafasan pasien
- Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi, pernafasan kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi Penghisapan Jalan Napas - Tentukan kebutuhan untuk suction mulut dan/atau trakea.
- Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan.
kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan.
- Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau bulb atau alat yang sesuai.
- Sediakan pemberian obat yang sesuai
2 Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan.
DO: - Klien hanya menghabiskan ½ porsi makanannya DS: - Klien mengatakan tidak nafsu makan
Status Nutrisi
- Asupan zat gizi
- Asupan makanan dan cairan
- Energi
- Indeks masa tubuh - Berat badan
Monitoring Cairan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan - Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan pola eliminasi - Monitor TTV
Manajemen Nutrisi
- Mengontrol
penyerapan
makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan - Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
- Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika
berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan - Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan
- Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan Monitor Nutrisi
- Timbang berat badan klien
- Monitor kehilangan dan pertambahan berat badan
- Jadwalkan perawatan, dan tindakan keperawatan agar tidak mengganggu jadwal makan
- Monitor turgor kulit - Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor tingkat energi, lelah, lesu, dan lemah
- Monitor intake kalori dan nutrisi
3 Gangguan Istirahat Tidur b.d penyumbatan pada hidung. DO: Tingkat Kenyamanan - Melaporkan perkembangan kepuasan - Melaporkan Peningkatan Tidur
- Anjurkan klien untuk menghindari
- Klien tampak bernapas melalui mulut
- Hidung klien tersumbat
DS:
- Klien mengatakan susah tidur karena hidungnya tersumbat
perkembangan psikologi
- Mengekspresikan perasaan dengan lingkungan fisik sekitar
-dan minuman yang dapat mengganggu tidur
- Ajarkan kepada klien dan keluarga klien tentang faktor yang dapat menimbulkan gangguan pola tidur
- Fasilitasi
pemeliharaan rutinitas klien sebelum tidur
- Bantu klien
membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas yang meningkatkan keterjagaan, jika diperlukan
Manajemen Energi
- Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien
- Monitor pola tidur - Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri - Bantu pasien membuat jdwal istirahat - Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun energi
- Monitor intake nutrisi yang adekuat
BAB IV
PEMBAHASAN
Ny E datang ke Rumah Sakit Umum DR M Djamil dengan keluhan hidung meler dan bersin-bersin sejak seminggu yang lalu, mata merah berair yang tidak berhenti-henti, lapisan
hidung membengkak warna merah kebiruan, mudah tersinggung, nafsu makan menurun, dan susah tidur, klien bernafas melalui mulut. Saat ini Ny E dirawat di ruang THT Rumah Sakit Umum DR M Djamil Padang.
Dengan keluhan yang diderita oleh Ny E sekarang serta dengan terjadinya penumpukan secret sehingga mengganggu jalan nafas Ny E, tidak tertutup kemungkinan bahwa Ny E dapat di diagnose oleh Dokter dengan penyakit Rhinitis.
No Data Diagnosa
1.
2.
3.
DO: - Klien bersin-bersin- Klien tampak bernapas dari mulut - Hidung klien membengkak merah kebiruan
DS:
- Klien mengatakan hidungnya tersumbat sehingga sulit untuk bernapas - Klien mengatakan sering bersin- bersin
DO:
- Klien hanya menghabiskan ½ porsi makanannya
DS:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO:
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d penumpukan sekret
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan penurunan berat badan
- Klien tampak bernapas melalui mulut - Hidung klien tersumbat
DS:
- Klien mengatakan susah tidur karena hidungnya tersumbat
Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyumbatan pada hidung