Asuhan Keperawatan Kasus - PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

B. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

I. FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Pengkajian BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 63 Tahun

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang Alamat : Jln Bajak 2H Golongan darah : O

Tanggal pengkajian : 19 Mei 2015 Tanggal operasi : 12 April 1885 Diognosa Medis : Asam Urat

KELUHAN UTAMA

Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri daerah persendian jari kaki dan tangan sulit untuk digerakan dengan skala nyeri 7 dan kelihatan sudah membengkak, nyeri timbul sampai 3 hari, klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena rasa nyeri yang dirasakannya, dan klien juga mengatakan susah jalan ketika rasa nyeri datang.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien memiliki kebiasan makan dengan porsi sedikit hanya satu porsi kecil dengan sayur kangkung dan kacang-kacangan.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan mengurangi mengkonsumsi sayur kangkung dan kacang-kacangan, merendam kaki dan tangan dengan air hangat ketika nyeri timbul.

25 Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Nyeri yang dirasakan klien pada daerah kaki dan tangan seperti di tertusuk-tusuk.

2. Bagaimana dilihat

Ketika nyeri muncul klien tampak memejamkan mata menahan nyeri, memegangi area yang sakit dan wajah tampak merigis.

Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan nyeri dirasakan pada daerah persendian jari kaki dan tangan

2. Apakah menyebar

Klen mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar ke otot betis kaki.

Severety

Klien mengatakan derajat nyeri pada angka 7 dan nyeri yang dirasakan sangat mengganggu aktifitas

Time

Klien mengatakan nyeri muncul ketika klien selesai makan kacang-kacangan.

26 RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit kista pada tahun 1885

2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan berobat ke RS dr Pringadi Medan

3. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan pernah dirawat pada tahun 1885 dan dioperasi.

4. Lama dirawat

Klien mengatakan dirawat lebih kurang dua minggu di RS dr Pirngadi Medan.

5. Alergi

Klein mengatakan alergi makanan yang mengandung ayam sejak dua tahun

6. Imunisasi

Klien mengatakan tidak pernah mendapatkan imunisasi.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Orang tua

Klien mengatakan orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit sakit

Saudara kandung

Klien mengatakan tidak ada saudara kandung klein yang memiliki riwayat sakit.

27 Penyakit keturunan yang ada

Pada garis keturunan, keluarga klien tidak memiliki penyakit turunan.

Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan salah satu anggota keluarga pernah mengalami gangguan jiwa

Jika ada, hubungan keluarga

Kien mengatakan yang mengalami gangguan jiwa anak klien Gejala

Anak klien sering berbicara sendiri dan merendam didalam bak kamar mandi Riwayat pengobatan/perawatan

Klien mengatakan anak klien pernah dirawat di Rs Jiwa

Anggota keluarga yang meninggal

Anggota keluarga yang meninggal yaitu suami klien dan anak klien.

Penyebab meninggal

Klien mengatakan suami klien meninggal mengalami kecelakan dan anak klien meninggal ketika dirawat di Rs jiwa

28 RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berpersepsi bahwa penyakit yang diderita pasien sudah biasa pada usia lanjut.

b. Konsep diri

Gambaran diri

Klien menerima seluruh bagian tubuhnya, tanpa merasa ada yang kurang Ideal diri

Idealnya klien ingin sembuh, agar bisa melaksanakan semua aktivitas. Harga diri

Klien cukup dihargai di lingkungan sekitar dan dalam pengambilan keputusan dalam lingkungan keluarga

Peran diri

Klien berperan sebagai orangtua yang memiliki anak enam, dan sebagai nenek bagi cucunya, dilingkungan masyarakatklien berperan sebagai anggota pengajian ibu-ibu

Identitas

Klien sebagai seorang janda yang ditinggal mati olehsuaminya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.

29 c.Keadaan emosi

Keadaan emosikien stabil, mampu memecahkan masalah dengan berdiskusi pada anak atau menantunya.

d.Hubungan sosial

Orang yang berarti

Anak adalah orang yang berarti bagi klien Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan Keluarga baik terlihat ketika klien berjualan di bantu oleh menantunya.

Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan orang lain baik, tampak teman pengajian klien datang ke warung klien.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan dalamberhubungan denganorang lain, hanya sajasaat bejualan, klien membatasikomunikasinya karena mudah lelah

30 e. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Klien menyakini Allah SWT sebagai Tuhan yang berkuasa atas segalanya dan hanya kepada-Nya tempat memohon, dan sholat lima waktu merupakan kewajiban yang harus dikerjakan dalam agamanya.

-Kegiatan ibadah

Klien mengatakan ibadah berjalan dengan lancar ketika sakit tidak timbul.

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran composmentis, CRT kurang dari 2 detik, tampak gelisah, kelelahan, klien terlihat meringis saat menahan nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, pada persendian jari kaki dan tangan terlihat kemerahan.

b. Tanda-Tanda Vital

- Suhu tubuh : 36,6 ^OC - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi : 80 x/menit - Pernafasan : 20 x/menit

- Skala nyeri

7 (menimbulkan reaksi fisiologi danpsikologis, klien, menyerigai, klien dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik)

- Tinggi badan : 155 cm - Berat badan : 60 kg

c. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat.

- Ubun-ubun : Normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.

- Kulit kepala : Bersih

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut

Penyebaran merata, kasar, dengan rambut lurus.

- Bau : Normal bau rambut.

- Warna kulit : Putih.

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang.

32 Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan

Normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus ( - ).

- Palpebra

Normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada kemerahan.

- Konjungtiva dan sklera

Konjungtiva anemis, sklera kekuningan, ada kemerahan.

- Pupil

Isokor (sama kanan kiri) 3 mm, posisi di tengah.

- Kornea dan iris

Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Visus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Tekanan bola mata

Tidak dilakukan pemeriksaan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi Normal, berada di tengah.

- Lubang hidung

Normal, simetris antara dextradan sinistra,tidak ada terpasang selangNGT, tidak ada terpasang nasal kanul O2.

- Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga : Simetris antara dextra dan sinistra. - Ukuran telinga : Normal.

- Lubang telinga : Normal, bersih, tidak ada otitis media.

- Ketajaman pendengaran: Normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Kering, tidak ada labioskizis. - Keadaan gusi dan gigi

Kurang bersih, tampak flak banyak menempel pada gigi.

- Keadaan lidah : Lembab.

- Orofaring

Normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam proses menelan.

Leher

- Posisi trakea : Berada di tengah.

- Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

- Suara : Jelas.

- Kelenjar limfa : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.

34 - Denyut dan nadi karotis : Teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit bersih.

- Kehangatan : Akral hangat.

- Warna : Sawo matang.

- Turgor : Kembali < 2 detik.

- Kelembaban : Kulit teraba lembab dan basah.

- Kelainan kulit : Ada kelainan pada kulit.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembengkakannpada axila

Pemeriksaan torak/dada

- Inspeksi torak : Terdapat lesi

- Pernafasan : Pola nafas reguler 20 x/menit.

35 Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Simetris antaradextra dan sinistra ketika klien bernafas.

- Perkusi :Tidak dilakukan pemeriksaan.

- Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : Normal, tidak ada massa, tidak ada trauma, bentuk abdomen datar.

- Auskultasi : Peristaltik 6 x/menit.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites (-).

- Perkusi :Timpani.

Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas

- Kesimetrisan : Simetris antara dextra sinistra. - Kekuatan otot : Dextra 5 dan sinistra 5.

- Edema : Tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi - Nervus optikus

Mampu membaca dalam jarak 1 meter.

- Nervus okulamotorik, Troclehar, dan Abducen

Bola mata dapat melihatkearah vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor, pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya.

36 - Nervus trigeminus

Otot masetter dan temporalis sebagai ototmengunyah normal.

- Nervus facialis

Klien dapat menggelembungkan pipi,mengerutkan dahi, tersenyum, dan tertawa.

- Nervus cholearis

Klien dapat mendengarkan bunyi arloji.

- Nervus vagus

Klien mampu menelan.

- Nervus Hypoglosus

Klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung. Fungsi motorik

Klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki dan memiringkan badan. Fungsi sensorik

Klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam, dapat meraba benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan panas dan dingin.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali porsi sedikit

37 - Nyeri ulu hati :Tidak ada

- Alergi : Alergi daging

- Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah

- Waktu pemberian makan

Pagi pukul 07, siang pukul 12.30, dan sore pukul 18.00 wib

- Jumlah dan jenis makan

Jenis makanan yang diberikan yaitu nasi dengan lauk 1 potong ikan gulai bersantan.

- Waktu pemberian cairan/minum : Minum 6-7 gelas perhari.

- Masalah makan dan minum : Klien kurang nafsu makan dan malas minum.

b. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Mandi tiga kali sehari,

- Kebersihan gigi dan mulut : Kurang bersih terdapat flak gigi dan karies.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat bersih.

c. Pola kegiatan/aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.

Sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga, namun semua aktivitas lebih didominasi oleh klien seperti mengganti pakaian, personal hygine dan makan klien mampu melakukannya sendiri.

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Selama klien sakit, klien mengatakan ibadahnya terganggu karena ketidakmampuannya dan rasa yang tidak aman serta nyaman.

d. Pola eliminasi

Buang Air Besar (BAB)

- Pola BAB : Konstipasi.

- Karakter feses : Saat normal feses berbentuk, dan berwarna kuning.

- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan.

- BAB terakhir : 3 hari yang lalu.

- Diare : Tidak ada.

- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laktasi.

Buang Air Kecil (BAK)

- Pola BAK : Rutin.

- Karakter urin : Kuning.

- Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.

- Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik.

39 e. Pola Tidur dan Kebiasaan

- Waktu tidur

Klien mengatakan selama sakit durasi tidur klien lebih kurang 4 jam dalam sehari semalam.

- Waktu bangun

Tidak menentu, terkadang klien terbangun ketika nyeri timbul.

- Masalah tidur

Klien mengatakan sulit untuk istirahat atau tidur karena nyeri yang dirasakannya, klien tidak merasakan kepuasan dalamtidurnya dikarenakan sering terbangun yang disebabkan dan nyeri kadang muncul.

- Hal-hal yang mempermudah tidur

Jika klien minum obat anti asam urat maka nyeri yang dirasakan berkurang dan tidur klien nyenyak

- Hal-hal yang mempermudah bangun

Saat nyeri muncul yang membuat klien merasa tidak nyaman untuk beristirahat

40 2. Analisa Data

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds :

1. Klien mengatakan sakit di bagian persendian jari kaki dan tangan 2 Rasanya seperti

tertusuk-tusuk dan berdenyut. 3. klien mengatakan susah

jalan ketika nyeri datang

Do :

1. Skala nyeri 7 dan kadar asam urat 9

2. klien tampak memejamkan mata menahan nyeri

3. klien memegangi area yang sakit Asam urat Penimbunan kristal asam urat Menimbulkan iritasi lokal

Implus nyeri ke talamus

Nyeri di persepsikan

Nyeri sendi

No Data Etiologi Problem

2. Ds :

1. Klien mengatakan jika nyeri timbul maka persendian jari kaki dan tangan susah digerakan dan akan timbul rasa nyeri.

2. persendian jari kaki dan tangan klien terlihat kemerahan.

3. Bila klien ingin jalan klien sekali duduk dulu 5 menit dan baru klien

berjalan dengan memegang dinding agar klien tidak merasakan nyeri lagi. Do :

1. kekuatan otot kaki 4 penghentakan kaki saat berjalan

2. ketidakseimbangan kaki saat berjalan

3.Terlihat klien susah untuk berjalan ketika nyeri timbul

4.Terdapat tofi dengan diameter 2,5 cm pada pergelangan tangan kanan

5.Terdapat tofi dengan ukuran 2 cm dan 2,5 cm di kaki kanan

Penimbunan krisral asam urat

Respon inflamasi (Terhadap arthritis akut)

Serangan sinovitis yang berulang (Tahap

interkritikal)

Kristal asam urat terus menumpuk

Terbentuk tofi

Penurunan rentang gerak

Hambatan mobilisasi fisik

Hambatan imobilisasi fisik

No Data Etiologi Problem

3. Ds :

1. Klien mengatakan

tidak bisa membedakan mana

yang asam urat dan rematik

2. Klien juga mengatakan tidak mengetahui

pantangan dari makanan asam urat Do :

-Asam urat

Klien mengatakan tidak tahu mengenai

perbedaan asam urat dan rematik

Klien mengatakan tidak mengetahui makanan

apa saja yang mengandung tinggi purin

kurang pengetahuan

Kurang Pengetahuan

3. Rumusan Masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus ditangani dan segera. Berikut beberapa masalah yang muncul berdasarkan analisa data

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Nyeri berhubungan dengan penimbunan kristal urat ditandai dengan pembengkan dan kemerahan pada sendi

2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri pada persendian, di tandai dengan kekuatan otot 4 dan terdapat tofi

3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang asam urat

44 4. Perencanaan

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/tan ggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Rabu, 20 Mei 2015

1. Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan :

Nyeri berkurang Kriteria :

- Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang - Skala nyeri berkurang

- Klien mampu mengendalikan nyeri

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji faktor yang

memeperburuk nyeri

2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus

3. Ajarkan teknik

relaksasi,teknik terkait keteganganotot rangka yang dapat mengurangi intensitas nyeri

4. Tentukan

dampakpengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal : tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran)

1. untuk menentukantindakan keperawatanselanjutny a 2. mambantu dalam mengindentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan. 3. mengalirkan dan melancarkan peredaraan darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan

terpenuhui dan mengurangi nyeri.

4. menetukan dampak nyeriterhadap pola istirahat

45 Hari/ta nggal No. Dx Perancanaan Keperawatan Rabu, 20 Mei 2015

2 Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan :

Memperlihatkan mobilitas Kriteria :

- Klien mampu bergerak secara mandiri

- Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh - Klien mengubah letak tubuh secara mandiri

Rencana Tindakan Rasional 1. Ajarkan cara bangun

daritempat tidur secara perlahan

2. Beriakan penguatan positif selama aktivitas

3. Bantu klien melakukan latihan ROM

4. Kaji derajat kekuatan otot

5. Pantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 1. Untuk menguragi rasanyeri klien 2. Membantu klien dalam berhati-hati saat beraktivitas 3. Meningkatkan alirandarah ke otot. Mempertahankan gerak sendi. Mencegah kontraktur 4. Untuk mengetahui keterbatasan fisik klien 5. Untuk mendeteksi perkembangan klien

46 Hari/ta nggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Rabu, 20 Mei 2015

3 Tujuan dan Kriteria hasil Tujuan :

Meningkatkan pengetahuan klien Kriteria :

- Klien mengatakan paham tentang penyakit dan penangannya

- Klien pemahaman yang ditujukkan mengenai promosi dan perlindungan kesehatan

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji tingkat pemahaman

klien tentang penyakit dan penangannya

2. Beri penjelasan kepada klien tentang penyakit dan penangannya

3. Jelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk klien

4. Tingkatkan kemampuan klien untuk memproses dan memahami informasi

5. Berikan waktu kepada klien

untuk mengajukan pertanyaan.

1. Untuk mengetahui sejauh mana pemahaman klien tentang penyakit dan penangnnya

2. Agar klien mengetahui

dan memahami penyakit dan penangannya 3. Untuk memperoleh proses penyembuhan 4. Untuk meningkatkan pengetahuan klien terhadap penyakitnya

5. Agar klien dapat mengungkapkanpertan yaan yang klien anggap kurang mengerti

47 5. Implementasi

PELAKSANAAN KEPPERAWATAN

Hari/tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 20

Mei 2015

Pukul : 10.00 Wib

1 1. Menanyakan kepada klien tentang makanan yang bisa memperburuk nyeri

2. Menanyakan kepada klien tentang skala nyeri yang dialami klien dengan menggunakan skala nyeri, menanyakan dimana bagian yang nyeri, lamanya nyeri, bagaimana nyeri yang dirasakan, berapa lama nyeri dirasakan dan apa penyebab nyeri

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

4. Menanyakan klien apakah nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi tidur klien

S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada persendiaan jari kaki dan tangan

O : - Ekspresi wajah meringis - skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -Menanyakan kepada klien tentang makanan yang bisa memperburuk nyeri - Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik nafas

dalam untuk mengurangi rasa nyeri

- Menanyakan klien apakah nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi tidur klien

Hari/tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis, 21

Mei 2015.

Pukul : 10.00 Wib

2 1. Mengajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

2. Memberikan motivasi pada klien selama beraktivitas 3. Membantu klien melakukan

latihan ROM

4. Memantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

S :

- Klien mengatakan bengkak

padapergelangan kaki dan tangan

- Klien mengatakan kaki dan tangan

sulit untuk digerakan O : - Terdapat tofidengan diameter 2,5 cm pada pergelangan tangan kanan

- Klien sulit untuk beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan - Mengajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan - Memberikan motivasi pada klien selama beraktivitas - Membantu klien melakukan latihan ROM - Memantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Hari/tanggal No. Dx

Impelementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 22

Mei 2015

Pukul : 10.00 Wib

3 1. Menanyakan kepada klien apakah klien mengetahui tentang penyakitnya

2. Memberikan penkes kepada klien tentang penyakitnya

3. Menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk klien

4. Memberikan waktu kepada klien untuk mengajukan pertanyaan terkait masalah kesehatan yang dialaminya

S : Klien mengatakan sudah mengerti bahwa nutrisi dan

cairan bisa menurunkan asam urat O : Klien tampak mengerti dan memahami tentang penyakitnya A : Masalah sudah teratasi P : Intervensi dihentikan - Menanyakan kepada klien apakah klien mengetahui tentang penyakitnya

- Memberikan penkes kepada klien tentang penyakitnya

- Menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk klien

50 1. Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal No. Dx

Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Rabu, 20

Mei 2015

Pukul : 11.00 Wib

1 1. Menanyakan kepada klien tentang makanan yang bisa memperburuk nyeri

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

4. Menanyakan klien apakah nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi tidur klien

S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada persendian jari kaki dan tangan. O :

- Ekspresi wajah meringis

- Skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan -Menanyakan kepada klien tentang

makanan yang bisa memperburuk nyeri - Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

- Menanyakan klien apakah nyeri yang dirasakan dapat mempengaruhi tidur klien

Hari/tanggal No. Dx

Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis, 21

Mei 2015

Pukul : 11.00 Wib

2 1. Mengajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

2. Memberikan motivasi pada klien selama beraktivitas

3. Membantu klien melakukan latihan ROM

4. Memantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas S : - Klien mengatakan bengkak padapergelangan kaki dan tangan -Klien mengatakan kaki dan tangan sulit untuk digerakan O : - Terdapat tofi dengan diameter 2,5 cm pada pergelangan tangan kanan

- Klien sulit untuk beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan - Memberikan motivasi pada klien selama beraktivitas - Membantu klien melakukan latihan ROM - Memantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

Hari/tanggal No. Dx

Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Jumat, 22

Mei 2015 Pukul : 11 Wib

3 1. Menanyakan kepada klien apakah klien mengetahui tentang penyakitnya

2. Memberikan penkes kepada klien tentang penyakitnya

3. Menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk klien

4. Memberikan waktu kepada klien untuk mengajukan pertanyaan terkait masalah kesehatan yang dialaminya

S : Klien mengatakan sudah mengerti bahwa nutrisi dan

- Memberikan penkes kepada klien tentang penyakitnya

- Menjelaskan pentingnya nutrisi dan cairan untuk klien

Dalam dokumen Asuhan Keperawatan Ny. N dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri) di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas (Halaman 30-60)