Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Moh.
Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan
Karya Tulis Ilmiah
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII keperawatan
Oleh
Agnes Nelsy Herawati Tampubolon
122500158
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS
KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
(KTI) ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit
Jiwa Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan”. Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini
merupakan salah satu syarat yang harus dibuat untuk menyelesaikan pendidikian
Diploma Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.
Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah
memberikan bantuan, bimbingan, dan dukungan dalam proses penyelesaian Karya
Tulis Ilmiah (KTI) ini, sebagai berikut :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakutas Keperawatan Sumatera
Utara.
2. Ibu Erniyati, S.Kep, MNS selaku Wakil Dekan I Fakutas Keperawatan
Sumatera Utara.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Wakil Dekan II Fakultas
Keperawatan Sumatera Utara.
4. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Wakil Dekan III Fakultas
Keperawatan Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afidarti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Program Studi D III Keperawatan
6. Bapak Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku sekretaris Program Studi D III
Keperawatan Sumatera Utara.
7. Bapak Ahmad Fathi, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen pembimbing KTI saya,
yang senantiasa memberikan waktu untuk membimbing dan memberikan
masukan yang sangat berharga kepada saya dalam penulisan Karya Tulis
Ilmiah (KTI) ini sehingga dapat terselesaikan dengan baik.
8. Mahnum Lailan Nst, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji.
9. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kperawatan Universitas
Sumatera Utara yang telah memberikan dukungan dan motivasi kepada
penulis.
10. Terima kasih sedalam-dalamnya buat harta berhargaku, kedua orang tuaku
tercinta D. Tampubolon dan L. Siahaan yang selalu memberi dukungan moril
maupun materil dengan penuh kasih sayang. Buat adik-adikku, Ayu
Tampubolon, William Tampubolon, Boy Tampubolon, Pinkan Tampubolon,
dan Prita Tampubolon yang selalu menjadi motivasiku untuk selalu berjuang
dan yang senantiasa menyayangiku. Kepada Frenki yang selalu membantuku
dalam studiku selama ini dan yang memotivasiku untuk pantang menyerah
dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Buat sahabat-sahabatku Lisna,
Yulfitri, Dewi, Rizki, Sarah, Enda. Buat teman-teman seperjuanganku di
Fakultas Keperawatan stambuk 2012 dan buat seluruh pihak yang tidak bisa
saya sebutkan satu per satu namanya yang selalu membantu dan mendukung
dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah dan perkuliahanku selama ini. Terima
Semoga Tuhan Yang Maha Esa mencurahkan karuniaNya kepada semua
pihak yang telah mendukung penulis. Harapan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini
semoga dapat bermanfaat bagi peningkatan dan pengembangan profesi keperawatan.
Medan, 01 Agustus 2015
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... v
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 5
C. Manfaat ... 6
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi 1. Konsep Dasar ... 7
2. Pengkajian ... 8
3. Diagnosa ... 11
4. Analisa Data ... 14
5. Perencanaan ... 15
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... 16
2. Analisa data ... 19
3. Rumusan masalah ... 22
4. Perencanaan ... 23
5. Implementasi ... 27
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan ... 31
b. Saran ... 31
Daftar Pustaka ... 32
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seseorang mengalami gangguan jiwa apabila ditemukan adanya gangguan pada
fungsi mental, yang meliputi: emosi, pikiran, perilaku, perasaan, motivasi, kemauan,
keinginan, daya tilik diri, dan persepsi sehingga mengganggu dalam proses hidup di
masyarakat. Hal ini dipicu oleh adanya keinginan seseorang untuk memenuhi
kebutuhan dasar manusia dalam mempertahankan hidup sehingga seseorang
dihadapkan untuk berpikir, berkeinginan untuk mencapai cita-cita yang
mengharuskan seseorang berhubungan dengan orang lain. Jika seseorang mengalami
kegagalan dalam berinteraksi dengan orang lain, maka akan timbul respon fisiologis
maupun psikologis ketika keinginan tersebut tidak tercapai. Kondisi ini terjadi karena
seseorang tidak mau belajar dari sebuah proses interaksi dengan orang lain sehingga
tidak pernah mengukur kemampuannya dengan standar orang lain. Akibatnya,
timbullah perasaan tertekan. Hal ini ditandai dengan menurunnya kondisi fisik akibat
gagalnya pencapaian sebuah keinginan, terutama minat dan motivasi sehingga
membuat seseorang gagal dalam mempertahankan kualitas hidupnya. Perasaan
tertekan atau depresi akibat gagalnya seseorang dalam memenuhi sebuah tuntutan
tersebut akan mengawali terjadinya penyimpangan kepribadian yang merupakan awal
Skizofrenia adalah sebuah kata yang berasal dari bahasa Yunani “Schizein”
yang berarti terpisah atau pecah dan “Pherenia” yang berarti jiwa. Arti kata-kata
tersebut menjelaskan tentang karakterisik utama dari gangguan skizofrenia, yaitu
adanya pemisah antara pikiran, emosi, dan perilaku dari orang yang mengalaminya.
Gangguan skizofrenia tergolong pada gangguan psikotik, yang ciri utamanya antara
lain adalah kegagalan (Fausiah & Widury, 2008).
Kelainan jiwa ini menunjukkan gangguan dalam fungsi kognitif (pikiran)
berupa disorganisasi. Di samping itu, juga ditemukan gejala gangguan persepsi,
wawasan diri, perasaan dan keinginan. Skizofrenia ditemukan 7 per 1.000 orang
dewasa dan terbanyak usia 15-35 tahun. Pada skizofrenia tidak ditemukan banyak
kasus baru, karena skizofrenia lebih disebabkan fakor internal. Negara berkembang,
termasuk Indonesia lebih menguntungkan dibanding Negara maju, karena dukungan
keluarga yang diperlukan dalam pengobatan Skizofrenia lebih baik dibandingkan
dengan Negara yang telah maju. Stigma terhadap gangguan jiwa tidak hanya
menimbulkan konsekuensi negatif terhadap penderitanya, tetapi juga anggota
keluarga. Misalnya, sikap-sikap penolakan, penyangkalan, disisihkan, dan diisolasi.
Penderita gangguan jiwa mempunyai risiko tinggi terhadap pelanggaran hak asasi
manusia (Nazir & Muhith, 2011).
Prevelensi penderita skizofrenia di Amerika Serikat diperkirakan 1-1,5% dari
populasi. Perbedaan antara pria dan wanita terjadi pada onset dan bentuk penyakit, di
mana onset gangguan muncul lebih awal pada pria dibandingkan wanita. Puncak usia
onset pada pria adalah 15-25 tahun, sementara pada wanita 25-35 tahun. Sedangkan
terjadi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pria lebih mungkin memunculkan
simtom negatif dibandingkan wanita, dan wanita tampaknya memiliki fungsi sosial
yang lebih baik dari pada pria (Fausiah & Widury, 2008).
Pada umumnya pasien Skizofrenia di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Moh. Ildrem
Medan hanya mendapatkan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan jarang
mendapatkan makanan dari keluarga yang mengunjunginya. Pasien Skizofrenia akan
mengalami gangguan pemenuhan nutrisi yang diakibatkan oleh gangguan pikiran dan
gangguan perilaku pada biokimiawi otak dimana hal ini berdampak buruk bagi
pemenuhan nutrisinya ditandai dengan Body Mass Index (BMI) kurang dari normal.
Tubuh memerlukan makanan untuk mempertahankan kelangsungan fungsinya.
Kebutuhan nutrisi ini diperlukan sepanjang kehidupan manusia, namun jumlah nutrisi
yang diperlukan tiap orang berbeda sesuai dengan kataristiknya, seperti jenis kelamin,
usia, aktivitas dan lain-lain. Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya sekedar untuk
menghilangkan rasa lapar, melainkan mempunyai banyak fungsi. Adapun fungsi
umum dari nutrisi adalah sebagai sumber energi, memelihara jaringan tubuh,
mengganti sel tubuh yang rusak, mempertahankan vitalitas tubuh, dan lain-lain. Oleh
karena itu, dalam memenuhi kebutuhan nutrisi perlu diperhatikan zat gizinya
(nutrien). Nutrien merupakan zat kimia organik yang ditemukan dalam makanan dan
diperlukan agar tubuh dapat berfungsi dengan sebaik-baiknya. Nutrien tersebut
diabsorbsi di saluran pencernaan kemudian didistribusikan ke sel-sel tubuh lain. Di
dalam sel tubuh, nutrien digunakan untuk proses fungsional sel tersebut, sumber
energi, dan sintesis protein. Untuk itu, maka intake nutrisi ke dalam tubuh harus
yang seimbang. Nutrien esensial tersebut meliputi karbohidrat, lemak, protein,
vitamin, mineral, dan air. Makanan yang masuk kedalam tubuh sampai di keluarkan
dari tubuh dalam bentuk sampah metabolisme terjadi melalui proses pencernaan.
Gangguan pada proses pencernaan dapat menyebabkan individu mengalami nutrisi.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi bukan hanya memerhatikan jumlah yang dikonsumsi,
melainkan juga perlu memerhatikan zat gizi yang mesti di penuhi. Oleh karena itu,
makanan yang dikonsumsi harus mengandung nutrien esensial yang baik bagi tubuh
(Asmadi, 2012).
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan
dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan
tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga
dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain yang
terkandung, aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit. Makanan yang kita makan tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh dalam
bentuk energi, fungsi kelenjar, kerja hormon sebelum melalui proses pencernaan,
absorbsi, dan metabolisme. Tubuh memerlukan energi untuk fungsi-fungsi fisiologi
organ tubuh, pergerakan, mempertahankan temperature, fungsi kelenjar, kerja
hormon, pertumbuhan, dan penggantian sel-sel yang rusak (Tarwoto & Wartonah,
2010).
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka penulis tertarik
Kebutuhan Dasar Gangguan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Rumah Sakit
Jiwa Prof. Dr. Moh. Ildrem Provinsi Sumatera Utara Medan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan Masalah Gangguan Nutrisi di Rumah Sakit Jiwa
Prof Dr. H. Ildrem Sumatera Utara Medan.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan masalah gangguan
nutrisi penulis mampu :
a. Melakukan pengkajian pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar
Nutrisi.
b. Menegakkan diagnosa pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar
Nutrisi.
c. Menyusun rencana keperawatan pada Ny. R dengan prioritas masalah
kebutuhan dasar Nutrisi.
d. Melakukan intervensi keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang
sudah dibuat pada Ny. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Nutrisi.
e. Melakukan evaluasi hasil akhir terhadap tindakan keperawatan yang telah
C. Manfaat
Adapun yang diharapkan dari penulisan ini adalah:
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan sebagai sumber bacaan atau referensi an
dapat mengaplikasikan NANDA, NIC, dan NOC bagi ilmu keperawatan jiwa tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan nutrisi dan dapat
dijadikan sebagai bukti dasar yang dipergunakan dalam pelajaran asuhan keperawatan
jiwa.
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat membantu klien gangguan jiwa yang
mengalami gangguan nutrisi dalam meningkatkan kebutuhan nutrisi dengan
memberikan asuhan keperawatan mengenai kebutuhan dasar nutrisi.
3. Bagi Klien
Hasil asuhan keperawatan ini dapat mengetahui cara memenuhi kebutuhan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan
dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan
tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi juga
dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain
terkandung, aksi, reaksi, dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan
lainnya (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ
dan pergerakan badan, untuk mempertahankan suhu tubuh, dan untuk menyediakan
material mentah dan fungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan
sel. Metabolisme mengacu pada semua reaksi biokimia dalam sel tubuh. Proses
metabolik dapat menjadi anabolik (membangun) atau katabolic (merusak). Makanan
dimakan, dicerna, dan diserap untuk menghasilkan energi yang diperlukan untuk
reaksi ini. Kebutuhan energi individu dipengaruhi oleh beberapa factor. Kebutuhan
energi seseorang ketika istirahat di sebut Laju Metabolisme Basal (Basal Metabolik
Rate-BMR) adalah energi yang diperlukan pada tingkat terendah fungsi selular
Persamaan umumnya digunakan untuk memperkirakan penggunaan energi
basal (Basal Energi Expenditure-BEE). Sejumlah faktor, seperti aktivitas, penyakit,
cedera, demam, infeksi, pemasukan makanan, dan kelaparan dapat mengakibatkan
BEE. Kebutuhan dihitung berdasarkan berat badan dan usia. Kebuthan energi juga
dapat diperkirakan dengan mengukur konsumsi energi dan produksi karbon dioksida
dengan alat-alat pedati pengukuran metabolisme. Pada umumnya, ketika kebutuhan
energi dipenuhi lengkap dengan asupan kalori makanan, maka berat badan tidak
berubah. Jika pemasukan kalori melebihi kebutuhan energi, maka berat badan
seseorang akan menambah. Ketika pemasukan kalori gagal untuk memenuhi
kebutuhan energi, maka seseorang akan kehilangan berat badan. Nutrien merupakan
elemen penting untuk proses dan fungsi tubuh (Potter & Perry, 2006).
