1. PENGKAJIAN: 1 SUBYEKTIF
a. Pengumpulan data dasar
Data demogrfi (Nama, usia, jenis kelamin, waktu masuk rumah sakit, waktu pengkajian
Keluhan utama :
Perubahan output, perubahan pola miksi, perubahan warna urin, nyeri
Riwayat penyakit sekarang (perjalanan penyakit dari pertama timbugejala sampai dibawa ke pelayanan kesehatan)
Contoh : nyeri (lokasi, tipe, durasi, factor pencetus, dan yeng meredakan nyeri)
Riwayat kesehatan masa lalu (riwayat penyakit ginjal, penyakit sistemik)
Riwayat kesehatan keluarga (penyakit sistemik yang diturunkan, keluarga yang menderita penyakit ginjal atau infeksi lainnya)
Pola kehidupan sehari hari a. Pola eliminasi
Pola berkemih dikaji untuk mendeteksi faktor predisposisi terjadinya UTI.
Frekuensi berkemih, urgency, disuria, rasa terbakar saat berkemih, b. Pola makan (mual muntah, nafsu makan menurun)
c. Pola kebersihan diri
Higiene personal, kehamilan, pola hubungan seksual, pemakaian kontrasepsi.
Pengetahuan pasien tentang resep medikasi antimikrobal dan tindakan pencegahan
OBYEKTIF
a. Review of sistem
Integumen : akral, turgor, gatal , pucat, edema,kering, bersisik Cardiovaskuler : Tekanan Darah, Jugular Venous Pressure, nadi
Respiratory : frekuensi nafas (RR), kesemetrisan ekspansi dada, auskultasi (rales, ronkhi)
Gastrointestinal : mulut bau amoniak, anoreksia, nausea, vomiting, timbang berat badan Musculoskeletal : lemas, edema ekstremitas
4 Neurology : penurunan kesadaran, kejang
Genitourinary : inspeksi : Urine dikaji volume, warna, konsentrasi dan baunya Palpasi : Kandung kemih, ginjal, apakah ada nyeri tekan Perkusi : kandung kemih , ginjal
Psikologis : perubahan tingkah laku,
b. Pemeriksaan penunjang:1,2
Urinalysis
Hitung koloni
UTI didiagnosis oleh adanya bakteri dalam urin.hitung koloni permililiter urin dari urin tampung aliran tengah, spesimen dari kateter atau aspirasi jarum supra pubis dianggap sebagai kriteria utama adanya infeksi.
Kultur urin
Pemeriksaan darah lengkap (leukocytosis)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Berdasarakan pada data pengkajian,diagnosis keperawatan dapat mencakup yang berikut:
1. Nyeri akut3 berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih, dan struktur traktus urinarius lain
2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan kapasitas atau iritasi kandung kemih sekunder terhadap infeksi 3
3. Gangguan keseimbangan cairan
4. Kurang pengetahuan tentang faktor predisposisi infeksi dan kekambuhan deteksi dan pencegahan kekambuhan, dan terapi farmakologis.3
5. infeksi berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih4
Masalah kolaboratif
Komplikasi potensial (berdasakan data pengkajian) 1. Gagal ginjal berkaitan kerusakan ginjal yang luas 2. sepsis
INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosis 1:
Mandiri2
5 1. Catat lokasi dan karakteristik (sifat, intensitas, lokasi, lamanya dan faktor pencetus serta
penurun nyeri). Perhatikan tanda nonverbal peningkatan TD dan nadi, gelisah merintih.
2. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan perubahan karakteristik nyeri 3. Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung
4. Bantu dalam manajemen nyeri (relaksasi dan distraksi) 5. Berikan kompres hangat pada area nyeri
6. Motivasi klien untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat (minum 3-4 liter perhari dalambatas kemampuan jantung) dan hindari minuman iritatif pada kandung kemih.
7. Kaji respon terhadap tindakan penurun nyeri.
8. Pendidikan pasien. Pada klien yang mengalami kekambuhan infeksi traktus urinarius harus diberikan rincian intruksi sebagai berikut:
o Mengurangi konsentrasi patogen pada orifisium vagina melalui tindakan higien.
o Berkemih setiap 2 sampai 3 jam dalam sehari dan kosongkan kandung kemih dengan sempurna.
