Asuhan Keperawatan pada Ny. L dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman
di RSUP H. Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
CITRA AYU SETIANI 102500070
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.L dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Aman dan Nyaman Di RSUP H. Adam Malik Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Ibu Erniyati S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Bapak Achmad Fathi, S.Kep, Ns, MNS,selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Medan, Juli 2013 Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 4
C. Manfaat ... 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 6
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah ... 6
1. Pengkajian ... 7
2. Analisa Data ... 9
3. Rumusan Masalah ... 10
4. Perencanaan... 10
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 12
1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 23
3. Rumusan Masalah ... 24
4. Perencanaan... 25
5. Pelaksanaan ... 28
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 30
1. Kesimpulan ... 30
2. Saran ... 30
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien di Rumah sakit. (Sigit, 2010).
Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif klien. Kolcaba mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). (Potter & Perry, 2005)
dengan kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan” (IASP, 1979). Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. (Potter & Perry, 2005)
Seorang pasien yang sedang dirawat di Rumah sakit tidak bisa dipisahkan dari fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri tersebut, melakukan implementasi serta mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan. (Sigit, 2010).
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgesic. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien. (Sigit, 2010).
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh (Winkjosastro, 1999); (www. Library. Upnvj. ac. id). Masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil kira-kira 6-8 minggu; (aif27. blogdetik. com). Selama masa nifas, terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh ibu nifas, antara lain intensitas kontraksi uterus meningkat 1-2 jam post partum, aktivitas uteri menurun secara halus dan cepat kemudian stabil, kontraksi uterus ini akan menjadi pembuluh darah uterus sehingga perlahan dapat berhenti. Rasa sakit(after pain) mulas-mulas yang disebabkan karena kontraksi rahim berlangsung 2-4 hari post partum. After pains lebih terasa bila wanita tersebut menyusui. Perasaan sakit timbul bila masih terdapat sisa-sisa selaput ketuban, sisa-sisa plasenta, gumpalan darah. Sehingga perlu diberikan pengertian pada ibu tentang hal ini, bila terlalu mengganggu dapat diberikan analgetik anti spasmolitik; (www. library. upnvj. ac. id).
Amerika Serikat meningkat dari 5,5% pada tahun 1970 menjadi 15% pada tahun 1978, Benua Asia contohnya wilayah Kartanakan Utara India pada tahun 1999 angka persalinan section caesarea meningkat sebesar 30% dari seluruh persalinan. Angka sectio caesarea di rumah sakit pemerintah Indonesia sekitar 20-25% sedangkan dirumah sakit swasta sekitar 30-80% dari total persalinan (Mutiara, 2004). (Hutapea, H,1976); (www. gobookcc. net).
Penelitian oleh Hillan mengenai rasa nyeri post sectio caesarea diketahui bahwa pada minggu ke-12 klien masih mengalami nyeri luka, dan bahkan hampir pada separuh wanita berlangsung sampai mereka pulang kerumah, dan bahkan sekitar 32% pasien yang dilakukan operasi sectio caesarea masih mengalami nyeri pada luka, dan tidak jarang nyeri pada luka setelah pulang bertambah berat sehingga membutuhkan obat analgesic. Nyeri pasca operasi sectio caesarea sering tidak diperdulikan diantara para perawat (Mander, 2004). Hal ini perlu penanganan yang optimal agar perasaan nyaman pasien pasca operasi section caesarea terpenuhi, misalnya dengan cara managemen yang benar (www. gobookee.net).
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mengidentifikasi pemberian asuhan keperawatan pada pasien Post seksio sesarea dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk :
a. Mengidentifikasi pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
b. Mengidentifikasi perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
c. Mengidentifikasi penyusunan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
d. Mengidentifikasi implementasi yang dilakukan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
e. Mengidentifikasi evaluasi keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
C. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam pengembangan ilmu yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
2. Manfaat Praktis
a. Praktik Pelayanan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman.
b. Pendidikan Keperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman yang dapat digunakan sebagai pedoman bagi praktik mahasiswa keperawatan. c. Bagi Penulis
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan masalah Kebutuhan Dasar
Aman dan Nyaman: Nyeri.
Kenyamanan adalah Konsep sentral tentang kiat Keperawatan. Donahue (1989) Meringkaskan melalui rasa nyaman dan tidak untuk mengupayakan kenyamanan. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan. Berbagai teori Keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian Asuhan Keperawatan.
Konsep Kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang mempengaruhi cara merekan menginterpretasi dan merasa nyeri dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefenisikan kenyaman dengan cara yang konsisten pada pengalaman sunjektif klien. Kolcaba mendefenisika ken yamanan sebagai suatu keadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentaraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari) kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan teransenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri).
1. Pengkajian
Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif. (Doenges Morhouse Geissler) Karakteristik Nyeri (PQRST)
a. P (Provokative) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri b. Q (Quality):seperti apa: tajam, tumpul, atau tersayat
c. R (Region) : daerah perjalanan nyeri
d. S (Severity/Skala Nyeri) : keparahan/intensitas nyeri e. T (Time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri
Hal-hal yang perlu dikaji :
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar. Klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
b. Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.
c. Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri.
d. Pola
Pola nyeri meliputi waktu kaitan, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul.
e. Faktor Presipitasi
itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
f. Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya. Sebab informasi berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri.
Gejala Yang Menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
Pengaruh Pada Aktivitas Sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, napsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas dirumah, aktivitas diwaktu senggang serta status emosional. Sumber Koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.
Respon Afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat, dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.
Observasi Respon Perilaku dan Fisiologis
imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (misalnya menendang-nendang, membolak-balikan tubuh diatas kasur), dll.
a. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri.
b. Pada awal awitan nyeri akut, respon fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernafasan, diaphoresis, serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf simpatis.
c. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respon fisiologis sebab bisa jadi respon tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.
2.2 Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif, sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien.
Hal-hal yang di analisa dalam konsep kebutuhan dasar nyeri : a. Pengkajian
1) Karakter nyeri (PQRS) 2) Lokasi
3) Intensitas nyeri 4) Kualitas nyeri 5) Pola
6) Faktor presipitasi b. Kualitas nyeri
c. Gejala yang menyertai
d. Pengaruh pada aktifitas sehari-hari e. Sumber Koping
f. Respon afektif
3. Rumusan Masalah
Berdasarkan analisa data yang diperoleh, maka dapat diketahui masalah kesehatan dan masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien yang selanjutnya dapat dilakukan intervensi. Namun masalah yang telah dirumuskan tidak mungkin dapat diatasi sekaligus. Oleh karna itu perawat harus membuat prioritas masalah. (Bambang, 2009)
Dimana kriteria penentuan prioritas masalah keperawatan ini ditentukan berdasarkan hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Abraham H. Maslow.
4. Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Perawat dan klien secara bersama-sama mendiskusikan harapan yang realistis dari tindakan mrngatasi nyeri, derajat pemulihan nyeri yang di harapkan, dan efek-efek yang harus di antisipasi pada gaya hidup dan fungsi klien.
Tidak benar apabila perawat memastiakan kembali kepada klien dan keluarga bahwa kebanyakan nyeri dapat dihilangkan dengan cara yang aman dan efektif (Jacox dkk, 1994). Hal ini tentu saja bergantung kepada rencana keperawatan yang komprehensif dan ditangani dengan baik.
Hasil akhir yang di harapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasrkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri yang masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang bebrhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik,sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.
Terapi yang berhasil untuk seorang klien tidak akan berhasil untuk semua klien. di rumah, Perawat menggunakan beberapa obat yang telah klien konsumsi sejak lama.Namun,perawat tidak dapat menggunakan terapi yang tidak aman.
meurunkan kesempatan nyeri yang klien rasakan hilang, Perawat merencanakan terapi lain, seperti relaksasi atau aplikasi panas untuk meningkatkan efek analgesik.
Rencana yang komprehensif terdiri dari berbagai sumber untuk pengontrolan nyeri. Penting melibatkan keluarga dalam rencana perawatan. Keluarga harus memahami sifat dan luasnya nyeri klien dan bentuk terapi yang di guanakan. Anggota keluarga yang tampak tidak tertarik atau mempunyai prasangka terhadap nyeri dapat memperlambat proses penyembuhan klien. Sumber-sumber tambahan yang tersedia meliputi perawat dengan keahlian khusus, ahli terapi fisik dan ahli okupasi.