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat meliputi
pengkajian khusus masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum yang
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi (Hidayat, 2008).
1. Riwayat Diet dan Kesehatan
Selain riwayat keperawatan yang umum, perawat memperoleh riwayat khusus diet
yang lebih untuk mengkaji kebutuhan nutrisi aktual atau potensial. Riwayat diet
berfokus pada kebiasaan asupan makanan dan cairan klien, sebaik informasi
tentang pilihan alergi, masalah, dan area yang berhubungan lainnya, seperti
kemampuan klien untuk memperoleh makanan. Selama mengkaji riwayat
klien untuk menentukan kebutuhan energi dan membandingkannya dengan asupan
makanan. Untuk mengumpulkan pengkajian bahan makanan termasuk catatan
makanan dalam 24 jam dan pertanyaan frekuensi makanan yang membantu untuk
menyusun pola makanan sepanjang waktu. Ahli nutrisi adalah salah satu sumber
berharga bagi perawat dalam merencanakan dan memperoleh riwayat diet.
2. Kemampuan Makan
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam hal kemampuan makan antara lain
kemampuan mengunyah, menelan, dan makan sendiri tanpa bantuan orang lain.
3. Pengetahuan tentang nutrisi
Aspek lain yang sangat penting dalam pengkajian nutrisi adalah penentuan tingkat
pengetahuan pasien mengenai kebutuhan nutrisi.
4. Nafsu makan, jumlah asupan
5. Tingkat aktivitas
6. Pengonsumsian obat
7. Pengukuran Fisik dan Antropometrik
Antropomentrik adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh
pembagian khusus tubuh. Pengukuran tinggi dan berat badan klien harus diperoleh
ketika masuk rumah sakit atau lingkungan pelayanan kesehatan apapun. Apabila
memungkinkan, klien harus ditimbang pada waktu yang sama setiap hari, pada
skala yang sama setiap hari, pada skalayang sama, dan pakaian atau linen yang
sama. Tinggi dan berat badan klien dapat dibandingkan dengan standard hubungan
tinggi-berat badan. Perubahan berat badan yang terakhir harus didokumentasikan.
jarak dari ujung jari ke ujung jari dengan lengan diulurkan penuh pada tingkat
bahu, kurang lebih ketinggian untuk orang dewasa.
8. Tes Laboratorium
Tidak satu pun tes laboratorium atau biokimia adalah diagnostik untuk malnutrisi.
Tes-tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan, fungsi hati,
fungsi ginjal, dan adanya penyakit. Tes laboratorium biasanya digunakan untuk
mempelajari status nutrisi termasuk ukuran protein plasma seperti albumin,
transferin, retinol yang mengikat protein, total kapisitas ikatan zat besi, dan
haemoglobin. Waktu respons untuk perubahan dalam protein-protein ini sebagai
hasil jarak pemberian makan dari jam hingga ke minggu. Kebanyakan protein
plasma memiliki waktu paruh 7 hari dan tidak akan merefleksikan perubahan
kurang dari seminggu. Tes-tes lain digunakan untuk menentukan status nutrisi
termasuk ukuran imunitas, seperti penundaan sensitivitas kutaneus, dan ukuran
metabolisme protein, seperti studi 24 jam nitrogen urea urin dan keseimbangan
nitrogen.
9. Observasi Klinis
Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting diantara pengkajian nutrisi.
