BAB II PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
3. Rumusan Masalah
Asupan cairan merupakan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh manusia. Secara fisiologis, manusia sudah dibekali tubuh. Respon untuk memasukan cairan ke dalam tubuh. Respon haus merupakan reflek yang secara otomatis menjadi perintah kepada tubuh memasukkan cairan. Pusat pengendalian rasa haus berada di dalam hipotalamus otak.
Rasa haus akan muncul jika volume cairan dalam tubuh menurun. Kondisi tersebut akan memberikan stimulus pada terhadap pusat rasa haus terjadi peningkatan konsentrasi plasma dan penurunan volume darah. Sehingga, pusat rasa haus di hipotalamus akan memerintahkan motorik untuk memasukkan cairan ke dalam tubuh. Selain itu, untuk memantau diatur oleh sel-sel reseptor yang disebut dengan osmoreseptor. Jika terjadi kehilangan cairan terlalu banyak, maka osmoreseptor akan berespons dan mengaktifkan akan minum.
Selain menurunan volume cairan dalam plasma, pusat rasa haus dipengaruhi oleh (Perry & Potter, 2006).
1. Keringnya membran mukosa faring dan mulut 2. Angiotensin II
3. Kehilangan kalsium 4. Faktor psikologis
Air sebagai asupan pokok diperoleh dari sebagai bahan makanan, seperti buah-buahan, sayuran dan daging. Proses oksidasi bahan makanan selama proses pencernaan juga menghasilkan air. Proses pencernaan makanan akan menghasilkan jumlah air yang cukup (220 ml dari metabolisme karbohidrat, protein dan lemak). Akan tetapi memenuhi kebuhan air, karena kebutuhan cairan
Asupan cairan melewati oral bisa dilakukan pada orang yang sadar, karena respon haus reflek menelan yang bagus. Akan tetapi, pada klien dengan kerusakan neurologis atau psikologis, bahkan lansia sering mengalami reistraned sehingga tidak merasakan dan merespon rasa haus dari hipotalamus. Klien-klien seperti inilah yang sangat beresiko untuk terjadinya dehidrasi.
Sebagain asupan cauran, peroses reabsorbsi dalam tubuh juga memberikan input bagi keseimbangan. Reabsorbsi bisa terjadi di tubulus proksimal dalam tubulus.
Terdapat banyak sebab kehilangan cairan tubuh dan kandungan elektrolit diantaranya kehilangan melalui saluran pencernaan misalnya muntah, diare, drainase dan gastrik intestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui saluran perkemihan, karena diuresis osmotik, diabetes insipidus.
Ada dua jenis dehidrasi yaitu: (Long, 1992)
1. Dehidrasi di mana kekurangan air lebih dominan dibanding kekurangan elektrolit (dehidrasi isotonis). Pada dehidrasi jenis ini terjadi pemekatan cairan ekstraseluler, sehingga terjadi perpindahan air dari intrasel ke ekstrasel
yang menyebabkan terjadi „dehidrasi intraselluler‟. Bila cairan intrasel berkurang lebih dari 20%, maka sel akan mati. Dehidrasi jenis ini terjadi bila seseorang minum air laut pada saat kehausan berat.
2. Dehidrasi di mana kekurangan elektrolit lebih dominan dibanding kekurangan air (dehidrasi hipertonik). Pada dehidrasi jenis ini cairan ekstraseluler bersifat hipotonis, sehingga terjadi perpindahan air dari ekstrasel ke intrasel yang
seseorang yang mengalami kekurangan cairan hanya diatas dengan minum air murni tanpa mengandung elektrolit (Asmadi, 2008).
Dehidrasi sangat bahaya terhadap keselamatan hidup manusia. Tingkat keparahan yang ditimbulkan akibat dehidrasi bergantung pada seberapa besar derajat dehidrasi yang dialaminya. Perawat harus mampu untuk mengidentifikasi tingkat dehidrasi yang terjadi pada klien. Untuk mengetahuinya, ada beberapa cara yang dapat dilakukan. Pertama, tingkat keparahan dehidrasi dapat dihitung dari penurunan berat badan.