Perawat ahli onkologi sangat mengenal terapi yang paling efektif untuk nyeri kronik dan nyeri malikna ahli terapi fisik dapat merencanakan latihan yang menguatkan kelompok otot dan mengurangi nyeri di area yang terkana.Ahli terapi okupasi dapat memasang pembeban untuk menyokong bagian tubuh yang mengalami nyeri.apabila perawat membari asuhan keperawatan pada klien yang mengalami nyeri, tujuan berorentasi pada klien dapat mencakup hal-hal berikut:
a. Klien menyatakan merasa sehat dan nyaman
b. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri c. klien mempertahankan fungsi fisik dan pisikologis yang dimiliki saat ini d. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab ia merasa nyeri
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 27 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun V Jl.Bunga Turi Blok B5 No. 6 Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No. Register : 00.56.32.15
Ruangan/Kamar : RB1 Nifas/III Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Post Sesksio Sesarea
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien dibawa ke RSUP.H Adam Malik Medan oleh keluarga.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan bahwa pasien merasak esakitan pada daerah luka operasi.
2. Bagaimana dilihat : Pasien tampak lemah namun masih sadar, meringis, memegang area yang nyeri pada luka operasi.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada area luka opreasi yaitu pada area abdomen.
2. Apakah menyebar : Pasien merasa kesakitaan hanya pada area luka operasi.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya, skala nyeri : 5
E. Time
Pasien mengatakan gejalanya terjadi setelah efek anastesi akibat operasi mulai menghilang dan saat pasien melakukan pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny. L mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny.L mengatakan belum pernah dirawat maupun dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Ny. L tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi
Ny. L tidak ingat riwayat imunisasi
V. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 3 P: 3 A: 0 HPHT : 06-09- 2012 TTP : 13-06-2013
No. Umur Riwayat Kondisi
Anak Penolong Kehamilan Persalinan Nifas
1.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny. L mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : Ny. L menyukai seluruh bagian tubuh.
Ideal Diri : Ny. L berharap bias tetap menjadi seorang ibu dari 3 anak dan menjadi istri yang baik.
Harga Diri : Ny. L adalah seoarng ibu yang baik bagi anak-anaknya.
Identitias : Ny. L menerima identitasnya sebagai seorang istri dan seorang ibu dari ke-3 orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, suami dan anaknya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik dan harmonis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
Hubungan dengan orang lain : Hubungan pasien dengan orang lain berjalan dengan baik. Hal ini dbuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni ruang RB1 Nifas di RSUP. H Adam Malik Medan.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain dan perawat.
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
mendapat perawatan di rumah sakit, pasien tidak melakukan kegiatan ibadah, kecuali berdoa.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,8 0C
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Skala nyeri : 5
TB : 165 cm
BB : 65 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk : Bentuk kepala pasien dalam
batas normal, simetris.
Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
Kulit kepala : Sedikit berbau Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut pasien merata, dan berwarna hitam.
Bau : Rambut sedikit menimbulkan
bau, seperti bau keringat.
Warna kulit : Warna kulit kepala dalam keadaan normal.
Wajah
Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan tidak terda oedem pada wajah
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Pada saat dilakukan pengkajian mata lengkap dan simetris, pergerakan bola mata normal.
Palpebra : Normal dan tidak ada
pembengkakan
Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Pupil : Isokor kanan dan kiri.
Kornea dan iris : Kornea bening, refleks terhadap cahaya ( + )
Tekanan bola mata : Tidak ada kelainan Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang dan hidung dalam keadaan normal dan septum nasi berada di tengah
Lubang hidung : Terdapat lubang hidung, pernafasan spontan.
Cuping hidung : Tidak ada pernafasan
dengan cuping hidung. Telinga
Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal dan simetris.
Ukuran telinga : Normal.
Ketajaman pendengaran : Pasien mampu mendengar dengan baik
Mulut dan Faring
Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, dan tidak ada tanda sianosis.
Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak terawat baik
Keadaan lidah : Tidak terdapat kelainan
Orofaring : Tidak terdapat kelainan Leher
Posisi trachea : Dalam keadaan normal, tida ada massa ataupun nyeri tekan.
Thyroid : Tidak ada pembengkakan
kelenjar thyroid.
Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi.
Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
Vena jugularis : Teraba, kuat, dan teratur.
Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur
Pemeriksaan integument
Kebersihan : Bersih
Kehangatan : Teraba hangat, suhu permukaan kulit 370C
Warna : Kuning langsat
Turgor : Turgor kembali cepat
Kelembaban : Kulit pasien lembab
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk : bentuk simetris, bersih tidak ada kotoran
Warna payudara dan areola : Areola berwarna kecoklatan.
Kondisi payudara dan putting : Payudara kenyal, putting susu menonjol keluar.
Produksi ASI : produksi ASI lancer
Aksilla dan clavicula : Tidak tampak kelainan Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks : Normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur
Tanda kesulitan bernafas : Tidak terdapat kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba.
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Dalam keadaan normal
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan
Palpasi : Dalam keadaan normal
Perkusi : Tidak terdapat benjolan
Auskultasi : Dalam keadaan normal
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : terdapat strie livida, terdapat luka post operasi seksio sesaria, jahitan terbungkus kasa hipavix
Auskultasi : Terdapat peristaltik usus ± 9 kali
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian luka
Perkusi (suara abdomen) : Tidak terdapat kelainan
TFU berada 2 jari di bawah pusat, uterus kontraksi baik, dan konsistensi teraba keras
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Ekstremitas tampak simetrik, terpasang infuse pada ekstremitas atas. Tidak terdapat edema pada ektremitas atas dan bwah serta tidak terpadat varises pada ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : Selama hamil pasien makan sebanyak ± 3 kali sehari, ditambahkan dengan makanan selingan.
Nafsu/selera makan : Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
Mual dan muntah : Pada saat hamil, pasien sering mual dikarenakan kandungannnya, pada saat mendapat perawatan rumah sakit pasien tidak mengalami mual dan muntah
Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB.
mengkonsumsi makanan hanya ½ porsi.
Waktu pemberian cairan : Sewaktu-waktu ketika pasien merasa haus, dan dibantu dengan pemberian infuse.
Masalah makan dan minum : Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II.Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut tampak bersih
Kebersihan kuku : Kuku sedikit panjang dan bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama masa perawatan, pasien tampak tidak melaksanakan kegiatan ibadah.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi.
Karakter feses : Konsistensi semi padat.
BAB terakhir : 16 juni 2013
Diare : Sedang tidak diare.
Penggunaan laksatif : Pasien tidak mengkonsumsi Laksatif.
2. BAK
Pola BAK : Saat pengkajian pasien
menggunakan kateter
Karakter urine : Berwarna kuning, cair, berbau khas.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Pasien tidak mengalami nyeri dalam berkemih
Riwayat penyakit : Pasien tidak menderita penyakit perkemihan
Penggunaan diuretic : Pasien tidak menggunakan diuretic
ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
NY. L mengatakan
nyeri dibagian abdomen.
DO:
Pasien tampak meringis kesakitan
Skala Nyeri : 5 TTV : 110/80 HR : 82 x/i RR : 24 x/i
Luka akibat pembedahan sc
Ketidaknyamanan pada area luka
Skala Nyeri : 5
Nyeri
Nyeri
2. DS :
Ny. L mengatakan nyeri post operasi seksio sesarea mengganggu
aktivitasnya.
DO :
Dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat.
Luka akibat pembedahan sc
Ketidaknyamanan pada area luka
Nyeri
Pasien takut untuk bergerak
3. Rumusan Masalah
Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Intoleransi Aktivitas
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan ditandai dengan pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri : 5
TTV : 110/80 mmhg HR : 82x/i
RR : 24x/i
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan dalam melakukan aktivitas seperti mandi, Ny. L membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
1 Tujuan dan Kriteria hasil: Pasien akan:
a. Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
b. Mempertahankan tingkat nyeri pada_ atau kurang (Skala 0-10).
c. Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis.
d. Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
e. Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
a. Lakukan pengkajian nyeri yang Komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, ferkuensi, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor faktor presipitasi.
Observasi :
b. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan.
c. Pantau tanda-tanda vital.
Mandiri
d. Gunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
e. Berikan tindakan
kenyamanan dasar dan
a. Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk/keefektifan
Analgesik. Jumlah jaringan otot dan system limfatik diangkat dapat mempengaruhi jumlah nyeri yang dialami.
b. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi. c. Nyeri yang berlanjut
akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
d. Jika kondisi nyeri keluhan keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (
Misalnya,Tarik nafas dalam).
e. Dapat menurunkan
f. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya seperti distraksi, relaksasi,
atau kompres hangat/dingin.
g. Bantu pasien dalam menemukan posisi
yang nyaman.
Kolaborasi
h. Berikan obat sesuai indikasi.
i. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang brmakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu.
f. Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya.
g. Membantu menurunkan ketidaknyamanan lebih lanjut.
h. Mungkin diperlukan pemberian analgesic untuk mendukung proses pengurangan nyeri.
2 Tujuan dan Kriteria Hasil: Pasien akan:
a. Mengidentifikasi aktifitas dan/ atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkontribusi pada intoleransi aktivitas.
b. Berpatisifasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai pada denyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantau dalamn batas normal;
c. Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (ASK) dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
d. Menampilkan pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan setiap minggu).
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
a. Pantau/ dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
b. Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan (berubah posisi).
a. Mengetahui waktu
istirahat klien.
c. Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan).
Kolaborasi
d. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
e. Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan.
Pendidikan Kesehatan
f. Intruksikan kepada
klien/keluarga dalam penggunaan tekhnik relaksasi selama aktivitas.
c. Untuk memfasilitasi relaksasi.
d. Pemberian anti nyeri akan memudahkan aktivitas klien.
e. Dengan dilakukannya perawatan dirumah akan mempercepat terjadinya proses penyembuhan.
f. Akan mempermudah penyembuhan dengan dilakukan relaksasi terlebih dahulu.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Selasa, 18 juni 2013
1. 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya;
2. Mengobservasi isyarat
ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada mereka yang
tidak mampu mengomunikasikannya secara
efektif.
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya, umpan balik biologis, transcutaneous elektrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distrasi, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, kompres hanga/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkatkan; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.
4. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respons pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya, dan kegaduhan); Pastikan pemberian analgesia prapenanganan dan/ atau strategi
nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri.
Rabu, 19 juni 2013
1. Memantau/dokumentasi pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
2. Mengajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan.
3. Membatasi rangsangan
lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;
S : klien mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar mandy tanpa bantuan keluarga.
O : klien dapat mengatur waktu istirahat pasien.
A : Masalah teratasi sebagian.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua kesamaan yang identik pada seseorang individu yang mengalami nyeri yang sama dan tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seseorang individu.
Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalh pasien adalah melakukan Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Aman nyaman, Keterlibatan keluarga dalam melakukan perawatan meliputi, Pengkajian, perumusan masalah, perencanaan dan evaluasi yang dilakukan secara optimal akan mempengaruhi kesembuhan pasien.
B. Saran
1. Bagi Pelayanan Keperawatan Di RSUP H. Adam Malik Medan
Meningkatkan pelayanan keperawatan di RSUP H. Adam Malik Medan dan memfasilitasi dengan sesuai kebutuhan.
2. Bagi Praktek Keperawatan
Dapat melakukan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standart praktek keperawatan dalam rencan keperawatan dalam rencana harian berdasarkan sesuai kebutuhan klien.
3. Bagi Pendidikan Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi,(2008). Teknik prosedural keperawatan:konsep dan aplikasi kebutuhan dasar. Jakarta : Salemba Medika
Dongoes, Marilyn, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien . Jakarta : EGC Potter dan Perry, (2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Volume
2.. Jakarta : EGC
Potter dan Perry, (2010). Fundamental Keperawatan Edis 7. Buku 3. Jakarta : Salemba Medika
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: NIC & NOC. Jakarta: EGC.
Rooper, N. (2002). Prinsip-prinsip Keperawata. Yogyakarta: Yayasan essential Medika.
CATATAN PERKEMBANGAN
No. DX
Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1. 18 Juni 2013 15.00
1. Mengkaji keadaan umum klien.
2. Mengukur tanda-tanda vital.
3. Mengkaji nyeri pada klien post operasi seksio sesarea. 4. Mengobservasi
nyeri/keadaan klien. 5. Mengajarkan
pengendalian nyeri pada pasien,seperti tarik nafas dalam.
6. Membantu klien dalam posisi nyaman.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan. 2. 19 Juni 2013 15.00 1. Mengkaji keadaan
umum klie.
2. Mengukur tanda-tanda vital.
3. Membantu klien ke kamar mandi. 4. Membantu klien
mengatur
A : Masalah teratasi sebagian.