Seperti pada bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien
tanda-tanda perubahan nutrisi. Karena nutrisi yang tidak tepat mempengaruhi
semua sistem tubuh, petunjuk malnutrisi dapat diobservasi selama pengkajian
fisik. Ketika pengkajian fisik sistem tubuh yang umum selesai, perawat dapat
klien. Tanda-tanda klinis status nutrisi memberikan pedoman untuk observasi
selama pengkajian
2. Diagnosa
Pengkajian keperawatan memungkinkan perawat untuk menentukan apakah
terdapat masalah nutrisi yang actual dan potensial. Defisit dapat terjadi jika
keseluruhan asupan oral menurun atau meningkat secara bermakna atau ketika satu
atau lebih nutrient tidak diingesti, tidak semuanya didigesti, atau tidak semuanya
diabsorbsi. Diagnosa spesifik yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi aktual
(misalnya, asupan yang tidak cukup). Diagnosa keperawatan juga dapat melibatkan
defisiensi nutrisi umum atau masalah yang menempatkan klien pada resiko defisiensi
nutrisi, seperti trauma oral, luka bakar, atau infeksi berat. Pernyataan diagnostik
keperawatan berdasarkan pada karakteristik diagnostik yang mendukung ada pada
pengkajian data dasar. Selain itu, etiologi yang dicurigai dari diagnosis dinyatakan.
Identifikasi penyebab individual lebih lanjut dari pernyataan diagnostik keperawatan
dan rencana asuhan keperawatan.
Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme
tubuh.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Efek dari pengobatan
c. Gangguan intake makanan
d. Radiasi atau kemoterapi
e. Penyakit kronis
Kemungkinan data yang ditemukan :
a. Berat badan menurun
b. Kelemahan
c. Kesulitan makan
d. Nafsu makan berkurang
e. Hipotensi
f. Ketidakseimbangan elektrolit
g. Kulit kering
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. Anoreksia nervosa
b. AIDS
c. Pembedahan
d. Kehamilan
e. Kanker
f. Anemia
g. Marasmus
Tujuan yang diharapkan :
a. Terjadi peningkatan berat badan
b. Peningkatan status nutrisi
Definisi : Pasien dengan resiko atau aktualm mengonsumsi makanan melebihi
dari kebutuhan metabolisme tubuh.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Kelebihan intake
b. Gaya hidup
c. Perubahan kultur
d. Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori
Kemungkinan data yang ditemukan :
a. 20% lebih berat dari badan ideal
b. pola makan yang berlebih
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
a. Obesitas
b. Hipotiroidisme
c. Pasien dengan pemakaian kortikosteroid
d. Imobilisasi lama
e. Sindrom Cushings
f. Bulimia
Tujuan yang diharapkan :
a. Teridentifikasinya kebutuhan nutrisi dan berat badan yang terkontrol
b. Perencanaan kontrol berat badan untuk yang akan datang
3. Analisis Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data
tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien
(Potter & Perry, 2005).
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. DS:
- Pasien mengatakan
malas makan karena
terkadang ada rasa
mual muntah.
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan.
- Pasien mengatakan
terkadang hanya
memakan ½ porsi
saja.
- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva pucat
Proses penyakit
Asupan makanan tidak
adekuat
Tidak nafsu makan
Mual muntah
BB menurun
Gangguan Nutrisi
Nutrisi kurang dari
4. Perencanaan
Perencanaan untuk memelihara status nutrisi yang tepat menyediakan
perawatan kualitas lebih tinggi dari pada perbaikan defisit yang telah terjadi.
Identifikasi klien yang beresiko masalah nutrisi harus berakibat pada rencana asuhan
keperawatan yang akan mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi. Pendidikan
dan konseling nutrisi penting bagi klien yang diet teratur untuk mencegah penyakit
dan meningkatkan kesehatan (Potter & Perry, 2005).
Intervensi Rasional
1. Monitor faktor yang menyebabkan
terjadinya kekurangan kebutuhan
nutrisi atau kelebihannya dan status
kebutuhan nutrisi.
2. Jaga kebersihan mulut.
3. Selingi makan dengan minum.
4. Sajikan makanan yang mudah
dicerna, dan dalam keadaan hangat.
5. Kurangi faktor yang mempengaruhi
perubahan nutrisi.
6. Ajarkan untuk merencanakan
makanan.
7. Monitor glukosa, elektrolit, albumin,
dan haemoglobin.
8. Kaji tanda vital dan bising usus.
1. Mengurangi kondisi atau gejala
penyakit yang menyebabkan
penurunan nafsu makan.
2. Mulut yang bersih meningkatkan
nafsu makan.
