BAB II Pengelolaan Kasus
B. Asuhan Keperawatan Kasus
FA
1. Pengkajian I . BIODATA IDENTITAS P Nama Jenis Kelamin Umur Statur Perkaw Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk R No.Register Ruangan/Kam Golongan dara Tanggal pengka Tanggal opera Diagnosa Medieperawatan Kasus
OGRAM DIII KEPERAWATAN
AKULTAS KEPERAWATAN USU
S PASIEN : Ny. Y in : Perempuan : 53 tahun winan : menikah : Islam : SMA
: Ibu rumah tangga
: Jalan Sentosa, Gg. Alia No. 39 Meda suk RS : 31 Mei 2014
: 00.92.75.91 amar : E. Terpadu / III
arah : -
gkajian : 02 Juni 2014 rasi : -
edis : Gastritis dan Hipertensi
II. KELUHAN UTAMA :
Ny. Y mengeluh nyeri, skala nyeri 6 ( NRS ) dibagian daerah abdomen kiri bagian atas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya
Ny. Y mengatakan penyebabnya di karenakan sering makan tidak teratur dan sering mengkonsumsi makanan cepat saji.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Ny. Y mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat dia istirahat, minum obat Antasida dan mengoleskan minyak angin dikepala dan perutnya.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Ny. Y mengatakan nyeri pada daerah abdomen kiri bagian atas serta diatas umbilicus seperti rasa ditusuk-tusuk.
2. Bagaimana dilihat
Ny. Y terlihat cemas dengan keadaanya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah diatas tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri tekan pada bagian abdomen kiri bagian atas. 2. Apakah menyebar
Nyeri menyebar hingga dibagian abdomen bagian kanan atas yang dirasakan Ny. Y.
D. Severity
Ny. Y mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaanya sehari-hari karena sulit untuk aktifitas akibat nyeri abdomen.
Nyeri timbul saat sebelum makan, nyeri ± selama 10 menit, intensitas nyeri sedang.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Demam dan Hipertensi.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. Y mengatakan jika sakit Ny. Y pergi kepuskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. Y mengatakan 2 tahun lalu pernah dirawat di rumah sakit Malaysia sewaktu hipertensinya tinggi. Ny. Y tidak pernah di operasi.
D. Lama dirawat
Ny. Y mengatakan lamanya dirawat di rumah sakit selama 3 hari.
E. Alergi
Ny.Y mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan maupun lingkungan sekitar.
F. Imunisasi
Ny. Y mengatakan dia tidak pernah mendapatkan imunisasi dikarenakan sewaktu Ny. Y masih kecil belum ada program imunisasi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Ny. Y mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan hipertensi sedangkan ibu dari klien menderita hipertensi.
B. Saudara Kandung
Ny. Y mengatakan saudara kandungnya / kakak klien memiliki penyakit yang sama dengan dirinya.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. Mengatakan keluarganya memiliki riwayat penyakit hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. Y mengatakan anggota keluarganya seperti bapak klien, ibu klien, dan kakak klien meninggal dikarenakan penyakit hipertensi.
F. Penyebab meninggal
Ny. Y mengatakan anggota keluarganya meninggal karena hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kurang teratur makan serta tidak menjaga makanan dengan baik, pasien mengatakan takut dengan keadaannya sekarang dan paien mengatakan sering sakit kepala saat berdiri akibat dari Hipertensi.
B. Konsep Diri
- Gambaran Diri : pasien gemuk, dan pasien tidak ada masalah dengan keadaanya sekarang.
- Ideal Diri : pasien mengatakan dia akan dapat segera sembuh dan klien takut dengan keadaannya.
- Harga Diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
- Peran Diri : selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan perannya seperti seorang ibu yang diinginkan anak-anaknya.
- Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi masih dapat terkontrol (stabil ).
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti :
Ny. Y mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya - Hubungan dengan keluarga :
Ny. Y menjalin hubungan baik dengan keluarga - Hubungan dengan orang lain :
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan keluarga serta tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Ny. Y memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. - Kegiatan ibadah
Ny. y beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan selama dirumah sakit Ny. Y tidak melakukan shalat dia hanya berdoa untuk kesembuhannya.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Sesuai
- Alam kesadaran : Lesu
- Afek : Sesuai
- Interaksi selama wawancara : kooperatif dan Kontak mata ada
- Persepsi : Tidak ada
- Proses pikir : Sesuai pembicaraan
- Isi pikir : Pasien tidak menunjukan gejala-gejala Seperti : Obsesi, Fobia, Hipokondria, pikiran magis dan Diporsonalisasi
- Waham : Tidak ada waham
- Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Baik B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5 C - Tekanan darah : 160/100 mmHg - Nadi : 84x/menit - Pernafasan : 18x/menit
- Skala nyeri : 6 ( Nyeri sedang ), pengukuran dilakukan dengan pengukuran skala nyeri Numerical Rating Scale.
- TB : 150 cm
- BB : 75 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi
- Bau : tidak ada bau
- Warna kulit : hitam
Wajah
- Warna kulit : sawo matang
- Struktur wajah : lengkap
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
- Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna
- Pupil : ukuran pupil kiri/karan : normal, reflek cahaya ( + ), isokor antara kanan dan kiri
- Kornea dan iris :transparan,halus, bersih dan jernih
- Visus :pasien normal
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan
- Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal
- Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan
Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang tlinga : bersih, tidak ada kotoran - Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Kering
- Keadaan gusi dan gigi : Bersih
- Keadaan lidah : berwarna merah muda
Leher
- Posisi trachea / thyroid : normal, teraba pada kedua sisi
- Suara : normal
- Kelenjar limfa : tidak ada pembesaran
kelelenjar getah bening
- Vena jugularis : tampak ketika berbicara
- Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : kulit bersh - Kehangatan : 36,50C - Warna : sawo matang
- Turgor : kembali cepat < 2 detik - Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit: tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal
- Pernafasa (frekwensi,irama) : frekwensi 24x/menit, irama regular. - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk tidak normal dan abdomen terlihat membesar
- Auskultasi : peristaltic normal 5 x/ menit.
- Palpasi : sewaktu di palpasi terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas serta nyeri diatas umbilicus dan abdomen sedikit membesar
- Perkusi (suara abdomen) : suara tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pengkajian. - Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) :
Tidak dilakukan pengkajian.
Pemeriksaan Muskuloskeletal/ekstremitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema )
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaaan Neurologi (Nervus cranial )
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi motorik
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi sensori ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran )
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks ( bisep, trisep, brachiodialis, patellar, tenson achiles, plantar )
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali / hari
- Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan menurun - Nyeri ulu hati : terdapat nyeri ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi makanan - mual dan muntah : terdapat mual dan muntah
- Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib - Jumlah dan jenis makanan : nasi ½ porsi, sayur, lauk, 1 buah. - Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL
20 tetes / menit, minum apabila haus. Dalam 1 hari cairan infus yang masuk sebanyak 1440 CC = 3 flus.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada kesulitan untuk makan
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : pasien selama di rumah sakit Ny. Y mengatakan tidak mandi seperti sebersih biasanya karena dibantu oleh orang lain - Kebersihan gigi dan mulut : bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total :
Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x / 3 hari - Karakter feses : keras
- Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan - BAB terakhir : 10 hari yang lalu
- Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 4-6 kali / hari - Karakter urine : normal
- nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ada
V. Mekanisme koping
- Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Teknik relaksasi - Maladaptif
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
1
2.
DS:
• Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kiri atas dan diatas umbilicus • Klien mengatakan
nyeri ulu hati, mual dan muntah
DO :
• Klien tampak kesakitan dan meletakkan tangan di daerah yang nyeri • Nyeri tekan pada
saat dilakukan palpasi • Suara abdomen tympani • Abdomen membesar / tidak simetris • Tanda-tanda vital sign : TD : 160/100 mmhg HR : 74x/menit RR : 18x/menit Temp : 36,5 ºC Skala nyeri : 6 (NRS ) DS : • Kklien mengatakan sakit kepala saat berdiri • TTidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari klien mengatakan lemah saat beraktifitas
Kebiasaan makan yang tidak teratur Peradangan mukosa lambung Iritasi mukosa Peningkatan ekresi HCL Nyeri Gangguan fisiologi seperti tekanan darah
meningkat
Kelemahan dan keletihan umum
Tidak dapat melakukan
Gangguan nyeri
Intoleransi aktifitas
3. RUMUSAN MASALAH MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Intoleransi aktifitas 3. Ansietas ringan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan wajah tampak meringis, perilaku distraksi gelisah, keadaan umum lemah, skala 3. DO : • KKlien terlihat lemah • TTekanan darah tidak normal TD : 160/100 mmhg • KKebutuhan eliminasi dibantu keluarga. DS : • Klien mengatakan takut terhadap keadaanya sekarng DO : • Klien tampak gelisah
• Fokus pada diri sendiri
• Klien tampak resah
ambulasi mandiri Intoleransi aktifitas Gastritis Nyeri Ancaman terhadap konsep diri cemas Ansietas ringan
nyeri 6 atau nyeri sedang dengan skala pengukuran ( Numerik Rating Scale ).
PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari /
Tanggal
No. Dx Perencanaan keperawatan
Selasa, 03-06-2014
1. Nyeri Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mengatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan aktivitas seperti biaasanya
Kriteria Hasil :
Pasien melaporkan nyeri hilang dengan skala nyeri 0-2.
Pasien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri dari skala nyeri 6 sampai skala nyeri 2 dengan skala pengukuran ( Numerik Rating Scale ). Pasien tampak rileks
Rencana Tindakan Rasional
1. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, posisi tubuh gelisah, meringis
Anjurkan pasien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang Mengetahui seberapa besar tingkat nyeri yang dialami pasien Untuk mengurangi atau
Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul
Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik nafas dalam ) ketika nyeri
Bantu pasien untuk fokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan pengalihan melalui menonton TV yang ada diruangan, berinteraksi dengan orang disekitarnya
meringankan rasa nyeri sampai pada tingkat yang dapat diterima pasien Membantu pasien mengidentifikasi nyeri yang dialami agar dapat meringankan dan mengurangi nyeri Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi nyeri pada abdomen Untuk mengalihkan rasa nyeri yang dialami pasien agar pasien lupa akan
nyerinya dengan melakukan aktifitas
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tangga l
No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Selasa, 03-06-2014 1. Nyeri - - - - S : klien mengeluh nyeri pada abdomen O : Klien masih meringis, skala nyeri 6 ( NRS ) A : masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Mengkaji tanda-tanda vital. Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala
pengukuran Numerik Rating scale ( NRS ) diskala berapa nyeri dirasakan pasien. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti : wajah, gelisah, meringis, menangis Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan tarik nafas dalam setiap nyeri.
Memberikan injeksi ceterolac 1 ampul / 8 jam hasil dari
kolaborasi dengan dokter.
Rabu, 04-06-2014 Kamis, 04-06-2014 - - TD : 140/100 mmhg HR : 74x/menit RR : 18x/menit Temp : 36,5 ºC Nyeri : 4 ( NRS ) - Memberikan terapi injeksi Ranitidin 2 ampul / 8 jam hasil kolaborasi dengan dokter.
- Evaluasi perilaku nyeri - Menganjurkan untuk menghindari aktivitas yang meningkatkan peningkatan intra abdomen. - Menjelaskan teknik untuk menghindari peningkatan tekanan intra abdomen. S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Klien meringis dengan skala nyeri 4 ( NRS ) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan nyeri berkurang O : Pasien tampak rileks dengan skala nyeri 3 ( NRS ) A : masalah sebagian teratasi. Mengkaji tanda-tanda vital pasien. Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam setiap nyeri kambuh.
Menganjurkan pasien untuk beristirahat
- Anjurkan klien untuk istirahat diruangan yang tenang.
P : intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
NoD x
Implementasi dan Evaluasi
Kepererawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Hari/ tanggal Pukul
1. Selasa, 03-06-2014 14.10 14.30 15.00 15.30 16.00 − Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri − Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk. − Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. − Memberikan kesempatan klien untuk menceritakan keluhannya pada perawat − Memberikan analgetik sesuai program. S : Klien melaporkan nyerinya berkurang O: Skala nyeri 3 ( NRS )
Klien tampak tenang, dan tidak gelisah A: masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan. 2. Rabu, 04-06-02014 14.30 15.00 16.30 − Mendorong klien untuk berobat apabila terdapat respon nyeri, bersin, atau batuk − Menganjurkan klien
untuk menjaga berat badan optimal − Mendorong aktivitas sesuai toleransi dengan periode istirahat periodik S : Keluarga bertanya pada perawat mengenai hal lain yang dapat dilakukan untuk merawat klien dirumah.
O : Keluarga
memahami dan dapat mengulangi kembali informasi yang telah diajarkan perawat. A : masalah sebagian
teratasi
3. 4. Kamis, 05-062014 Jumat, 06-06-2014 09.00 10.00 10.40 11.00 11.50 09.00 10.00 10.40 − Mengkaji tanda-tanda vital klien. − Mengkaji nyeri,
lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
− Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang dengan klien. − Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. − Memberikan analgetik sesuai program. - Mengajarkan teknik relaksasi. - Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang dengan klien.
- Memberikan posisi klien yang nyaman Memberikan analgetik sesuai program
S : Klien melaporkan nyerinya sudah jauh berkurang O : Tanda-tanda vital: TD= 130/90mmHg HR= 82x/menit RR= 20x/menit T= 36,5oC Skala nyeri 3 ( NRS ) Klien tampak tenang, Terlihat senang berinteraksi dengan keluarga. A : masalah sebagian teratasi P : intervensi dilanjutkan S : klien melaporkan nyeri berkurang O : Klien tampak tenang
skala nyeri 3 ( NRS ) A : Masalah sebagian
teratasi