BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Rumah
Sakit Jiwa Prof Dr. H. Ildrem Sumatera Utara Medan, pada tanggal 18 Mei 2015.
Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. R. Berikut deskripsi
dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Pengkajian ini dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Ildrem Sumatera Utara
Medan, di ruangan Kamboja pada tanggal 19 Mei 2015 pada pukul 10.30 WIB.
Biodata pasien: pasien bernama Ny. R, jenis kelamin perempuan, umur 41 tahun,
belum menikah, agama Islam, pendidikan terakhir SMP, tidak ada pekerjaan, alamat
di Dusun II Desa Sugiharjo Batang Kuis. Pasien masuk pada tanggal 23 Maret 2015.
Nomor Rekam Medik 03 53 84 dengan diagnosa medis Skizofrenia.
2. Keluhan Utama
Pasien tidak selera makan karena adanya rasa mual muntah, makanan yang
diberikan tidak bervariasi terutama di pagi hari, dan hanya menghabiskan makanan
sekitar 4 sendok. Pasien juga susah tidur terutama di malam hari karena sering
mendengarkan suara-suara yang tidak memiliki objek.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sering mendegarkan suara-suara tanpa objek terutama malam hari
sehingga klien susah tidur di malam hari. Hal-hal yang memperbaiki keadaan pasien
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Semenjak kurang dari 8 tahun klien sudah sering mendengar suara-suara aneh
yang tidak ada wujudnya. Pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa
Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan beberapa tahun yang lalu, pasien
dirawat beberapa bulan dan kemudian disuruh pulang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti yang dialami pasien.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya adalah takdir dari Tuhan.
Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki
kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja. Di dalam keluarganya pasien berperan
sebagai anak dan selama sakit pasien hanya bergantung kepada orangtuanya. Keadaan
emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya
terutama ibunya. Hubungan pasien dengan keluarganya tidak begitu baik. Hubungan
pasien dengan orang lain biasa saja dan pasien tidak terlalu sering berkomunikasi
dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan kegiatan ibadah pasien sebelum
sakit adalah Sholat.
7. Status Mental Pasien
Penampilan pasien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut. Pembicaraan
saat di wawancara pasien tidak mampu memulai pembicaraan dan jawaban pasien
hanya seadanya. Alam perasaan pasien tampak lesu. Afek pasien tampak labil.
pasien mau menundukkan kepala, pasien termasuk kooperatif. Persepsi pasien
mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa diketahui wujudnya.
Proses pikir saat ditanya pasien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan
beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang singkat. Isi pikir
pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh. Pasien tidak mengalami
waham. Memori pasien mengalami gangguan ingat jangka panjang, sebab pasien
tidak mampu menyebutkan tanggal dan tahun lahirnya dengan benar.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien tampak lesu dan lemas. Tanda-tanda vital: suhu tubuh
, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, skala nyeri tidak ada, tinggi badan 155 cm, berat badan sebelumnya 50 kg, berat badan
sekarang 40 kg, IMT 16,6. Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor.
Rambut tampak kasar dan kusut, adanya bau dan kotor. Kulit kering dan wajah
tampak kotor. Penglihatan pasien normal dan konjungtiva pasien anemis. Tidak
terdapat sekret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal. Bentuk telinga
simetris, dan pendengaran normal. Bibir terlihat kering dan pecah-pecah. Keadaan
gusi dan gigi terdapat karies gigi. Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan
leher normal. Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan, perut kembung.
9. Pola Kebisaan Sehari-hari
Pasien diberikan makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), selama dirawat
dirumah sakit pasien tidak selera makan karena adanya mual muntah. Jumlah
makanan yang habis hanya sekitar 4 sendok dari jumlah porsi makanan yang telah
pasien minum sekitar 5 gelas tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan
minum.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut kurang bersih dan tidak terlalu rajin
sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak kotor dan panjang.
11. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum
dilakukan secara mandiri dan ada yang dibantu oleh perawat. Tingkat
ketergantungannya 3 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,
pengawasan, dan pengajaran. Selama dirawat di rumah sakit pasien sudah jarang
melakukan ibadah Sholat.
12. Pola Eliminasi
Pola BAB pasien tidak teratur, dengan karakteristik feses terkadang keras,
terkadang lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK di kamar mandi dengan
karakteristik urine sedikit kuning dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak
ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
2. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 dari
data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data
objektif dan data subjektif. Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah
keperawatan yaitu: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, defisit perawatan
No. Data Penyebab Masalah keperawatan 1. DS:
- Pasien mengatakan malas makan karena terkadang ada rasa mual muntah. - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan. - Pasien mengatakan terkadang hanya memakan ½ porsi saja. - Pasien mengatakan makanan yang diberikan tidak bervariasi terutama di pagi hari. DO: - BB sebelumnya : 50 kg - BB sekarang : 40 kg - TB : 155 cm - IMT : 16,6 IMT= (ket : Kekurangan berat badan tingkat berat)
- Wajah tampak pucat dan lesu
- Porsi makanan yang habis sekitar 4 sendok
Adanya perubahan pada biokimiawi otak
Proses penyakit
Terjadinya gangguan perilaku saat makan
Tidak nafsu makan
Mual muntah
BB menurun
Perubahan nutrisi
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. DS:
- Pasien mengatakan mandi seadanya saja tidak menggunakan shampo.
- Pasien mengatakan malas mandi karena tidak tau cara mandi dan merawat diri yang baik dan benar DO:
- Rambut tampak kotor
- Kulit kering - Pakaian kusut dan
tidak sesuai - Kuku panjang dan
kotor - Adanya bau - Klien terlihat tidak
mampu mandi dengan benar Terjadi perubahan biokimiawi otak Proses penyakit Gangguan perilaku Ketidakmampuan memotivasi dan merawat
diri
Tubuh tampak bau, kotor dan tidak rapi
Defisit perawatan diri: mandi
3. DS:
- Klien mengatakan susah tidur di malam hari.
- Klien mengatakan lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari.
DO:
- Klien mengalami
Terjadinya perubahan biokimiawi pada otak
Proses penyakit
Gangguan perilaku
halusinasi terutama di malam hari - Klien tampak bingung - Gelisah - Takut Adanya halusinasi
Timbul perasaan gelisah, bingung dan takut
Pola tidur terganggu
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu
data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga
diagnosa yaitu:
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm, IMT
16,6, wajah pucat, porsi makananan yang habis sekitar 4 sendok.
2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam
merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor, kulit kering, pakaian
kusut dan tidak sesuai, kuku panjang dan kotor, dan adanya bau dan tidak
mampu mandi dengan benar.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan
lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan
analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam
diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan
keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. R. Perencanaan
keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
No. Diagnosa
Perencanaan keperawatan
I Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu mencapai keseimbangan nutrisi yang adekuat, nafsu makan meningkat, mual muntah hilang.
Kriteria hasil:
a. Meningkatkan berat badan dalam batasan normal b. Meningkatkan nafsu makan
c. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi teraupetik kepada pasien dengan
melakukan perkenalan, dan menjelaskan tujuan pembicaraan Kaji
2. Kaji riwayat nutrisi pasien dengan menanyakan kebutuhan nutrisi pasien selama rirawat Observasi
3. Observasi dan catat intake makanan dengan memperhatikan pasien saat makanan dan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi defisiensi dan memudahkan intervensi
3. Mengetahui masukan kalori / kualitas kekurangan konsumsi makanan
mencatat porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien Tindakan Mandiri
4. Jaga kebersihan mulut pasien dengan menganjurkan pasien untuk rajin sikat gigi terutama selesai makan
5. Ukur tanda-tanda vital TD: 100/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit
6. Timbang berat badan pasien dengan hasil:
BB= 40 kg
7. Ajarkan pasien selingi makan dengan minum
Pendidikan Kesehatan
8. Berikan informasi yang tepat kepada pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara memenuhinya
4. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
5. Mengetahui kondisi pasien
6. Mengawasi penurunan berat badan
7. Memudahkan makanan masuk
8. Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih kooperatif
No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
II Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan baik sehingga penampilan lebih bersih dan menarik.
Kriteria hasil:
a. Menjelaskan arti, tujuan, dan tanda-tanda kebersihan diri b. Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh c. Mampu melakukan perawatan mulut
d. Mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan mandiri
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi teraupetik kepada pasien dengan melakukan
perkenalan, dan menjelaskan tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji pengetahuan pasien mengenai riwayat mandi dengan menanyakan kepada pasien bagaimanana
kebersihan dan perawatan diri saat mandi itu
3. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari dengan menganjurkan klien untuk sikat gigi saat mandi
4. Pantau klien dalam
melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Bimbingan perawat akan mempermudah klien melakukan perawatan diri
3. Pemeliharaan dan promosi higien oral dan kesehatan gigi untuk pasien
4. Membiasakan klien untuk melakukan perawatan diri
diri pasien dengan mengajari pasien cara memotong kuku yang benar
Tindakan Mandiri
5. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan mandi dan higien oral dengan
memperhatikan pasien saat mandi dan sikat gigi 6. Anjurkan untuk mencuci
tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan dengan menganjurkan dan mengajarkan pasien untuk mencuci tangan
5. Untuk membiasakan pasien dalam melakukan aktivitas merawat diri
6. Pemeliharaan higien tubuh
No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
III Tujuan:
Kurang pengetahuan klien akan teratasi dengan baik. Kriteria Hasil:
a. Mampu mengatasi gangguan tidur dengan baik
b. Mampu melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi teraupetik dengan
melakukan perkenalan, dan menjelaskan tujuan
pembicaraan Kaji
2. Kaji penyebab gangguan tidur dengan menanyakan
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengetahui penyebab gangguan tidur
kepada pasien mengapa pasien susah tidur 3. Kaji pengetahuan pasien
tentang pola tidur yang baik dengan menanyakan kepada pasien menurut pasien bagaimana pola tidur yang baik itu
4. Ajarkan teknik-teknik keperawatan yang menyebabkan terjadinya gangguan tidur di malam hari saat suara-suara tanpa wujud itu timbul yaitu dengan mengajarkan teknik strategi pembelajaran halusinasi yaitu
mengajarkan klien menutup teliga dan mengatakan kalau suara-suara itu palsu Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan perawat dalam pemberian obat dengan berkolaborasi dengan perawat lainnya
3. Untuk membantu pasien dalam pengetahuan pola tidurnya
4. Untuk membantu pasien istirahat di malam hari
5. Mempercepat proses penyembuhan
5. Implementasi dan Evaluasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahapan implementasi dimulai setelah rencana intervensi
yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Potter &
Perry, 2005).
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasi. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan (Potter & Perry, 2005).
No. Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) I 1. Memberikan komunikasi
teraupetik kepada pasien 2. Mengkaji riwayat nutrisi 3. Mengobservasi dan mencatat
intake makanan
4. Menjaga kebersihan mulut pasien
5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Menimbang berat badan
pasien
7. Mengajarkan pasien selingi makan dengan minum 8. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis dalam pemberian terapi
9. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
S: Pasien mengatakan nafsu makan sedikit membaik
O: Klien masih tampak lemas TTV: TD: 100/80 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC BB: 40 kg TB: 155 kg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan 1-9 dilanjutkan atau dipertahankan
II 1. Memberikan komunikasi teraupetik kepada pasien 2. Mengkaji pengetahuan
pasien mengenai riwayat mandi
3. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari
4. Memantau klien dalam melakukan kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien 5. Mendukung kemandirian
pasien dalam melakukan mandi dan higien oral 6. Menganjurkan untuk
mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah makan
S: Pasien mengatakan mulai mengerti cara mandi yang baik
O: Klien masih tampak belum mandiri melakukan tindakan yang diajarkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan 1-6 dilanjutkan atau dipertahankan
1. Memberikan
komunikasi teraupetik 2. Mengkaji penyebab
gangguan tidur 3. Mengkaji pengetahuan
pasien tentang pola tidur yang baik 4. Mengajarkan
teknik-teknik keperawatan yang menyebabkan terjadinya gangguan
S: Klien mengatakan masih susah tidur di malam hari walaupun tidak mendengarkan suara-suara tanpa wujud.
O: Klien masih tampak menyendiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Keperawatan 1-8 dilanjutkan atau dipertahankan
tidur ketika halusinasi timbul
5. Mengajarkan aktivitas yang disenangi pasien saat siang maupun malam hari sebelum tidur
6. Memantau tindakan mandiri pasien saat melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi 7. Mengobservasi aktivitas klien 8. Mengkolaborasi dengan perawat lain dalam penggunaan obat
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan diagnosa medis
Skizofrenia pada tanggal 18 Mei sampai dengan tanggal 22 Mei 2015 membuat
beberapa kesimpulan yaitu dari hasil pengkajian keperawatan pada pasien didapat
data yang menonjol yaitu pasien mengeluh nafsu makan berkurang, terkadang ada
rasa mual, dan hanya menghabiskan ½ porsi saja dari yang telah diberikan. Diagnosa
yang ditegakkan yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm,
wajah dan konjungtiva tampak pucat; defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan ketidakmampuan dalam merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor,
kulit kering, pakaian kusut, kuku panjang dan kotor dan adanya karies gigi; dan
gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan lebih sering
mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai dengan adanya halusinasi,
tampak bingung, gelisah, dan takut.
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan bagi perawat agar lebih optimal dalam memberikan pelayanan
terhadap kebutuhan dasar nutrisi sehingga dapat mencegah masalah
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan penerapan dan pengajaran
asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan sebagai referensi
mengenai pemahaman kebutuhan nutrisi, serta mahasiswa dapat memahami
kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2012). Teknik Procedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar. Jakarta: Salemba Medika.
Fausiah, Fitri & Widury Julianti. (2005). Psikologi Abnormal Klinis Dewasa. Jakarta: UI-Press.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Nasir Abdul & Muhith Abdul. (2011). Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa: Pengantar dan Teori. Jakarta: Salemba Medika.
Potter, Patricia. A. (2005). Buku Ajar Fundamental: Konsep,Pproses, dan P raktik edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson, J. W & Ahern N. R. (2011). Buku Saku Diagnose Keperawatan. Edisi 9. Jakarta: EGC.
Lampiran 1
B. FORMAT PENGKAJIAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ratnawati
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 41 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis
Tanggal Masuk : 23 Maret 2015
No Registrasi : 03 53 84
Ruangan : Kamboja
Tanggal Pengkajian : 19 Mei – 22 Mei 2015 Diagnosa Medis : Skizofrenia
II. Keluhan Utama
Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering
keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering
mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah
berobat sebelumnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui
apa penyebab utama dari penyakitnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa
IV. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami
Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang
sekarang di derita klien
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien
c. Pernah dirawat atau dioperasi
Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya
V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua
Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun
b. Saudara Kandung
Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit
Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien
d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
e. Anggota Keluarga yang meninggal
Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal
f. Penyebab Penyakit
Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh
Tuhan
b. Konsep Diri
- Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua
anggota tubuhnya.
- Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat
bekerja
- Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam
keluarga baik
- Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik
c. Keadaan Emosi
Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba
dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas
- Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah
keluarganya
- Hubungan dengan Keluaga
Hubungan klien dengan keluarga baik
- Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain biasa saja
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan
orang lain
e. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama
Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan
- Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah
sholat
VII. Status Mental
- Tingkat kesadaran klien
Tingkat kesadaran klien baik
- Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut
- Pembicaraan
Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan
- Alam perasaan
Alam perasaan klien tampak Lesu
- Afek
Keadaan afek klien tampak Labil
- Interaksi selama wawancara
Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak
kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif
- Persepsi
Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa
diketahui wujudnya
- Proses Pikir
Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan
beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang
singakat
- Isi pikir
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah
- Waham
Klien tidak mengalami waham
- Memori
Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lesu, lemas
B. Tanda-tanda Vital - Suhu Tubuh : - Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 80x/menit - Pernafasan : 20x/menit - TB : 155 cm - BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala
Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor
b. Rambut
Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor
c. Wajah
Warna kulit normal dan struktur wajah normal
d. Mata
Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat
e. Hidung
Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal
f. Telinga
g. Mulut
Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies
gigi
h. Leher
Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal