BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 27 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Jl.Bunga Turi Blok B5 No. 6 Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 00.56.32.15
Ruangan/Kamar : RB1 Nifas/III Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Post Sesksio Sesarea
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : Luka operasi post seksio sesarea di bagian abdomen.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien dibawa ke RSUP.H Adam Malik Medan oleh keluarga.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan bahwa pasien merasak esakitan pada daerah luka operasi.
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak lemah namun masih sadar, meringis, memegang area yang nyeri pada luka operasi.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada area luka opreasi yaitu pada area abdomen.
2. Apakah menyebar : Pasien merasa kesakitaan hanya pada area luka operasi.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya, skala nyeri : 5
E. Time
Pasien mengatakan gejalanya terjadi setelah efek anastesi akibat operasi mulai menghilang dan saat pasien melakukan pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ny. L mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny.L mengatakan belum pernah dirawat maupun dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Ny. L tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi
Ny. L tidak ingat riwayat imunisasi
V. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 3 P: 3 A: 0 HPHT : 06-09- 2012 TTP : 13-06-2013
No. Umur Riwayat Kondisi
Anak Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1. 2. 3. 9 Tahun 5 Tahun Hamil ini Aterm Aterm Aterm Normal Normal Seksio sesarae Klinik Klinik RSUP. Haji Adam Malik Sehat Sehat Sehat Bidan Bidan SPOG
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny. L mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : Ny. L menyukai seluruh bagian tubuh.
Ideal Diri : Ny. L berharap bias tetap menjadi seorang ibu dari 3 anak dan menjadi istri yang baik.
Harga Diri : Ny. L adalah seoarng ibu yang baik bagi anak-anaknya.
Peran Diri : Ny. L menyenangi perannya sebagai ibu dari ke-3 orang anak.
Identitias : Ny. L menerima identitasnya sebagai seorang istri dan seorang ibu dari ke-3 orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, suami dan anaknya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik dan harmonis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain berjalan dengan baik. Hal ini dbuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni ruang RB1 Nifas di RSUP. H Adam Malik Medan.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain dan perawat.
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
Kegiatan ibadah : Selama hamil, pasien rutin melakukan kegiatan ibadah. Sejak
mendapat perawatan di rumah sakit, pasien tidak melakukan kegiatan ibadah, kecuali berdoa.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,8 0C Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 165 cm BB : 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk kepala pasien dalam
batas normal, simetris.
Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
Kulit kepala : Sedikit berbau Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, dan berwarna hitam.
Bau : Rambut sedikit menimbulkan
bau, seperti bau keringat.
Warna kulit : Warna kulit kepala dalam keadaan normal.
Wajah
Warna kulit : Warna kulit sedikit pucat disebabkan karena sering menahan nyeri luka operasi.
Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan tidak terda oedem pada wajah
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Pada saat dilakukan pengkajian mata lengkap dan simetris, pergerakan bola mata normal.
Palpebra : Normal dan tidak ada
pembengkakan
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil : Isokor kanan dan kiri.
Kornea dan iris : Kornea bening, refleks terhadap cahaya ( + )
Tekanan bola mata : Tidak ada kelainan Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang dan hidung dalam keadaan normal dan septum nasi berada di tengah
Lubang hidung : Terdapat lubang hidung, pernafasan spontan.
Cuping hidung : Tidak ada pernafasan
dengan cuping hidung. Telinga
Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal dan simetris.
Ukuran telinga : Normal.
Lubang telinga : Tidak terdapat kelainan, telinga dalam keadaan bersih
Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengar dengan baik
Mulut dan Faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, dan tidak ada tanda sianosis.
Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawat baik
Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan
Orofaring : Tidak terdapat kelainan Leher
Posisi trachea : Dalam keadaan normal, tida ada massa ataupun nyeri tekan.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar thyroid.
Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
Vena jugularis : Teraba, kuat, dan teratur.
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur
Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih
Kehangatan : Teraba hangat, suhu permukaan kulit 370C
Warna : Kuning langsat
Turgor : Turgor kembali cepat
Kelembaban : Kulit pasien lembab
Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : bentuk simetris, bersih tidak ada kotoran
Warna payudara dan areola : Areola berwarna kecoklatan.
Kondisi payudara dan putting : Payudara kenyal, putting susu menonjol keluar.
Produksi ASI : produksi ASI lancer
Aksilla dan clavicula : Tidak tampak kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur
Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba.
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Dalam keadaan normal
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan
Palpasi : Dalam keadaan normal
Perkusi : Tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Dalam keadaan normal
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : terdapat strie livida, terdapat luka post operasi seksio sesaria, jahitan terbungkus kasa hipavix
Auskultasi : Terdapat peristaltik usus ± 9 kali
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian luka
Perkusi (suara abdomen) : Tidak terdapat kelainan
TFU berada 2 jari di bawah pusat, uterus kontraksi baik, dan konsistensi teraba keras
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Ekstremitas tampak simetrik, terpasang infuse pada ekstremitas atas. Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bwah serta tidak terpadat varises pada ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Selama hamil pasien makan sebanyak ± 3 kali sehari, ditambahkan dengan makanan selingan.
Nafsu/selera makan : Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Mual dan muntah : Pada saat hamil, pasien sering mual dikarenakan kandungannnya, pada saat mendapat perawatan rumah sakit pasien tidak mengalami mual dan muntah
Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB.
Jumlah dan jenis makan : selama masa perawatan, pasien menyisakan makanan, dan pasien
mengkonsumsi makanan hanya ½ porsi.
Waktu pemberian cairan : Sewaktu-waktu ketika pasien merasa haus, dan dibantu dengan pemberian infuse.
Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II.Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih
Kebersihan kuku : Kuku sedikit panjang dan bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama masa perawatan, pasien tampak tidak melaksanakan kegiatan ibadah.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi.
Karakter feses : Konsistensi semi padat.
Riwayat perdarahan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan saat BAB
BAB terakhir : 16 juni 2013
Diare : Sedang tidak diare.
Penggunaan laksatif : Pasien tidak mengkonsumsi Laksatif.
2. BAK
Pola BAK : Saat pengkajian pasien
menggunakan kateter
Karakter urine : Berwarna kuning, cair, berbau khas.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Pasien tidak mengalami nyeri dalam berkemih
Riwayat penyakit : Pasien tidak menderita penyakit perkemihan
Penggunaan diuretic : Pasien tidak menggunakan diuretic
Upaya mengatasi masalah : Tidak terdapat masalah dalam BAK.
ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
NY. L mengatakan
nyeri dibagian abdomen.
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan
Skala Nyeri : 5 TTV : 110/80 HR : 82 x/i RR : 24 x/i
Luka akibat pembedahan sc
Ketidaknyamanan pada area luka Skala Nyeri : 5 Nyeri Nyeri 2. DS : Ny. L mengatakan nyeri post operasi seksio sesarea mengganggu
aktivitasnya.
DO :
Dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat.
Luka akibat pembedahan sc
Ketidaknyamanan pada area luka
Nyeri
Pasien takut untuk bergerak
Pasien tidak dapat memenuhi aktivasnya secara mandiri Intoleransi aktivitas Intoleransi Aktivitas
3. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 5
TTV : 110/80 mmhg HR : 82x/i
RR : 24x/i
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria hasil:
Pasien akan:
a. Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
b. Mempertahankan tingkat nyeri pada_ atau kurang (Skala 0-10).
c. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis.
d. Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
e. Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
a. Lakukan pengkajian nyeri yang Komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, ferkuensi, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor faktor presipitasi.
Observasi :
b. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
c. Pantau tanda-tanda vital.
Mandiri
d. Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
e. Berikan tindakan
kenyamanan dasar dan
a. Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk/keefektifan Analgesik. Jumlah jaringan otot dan system limfatik diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
b. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi. c. Nyeri yang berlanjut
akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
d. Jika kondisi nyeri keluhan keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri ( Misalnya,Tarik nafas dalam). e. Dapat menurunkan ketidaknyamanan
f. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya seperti distraksi, relaksasi,
atau kompres hangat/dingin.
g. Bantu pasien dalam menemukan posisi
yang nyaman.
Kolaborasi
h. Berikan obat sesuai indikasi.
i. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang brmakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu. f. Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya. g. Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut. h. Mungkin diperlukan pemberian analgesic untuk mendukung proses pengurangan nyeri.
2 Tujuan dan Kriteria Hasil: Pasien akan:
a. Mengidentifikasi aktifitas dan/ atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
b. Berpatisifasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalamn batas normal;
c. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (ASK) dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
d. Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan setiap minggu).
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
a. Pantau/ dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
b. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (berubah posisi).
a. Mengetahui waktu
istirahat klien.
b. Akan mempermudah klien dalam beraktivitas.
c. Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan).
Kolaborasi
d. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
e. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.
Pendidikan Kesehatan
f. Intruksikan kepada
klien/keluarga dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
c. Untuk memfasilitasi relaksasi.
d. Pemberian anti nyeri akan memudahkan aktivitas klien.
e. Dengan dilakukannya perawatan dirumah akan mempercepat terjadinya proses penyembuhan. f. Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukan relaksasi terlebih dahulu.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 18 juni 2013
1. 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya;
2. Mengobservasi isyarat
ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada mereka yang
tidak mampu mengomunikasikannya secara
efektif.
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya, umpan balik biologis, transcutaneous elektrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distrasi, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, kompres hanga/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkatkan; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.
4. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respons pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya, dan kegaduhan); Pastikan pemberian analgesia prapenanganan dan/ atau strategi
nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri. S : Klien mengatakan nyeri di bagian abdomen O : TD : 110/80 mmhg HR : 82x/i RR : 24 x/i Skala nyeri : 3 A : Masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi: Anjurkan klien untuk melatihnya Memberikan posisi senyaman mungkin Kolabori dengan dokter cara pemberian analgesia
Rabu, 19 juni 2013
1. Memantau/dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
2. Mengajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.
3. Membatasi rangsangan
lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;
S : klien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandy tanpa bantuan keluarga. O : klien dapat mengatur waktu istirahat pasien. A : Masalah teratasi sebagian. P : Motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya sesuai kekuatan yang dimiliki anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien seperlunya.