BAB II – PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 33 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestant
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Langgar Gg. Rukun No. 51 Medan Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 88. 71. 17
Ruangan/Kamar : Ruang V Obgyn/Tanjung 2 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : 17 Juni 2013 Diagnosa Medis : Post SC
II. KELUHAN UTAMA :
Pada saat pengkajian, ibu merasa lemas dan nyeri pada luka bekas operasi didaerah perut dengan skala nyeri 6 (moderate).
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Nyeri disebabkan karena Adanya luka bekas operasi SC.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan tidak beraktivitas.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan bahwa pasien merasa kesakitan pada daerah luka operasi. 2. Bagaimana dilihat : Pasien terlihat meringis kesakitan. C. Region
12.Dimana lokasinya : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada area luka operasi yaitu pada area abdomen. 13.Apakah menyebar : Pasien merasa kesakitaan hanya pada area luka
operasi. D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya. E. Time
Pasien mengatakan gejalanya terjadi setelah efek anastesi akibat operasi mulai menghilang dan saat pasien melakukan pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendapatkan lama perawatan sebelumnya, sebab pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
V. RIWAYAT OBSTETRIK
G1 P0 A0 HPHT : 27 September 2012 TTP : 04 Juni 2013
No. Umur Riwayat Kondisi
Anak
Penolong kehamilan Persalinan Nifas
1. 1 hari 37 minggu 3 hari SC 1 hari Sehat, Normal Dokter
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep Diri
a) Gambaran diri :Pasien merasa tidak akan bisa kembali seperti semula lagi, dikarenakan adanya luka operasai.
b) Ideal Diri :Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas
c) Harga Diri :Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal nantinya merawat bayinya karena takut lukanya lama sembuh.
d) Peran Diri :Pasien berjanji ketika telah sehat nanti akan merawat bayinya dengan sebaik-baiknya. e) Identitias :Pasien menyukai tubuh yang dimilikinya
C. Keadaan Emosi
Pasien tampak gelisah dan sering meringis kesakitan.
D. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti :Saat pengkajian, orang yang berarti adalah suaminya
b) Hubungan dengan keluarga :Kakak pasien mengatakan
hubungan pasien dengan keluarga lain baik-baik saja.
c) Hubungan dengan orang lain :Pasien berhubungan baik dengan orang lain, hal ini dibuktikan dengan pasien berinteraksi dengan pasien yang lain.
d) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Kristen Protestan, dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya.
b) Kegiatan ibadah : Selama hamil, pasien rutin melakukan kegiatan ibadah. Sejak mendapat perawatan
di rumah sakit, pasien tidak melakukan kegiatan ibadah, kecuali berdoa.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5 0 Tekanan darah : 120/80mmHg C Nadi : 78x/ Pernafasan : 20 i x / Skala nyeri : 6 i TB : 160cm BB : 55kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1). Kepala dan rambut
a) Bentuk : Bentuk kepala pasien dalam batas normal b) Kulit kepala : Kulit kepala bersih, dan sedikit berbau
2). Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, berwarna hitam kemerahan dengan panjang 20 cm.
b) Bau : Rambut sedikit berbau,
seperti bau keringat. c) Warna kulit : Warna kulit kepala dalam
keadaan normal 3). Wajah
a) Warna kulit : Warna kulit sedikit pucat disebabkan karena sering menahan nyeri luka operasi.
b) Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan tidak terdapat oedem pada wajah
4). Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan :Pada saat dilakukan
pengkajian mata lengkap dan simetris
b) Palpebra :Tidak tampak kelainan pada
palpebra
c) Konjungtiva dan sclera :Konjungtiva berwarna merah muda, dan sclera berwarna
putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah.
d) Pupil :Isokor
e) Kornea dan iris :Tidak tampak kelainan pada saat dilakukan pengkajian f) Tekanan bola mata :Tidak ada kelainan
5). Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi :Tulang dan hidung dalam keadaan
normal dan septum nasi berada di tengah
b) Lubang hidung :Terdapat lubang
hidung, pernafasan spontan.
c) Cuping hidung :Tidak ada kelainan
6). Telinga
a) Bentuk telinga : Dalam batas normal b) Ukuran telinga : Dalam keadaan normal
c) Lubang telinga : Tidak terdapat kelainan, telinga dalam keadaan bersih
d) Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengar dengan baik
7). Mulut dan Faring
a) Keadaan bibir : Keadaan bibir tampak lembab
b) Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawat baik c) Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan
d) Orofaring : Tidak terdapat kelainan
8). Leher
a) Posisi trachea : Dalam keadaan normal b) Thyroid : Tidak terdapat kelainan
c) Suara :Tidak terdapat kelainan pada suara
d) Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe. e) Vena jugularis : Tidak terdapat bendungan vena jugularis. f) Denyut nadi karotis : Teraba dan kuat
9). Pemeriksaan integument
b) Kebersihan :Kebersihan kulit pasien terpelihara c) Kehangatan : Teraba hangat
d) Warna : Kuning langsat e) Turgor : Turgor kembali cepat f) Kelembaban : Kulit pasien lembab
g) Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit
10). Pemeriksaan payudara dan ketiak
a) Ukuran dan bentuk : Bentuk simetris, bersih tidak ada kotoran
b) Warna payudara dan areola : Areola berwarna kecoklatan. c) Kondisi payudara dan putting : Payudara kenyal, putting susu,
menonjol keluar. d) Produksi ASI : Produksi ASI lancar e) Aksilla dan clavicula : Tidak tampak kelainan
11). Pemeriksaan thoraks/dada
a) Inspeksi thoraks : Normal b) Pernafasan (frekuensi, irama) : 20x/i
c) Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat kesulitan bernafas , reguler
12). Pemeriksaan paru
a) Palpasi getaran suara : Getaran terasa dan ada
b) Perkusi : Resonan
c) Auskultasi : Dalam keadaan normal
13). Pemeriksaan jantung
b) Inspeksi : Tidak terdapat kelainan c) Palpasi : Dalam keadaan normal d) Perkusi : Tidak terdapat benjolan e) Auskultasi : Dalam keadaan normal
14). Pemeriksaan abdomen
a) Inspeksi (bentuk, benjolan) :Terdapat strie livida, terdapat luka post operasi SC dengan diameter ±
17-18cm life trans peritonialis profunda (melintang), kondisi luka belum diketahui sebab luka jahitan masih terbungkus verband.
b) Auskultasi :Terdapat peristaltik usus ± 5 kali c) Palpasi :Terdapat nyeri tekan pada bagian
luka
d) Perkusi (suara abdomen ) :Tidak terdapat kelainan
e) Pada ibu nifas (involusio uteri;TFU, lokasi uterus, kontraksi ) : TFU berada 2 jari di bawah pusat, uterus kontraksi baik, dan konsistensi teraba keras
15). Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a) Genitalia (rambut pubis, lubang uretra):
Tidak terdapat rambut pubis, simetris, dan lubang uretra normal, terpasang kateter.
b) Anus dan Perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : Tidak terdapat kelainan pada anus, terdapat lubang anus, perineum bersih tidak terdapat robekan.
d) Pada ibu Nifas (kondisi lochea; jumlah, konsistensi warna, bau. Kondsi perineum; episiotomy ada/tidak, REEDA):
Terdapat perdarahan sehingga memakai pembalut dengan
pengeluaran pervaginam 50cc/3jam, lochea rubra (berwarna merah segar) dan bau anyir.
16). Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema):
Ekstremitas tampak simetrik, terpasang infuse Ringer Laktat 20tpm pada ekstremitas atas. Klien mengeluh terasa nyeri bila bergerak dan dimasukkan obat. Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bawah serta tidak terdapat varises pada ekstremitas bawah.
17). Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran ):
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik.
18). Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium a. Hb : 11,4 g/dL b. Leukosit : 14.700/mm c. Trombosit : 343.000/mm 3 d. Hematokrit : 34% 3
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
a) Frekuensi makan/hari : Selama hamil pasien makan sebanyak ± 3 kali sehari, ditambahkan dengan makanan selingan.
b) Nafsu/selera makan : Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang . c) Nyeri ulu hati : Tidak terdapat masalah
d) Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi e) Mual dan muntah : Pada saat hamil, pasien sering mual
dikarenakan kandungannnya, pada saat mendapat perawatan rumah sakit pasien tidak mengalami mual dan muntah.
f) Waktu pemberian makan :Pemberian makan sewaktu-waktu jika pasien lapar.
g) Jumlah dan jenis makan :Selama masa perawatan, pasien menyisakan makanan, dan pasien mengkonsumsi makanan biasa. h)Waktu pemberian cairan :Sewaktu-waktu ketika pasien
merasa haus, dan dibantu dengan pemberian infuse.
i) Masalah makan dan minum :Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
a) Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan terawat b) Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih c) Kebersihan kuku : Kuku sedikit panjang dan bersih
III. Pola kegiatan./aktivitas
a). Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Selama masa perawatan, pasien mampu makan secara mandiri, sedangkan eliminasi urine pasien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan, sebab pasien masih merasakan kesakitan pada luka post operasi sc sehingga pasien membutuhkan bantuan. Pasien tidak bisa secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
b). Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama masa perawatan, pasien tampak tidak melaksanakan kegiatan ibadah kecuali berdoa, sebab kondisi pasien masih dalam keadaan belum sehat sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan kegiatan ibadah.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
a). Pola BAB : Selama perawatan, pasien belum pernah BAB
b). Karakter feses : belum pernah BAB selama dirawat c). Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami perdarahan saat BAB d). BAB terakhir : Pasien Terakhir BAB 3 hari yang
lalu
e). Diare : Pasien tidak pernah mengalami diare hebat
f). Penggunaan laksatif : Pasien tidak mengkonsumsi laksatif
2. BAK
a). Pola BAK :Saat pengkajian pasien menggunakan kateter b). Karakter urine :Kuning sedikit keruh c). Nyeri/rasa terbakar/kesulitan :Pasien tidak mengalami
nyeri dalam berkemih d). Riwayat penyakit ginjal :Pasien tidak menderita
penyakit perkemihan e). Penggunaan diuretik :Pasien tidak menggunakan
diuretik
f).Upaya mengatasi masalah :Tidak terdapat masalah dalam BAK
2. ANALISA DATA
NO DATA Etiologi MASALAH
KEPERAWATAN 1. DS:
Ny. S merasa sakitnya akan bertambah jika melakukan gerakan
DO:
1.Ny. S terlihat meringis kesakitan
2. Ny. S tampak lemas
3.Terdapat luka post SC pada area abdomen tertutup verband dengan diameter ± 17-18 cm
4.Pasien mengalami kesulitan dalam bergerak
5.Ny. S membutuhkan bantuan orang lain dalam memenuhi kebutuhan dasar
6.Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg HR : 78x/ RR : 20 i x / Temp. : 36,5 i 0 Skala nyeri : 6 C Kelahiran SC Terdapat luka post SC Pasien meringis kesakitan Pasien mengalami kesulitan dalam bergerak Skala nyeri : 6 Gangguan rasa nyaman Nyeri Nyeri 2. DS:
1.Ny. S tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
2.Ny. S tidak mampu beraktivitas disebabkan oleh luka post SC
DO:
1.Ny. S terbaring di atas tempat tidur
2.Terpasang kateter
Post SC
Nyeri akibat post SC Terbaring di tempat tidur Kesulitan dalam memenuhi kebutuhan dasar Intoleransi Aktivitas
3.Tingkat mobilitas Ny. S berada pada indikator 3 yaitu membutuhkan bantuan orang lain
4.Ny. S mengalami kesulitan dalam melakukan gerakan 5.Tanda-tanda vital : TD : 120/80mmHg HR : 78x/ RR : 20 i x / Temp. : 36,5 i 0 C Membutuhkan bantuuan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan dasar Intoleransi Aktivitas 6. Rumusan Masalah 3.1 MASALAH KEPERAWATAN 1. Nyeri 2. Intoleransi aktivitas
3.2DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
a) Nyeri berhubungan dengan kelahiran SC ditandai dengan terdapat luka post SC pada daerah abdomen, skala nyeri: 6
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/imobilitas ditandai dengan terdapat luka post SC, terpasang kateter, pasien tampak lemah.
7. PERENCANAAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/
tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Pasien akan menunjukkan tekhnik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan. b. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. c. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan
menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
d. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor presipitasinya.
Observasi/monitoring:
2. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk/keefektifan Analgesik. Jumlah jaringan, otot dan system limfatik diangkat dapat
mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.
3. Pantau tanda-tanda vital.
Mandiri:
4. Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
5. Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas terapeutik.
6. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan memenuhi kebtuhan rasa nyaman yang telah berhasil
dilakukannya seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/ dingin.
7. Bantu pasien dalam
menemukan posisi yang nyaman.
Kolaborasi:
8. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
Nyeri yang berlanjut akan
berdampak pada peningkatan tanda-tanda
vital.
Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (Mis. Napas dalam).
Dapat menurunkan
ketidaknyamanan terhadap luka operasi.
Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya.
Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut.
Mungkin diperlukan pemberian analgesic untuk
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu. Pendidikan Kesehatan:
9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
10.Ajarkan penggunaan
tekhnik nonfarmakologi (mis. Umpan balik biologis, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik,
distraksi, kompres hangat/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama
aktivitas yang menyakitkan; sebelum
nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.
pengurangan nyeri.
Pasien yang mendapat penjelasan tentang nyeri, akan lebih sedikit
mengalami stress
dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan penjelasan.
Penggunaan metode pereda nyeri nonfarmakologi dapat meningkatkan efek
terapeutik pada obat-obat pereda nyeri.
2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
a. Klien akan mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
b. Klien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalam batas normal.
c. Klien akan mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan, dan /atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas.
d. Klien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan beberapa bantuan.
e. Klien akan menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan.
Rencana Tindakan Rasional Pengkajian:
1. Kaji respons emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas.
2. Evaluasi dan motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. Monitoring/ observasi: 3. Tentukan penyebab keletihan. Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan kklien terhadap aktivitas.
Mampu memberi semangat pada klien agar bisa
melakukan aktivitas seperti dahulu.
Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya.
4. Pantau asupan nutrisi.
5. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
Mandiri:
6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (misalnya ambulasi, berubah posisi).
7. Batasi rangsangan
lingkungan (Seperti cahaya dan kebisingan).
Kolaborasi:
8. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
9. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan. Pendidikan Kesehatan: 10.Intruksikan kepada klien/keluarga dalam untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi. Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.
Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.
Untuk memfasilitasi relaksasi.
Pemberian anti nyeri akan memudahkan aktivitas klien.
Dengan dilakukannya perawatan di rumah akan mempercepat terjadinya proses penyembuhan.
Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukannya relaksasi
penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
11.Ajarkan tentang pengaturan pengaturan aktivitas dan tekhnik manajemen waktu.
terlebih dahulu.
Untuk mencegah terjadinya kelelahan, diperlukan manajemen waktu dan pengaturan aktivitas.
8. Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu/
19 Juni 2013
1 1. Melakukan pengkajian
nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri.
2. Memberikan informasi tentang penyebab nyeri.
3. Menghimbau keluarga agar terus berada di samping klien.
4. Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri. S: Pasien mengeluh kesakitan O:
Nyeri dirasakan pada daerah abdomen terasa seperti ditusuk dan tidak menyebar dengan skala nyeri : 6
Posisi nyaman: Supinasi Pasien mendapatkan informasi tentang nyeri TD: 120/80mmHg HR: 78x/ RR: 20 i x / Temp: 36,5 i 0 A: C
Masalah teratasi sebagian P:
5. Membantu pasien dalam menemukan posisi yang nyaman.
6. Melakukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital.