BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ikut orang tua
Alamat : Jl. Sutomo Sibolga
Tanggal Masuk RS : 04 Agustus 2012
No. Register : 03.13.05
Ruangan/Kamar : Cempaka
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013
Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien sering menyendiri karena merasa diperbudak dan klien merasa malu dengan dirinya yang sudah menjadi korban pelecehan seksual yang dilakukan oleh keluarganya sehingga ia merasa tidak berguna dan malas untuk merawat diri.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Menurut klien ia diperbudak dan malu karena pernah menjadi korban pelecehan seksual yang dilakukan keluarganya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Menurut klien dengan menyendiri dan minum obat dapat memperbaiki keadaannya.
B.Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sering memikirkan nasibnya yang sering dikucilkan oleh keluarganya.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka termenung.
C.Severity
Klien tidak merasa tidak terganggu dengan kondisinya yang sekarang
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.Penyakit yang pernah dialami
Menurut klien penyakit yang diderita sekitar 2 tahun yang lalu yaitu gangguan jiwa dengan harga diri rendah, isolasi sosial. Usaha yang dilakukan untuk penyembuhan penyakitnya ialah dengan cara dirawat di klinik kejiwaan, namun penyakit yang dideritanya kambuh kembali karena klien tidak teratur minum obat.
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Usaha pengobatan yang pernah dilakukan oleh klien yaitu dengan dirawat di klinik kejiwaan dan dengan meminum obat.
C.Pernah dirawat/dioperasi
Salah satu tempat dimana klien pernah dirawat yaitu klinik kejiwaan TMC Medan pada Agustus 2010.
D.Lama dirawat
Lamanya waktu klien pernah dirawat adalah sekitar 2 tahun
E.Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti yang dialami klien.
B.Saudara kandung
Klien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara. Diantara ketiga saudaranya tidak ada satupun menderita penyakit seperti yang diderita klien.
C.Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa
E.Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga klien yang telah meninggal yaitu ayah dan ibu kandung klien.
F. Penyebab meninggal
Menurut klien penyebab meninggal kedua orang tuanya karena sakit.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
Menurut klien ia sering menyendiri karena merasa malu dengan keadaan dirinya yang telah menjadi korban pelecehan seksual yang dilakukan oleh saudara kandungnya sehingga klien merasa tidak berguna dan malas untuk merawat diri.
B.Konsep diri
- Gambaran diri
Klien tidak merasakan ada yang kurang dari tubuhnya - Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah - Harga diri
Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karena telah menjadi korban pelecehan seksual oleh saudara kandungnya.
- Peran diri
Klien sebagai seorang wanita yang belum menikah dan sebagai anak - Identitas
Klien merupakan seorang wanita dengan tamatan SMA
C.Keadaan emosional
Keadaan emosional klien stabil,tampak kooperatif saat dilakukan wawancara pengkajian.
D.Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Menurut klien orang yang paling berarti adalah ibu kandungnya, namun semenjak ibu kandungnya meninggal tidak ada lagi orang yang dapat klien percaya.
- Hubungan dengan keluarga
Semenjak kedua orang tua klien meninggal, hubungan klien dengan keluarganya tidak harmonis karena keluarga klien tidak pernah menjenguknya.
- Hubungan dengan orang lain
Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan orang lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman diruangan, menyebabkan klien hanya memiliki teman yang terbatas.
E.Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Klien menganut keyakinan agama Kristen. - Kegiatan ibadah
Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama klien dirawat dirumah sakit jiwa.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran klien compos mentis (sadar penuh). Klien tidak mengalami bingung saat dilakukan wawancara.
- Penampilan : penampilan klien terlihat sangat tidak rapi terlihat dari rambutnya yang acak-acakan serta berketombe, bau badan, kukunya yang panjang.
- Pembicaraan : Pada saat dilakukan wawancara oleh perawat, klien berbicara dengan lambat namun dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan oleh perawat
- Alam perasaan : Pada saat dilakukan wawancara pengkajian oleh perawat, klien tampak lesu dan kurang bersemangat.
- Afek : Afek klien adekuat, klien merespon stimulus yang diberikan dan klien tersenyum saat perawat tersenyum.
- Interaksi selama : Pada saat dilakukan pengkajian, klien
wawancara bersikap kooperatif namun kontak mata kurang
- Proses pikir : proses pikir klien koheren dibuktikan pada waktu interaksi klien mampu menjawab sesuai pertanyaan.
- Isi pikir : Pada saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami masalah isi pikir.
- Waham : Pada saat dilakukan wawancara pengkajian oleh perawat klien mengatakan jika ia melihat orang yang sedang berkumpul, klien merasa bahwa mereka sedang menceritakan dirinya.
- Memori : Pada saat dilakukan wawancara
pengkajian oleh perawat, klien tidak mengalami gangguan daya ingat
VIII.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Compos mentis B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,20 c - Tekanan darah : 110/80 mmhg - Nadi : 80 x/i - Pernafasan : 22x/i
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut : Bentuk kepala klien bulat, simetris, normal,terdapat bekas luka dibagian pariental.
Rambut : Penyebaran rambut klien tidak merata pada bagian yang terdapat berkas luka. Rambut klien berbau dan berketombe serta terlihat kotor dan acak-acakan.
Wajah : Wajah klien berbentuk oval dengan
struktur wajah tidak ada kelainan.
Mata : Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris dengan konjungtiva dan sklera normal.
Hidung : Bentuk dan posisi hidung klien simetris, dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal serta tidak memakai alat bantu.
Telinga : Telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan dengan fungsi ketajaman yang baik, tidak mengalami gangguan pendengaran.
Mulut dan faring : Keadaan bibir klien simetris, dengan keadaan gigi kotor dan bau serta terdapat gigi yang ompong pada graham.
Leher : Posisi trachea klien simetris dan normal serta tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid. Pada kelenjar limfe juga tidak ada pembengkakan.
Pemeriksaan integumen : Kulit klien terlihat kotor berdaki, terdapat bercak hitam pada kulit, kondisi kulit kering dan kusam.
Pemeriksaan thoraks/dada : Pemeriksaan dada klien normal tidak ada kelainan, dengan frekuensi pernafasan 22x/menit. Tidak terdapat tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan abdomen : Abdomen normal, tidak ada pembengkakan.
Pemeriksaan kelamin : Lubang uretra ada dan tidak ada kelainan pada anus.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati - Alergi : tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa):
Klien makan tampak memisahkan diri
- Waktu pemberian makan : pagi,siang,sore
- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk - Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum
II.Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tampak kotor, berdaki, terdapat bercak hitam, kering dan kusam. - Kebersihan gigi dan mulut : Tampak kotor dan bau mulut
karena jarang sikat gigi
- Kebersihan kuku kaki : Kuku tampak panjang dan kotor. dan tangan
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi,makan,eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri,sebahagian, atau total.
Klien melakukan aktivitas mandi, makan, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu oleh perawat.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit.
Klien jarang mengikuti kegiatan ibadah kebaktian selama dirawat di RSJ.
IV. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x sehari
- Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek - Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan - BAB terakhir : siang hari
- Diare : tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 1-3 x sehari
- Kateter urine : tidak memakai kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/ : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK kesulitan BAK
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
V. Mekanisme koping
Saat mengalami masalah, klien lebih memilih untuk menyendiri dan tidak mau menceritakan dengan teman-teman diruangan.
B. ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. DS :
- klien mengatakan ia sudah tidak berharga lagi sehingga klien malas untuk merawat diri.
DO :
- Klien tampak tidak rapi
- Badannya kotor dan bau
- Rambut kotor - Berketombe
- Giginya terlihat kotor - Rambut acak-acakan - Kuku kotor
DS:
- klien mengatakan ia senang menyendiri karena merasa malu dengan keadaannya yang tidak berharga lagi.
DO :
- Tampak memisahkan diri
- Terlihat menyendiri - Kontak mata kurang
Defisit Perawatan Diri
No.
3.
Data
DS :
- klien mengatakan memilih dalam hal berteman
- Klien mengatakan senang menyendiri
DO :
- klien terlihat jarang bersosialisasi
- Tampak menyendiri
Masalah Keperawatan
isolasi sosial
MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit Perawatan Diri 2. Harga diri rendah 3. Isolasi sosial
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa/ 18 juni 2013
I Tujuan dan Kriteria Hasil :
- Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi/membersihkan diri, berpakaian/berhias, makan dan BAB/BAK.
Rencana Tindakan Rasional
- Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
- Identifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri
- Jelaskan pentingnya
kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan terhadap pentingnya kebersihan diri
- Jelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri.
- Jelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri.
- Rasa saling percaya adalah fasilitas untuk ekspresi
pikiran/perasaan terbuka
- Mengetahui kemampuan yang dimiliki klien dalam kebersihan diri
- Pengetahuan tentang pentingnya kebersihan diri dapat meningkatkan motivasi
- Bimbingan perawat akan mempermudah pasien melakukan perawatan diri
- Mendorong pasien agar dapat melakukannya dengan mandiri
Rencana Tindakan
- Latih klien mempraktikkan cara menjaga kebersihan diri.