4. Rencana Tindakan Keperawatan
Setelah mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat mengembangkan rencana keperawatan. Rencana asuhan keperawatan bersifat individu, bergantung pada ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa yang dialami klien, kronik atau akut. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan klien yang aktual atau yang potensial. Tujuan rencana tersebut meliputi satu yang lebih tujuan berikut:
1. Klien akan memiliki keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa yang normal.
2. Penyebab ketidakseimbangan dapat diidentifikasi dan dikoreksi.
3. Klien tidak akan mengalami komplikasi akibat terapi yang dibutuhkan untuk mengembalikan status keseimbangan.
Terutama penting untuk melibatkan klien dan keluarga dalam proses perencanaan ini. Ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa sering menimbulkan perubahan ringan pada perilaku atau status klien, dan hanya keluarga yang cukup mengenal perilaku klien sehari-hari yang kemudian mampu
mengidentifikasi perubahan tersebut secara bertahap. Klien dan kelurga harus mengetahui tindakan pencegahan, tanda dan gejala dilaporkan, dan tindakan yang dapat diimplementasikan jika terjadi ketidakseimbangan.
Intervensi Rasional
1. Ukur dan catat setiap 4 jam : - Intake dan output cairan
- Warna muntahan, urine, dan feses
- Monitor turgor kulit - Berat badan
- Status mental - Tanda vital
2. Berikan makanan yang disukai dan cairan
3. Berikan pengobatan seperti anti diare dan anti muntah
4. Berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan
5. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
6. Ubah posisi pasien setiap 4 jam 7. Berikan pendidikan kesehatan : - Tanda dan gejala dehidrasi - Intake dan output cairan - Terapi
1. Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan dan nutrisi
2. Memenuhi kebutuhan makan dan minum
3. Menurunkan pergerakan usus dan muntah
4. Meningkatkan konsumsi yang lebih
5. Meningkatkan nafsu makan
6. Meningkatkan sirkulasi
7. Meningkatkan informasi dan kerja sama
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI LINGKUNGAN 7 KELURAHAN HARJO SARI II KEC.MEDAN AMPLAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 bulan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Link VII Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas Tempat, tgl lahir : Medan, 9 maret 2015 Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015
Diagnosa Keperawatan : Defisit volume cairan II. KELUHAN UTAMA
BAB lebih dari 3 s/d 4 ×/hari dengan konsitensi cairan lebih banyak dari ampas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocatif /palliative
1. Apa penyebabnya:
Bayi mengalami diare karena diberi susu formula dan ketidakbersian pembuatan botol susu.
2. Hal-hal yang memperbaikin keadaan:
Ibunya menghentikan pemberian susu formula kepada bayinya. B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan: Bayi rewel terus 2. Bagaimana dilihat:
Bayi selalu menangis, mukosa bibir kering, badan semakin kurus, kulit kering, kembali lambat, ada rasa haus.
C. Region
1. Dimana lokasinya: Hanya daerah abdomen. 2. Apakah menyebar:
Tidak menyebar D. Severity
Bayi terlihat lemah
E. Time
Hal ini dialami bayi sejak 3 hari yang lalu IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Bayi pertama kali mengalami penyakit demam setelah mendapat imunisasi HB0.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pengobatan yang dilakukan oleh keluarga tidak ada hanya memberikan ASI.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Bayi tersebut tidak pernah dirawat dan tidak pernah mengalami operasi. D. Lama dirawat
Tidak pernah di rawat di rumah sakit. E. Alergi
Bayi tidak ada mengalami alergi karena obat maupun makanan. F. Imunisasi
Bayi baru mendapatkan imunisasi HB0 saat baru lahir. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua sibayi tidak ada mengalami penyakit. B. Saudara kandung
Pasien ini adalah anak pertama dan belum mempunyai saudara yang lain. C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Anggota kelurga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga pasien belum ada yang meninggal F. Penyebab meninggal
G. Genogram Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Tinggal Serumah VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakit
Persepsi orangtua tentang penyakit saat ini adalah untuk tidak memberikan susu formula dan selalu memberikan ASI kepada bayinya.
B. Keadaan emosi
Klien hanya bisa menangis dan gelisah saat sedang BAB dan BAK. C. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti: anak
2. Hubungan dengan keluarga: klien sebagai anak dikeluarga
3. Hubungan dengan orang lain: hubungan dengan orang lain sebagai tetangga di lingkungan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: tidah ada hambatan hanya saja klien masih bayi dan belum bisa bersosialisasi kepada teman di lingkungannya dan belum bisa mengikuti aktivitas dan kegiatan dilingkungannya.
