BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
I. Biodata pasien
Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Umur : 32 Tahun Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bajak II, Kel. Horjasari II, Kec. Medan Amplas
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015
II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh adanya nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk ± 1 minggu, tidurnya terganggu, nafsu makan berkurang, adanya mual dan ingin muntah ketika mau makan dan setelah makan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/palliative
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan minum obat dan beristirahat
b. Quantity/quality
Bagaimana dirasakan : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk Bagaimana dilihat : Pasien terlihat meringis menahan nyeri
c. Region
Dimana lokasi : diabdomen kuadran kiri atas
Apakah menyebar : Pasien mengatakan tidak menyebar d. Severty
Pasien mengatakan penyakitnya sangat menganggu aktivitas seperti melakukan pekerjaan rumah
e. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus, tetapi rasa nyeri meningkat ketika pasien selesai makan.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada mengalami penyakit lain selain asam lambung.
b. pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan berobat kerumah sakit. c. Pernah dirawat/ dioperasi
d. Lama dirawat
Pasien mengatakan dirawat di RS Mitra Sejati selama 1 minggu, pada bulan September 2014.
e. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada mengalami alergi. f. Imunisasi
Pasien mengatakan mendapat imunisasi lengkap.
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Pasien mengatakan orang tua (ibu) mempunyai penyakit DM. b. Saudara kandung
Pasien mengatakan kakak kandungnya mempunyai penyakit DM. c. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan penyakit keturunan dari keluarga yaitu DM. d. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan kedua orang tuanya sudah meninggal dunia. e. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan ibunya meninggal karena penyakit DM pada usia 58 tahun.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan penyakit yang dialami sekarang sama dengan gejala penyakit yang dirasakan pasien 9 bulan yang lalu ketika pasien masuk rumah sakit.
b. Konsep Diri
Gambaran diri :Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
Ideal diri :Pasien mengatakan ingin menjadi seorang ibu yang baik.
Harga diri :Pasien merasa tidak maksimal merawat diri dan keluarganya .
Peran diri :Pasien mengatakan tidak maksimal menjadi seorang istri dan ibu yang baik dalam keluarga.
Identitas :Pasien adalah seorang istri dan ibu anaknya. c. Keadaan emosi
Pasien mengatakan dapat mengontrol emosinya dengan baik. d. Hubungan sosial
Orang yang berarti: Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya yaitu suami dan anak-anaknya.
Hubungan dengan keluarga: Baik, keluarga tetap menemani, merawat dan menjaga pasien dalam keadaan sakit.
Hubungan dengan orang lain : Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang sekitarnya.
e. Spritual
Nilai dan keyakinan : Nilai-nilai dan kebiasaan pasien adalah mengikuti kegiatan dimasyarakat seperti pengajian dan perwiritan
Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan rajin sholat.
VII. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Secara umum pasien lemas, gelisah, wajah meringis karena nyeri dan ketika posisi berdiri pasien terlihat sedikit membungkuk.
b. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 360C Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit Pernapasan : 20 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 155 Cm BB : 43 Kg c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
1. Bentuk :Bulat, tidak ada benjolan atau pembengkakan 2. Ubun-ubun : Simetris
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut ikal dan penyebarannya merata 2. Bau :Tidak
3. Warna kulit :Berwarna kuning langsat
Wajah
1. Warna kulit :Kuning langsat
2. Struktur wajah :Simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan :Mata lengkap dan simetris 2. Palbebra :Ada lingkar hitam mata di
sekitar mata
3. Konjungtiva dan Sklera :Konjungtiva anemis, Sclera: tidak ikhterus
4. Pupil :Isokor 5. Cornea dan Iris :Normal
6. Visus :Penglihatan baik
7. Tekanan bola mata :Tidak dilakukan pemeriksan
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi:Simetris 2. Lubang hidung :Bersih
2. Ukuran telinga :Simetris kanan/kiri 3. Lubang telinga :Bersih dan tidak berbau 4. Ketajaman pendengaran :Pendengaran baik
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir :Mukosa baik
2. Keadaan gusi dan gigi :Tidak ada perdarahan 3. Keadaan lidah :Lidah bersih dan tidak ada kelainan
4. Orofaring :Tidak dilakukan pemeriksaan
Leher
1. Posisi trachea :Medial
2. Thyroid :Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
3. Suara :Suara jelas
4. Kelenjar limfe :Tidak ada pembengkakan 5. Vena jugularis :Teraba
6. Denyut nadi karotis :Teraba
Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan :Bersih
2. Kehangatan :Kulit terasa hangat 3. Warna :Normal
4. Turgor :Kembali cepat 5. Kelembapan :Lembab
6. Kelainan pada kulit :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk :Simetris kanan/kiri 2. Warna payudara dan aerola :Tidak dilakukan
pemeriksaan 3. Kondisi payudara dan putting :Tidak dilakukan
pemerikasaan 4. Aksila dan Clavicula :Tidak ada benjolan
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks :Normal 2. Pernapasan (frekuensi, irama) :20 x/menit 3. Tanda kesulitan bernapas :Tidak ada
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara :Vesikuler 2. Perkusi :Normal 3. Auskultasi :Normal
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi :Normal, tidak tampak benjolan
2. Palpasi :Tidak teraba 3. Perkusi :Normal 4. Auskultasi :Lupdup
2. Auskultasi :Peristaltik normal 3. Palpasi :Ada nyeri tekan pada
abdomen 4. Perkusi :Tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :Tidak dilakukan
....pemeriksaan
2. Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas :Tidak ada kelaianan dan edema, kekuatan otot 5
Pemeriksaan neurologi :Normal
Fungsi motorik :Dapat berdiri dan berjalan
Fungsi sensori :Pasien dapat merasakan sentuhan panas dingin dan tajam tumpul
Reflek :Normal
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari I. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : 3 x sehari Nafsu/selera makan : Kurang Nyeri ulu hati : Ada
Alergi : Tidak ada keluhan Mual dan muntah : Ada
Waktu pemberian makan : Pagi 08:00, siang 14:00, malam 19:00, tetapi dalam 1 minggu terakhir pasien mengatakan waktu makannya tidak teratur.
Jumlah dan jenis makanan : Sesuai jumlah dan porsi makan normal, tetapi dalam 1 minggu terakhir porsi makan ½ dari porsi biasa makan, pasien menyukai makanan pedas
Waktu pemberian cairan/minum: Setelah selesai makan dan ketika haus
II. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh : Bersih Kebersihan gigi dan mulut : Bersih Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih
III. Pola Aktivitas
Uraian aktivitas untuk mandi makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
IV. Pola eleminasi 1. BAB
Pola BAB : 1 kali sehari
Karakter feses : Kuning kecoklatan dan lembek
Riwayat perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : Pagi, 19 Mei 2015
2.BAK
Pola BAK : Normal
Karakter urine : Kuning dan tidak keruh Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
Penggunaan diuretik : Tidak ada Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah
b.Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.
Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah keperawatan.
No .
Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS:
- Pasien mengatakan sering terlambat makan dan suka makanan pedas
- Pasien mengatakan banyak pikiran
- Pasien mengatakan sebelum dan sesudah makan
merasakan nyeri dan nyeri meningkat selama 8 menit selesai makan
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri dirasakan diperut kiri atas
- Pasien mengatakan minum obat dan beristirahat ketika nyeri meningkat
Makanan dan minuman yang bersifat iritan
Iritasi mukosa lambung
Peradangan mukosa lambung
nyeri ulu hati, mual dan muntah
DO:
- Ada nyeri tekan - Skala nyeri 5 - Wajah meringis - Mengerutkan alis
- Memengang daerah nyeri - Ketika posisi berdiri sedikit membungkuk - TD : 110/70 mmHg - HR : 80x/menit -RR : 20x/menit - T : 360C Nyeri 2 . DS:
- Pasien mengatakan sebelum sakit sebelum sakit makannya teratur namun seminggu terakhir ini makannya tidak teratur
- Pasien mengatakan mual muntah
- Porsi makan ½ dari biasanya
- Pasien mengatakan menyukai makanan pedas - Pasien mengatakan banyak pikiran
- Pasien mengatakan berat badannya menurun 43 Kg (sebelumnya 47 kg) DO: - Pasien lemas - gelisah - Kurus Asam lambung Mual muntah
Nafsu makan menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan nutrisi
3 .
DS:
- Pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya nyenyak dan tidak ada terbangun-bangun, tidur jam 22:00 WIB dan bangun jam 05:00 WIB, namun setelah sakit pasien susah tidur nyenyak dan sering terbangun, tidur tidak menentu, diperkirakan jam 23:00 WIB dan terbangun jam 03:00 WIB namun untuk tidur kembali sulit
- Pasien mengatakan banyak pikiran
- Pasien mengatakan tidur terganggu karena nyeri yang dirasakan
DO:
- Pasien sering menguap - Terlihat mengantuk - Ada lingkar hitam mata
Asam lambung meningkat
Nyeri ulu hati
Gelisah, mual
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
c. Rumusan Masalah
Dari analisa data yang telah dilakukan maka diperolehlah 3 masalah keperawatan yaitu:
1. Nyeri
2. Gangguan nutrisi 3. Gangguan pola tidur
d. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang
menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh diagnosa keperawatan yaitu:
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
e. Perencanaan Keperawatan
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.N. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
Tabel 2.2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan
Diagnosa keperawatan Perencanaan Keperawatan Dx.1: Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
Tujuan: Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang b. Skala nyeri menurun 0-3
c. Klien tampak tenang
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji nyeri, lokasi nyeri,
karakteristik nyeri, skala nyeri
2. Kaji tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, pernapasan, nadi, dan suhu).
3. Kaji faktor penyebab nyeri
4. Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan. 5. Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam pada saat nyeri berlangsung dan anjurkan membuat kompres hangat didaerah nyeri
6. Anjurkan klien untuk istirahat pada saat nyeri berkurang.
1. Berguna dalam
pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan 2. Mengetahui keadaan
umum klien melalui tanda-tanda vital. 3. Untuk mengetahui
tindakan intervensi yang akan dilakukan
4. Untukmembantu mengurangi nyeri yang dirasakan pasien
5. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri
6. Memulihkan kekuatan tubuh Dx.2: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : kebutuhan tidur pasien terpenuhi
Kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur tidak terganggu
b. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat
c. Perasaan segar setelah tidur atau istirahat.
1. Kaji pola tidur pasien
2. Kaji faktor penyebab gangguan tidur pasien 3. Anjurkan klien untuk
minum air hangat sebelum tidur
4. Ajarkan klien relaksasi dan distraksi sebelum tidur
5. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
1. Untuk mengetahui bagaimana pola tidur pasien
2. Membantu menentukan tindakan intervensi 3. Minum air hangat dapat
membantu klien lebih relaksasi dan lebih nyaman
4. Membantu klien untuk mengurangi persepsi nyeri atau mangalihkan perhatian klien dari nyeri yang menghambat tidur klien.
5. Mencegah terganggu nya waktu tidur pasien.
Dx.3: Gangguan pola tidur
Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil:
a. Nafsu makan meningkat
b. Berat badan dalam batas normal Intervensi Rasional 1.Kaji status nutrisi pasien
2.Diskusikan bersama pasien makanan yang disukai dan tidak disukai
3.Diskusikan bersama pasien tentang penyebab penurunan nafsu makan
4.Anjurkan makan dalam
1.Untuk mengetahui status nutrisi pasien
2.Untuk membantu pemulihan kesehatan pasien
3.Untuk memudahkan dalam melakukan intervensi.
f. Implementasi dan Evaluasi
Setelah dibuat rencana tindakan maka dilakukan implementasi dan didapat evalusinya seperti pada tabel berikut ini:
Tabel 2.3 Implementasi dan evaluasi
No. DX Hari/tanggal/ pukul Tindakan Keperawata n Evaluasi
1 Selasa/19 Mei 2015/ 09:00-09:30 WIB 1. Mengkaji nyeri, penyebab nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri. 2. Mengkaji tanda-tanda vital (tekanan darah, pernapasan, nadi, dan suhu) S:
- Pasien mengatakan sering terlambat
makan dan suka makanan yang pedas - Pasien mengatakan banyak pikiran - Pasien mengatakan sebelum dan selesai makan merasakan nyeri dan nyeri
meningkat selama 8 menit selesai makan - Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri yang dirasakan diperut kiri atas - Pasien mengatakan meminum obat dan beristirahat ketika nyeri meningkat
O:
- Ada nyeri tekan abdomen
- Skala nyeri 5
- Wajah pasien meringis - Mengerutkan alis
- Memengang daerah nyeri
- Ketika posisi berdiri pasien sedikit membungkuk
A:Pasien mengalami nyeri akut akibat
peradangan mukosa lambung
P:Memonitoring nyeri pasien supaya
masalah nyeri teratasi
S:Pasien mengatakan tidak enak badan O:
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit HR : 80x/menit T : 360C
Selasa/19 Mei 2015/09:30-10:00 WIB 3. Menganjurk an dan membantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas bukan pada nyeri. 4. Mengajarka n dan membantu melakukan tehnik relaksasi dan kompres hangat pada daerah nyeri mempertahankan kondisinya
S:Pasien mengatakan akan mencoba
mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri yang berlebihan
O :
- Pasien cemas
- Pasien mengungkapkan kekhawatirannya tentang rasa nyeri yang dirasakannya - Selalu menanyakan rasa nyeri yang dirasakannya
A:Pasien mengalami nyeri akut akibat
peradangan mukosa lambung
P:Mendorong pasien untuk terus
melakukan apa yang sudah diajarkan
S:Pasien mau melakukan dan dibantu
perawat
O:Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi
dan kompres hangat dengan benar
A:Pasien mampu melakukan tehnik
relaksasi dan kompres hangat secara mandiri dan benar
P:Memotivasi pasien untuk melakukan
tindakan sebelum nyeri terasa semakin memburuk
S:Pasien mengungkapkan saat yang tepat
untuk melakukan relaks dan istirahat
O:Menunjukan ekspresi wajah
mengerutkan alis
A:Pasien sudah memahami waktu yang
tepat untuk beristirahat dan relaks
P:Memotivasi pasien untuk melakukan
tindakan yang sudah dianjarkan
S :Pasien mengatakan makan seadanya dan
5. Mengajarka n pasien untuk beristirahat dan relaks saat nyeri terasa memburuk 1. Mengkaji status nutrisi pasien 2. Mengkaji pola makan yang disukai dan tidak disukai O : - Tinggi badan 155 Cm - Berat badan 43 Kg - Konjungtiva pucat
A:Pasien mempunyai pola makan yang
buruk dan asupan kurang dari kebutuhan tubuh
P:Kaji cara untuk meningkatkan asupan
nutrisi pasien, meningkatkan berat badan, dan konjungtiva tidak pucat.
S :
- Pasien mengatakan menyukai makanan
pedas
- Pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai
O:Pasien antusias menceritakannya A:Pasien mempunyai kebiasaan makan
yang tidak mendukung pemulihan kesehatannya
P:Bantu pasien untuk memperbaiki menu
makanan yang sesuai dengan kondisi penyakitnya
S :
- Pasien mengatakan sebelum sakit makan
teratur dan tidak menjaga menu
makanannya yang baik namun seminggu terakhir pasien makan tidar teratur.
- Pasien mengatakan ada mual dan muntah - Porsi makan pasien ½ dari biasanya - Pasien mengatakan berat badannya menurun
Selasa/19 Mei 2015/10:00-10:30 WIB 3. Mendiskusi k an bersama pasien penyebab penurunan nafsu makan 4. Mengajarka n pasien cara meningkatk an nafsu makan: makan jumlah kecil dan sering - Berat badan 43 Kg - Konjungtiva pucat
A:Pasien belum memahami penyebab
menurunnya nafsu makan
P:Mendorong/memotivasi dan bantu
pasien mencari cara menghilangkan menurunnya nafsu makan
S:Pasien mengatakan mengerti dan mau
melakukan tindakan yang telah diajarkan
O: Pasien antusias menceritakannya A:Pasien sudah mengerti cara untuk
meningkatkan nafsu makan
P:follow up kepatuhan pasien untuk
melakukan apa yang sudah dipahami
S:Pasien mengatakan sebelum sakit
tidurnya nyenyak dan tidak ada terbangun, tidur jam 22:00 WIB dan bangun jam 05:00 WIB, namun setelah sakit pasien susah tidur dan sering terbangun-bangun, tidur tidak menentu, diperkirakan jam 23:00 WIB dan bangun jam 03:00 WIB dan untuk tidur kembali sulit
O :
- Terlihat mengantuk
- Sering menguap
- Ada lingkar hitam mata
A : Pasien mengalami gangguan tidur P : Diskusi identifikasi penyebab/cara
mengatasi gangguan pola tidur pasien
S :
- Pasien mengatakan banyak pikiran
- Pasien mengatakan tidur terganggu karena nyeri yang dirasakannya
1. Mengkaji pola tidur pasien 2. Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur 3.Menganju rkan dan mengajarka n pasien tehnik relaksasi
O:Terlihat antusias menceritakan
gangguan tidurnya
A:Pasien memahami penyebab nyeri akut
yang dialaminya
P:Motivasi pasien melakukan hal yang
telah diajarkan
S:Pasien mengatakan mau melakukan
sambil dibantu perawat
O:Pasien dapat melakukannya sendiri dan
dibantu perawat
A:Pasien mampu melakukan tehnik yang
telah diajarkan
P:Mendorong pasien untu melakukan
tindakan yang diajarkan untu memperbaiki keadaanya
S:Pasien mengatakan mau melakukan hal
yang telah dianjurkan
O:Sering menguap dan ada lingkar hitam
mata
A:pasien sudah memahami hal yang dapat
menganggu tidurnya
P:Mendorong dan memotivasi pasien
tidur 4. Menganjurk an pasien menghindar i makanan dan minuman yang dapat menganggu jam tidur Rabu/20 Mei 2015/0900-09:30 WIB 1. Mengkaji nyeri, penyebab nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri S:
- Pasien mengatakan sudah mengusahakan
tidak terlambat makan dan tidak makanan yang pedas
- Pasien mengatakan banyak pikiran - Pasien mengatakan sudah makan teratur
2. Mengkaji tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu)
namun nyeri masi ada dan nyeri meningkat selama 5 menit selesai makan
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri yang dirasakan diperut kiri atas - Pasien mengatakan meminum obat dan beristirahat ketika nyeri meningkat
O:
- Ada nyeri tekan abdomen
- Skala nyeri 4
- Wajah pasien meringis - Mengerutkan alis
- Memengang daerah nyeri
- Ketika posisi berdiri pasien sedikit membungkuk
A:Pasien mengalami nyeri akut akibat
peradangan mukosa lambung
P:Memotivasi dan mendorong pasien
melakukan hal yang telah diajarkan
S: Pasien mengatakan badan sedikit lebih
baik dari kemarin
O:
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20x/menit - HR : 80x/menit - T : 360C
A:Tanda-tanda vital masih dalam batas
normal
P:Memotivasi pasien supaya
Mengajarka n dan membantu pasien untuk lebih fokus pada aktifitas bukan pada nyeri 4. Mengajarka n dan membantu melakukan tehnik relaksasi dan kompres hangat pada daerah nyeri 5. Mengajarka n pasien untuk menganggu aktifitasnya O : - Cemas berkurang
- Pasien mengungkapkan kekhawatirannya
tentang rasa nyeri yang dirasakannya - Menanyakan rasa nyeri yang dirasakan akankah bisa hilang
A: Pasien mengalami nyeri akut akibat
peradangan mukosa lambung
P:Mendorong dan memotivasi pasien
untuk terus melakukan apa yang sudah diajarkan
S:Pasien mau melakukan dan dibantu
perawat
O:Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi
dan kompres hangat dengan benar
A:Pasien mampu melakukan tehnik
relaksasi dan kompres hangat secara mandiri dan benar
P:Memotivasi dan mendorong pasien
untuk melakukan tindakan sebelum nyeri terasa semakin memburuk
S:Pasien mengungkapkan saat yang tepat
untuk melakukan relaks dan istirahat
O:Menunjukan ekspresi wajah berpikir
dan mengerutkan alis
A:Pasien sudah memahami waktu yang
tepat untuk beristirahat dan relaks
P:Memotivasi dan mendorong pasien
untuk melakukan tindakan yang sudah dianjarkan
dan relaks saat nyeri memburuk 2 Rabu/20 Mei 2015/09:30-10:00 WIB 1. Mengkaji status nutrisi pasien 2. Mengkaji makanan yang disukai dan tidak disukai pasien 3.Mendisku
S:Pasien mengatakan makan seadanya dan
waktu makan telah dicoba teratur
O :
- Tinggi badan 155 Cm
- Berat badan 43 Kg - Konjungtiva pucat
A:Pasien memperbaiki pola makannya P:Motivasi dan dorong pasien untuk
makan teratur dan kaji cara untuk meningkatkan asupan nutrisi pasien, meningkatkan berat badan, dan konjungtiva tidak pucat.
S :
- Pasien mengatakan tidak memakanan
makanan pedas
- Pasien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai
O:Pasien antusias saat menceritakannya A:Pasien memahami makanan yang dapat
memperburuk penyakitnya dan menhambat proses pemulihan penyakitnya
P:Memotivasi dan mendukung pasien
untuk memakan makanan yang
meningkatkan nutrisi dan memperbaiki keadaanya
S :
- Pasien mengatakan sudah makan teratur
penyebab penurunan nafsu makan 4. Mengajarka n pasien cara untuk meningkatk an nafsu makan: makan dalam jumlah kecil dan sering menurun O : - Tinggi badan 155 Cm - Berat badan 43 Kg - Konjungtiva pucat
A:Pasien memahami penyebab
menurunnya nafsu makan
P:Mendorong dan memotivasi untuk
meningkatkan asupan nutrisi dan mual muntah tidak ada
S:Pasien mengatakan mengerti dan mau
melakukan hal yang telah diajarkan
O:Pasien antusias saat menceritakan A:Pasien sudah mengerti cara untuk
meningkatkan nafsu makan
P:Follow up kepatuhan pasien untuk
melakukan apa yang sudah dipahami
3 Rabu/20 Mei 2015/10:00-10:30 WIB 1. Mengkaji pola tidur pasien
S:Pasien mengatakan masih susah tidur
namun terbangun malam hari tidak ada Jam tidur 22:00 WIB dan bangun 04:35 WIB
O :
- Sering menguap
- Lingkar hitam mata berkurang
A:Pasien tidurnya telah membaik P :
2. Mengkaji penyebab ganguan tidur 3.Menganju rkan dan mengajarka n pasien tehnik relaksasi dan distraksi sebelum tidur meningkatkan tidurnya
- Melakukan tindakan yang telah diajarkan
S :
- Pasien mengatakan mengurangi beban
pikiran yang dapat memperburuk penyakitnya
- Pasien mengatakan tidur terganggu karena nyeri yang dirasakannya
O:Terlihat antusias menceritakan
gangguan tidurnya
A:Pasien memahami penyebab nyeri akut
yang dialaminya
P:Motivasi pasien melakukan hal yang
telah diajarkan
S:Pasien mengatakan mau melakukan
secara mandiri
O:Pasien dapat melakukannya secara
mandiri
A:Pasien mampu melakukan tehnik yang
telah diajarkan
P:Mendorong dan memotivasi pasien
untuk melakukan tindakan yang diajarkan untu memperbaiki keadaanya
1 Kamis/21