- Berikan pujian pada setiap hasil tindakan
SP 2
- Identifikasi kemampuan klien untuk berdandan dan berhias.
- Jelaskan peralatan yang
dibutuhkan untuk berhias/berdandan
- Jelaskan cara-cara melakukan berhias/berdandan
- Latih klien mempraktikkan cara berhias/berdandan.
- Berikan pujian pada setiap hasil tindakan
Rasional
- Membiasakan diri untuk melakukan perawatan diri sendiri
- Membuat pasien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan perawatan diri
- Mengetahui kemampuan yang dimiliki klien dalam berdandan/berhias - Bimbingan perawat akan
mempermudah pasien melakukan
berhias/berdandan
- Mendorong pasien agar dapat melakukannya dengan mandiri
- Membiasakan diri untuk melakukan perawatan diri sendiri
- Membuat pasien puas dan senang sehingga mau dan ingin terus melakukan
Rencana Tindakan
SP 3
- Jelaskan cara mempersiapkan makan
- Jelaskan cara makan yang tertib
- Jelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan
- Latih klien untuk
mempraktekkan makan sesuai dengan tahapan makan yang baik
- Berikan pujian pada setiap hasil tindakan
SP 4
- Jelaskan tempat BAB/BAK
- Jelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/BAK
- Jelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK
- Berikan pujian pada setiap hasil tindakan
Rasional
- Bimbingan perawat mempermudah pasien untuk melakukannya
- Mendorong pasien agar dapat melakukan makan dengan mandiri
- Untuk memotivasi
pasien dalam menjaga kebersihan
- Membiasakan diri untuk melakukan tahapan makan dengan baik
- Membuat pasien puas dan senang sehingga mau melakukannya - Membiasakan pasien untuk melakukan BAB/BAK pada tempatnya - Pengetahuan memberi motivasi kepada pasien untuk dapat melakukan dengan mandiri
- Menjaga kebersihan lingkungan
- Membuat pasien puas dan senang sehingga mau melakukannya
E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa / 18 Juni 2013 SP 1
- Mengidentifikasi kemampuan klien dalam melakukan kebersihan diri
- Menjelaskan pentingnya
kebersihan diri dengan cara memberikan penjelasan terhadap pentingnya kebersihan diri
- Menjelaskan peralatan yang dibutuhkan dan cara membersihkan diri.
- Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri.
- Melatih klien mempraktikkan cara menjaga kebersihan diri.
- Memberikan pujian pada setiap hasil tindakan
- Memasukkan kedalam jadwal harian
SP 2
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Mengidentifikasi kemampuan klien untuk berdandan dan berhias.
- Menjelaskan peralatan yang
dibutuhkan untuk berhias/berdandan
- Menjelaskan cara-cara melakukan berhias/berdandan
S:
Klien mengatakan tidak mau mandi karena biasanya klien mandi sehari 1 kali.
O:
klien tampak tidak rapi, bau keringat
A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S: Klien mampu menjelaskan cara-cara kebersihan diri O :
rambut klien acak-acakan,
berketombe dan tidak rapi
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan
- Melatih klien mempraktikkan cara berhias/berdandan.
- Memberikan pujian pada setiap hasil tindakan
- Menganjurkan pasien memasukkan kedalam jadwal harian
SP 3
- Mengevaluasi jadwal harian kegiatan pasien
- Menjelaskan cara mempersiapkan makan
- Menjelaskan cara makan yang tertib
- Menjelaskan cara merapikan peralatan makan setelah makan
- Melatih klien untuk
mempraktekkan makan sesuai dengan tahapan makan yang baik - Memberikan pujian pada setiap
hasil tindakan
- Menganjurkan memasukkan
kedalam jadwal harian pasien
Evaluasi (SOAP) A: Masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan S : Klien dapat menyebutkan cara-cara berdandan O :
Klien sudah mulai tampak rapi, bersih dan tidak bau A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
F. EVALUASI
1. Pasien dapat menyebutkan:
• Penyebab tidak merawat diri
• Manfaat menjaga perawatan diri
• Tanda-tanda bersih dan rapi
• Gangguan yang dialami jika perawatan diri tidak diperhatikan 2. Pasien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri dalam hal:
• Kebersihan diri • Berdandan/berhias • Makan, BAB/BAK Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan SP 4
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
- Menjelaskan tempat BAB/BAK - Menjelaskan cara membersihkan
diri setelah BAB/BAK
- Menelaskan cara membersihkan tempat BAB dan BAK
- Memberikan pujian pada setiap hasil tindakan Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan sudah mengerti bagaimana cara merawat diri O :
Klien tampak lebih rapi, tidak bau badan, rambut bersih dan kuku tidak panjang A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan