BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 57 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Sensor Gambiri, Dolok sanggul Tanggal Masuk RS : 30-05-2014
No. Register : 92.62.53 Ruangan / Kamar : Neorologi Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 03-06-2014
Tanggal Operasi : Tidak di lakukan tindakan operasi Diagnosa Medis : Stroke
I. KELUHAN UTAMA :
Seminggu sebelum masuk rumah sakit, os kejang dan setelah itu kesadaran os menurun. Lalu keluarga membawa pasien ke rumah sakit.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya :
Kelelahan dan banyaknya beban pikiran klien 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien telah dibawa berobat ke rumah sakit
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan :
Tubuh bagian sebelah kiri pasien tidak dapat digerakkan 2. Bagaimana dilihat :
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pasien mengatakan dibagian tubuh sebelah kiri
2. Apakah menyebar : Pasien mengatakan tidak menyebar
D. Severity
Aktivitas pasien terbatas akibat kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri
E. Time
Setiap saat
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Pasien berobat di balai pengobatan herbal
C. Pernah dirawat / dioperasi
Pasien tidak pernah dioperasi/dirawat
D. Lama dirawat
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
E. Alergi
Pasien tidak pernah mengalami riwayat alergi
F. Imunisasi
Imunisasi tidak lengkap
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua menderita penyakit diabetes meletus (DM) dan jantung
B. Saudara kandung
Kakak dari os menderita penyakit diabetes mellitus (DM)
C. Penyakit keturunan yang ada
Diabetes melitus
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan orang tua pasien meninggal karena penyakit komplikasi
V. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Composmentis , GCS 7 ( E4,V2,M1)
B. Tanda – tanda vital
− Suhu tubuh : 37 oC
− Tekanan darah : 110/70 mmHg − Nadi : 81 x/i
− Pernafasan : 24 x/i
− Skala nyeri : Pasien tidak mengalami nyeri
− TB : 158
− BB : 49
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
− Bentuk : Simetris − Ubun-ubun : Simetris
− Kulit kepala : Bersih, tidak dijumpai lesi, tidak ada benjolan
Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut : Lebat dan merata − Bau : Tidak ada bau − Warna kulit : Hitam dan ikal
Wajah
− Warna kulit : Normal, sawo matang − Struktur wajah : Simetris
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
− Palpebra : Normal dan simetris − Konjungtiva dan sklera : Tidak dijumpai anemis,
normal
− Pupil : Isokor
− Cornea dan iris : Normal
− Visus : Tidak dilakukan − Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
− Lubang hidung : Bersih, tidak dijumpai sekret
− Cuping hidung : tidak ada cuping hidung
Telinga
− Bentuk telinga : Simetris antara kiri dan kanan
− Ukuran telinga : Simetris antara kiri dan kanan
− Lubang telinga : Bersih
− Ketajaman pendengaran : Normal, dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Lembab
− Keadaan gusi dan gigi : Gigi lengkap, gigi berlubang, gusi pink.
− Keadaan lidah : Simetris, lembab, pink − Orofaring : Normal
Leher
− Posisi trachea : Simetris
− Thyroid : Tidak ada pembesaran, tidak ada rasa nyeri
− Suara : Jelas
− Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran − Vena jugularis : tidak terdapat distensi − Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis teraba
Pemeriksaan integumen
− Kebersihan : Bersih
− Kehangatan : Hangat (37 oC) − Warna : Normal, sawo matang − Turgor : Baik / elastis, < 2 detik − Kelembaban : Lembab
− Kelainan pada kulit : tidak terdapat ikterik, tidak ada sianosis
Pemeriksaan thoraks / dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : tidak dilakukan pemeriksaan
− Pernafasan (frekuensi, irama) : 21 x/menit, irreguler − Tanda kesulitan bernafas : Pasien mengatakan tidak
sulit bernafas
Pemeriksaan paru
− Palpasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan
− Perkusi : tidak dilakukan
pemeriksaan
− Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : Dada simetris antara kiri dan kanan
− Palpasi : tidak ada oedem − Perkusi : Tympani
− Auskultasi : dullness
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi (bentuk, benjolan) : Sawo matang, tidak ikterik, bagian sebelah kiri terlihat lebih besar
− Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Nyeri tekan , Ascites
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Kekuatan otot
− Ekstremitas atas kanan : 5 (lima) − Ekstremitas atas kiri : 1 (satu) − Ekstremitas bawah kanan : 5 (lima) − Ekstremitas bawah kiri : 3 (tiga)
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) :
− Kehilangan control tonus otot fasial atau oral.
Fungsi motorik :
− Pasien mengatakan anggota badan sebelah kiri tidak dapat di gerakkan.
− Pasien tidak dapat menutup dan merapatkan bibis dengan baik − Pasien tidak dapat mengunyah dengan baik
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
getaran. Tetapi bagian kanan tubuuh pasien tidak normal karena tidak merasakan apapun.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar) :
− Tidak di lakukan berhubungan dengan tidak adanya alat
Pengkajian syaraf cranial
− Nervus olfaktorius
Pasien dapat membedakan bau suatu benda yang di letak di bawah hidung pasien dengan mata pasien di tutup
− Nervus optikus
Pasien tidak dapat menyebutkan jam berapa ketika di Tanya melihat jam dengan jarak 8 meter
− Nervus okulomotorius
Pasien dapat menggerakkan bola mata mengikuti ballpoint kea rah medial, atas dan bawah.
− Nervus troklearis
Ketika dicoba dengan menggunakan senter kearah pupil pasien terlihat bahwasanya pupil pasien mengecil
− Nervus trigeminus
Pasien tidak dapat menutup mulut, mengunyah, menggerakkan rahang ke bawah dan ke samping, membuka mulut dengan baik − Nervus abdusen
Ketika wawancara dengan pasien terlihat bahwa mata pasien dapat bergerak dan tidak juling.
− Nervus facialis
Wajah pasien terlihat tidak simetris ketika berkomunikasi, dan ketika istirahat.
− Nervus vestibulotroklearis
Pasien tidak dapat melakukan keseimbangan dikarenakan kelumpuhan organ tubuh sebelah kiri.
− Nervus glasofangerius
Saat dilakukan pemeriksaan dengan menaruh tongspatel ke posterior faring pasien, pasien tidak ada timbul reflek muntah.
Nervus vagas
Ketika pasien di suruh mengucapkan aaaaa, suara yang terdenger tidak normal.
− Nervus assesorius
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan : 5 dan kiri : 1 Kekuatan otut ekstremitas bawah kanan : 5 dan kiri : 3 − Nervus hipoglosus
Ketika pasien di suruh menjulurkan lidah keluar dan memasukkannya kembali terlihat gerakan lidah tidak terkoordinasi.
VI. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari − Nafsu / selera makan : Berkurang − Nyeri ulu hati : Tidak ada − Alergi : Tidak ada − Mual dan muntah : Tidak ada
− Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak ada
− Waktu pemberian makan : 10.00 am, 12.00 am, 18.00 − Jumlah dan jenis makanan : Makanan lunak
− Waktu pemberian cairan/minum : 6-8 gelas/hari, IVFD NaCl − Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
pasien tidak dapat mengunyah dengan baik.
II. Perawatan diri / personal hygiene
− Kebersihan tubuh : Mandi 2 x/hari − Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 x/hari
III.Pola kegiatan / Aktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total : Total − Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat / sakit : Pasien
tidak melaksanakan sholat selama dirawat
IV. Pola eliminasi 1. BAB
− Pola BAB : ± 1 x/hari
− Karakteristik : Lunak, warna hitam
− Riwayat perdarahan : Tidak ada − BAB terakhir : Tadi pagi
− Diare : pasien tidak diare − Penggunaan laktasif : tidak
menggunakan laktasif
2. BAK
− Pola BAK : 5-6 x/hari
− Karakter urine : Kuning cerah − Nyeri / rasa terbakar / kesulitan kemih : Tidak ada − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada − Penggunaan diuretik : Tidak ada − Upaya mengatasi masalah : pasien memakai
kateter
V. Mekanisme koping
− Adaptif
o Bicara dengan orang lain : pasien dapat berbicara dengan orang lain dengan suara pelo
o Mampu menyelesaikan masalah: pasien tidak mampu menyelesaikan masalah dengan mandiri
o Aktivitas konstruksi: pasien mengatakan tidak ada aktivitas kontruksi
o Olah raga : pasien tidak dapat melakukan aktivitas olah raga
2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS :
−Klien mengatakan anggota badan sebelah kiri tidak dapat di gerakkan.