Kolaborasi1
9. Berikan analgesik pada penurunan rasa nyeri yang optimal.
10. Memberikan terapi antimikrobal
Diagnosis 2:
Mandiri4
1. Ukur dan catat haluaran urine setiap kali berkemih 2. Anjurkan klien berkemih setiap 2 sampai 3 jam
3. Palpasi kandung kemih tiap 4 jam untuk mengetahui adanya distensi 4. Bantu pasien ke kamar kecil, memakai pispot atau urinal.
5. Bantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman untuk berkemih
6. Anjurkan pasien menghindari minum 2 sampai 3 jam sebelum tidur dan anjurkan untuk berkemih sebelum tidur sehingga dapat tidur secara maksimal.
7. Jelaskan seluruh prosedur diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi ISK lebih jauh
Diagnosis 5:4
1. Kaji suhu tubuh tiap 4 jam dan laporkan ika kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 oC 2. Perhatikan karakteristik urine dan laporkan jika keruh dan baunya menyimpang 3. Tampung urine arus tengah dan atau urine yang bersih untuk periksa kultur dan
sensitivitas jika urine yang keluar mencurigakan
6 4. Anjurkan untuk meningkatkan masukan cairan lebih dari 2500 ml/hari untuk mendorong
keluar bakteri kecuali ada kontraindikasi.
5. Pantau contoh urine ulang untuk kultur dan sensitivitas untuk penentuan respon terhadap terapi.
6. Intrusikan pasien menyediakan waktu untuk mengosongkan kandungkemih secara tuntas setiap kali berkemih.
7. Ajarkan pasien untuk mandi setiap hari dengan sabun antibakteri.
8. Ajarkan pasien wanita untuk menghindari mandi rendam
9. Berikan higiene perineal yang baik, jaga daerah perianal tetap kering dan bersih.
10. Ajarkan paien wanita untuk membersihkan / merawat perineal setelah berkemih dengan gerakan dari depan ke belakang.
Daftar Pustaka:
1. Smeltzer and bare.2000. Bruner & Suddarth’s. Textbook of Medical Surgical Nursing.8th edition. Lippincott: Philadelphia
2. Doenges, Marilynn E.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. EGC:Jakarta 3. Carpenito, Lynda Juall. 1995.Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis.
Edisi 6. EGC:Jakarta
4. Tucker, Susan martin; Connobio,Mary M;Paquette, Eleanor V,etal.1993. Standar Perawatan Pasien.vol.3. jakarta:EGC
CONTOH APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INFEKSI TRAKTUS URINARIUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : senin,22 februari 2008 jam 10.00 wib Tanggal MRS : senin,23 februari 2008 jam 09.30 wib No Register : 61028
1. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 33 th
Alamat : Jl. Rjawali 66 Banyuwangi
7 Status pernikahan : sudah menikah
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : tidak tamat SD Pekerjaan : pedagang sayur Sumber informasi : klien dan suami klien Diagnosis Medis : infeksi traktus urinarius
2. keluhan utama
a. saat MRS : klien mengatakan punggungnya sakit
b. saat pengkajian : kien mengatakan punggungnya sakit dan panas dan mual
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sejak 6 hari yang lalu punggungnya terasa sakit, sakit dirasakan semakin parah sejak 2 hari yang lalu. Sakit yang dirasakan hilang timbul, sakit kadang hilang saat tidur, dan saat buang air kecil sakit meningkat kuat serasa seperti ditusuk tusuk dari punggung menjalar ke bawah saluran kencing. Tubuhnya terasa semakin lemah karena sejak 2 hari yang lalu demam dan nafsu makannya menurun karena mual dan muntah. Pada tanggal 22 Februari 2008 jam 10.00 wib klien datang ke UGD RSUD Blambangan. Di UGD klien diinfus dan dipindah ke ruangan penyakit dalam sampai sekarang.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ayahnya punya penyakit darah tinggi
6. Data psikososial
Pola komunikasi : Klien menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia.
Presepsi klien terhadap sakit : Klien menanyakan apakah sakit yang dirasakan dapat sembuh?
Pola spiritual : Klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu secara rutin.
7. pola aktifitas sehari hari a. nutrisi
8 SMRS : klien makan 3 kali sehari, komposisi nasi-sayur-lauk, dan kadang disertai buah.
Minum kurang lebih 2 liter air putih per hari dan tiap hari minum secangkir kopi sebelum berangkat kerja.
MRS : klien mengatakan semenjak masuk RS makan atau minum sedikit sekali karena masih terasa mual dan muntah.
b. Eliminasi
SMRS : klien mengatakan biasanya kencing kurang lebih dari 5 x/hari, sejak 6 hari yang lalu kencing lebih sering dari biasanya, tidak dapat ditahan dan setiap kencing terasa sakit dan air kencing yang keluar sedikit.
Klien BAB 2x/hari dengan konsistensi lunak.
MRS : klien kencing diatas tempat tidur dengan pispot, air kencing berwarna kuning
kecoklatan. Kencing sering dan setiap ingin kencing tidak dapat ditahan.setiap kencing terasa panas dan sakit.
Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak.
c. pola istirahat tidur
SMRS : klien mengatakan tidur kurang lebih 7 jam sehari pada waktu malam.
MRS : klien mengatakan tidur tidak nyenyak, sering terbangun pada waktu malam untuk kencing.
d. Pola kebersihan diri
SMRS : Klien mengatakan mandi 2x/hari dengan sabun dan air bersih. Klien mengatakan sering kencing di WC umum saat bekerja jual sayur di pasar dan cebok dengan gayung umum.
MRS : klien mengatakan mandi seka sejak MRS dan cebok dengan diguyur air dalam botol karena kencing di pispot.
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien tampak lemah tidur di tempat tidur, terpasang selang infus di tangan kiri.
a. Kesadaran : compos mentis
b. TTV : N: 74 x/menit, TD:120/80 mmHg, RR:20 x/menit, S: 39oC c. Kepala dan Leher
Kepala : wajah pucat ,
mata : konjungtiva tidak anemis kanan dan kiri, sklera tidak icterus hidung : simetris, pernafasan cuping hidung tidak ada.
Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
9 Mulut : mukosa bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada peningkatan jugular venous pressure.
d. Thorak
e. Abdomen
inspeksi : perut flat/datar auskultasi : bising usus 8 x/menit
palpasi : nyeri tekan di kwadran kiri dan kanan bawah dan distensi kandung kemih perkusi : seluruh kwadran perut perkusi timpani. Bagian kandung kemih perkusi dullness
f. ekstremitas edema tidak ada
kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5,ekstremitas bawah kanan dan kiri 5 g. genetalia
genetalia eksterna : tampat kemerahan dan sedikit kotor.
h. integumen
kulit terasa kering dan turgor kulit kurang elastis kembali lebih dari 1 menit.
10. Pemeriksaan Penunjang a. Urinalysis
leukosit dalam urin ++, eritrosit dalam urine + b. Darah lenkap
leukosit : 11.000/µl Hb : 10 gr/dl
Pemeriksaan PARU JANTUNG
Inspeksi Ekspansi dada simetris, tidak ada retraki intercoste
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Vocal fremitus simetris Ictus caordis teraba di ICS 5 Midclavicula line sinistra
Perkusi Batas jantung atas: ICS 3
Batas jantung bawah : ICS5
Batas kanan : linea sternalis sinistra Batas kiri : linea axilla anterior
sinistra
auskultasi BJ jantung tunggal reguler
resonan resonan
resonan resonan resonan redup
10
Ht : 35 %
Trombosit : 200.000 /µl
B.ANALISA DATA
Data Problem Etiologi
S: klien kencing diatas tempat tidur dengan pispot, air kencing berwarna kuning kecoklatan. Kencing sering dan setiap ingin kencing tidak dapat ditahan
O:
N: 74 x/menit, TD:120/80 mmHg, RR:20 x/menit, S: 39oC
Nyeri tekan abdomen kwadran bawah
genetalia eksterna : tampat kemerahan dan sedikit kotor
warna urin kuning kecoklatan a. Urinalysis
leukosit dalam urin ++, eritrosit dalam urine +
b. Darah lenkap
leukosit : 11.000/µl
Perubahan pola
eliminasi berhubungan dengan
penurunan kapasitas atau iritasi kandung kemih sekunder terhadap infeksi
S: Klien mengatakan sakit pada punggung dan meningkat kuat seperti ditusuk-tusuk saat kencing
O:
N: 74 x/menit, TD:120/80 mmHg, RR:20 x/menit, S: 39oC
Nyeri tekan abdomen kwadran bawah
genetalia eksterna : tampat kemerahan dan sedikit kotor
Nyeri akut inflamasi dan infeksi struktur traktus urinarius
11 Analisa dan tambahkan!!
S :...
O :...
Analisa dan tambahkan!
...
Analisa dan tambahkan!
...
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan kapasitas atau iritasi kandung kemih sekunder terhadap infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan infeksi struktur traktus urinarius
C. RENCANA KEPERAWATAN Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam maka pola eliminasi normal Kriteria hasil
S: Klien melaporkan BAK lancar dan tuntas tidak sering, tidak menetes, dapat dikendalikan dan tidak sakit
O :
N: 60-80 x/menit, TD:110-120/70-80 mmHg, RR:16-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC
Nyeri tekan abdomen kwadran bawah tidak ada
genetalia eksterna bersih, tidak kemerahan
warna urin kuning bening, jumlah setiap kencing ±150 cc
Urinalysis
leukosit dalam urin -, eritrosit dalam urine -
Darah lenkap
leukosit : 3000-10.000/µl
Diagnosis 1:
Mandiri
1. Ukur dan catat haluaran urine setiap kali berkemih 2. Anjurkan klien berkemih setiap 2 sampai 3 jam
3. Palpasi kandung kemih tiap 4 jam untuk mengetahui adanya distensi 4. Bantu pasien ke kamar kecil, memakai pispot atau urinal.
5. Bantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman untuk berkemih
6. Anjurkan pasien menghindari minum 2 sampai 3 jam sebelum tidur dan anjurkan untuk berkemih sebelum tidur sehingga dapat tidur secara maksimal.
12 7. Jelaskan seluruh prosedur diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi ISK lebih jauh Kolaborasi
8. Memberikan terapi antimikrobal
D. IMPLEMENTASI Diagnosis 1:
1. Mengukur dan mencatat haluaran urine setiap kali berkemih 2. Menganjurkan klien berkemih setiap 2 sampai 3 jam
3. Mempalpasi kandung kemih tiap 4 jam untuk mengetahui adanya distensi 4. Membantu pasien dalam BAK ke kamar kecil, memakai pispot atau urinal.
5. Membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman untuk berkemih. Mengajarkan cara cebok yang bersih dan sehat dan mengintruksikan klien untuk senantiasa melakukannya tiap selesai BAK dan BAB.
6. Menganjurkan klien minum air putih lebih dari 2500 ml/hari.
7. Menganjurkan pasien menghindari minum 2 sampai 3 jam sebelum tidur dan anjurkan untuk berkemih sebelum tidur sehingga dapat tidur secara maksimal.
8. Menjelaskan seluruh prosedur diagnostik yang digunakan untuk mengevaluasi ISK lebih jauh
Kolaborasi
9. Membantu klien meminum obat antimikrobal dan memasukkan injeksi cefotaxime 500 mg IV
E.EVALUASI
S: Klien melaporkan BAK masih terasa sakit, dan sering tapi masih bisa ditahan setiap ingin kencing
O :
N: 70 x/menit, TD:110/80 mmHg, RR: 24 x/menit, S: 37,5oC
Nyeri tekan abdomen kwadran bawah
genetalia eksterna bersih, kemerahan
warna urin kuning sedikit kecoklatan , jumlah setiap kencing ± 50 cc
Urinalysis
leukosit dalam urin +, eritrosit dalam urine -
Darah lenkap leukosit : 10.000/µl
13 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nomer 1-9
14