Bab II Pengelolaan Kasus
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. Pengkajian.
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 66 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan :Petani
Alamat :Desa Amplas Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014 No. Register :00.87.91.17
Ruangan / Kamar : Super Vip / Dahlia2 Golongan darah : 0
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : Tidak ada Diagnosa Medis : TB.Paru
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh sesak dari bagian uluhati sampai ke leher, dadanya seperti terjepit di sertai demam dan batuk berdahak, sesak yang dirasakan pasien bertambah berat pada saat dalam posisi tidur ( supinasi) dan berjalan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative / palliative
1. Apa Penyebabnya
Akibat perilaku merokok pasien dan penyakit TB paru yang dulu pernah dialami oleh pasien menyebabkan pasien merasa sesak pada daerah dada, di tambah lagi pengaruh cuaca yang dingin, faktor usia yang sudah tua, pikiran dan pekerjaan pasien sebagai petani yang lumayan berat.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Hal yang mengurangi keluhan dan memperbaiki keadaan pasien adalah ketika pemberian oksigen sesuai terapi, pengatutan posisi yang nyaman yaitu semi fowler sehingga meningkatnya pengembangan dada pasien dan sesak berkurang, serta pikira / suasana hati yang tenang.
B. Quantity / quality
Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sangat memberat ketika pasien dalam posisi supinasi (tidur), berjalan dan banyak bergerak,di tambah lagi dengan batuk yang pasien rasakan. Karena sesak yang dialaminya tersebut pasien tampak sangat kelelahan, wajah pasien pucat, dan pasien saat bernafas terlihat menggunakan otot bantu pernafasan.
C. Region
Pasien mengatakan sesak yang dirasakannya mulai dari uluhati menyebar hingga ke dua daerah dada kiri, kanan dan leher. Pasien juga mengatakan sakit pada daerah tenggorokan pada saat batuk.
D. Severity
Pasien mengatakan sesak nafas tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien karena saat banyak bergerak pasien sangat mudah merasakan sesak nafas, dan istirahat tidur pasien juga terganggu karena saat pasien tidur terkadang sesak pasien muncul dan memberat.
E. Time
Pasien mengatakan mulai merasakan sesak napas pertama kali pada hari minggu pagi ketika masih subuh, sesak yang dirasakan pasien berlangsung terus menerus dan tidak berhenti, pasein merasa sesak pada daerah ulu hati menyebar
kedada dan leher seperti terjepit dan tidak dapat bernafas di sertai dengan demam tinggi dan batuk berdahak, lalu keluarga pasien membawa pasien ke kelinik terdekat dan kemudian merujuk pasien ke RSUD. Pirngadi medan.
IV. Riwayat Kesehatan Masalalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan dulu pernah mengalami penyakit TB paru pada tahun 1987 dan sudah pernah meminum obat wajib selama 6 bulan (OAT) tapi pasien merasa bosan dan berhenti meminumnya sebelum waktu yang di tentukan karena sudah merasa sudah sembuh.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan dulu pernah berobat ke klinik dan puskesmas di daerah amplas tempat tinggalnya dan diberikan obat OAT beberaapa tahun yang lalu. C. Pernah dirawat / dioperasi
Pasien mengatakan dulu pernah di rawat di klinik sekitar rumahnya dan pasien mengatakan tidak pernah menjalani tindakan operasi.
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan lama dirawat di klinik tersebut kurang lebih 1 minggu E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi atau memiliki alergi pada obat dan makanan, minuman apapun.
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak tahu apakah imunisasinya dulu lengkap atau tidak.
V.Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya dulu meninggal karena penyakit sesak dan batuk seperti pasien dan ibunya meninggal karena sakit tua, dari 10 bersaudara abang pasien yang pertama juga meninggal karena penyakit batuk dan sesak seperti pasien dan yang nomor lima meninggal karena tabrakan. Paseien mengatakan tidak tahu tentang penyakit keturunan yang ada dan jika ada mungkin penyakit batuk dan sesak yang menyebabkan ayah dan abang pasien meniningal dunia.
VI. Riwayat / Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya akibat dari perilaku pasien sewaktu muda yang suka merokok, bergadang dan terlalu berat bekerja. Pasien juga mengatakan penyakit yang dialaminya sekarang karena faktor penuaan dan pikiran yang terkadang sedang tidak baik, tetapi pasien tetap optimis kalau pasien bisa sembuh dari penyakitnya ini.
B. Konsep Diri
Pasien mengatakan bahwa akibat dari penyakitnya pasien telah menyusahkan keluarganya, terlebih kepada anaknya karena anaknya yang menjaga pasien selama sakit, istrinya yang sudah berusia lanjut seperti pasien tidak tahan terlalu lama di rumah sakit, pasien sekarang menikmati perannya sebagai kepala keluarga dan kakek untuk cucu-cucunya, pasien juga bertambah optimis untuk sembuh karena dukungan dari anak,istri,saudara serta cucu-cucunya pada saat menjenguk pasien.
C. Hubungan Sosial
Pasien mengatakan orang yang sangat berarti baginya adalah istri, ketujuh orang anaknya dan cucu-cucunya. Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya berjalan dengan baik, begitu juga hunbungan pasien dengan tetangga dan orang lain. Pasien mengatakan tidak memiliki konflik dengan orang lain dan selalu berkomunikasi dengan baik.
D. Spiritual
Pasein mengatakan yang menjadi agama dan kepercayaan pasien adalah agama Islam, sewaktu belum dirawat pasien merupakan orang yang taat solat 5 waktu tapi padaa saat di raat di rumah sakit ini ibadah dan sholat pasien terganggu karena pasien merasa sesak kalau banyak bergerak dan pasien tidak dapat mengambil air wudu untuk sholat karena selama sakit pasien memakai infus dan selang oksigen.
VII. Status Mental
Secara keseluruhan status mental yang dimiliki pasien adalah normal dan baik, dengan GCS 15, pasien dalam keadaan sadar, selama interaksi pasien koperatif dan kontak mata baik, dan tidak ada gangguan halusinasi atau persepsi apapun.
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien kurang baik dengan tingkat kesadaran compos mentis, pasien terlihat sangat lemah dan letih. Pasien masih dapat merasakan sentuhan yang diberikan, saat dipanggil pasien masih dapat merespon dengan baik.
B. Tanda-tanda vital
TD: 160/90mmHg T: 36,9◦C
RR: 28 x/menit TB : 160
HR: 100x/menit BB: 50 kg Skala nyeri : 2
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Dari hasil pemeriksaan secara inspeksi, kepala pasien dalam keadaan normal yaitu penyebaran rambut sudah tidak merata pada daerah depan, terlihat sudah terjadi kerontokan rambut dan warnannya sudah mulai berubah menjadi putih pada bagian depan karena faktor penuaan, ubun-ubun berada di bagian medial dan tertutup. Kulit kepala pasien juga bersih, tidak ada kelainan pada kepala pasien. Wajah pasien juga dalam keadaan normal, tidak ada edema dan truktur wajah simetris
2. Mata
Dari hasil inspeksi pasien memiliki mata yang lengkap,dan simetris. Pupil pasien juga dalam keadaan normal, isokor, dan pupil kanan / kiri bereaksi saat diberikan efek cahaya. Tetapi konjungtiva pasien terlihat anemis.
3. Hidung
Dari hasil inspeksi keadaan hidung pasien dalam keadaan normal tidak ada kelainan seperti,obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung,
tumor ), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan dan terdapat pernapasan cuping hidung..
4. Telinga
Dari hasil pemeriksaan inspeksi keadaan telinga pasien normal, tidak ada kelainan, posisi dan struktur telinga simetris, dan pasien tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan Faring
Dari hasil inspeksi keadaan mulut pasien terlihat, gigi pasien tidak lengkap pada bagian depan sudah ada beberapa gigi yang tanggal, lidah pasien agak putih dan mukosa bibir kering, dan tidak ada peradangan pada orofaring pasien.
6. Leher
Dari hasil inspeksi keadaan leher pasien normal tidak ada pembengkakakn pada thyroid dan kelenjar limfa denyut nadi karotis pasien teraba yaitu 100x/menit, vena jugularis pasien tidak tampak distensi.
D. Pemeriksaan Integumen
Dari hasil inspeksi pemeriksaan integumen atau kulit pasien dalam keadaan normal, kembali cepat yaitu <3 detik, lembab dan warna kulit pasien adalah sawo matang.
E. Pemeriksaan Thoraks / dada
Dari hasil pemeriksaan inspeksi : bentuk thoraks normal, terdapat tanda kesulitan bernafas, dan pasien menggunakan otot bantu pernafasan, pasien susah bernafas pada saat berbarinf dan beraktivitas. Frekuensi pernafasan pasien 28x/menit. Ditemui pada pasien vocal fermitus yang tidak sama antara paru kanan dan kiri karena adanya infiltrate dan konsolidasi pada salah satu sisi paru yang berakumulasidi rongga pleura yang disebabkan penurunan pada taktil fermitus di paru kiri.
Palpasi : getaran pada dada terasa, pada pemeriksaan perkusi terdengar hiperesonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi : terdengar suara bronchial pada kedua lapang paru, pada saat pasien diminta berbicara terdengar getaran di kedua sisi sama. Tetepi terdengar suara tambahan yaitu terdengar ronchi pada kedua lapang paru.
F. Pemeriksaan Jantung
Dari hasil pemeriksaan inspeksi pada dada pasien tidak ada pembengkakan dan pulsasi, dan saat pemeriksaan palpasi denyut jantung pasien (HR) adalah 100x/menit. Tidak ada getaran atau thrill. Setelah itu dilakukan pemeriksaan dengan perkusi di dapatkan bunyi dullness dan hasil pemeriksaan terakhir dengan cara auskultasi yaitu mendengarkan bunyi jantung dalam keadaan normal yaitu bunyi jantung S1 dan S2 normal dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan S3 dan S4, tidak ada suara murmur.
G. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen pasien dalam keadaan normal yaitutidak terdapat benjolan atau massa, juga tidak terlihat bayangaan pembuluh darah, peristaltic pasien terdengar 10x/menit, pasien mengatakan selera makannya menurun, tidak ada pembesaran hepar dan pada saat diperkusi suara abdomen tympani.
H. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
Dari hasil pemeriksaan genitalia pasien dalam keadaan normal, terdapat lubang uretra, terdapat lubang anus, dan tidak ada kelainan.
I. Pemeriksaan musuloskeletal / ekstremitas
Dari hasil pemeriksaan tidak terdapat edema, otot simetris, pasien terlihat lemahdengan kekuatan otot 4 pada ekstremitas bawah yaitu bahwa kekuatan otot pasien tidak penuh yaitu ketika diberi tahanan hanya mampu menahan sebentar. Begitu juga dengan ekstremitas atas.
J. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran pasien baik yaitu GCS : eyes = 4 yaitu ketika di panggil pasien langsung membuka mata, motori = 5 yaitu ketika diberi rangsangan pasien langsung menanggapi sentuhan atau merasakan. Dan verbal = 6 yaitu ketika dipanggil pasien langsung merespon dengan baik, dan total GCS = 15.
Hasil pemeriksaan nervus cranialis pasien didapatkan hasil normal yaitubahwa pasien dapat membeda-bedakan bau-bauan yang diberikan, rangsangan atau sentuhan yang diberikan pasien dapat merasakan dengan baik, tetapi keseimbangan pasien lemah karena pasien tidak tahan untuk berdiri lama,
dan jika dilihat secara keseluruhan fungsi motorik dan sensorik serta pemeriksaan reflek pada pasien semua dalam keadaan normal atau tidak ada kelainan.
IX.Pola Kebiasaan Sehari-hari
1.Pola tidur
Pola tidur pasien sebelum dirawat tidak terlalu teratur, pasien mengatakan jam tidurnya selalu berubah-ubah, kadang bisa cepat sekitar jam9 dan terkadang bisa lama sekitar jam12 kalau lagi ada kerjaan atau sedang banyak pikiran, selama di rawat di rumah sakit pola tidur pasien juga berubah karena keadaan sesak yang sering membuat pasien terbangun, tapi pasien mengatakan setelah diberi obat pasien dapat tidur dengan lebih baik, pasien juga mengatakan tidak ada masalah dengan pola tidurnya.
2. Pola Eliminasi BAB/BAK
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola BAB dan BAK nya, selama di rumah dan di rumah sakit. Pasien selalu BAB 1 kali di pagi hari dan BAK 4-5 kali dalam sehari, karekter feses pasien dalam BAB juga normal, tidak ada diare, perdarahan ataupun pengguan laksatif., begitu juga dengan BAK, karakter urine pasien normal,warnannya benning, tidak ada rasa nyeri atau kesulitan BAK, tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih, dan tidak ada penggunaan diuretic.
X. Mekanisme koping
Mekasnisme koping pasien baik, pasien terlihat mampu berkomunikasi dengan baik kepada orang lain, pasien juga mampu menyelesaikan masalah dengan baik, sewaktu sehat pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik, dan selama sakit pasien hanya dapat beraktivitas di atas tempat tidur.
XI. Hasil Laboratorium
1. Hasil pemeriksaan Hematologi
Hasil Nilai Normal WBC RBC HGB HCT 9100 4,91 14,1 42,9 4000-10000 uL 4,5 – 5,5 10^6/uL 13-16 gr/dl 39,0 – 48,0 %
MCV MCH MCHC PLT RDW-CV Neut Lymp Mono Eo Baso LED Morfologi -Erittrosit -leukosit -Trombosit 87,4 28,7 32,9 462000 14,9 50-70% 20-40 % 2,0 – 8,0 % 0,0 -5,0 % 0,0 – 1,0% 80,0 -97,0 fL 27,0 -33,7 pg 31,5 -35,0 dL 150000- 440000uL 10,0-15,0% 5,0 – 7,0 10^3/ uL 1,0 – 4,0 10^3/ uL 0.10 – 0,80 10^3 / uL 0,00 -0,50 10^3 / uL 0,0 – 0,10 10 ^3 / uL 2. Analisa Data N o
Data Penyebab Masalah Keperawatan 1 Data Subjektif :
- pasien mengatakan sesak pada daerah dada dan di perparah pada posisi tidur dan beraktivitas
- pasien mengatakan batuk disertai dahak. Data Objektif : - HR : 100x/menit - RR : 28 x / menit - TD :160/90 mmHg - T : 36,9◦C MycobacteriumTubercul osis Inhalasi droplet Saluran pernafasan
menetap di jaringan paru
terjadi proses peradangan
Ketidak efektifan bersihan jalan
- Penggunaan otot bantu pernafasan:
sternocleidomastoideus
tumbuh dan berkembang di sitoplasma makrofag
sarang primer/afek primer (focus ghon)
komplek primer
menyebar ke organ lain (paru lain, saluran pencernaan,tulang)
melalui media (bronchogen percontinuitum, hematogen,limfogen)
pertahanan primer tidak adekuat pembentukan tuberkel kerusakan membrane alveolar pembentukan sputum berlebihan ketidak efektifan bersihan jalan napas
2 Data Subjektif :
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan semenjak sakit. Data Objektif : - BB : 50 kg - TB: 160 cm - IMT: 19,53 (18,5 – 22,9) - BB ideal : 54kg
- Diet tidak habis pada saat makan
MycobacteriumTubercul osis
Inhalasi droplet
Saluran pernafasan
Saluran pernafasan atas
Bakteri besar tertahan di bronkus Peradangan di bronkus Batuk Penumpukan secret Mual Muntah
Tidak nafsu makan
Resiko Tinggi Nutrisi Kurang dari kebutuhan Tubuh Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 . Data Subjektif : - Pasien mengatakan selama di rawat aktivitas yang dilakukan lebih banyak
diatas tempat tidur.
- Pasien mengatakan tidak dapat banyak melakukan aktivitas karena sesak.
Data Objektif :
- Semua aktivitas pasien di lakukan di tempat tidur.
- Pasien tampak letih / lemah - Kekuatan otot 4 MycobacteriumTubercul osis Inhalasi droplet Saluran pernafasan Saluran pernafasan bawah paru –paru pengembangan paru menurun pertukaran O2 di alveoli menurun Gangguan Pertukaran Gas Sesak Nafas
Pasien mudah lelah
tidak mampu melakukan aktivitas
Intolerasi Aktivitas
Intolerasnsi aktivitas
3. Rumusan Masalah
a. Masalah keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas
2. Resiko tinggi Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi akivitas
b. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan pembentukan sputum berlebihan ditandai dengan, RR : 28x/menit, HR: 100x/menit,batuk di sertai dahak, penggunan otot bantu pernafasan (sternocleidomastoideus), pasien tidak dapat mengeluarkan dahak (sputum).
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Dx Perencanaan Kepetawatan
1 Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan, pasien mempunyai jalan napas yang paten, dan Pasien dapat menegeluarkan secret secara efektif .
Kriteria hasil :
1. Mendemonstarasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu menegeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri :
a) Kaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk
mengeluarkan secret atau batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. c) Berikan pasien posisi semi atau
Fowler, Bantu/ajarkan batuk
a) Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret/ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat.
b) Pengeluaran sulit bila sekret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang
efektif dan latihan napas dalam. d) Bersihkan sekret dari mulut dan
trakea, suction bila perlu. e) Pertahankan intake cairan
minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.
f) Lembabkan udara/oksigen inspirasi.
Kolaborasi:
g) Berikan obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid sesuai indikasi.
c) Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan.
d) Mencegah obstruksi/aspirasi. Suction dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret.
e) Membantu mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan. f) Mencegah pengeringan membran
mukosa.
g) Menurunkan kekentalan sekret, lingkaran ukuran lumen
trakeabronkial, berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang lama.
No. Dx Perencanaan Kepetawatan
2. Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil:
Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.
Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
a) Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat
mual/rnuntah atau diare.
b) Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai.
c) Monitor intake dan output secara periodik.
d) Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).
e) Anjurkan bedrest.
f) Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan
a) Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat b) Membantu intervensi kebutuhan yang
spesifik, meningkatkan intake diet pasien
c) Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
d) Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. e) Membantu menghemat energi khusus
saat demam terjadi peningkatan metabolik.
f) Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah.
g) Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster.
pernapasan.
g) Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.
Kolaborasi:
h) Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. i) Awasi pemeriksaan laboratorium.
(BUN, protein serum, dan albumin)
h) Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.
i) Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi.
No. Dx Perencanaan Kepetawatan
3 Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi.
Kriteria hasil:
Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentan normal.
Rencana Tindakan Rasional Mandiri:
a) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan.
b) Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
c) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
d) Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. e) Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
a) Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi.
b) Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan, meningkatkan istirahat. c) Tirah baring dipertahankan selama
fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. d) Pasien mungkin nyaman dengan
kepala lebih tinggi, untuk mengurangi sesak nafas.
e) Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbanagnsuplai dan kebutuhan oksigen.
5. Implemntasi dan Evaluasi No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Mandiri : 1. Melakukan hubunganterapeutik dengan pasien.
2. Memberikan posisi nyaman yaitu posisi semi fowler
3. Memonitor vital sign, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum yang dikeluarkan dan ada tidaknya hambatan jalan nafas yang berlebih.
Kolaborasi:
4. Memberikan O2 = 2L/menit
Penkes:
5. Mengajarkan teknik batuk efektif.
S : Pasien masih mengeluh sesak dan tidak enak badan, pasien juga mengatakan belum bisa secara efektif mengeluarkan dahaknya (sputum) ketika batuk.
O :RR : 26x/menit TD : 170/100mmHg HR: 100x/menit T: 37ᵒC Batuk (+), demam(+), sekret (+),
penggunaan otot bantu pernafasan : sternocleidomastoideus(+). A: Masalah belumteratasi P : Intervensi dilanjutkan
2. Kolaborasi:
1. Memberikan diet makan siang kepada pasien.
Mandiri:
2. Mengkaji makanan yang di sukai dan tidak disukai.
3. Memonitoring apakah ada mual muntah pada saat ingin makan. 4. Mengkaji apakah ada diare, alergi
makanan
S : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena batuk dan lidahnya pahit.
O : BB: 50 kg TB : 160 cm
Diet makanan tidak habis Mual (+),
muntah (-), diare (-)
5. Memonitoring berat badan pasien. 6. Menganjurkan makan sedikit tapi
sering
Penkes :
7. Mengajarkan keluarga untuk melakuakn oral hygine.
A : Masalah belum teratasi P :Intervensi dilanjutkan.
3. Mandiri:
1. Mengkaji adanya dispnea, kelelahan dan kelemahan. 2. Memberikan pasien posisi yang
nyaman untuk beristirahat (kepala lebih tinggi sedikit dari kaki). 3. Menciptakan suasana yang tenang
dan menganjurkan agar
pencahayaan tidak terlalu terang agar dapat beristirahat dengan tenang
Penkes:
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pentingnnya istirahat selama proses pengobatan.
S : pasien mengatakan masih sesak kalau terlalu banyak melakukan kegiatan seperti berjalan atau duduk terlalu lama.
O: Pasien masih terlihat kelelahan dan lemah.
RR : 26x/menit HR : 100x/menit A : masalah belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan.
1. Mandiri:
1. Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien.
2. Mengkaji ulang fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan otot aksesori.
3. Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan secret atau batuk
S : pasien mengatakan masih sesak tapi sudah agak berkurang dan masih batuk berdahak.
O :RR : 26 x/menit HR : 100x/menit TD : 160/90 mmHg T : 36,8ᵒc
efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. 4. Memberikan posisi yang nyaman
semifowler.
Kolaborasi:
5. Memberikan O2 =2L/menit 6. Memberikan terapi kolaborasi
nebulizer : obat fentolin.
7. Memberikan tindakan kolaborasi obat IV:
- ceftriaxone 1gr
Penkes:
8. Mengajarkan teknik batuk efektif .
penggunaan otot bantu pernafasan : sternocleidomastoideus(+), sesak nafas (+)
A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan.
2. Kolaborasi:
1. Memberikan diet makan malam