DO :
−Klien tampak lemah −Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan :5 dan kiri :1 −Kekuatan otot
ekstremitas bawah kanan :5 dan kiri :3 −ADL klien dibantu
maksimal oleh keluarga
Pembuluh darah pecah
↓ Perdarahan ↓ Hemiparese ↓ Gangguan mobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik 2. DS : − Keluarga mengatakan klien sulit berbicara dengan jelas
DO :
− Klien berbicara pelo, kurang jelas, dan intonasi sedang − Kehilangan control
tonus otot fasial atau oral Perfusi jaringan cerebral ↓ ↓ Iskemia ↓ Hypoxia ↓
Nekrotik jaringan otak
↓ Infark ↓ Afasia ↓ Gangguan komunikasi Gangguan komunikasi verbal
3. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik 2. Gangguan komunikasi verbal
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, hemiparese ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 1, kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 3 serta ADL klien dibantu maksimal oleh keluarga.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral ditandai dengan klien berbicara pelo, kurang jelas, dan intonasi sedang dan kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa / 3 Juni 2014 1 Tujuan :
Mampu mempertahankan kekuatan otot Kriteria Hasil :
− Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena/kompensasi.
− Mempertahankan integritas kulit. − Kebutuhan ADL terpenuhi.
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji kemungkinan secara fungsional/luasnya
kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.
b. Kaji tanda-tanda vital klien.
c. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam.
d. Ajarkan klien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan.
a. Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan yang dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. b. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital. c. Menurunkan resiko
terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. d. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
e. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
f. Inspeksi kulit terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah.
e. Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku.
f. titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi atau iskemia.
Hari / Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Rabu / 4 Juni 2014 2 Tujuan :
Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami.
Kriteria Hasil :
− Dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi.
− Mampu membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri.
b. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti ”tutup matamu” dan ”lihat kepintu”.
c. Berikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis,
menggambar, gunakan kata-kata sederhana secara
a. Membantu menentukan
kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien sebagian atau seluruh proses komunikasi, klien mungkin mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata. b. Untuk menguji afasia reseptif. c. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu.
bertahap dan dengan bahasa tubuh.
d. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk berespon.
d. Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.
CATATAN PERKEMBANGAN 5. Implementasi dan Evaluasi
No. Dx
Hari /
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
1 Kamis / 5 Juni 2014
a. Mengkaji kemungkinan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. b. Mengkaji tanda-tanda vital
klien.
c. Mengubah posisi klien minimal setiap 2 jam. d. Mengajarkan klien latihan
rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan.
e. Menempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
f. Menginspeksi kulit
terutama pada daerah yang tertekan dan menonjol secara teratur, lakukan massage pada daerah tertekan, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan alamiah.
S= Klien mengatakan anggota gerak bagian kiri masih belum dapat digerakan. O= Tanda-tanda vital: TD= 110/80mmHg HR= 82x/menit RR= 24x/menit T= 36,2 oC Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 1. Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 3.
A= Masalah belum teratasi
P= Intervensi dilanjutkan.
No. Dx
Hari /
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
2 Jumat / 6 Juni 2014
a. Mengkaji tipe atau derajat disfungsi misalnya klien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengerti bahasa sendiri. b. Mengatakan untuk
mengikuti perintah secara sederhana seperti ”tutup matamu” dan ”lihat kepintu”.
c. Memberikan metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar, gunakan kata-kata
sederhana secara bertahap dan dengan bahasa tubuh. d. Berbicara dengan nada
normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat, berikan waktu klien untuk
berespon. S= Keluarga klien mengatakan mulai mengetahui bagaimana cara berkomunikasi tepat dengan klien. O= Keluarga mendengarkan dan memahami informasi yang diberikan perawat. A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi dilanjutkan