D. Spiritual
Nilai dan keyakinan: klien mengikutin dan menaati nilai sesuai keyakinan dan peraturan yang ada ditengah-tengah keluarga klien. Dan itu masih di lakukan oleh kedua orang tuanya karena klien masih bayi belum bisa melakukan peraturan yang ada di keyakinannya. Kegiatan ibadah: klien belum bisa mengikuti kegiatan ibadah dan kumpulan di lingkungannya karna klien masih bayi.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Bayi terlihat lemas, gelisah, rewel dan badan semakin menurun. B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 38,1 ºC 2. Pernafasan : 25×/menit 3. Nadi : 100×/menit 4. TB : 5,8 cm 5. BB : 3,5kg C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk : bentuk oval tidak ada massa atau benjolan b. Ubun-ubun : ubun-ubun belum menutup
c. Kulit kepala : kulit kepala bayi bersih 2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut: rambut bayi sedikit dan hitam, rambut lurus
b. Bau : tidak ada bau dari rambut 3. Wajah
a. Warna kulit : warna kulit wajah masih merah. b. Struktur wajah : struktur wajah oval.
4. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan: mata lengkap dan simetris tidak ada gangguan atau sakit pada mata.
b. Mata: cekung 5. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: lengkap dan simetris b. Lubang hidung: simetris dan bersih tidak ada sinusitis c. Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung 6. Telinga
a. Bentuk telinga: bentuk telinga pasien normal, simetris antara telinga kanan dan kiri
b. Ukuran telinga: ukuran telinga kanan dan kiri sama besar c. Lubang telinga: kedua lubang telinga pasien bersih
d. Ketajaman pendengaran: bayi belum tau apa-apa tentang yang dilakukan.
7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering b. Keadaan gusi dan gigi : gusi bersih
c. Keadaan lidah : bersih dan tidak ada putih-putih karenah ASI 8. Leher
a. Posisi trachea: posisi trakea pasien berada di tengah b. Suara: bayi hanya bisa menangis
c. Denyut nadi karotis : dapat teraba dengan jelas
d. Kelenjar limfe: tidak ada pembengkakan kelenjar limfe e. Tyroid: tidak ditemukan adanya pembengkakan thyroid 9. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : bayi bersih dan harum. b. Kehangatan : urin bayi hangat
c. Turgor : bersih, bila dicubit kulit kembalinya lambat > 2 detik 10. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suaran: tidak ada suara tambahan b. Perkusi : bunyi nafas bronchial sama secara bilateral 11. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (bentuk, benjolan): tidak ada benjolan atau massa pada abdomen
b. Auskultasi: tympany
c. Palpasi(tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): tidak ada nyeri
12. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. genitalia (rambut pubis, lubang uretra): lubang uretra pada puncak glen penis.
b. anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): lubang anus paten, perineum bersih
c. testis: testis dapat diraba di dalam setiap skrotum
d. skrotum: skrotum lengkap ada dua, edema, pendulus dan tertutup dengan rugae.
e. Pigmentasi: lebih gelap pada kulit kelompok etnik VIII. POLA KEBIASAAB SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makanan/ hari: minum ASI 8×/hari
b. Nafsu/selera makan: minum ASI dan ditambah susu Formula c. Mual dan muntah: muntah bila bayi banyak bergerak setelah minum
ASI
d. Waktu pemberian makan: setiap hari minimal 8×/hari atau lebih e. Jumlah dan jenis makan : 100 glas ASI
2. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh: bayi bersih dan selalu harum.
3. Kersihan gigi dan mulu: mulut bersih, tidak bau belum mempunyai gigi 4. Pola kegiatan/aktifitas
Pasien tidak mempunyai kegiatan atau aktifitas karna pasien masih bayi berumur 2 bulan.
2. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif:
Ny. N mengatakan bayinya gelisah dan rewel terus Data objektif:
– Rasa haus meningkat – Cubitan kulit perut kembali
lambat >2 detik – Mata cekung
– BAB lebih dari 3×/hari
dengan konsitensi cairan lebih banyak dari ampas
– Warna urine kekuningan – Mukosa bibir kering
Pengeluaran cairan berlebih Haus dehidrasi ringan Muntah Kekurangan volume cairan 2. Data subjektif :
Ny.N mengatakan bayinya ingin minum terus
Data objektif :
– Berat badan turun 1/5kg sebelum sakit BB An.P 3,8 – Rasa haus meningkat
– Minum ASI 100ml ditambah susu formula 100ml
– Intake : 150 ml – Output : 200 ml – T: 37,3ºC
Bayi. P 3 hari yang lalu sudah mengalami
diare
Ada rasa haus
Perut terasa penuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Rumusan Masalah Masalah Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Kekurangan volume cairan b/d pengeluaran cairan sekunder akibat demam, drainase yang abnormal, peritonitis, atau diare