3. Memudahkan makanan masuk.
4. Meningkatkan selera makan dan
intake makanan.
5. Memberikan makanan yang
disukai sedikit demi sedikit tetapi
sering dengan memperhatikan
jumlah kalori dan tanpa
kontraindikasi.
6. Menata ruangan senyaman
mungkin.
7. Menjaga kebersihan mulut.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di Rumah
Sakit Jiwa Prof Dr. H. Ildrem Sumatera Utara Medan, pada tanggal 18 Mei 2015.
Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Ny. R. Berikut deskripsi
dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Pengkajian ini dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Ildrem Sumatera Utara
Medan, di ruangan Kamboja pada tanggal 19 Mei 2015 pada pukul 10.30 WIB.
Biodata pasien: pasien bernama Ny. R, jenis kelamin perempuan, umur 41 tahun,
belum menikah, agama Islam, pendidikan terakhir SMP, tidak ada pekerjaan, alamat
di Dusun II Desa Sugiharjo Batang Kuis. Pasien masuk pada tanggal 23 Maret 2015.
Nomor Rekam Medik 03 53 84 dengan diagnosa medis Skizofrenia.
2. Keluhan Utama
Pasien tidak selera makan karena adanya rasa mual muntah, makanan yang
diberikan tidak bervariasi terutama di pagi hari, dan hanya menghabiskan makanan
sekitar 4 sendok. Pasien juga susah tidur terutama di malam hari karena sering
mendengarkan suara-suara yang tidak memiliki objek.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sering mendegarkan suara-suara tanpa objek terutama malam hari
sehingga klien susah tidur di malam hari. Hal-hal yang memperbaiki keadaan pasien
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Semenjak kurang dari 8 tahun klien sudah sering mendengar suara-suara aneh
yang tidak ada wujudnya. Pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa
Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara Medan beberapa tahun yang lalu, pasien
dirawat beberapa bulan dan kemudian disuruh pulang.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti yang dialami pasien.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya adalah takdir dari Tuhan.
Pasien mengatakan bahwa dia menyukai semua bagian tubuhnya, dan memiliki
kemauan untuk sembuh serta bisa bekerja. Di dalam keluarganya pasien berperan
sebagai anak dan selama sakit pasien hanya bergantung kepada orangtuanya. Keadaan
emosi pasien saat ini labil. Orang yang berarti bagi pasien adalah keluarganya
terutama ibunya. Hubungan pasien dengan keluarganya tidak begitu baik. Hubungan
pasien dengan orang lain biasa saja dan pasien tidak terlalu sering berkomunikasi
dengan orang lain. Pasien menganut agama Islam dan kegiatan ibadah pasien sebelum
sakit adalah Sholat.
7. Status Mental Pasien
Penampilan pasien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut. Pembicaraan
saat di wawancara pasien tidak mampu memulai pembicaraan dan jawaban pasien
hanya seadanya. Alam perasaan pasien tampak lesu. Afek pasien tampak labil.
pasien mau menundukkan kepala, pasien termasuk kooperatif. Persepsi pasien
mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa diketahui wujudnya.
Proses pikir saat ditanya pasien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan
beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang singkat. Isi pikir
pasien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh. Pasien tidak mengalami
waham. Memori pasien mengalami gangguan ingat jangka panjang, sebab pasien
tidak mampu menyebutkan tanggal dan tahun lahirnya dengan benar.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien tampak lesu dan lemas. Tanda-tanda vital: suhu tubuh
, tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernafasan 20x/menit, skala
nyeri tidak ada, tinggi badan 155 cm, berat badan sebelumnya 50 kg, berat badan
sekarang 40 kg, IMT 16,6. Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor.
Rambut tampak kasar dan kusut, adanya bau dan kotor. Kulit kering dan wajah
tampak kotor. Penglihatan pasien normal dan konjungtiva pasien anemis. Tidak
terdapat sekret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal. Bentuk telinga
simetris, dan pendengaran normal. Bibir terlihat kering dan pecah-pecah. Keadaan
gusi dan gigi terdapat karies gigi. Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan
leher normal. Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan, perut kembung.
9. Pola Kebisaan Sehari-hari
Pasien diberikan makan 3 kali sehari (pagi, siang, malam), selama dirawat
dirumah sakit pasien tidak selera makan karena adanya mual muntah. Jumlah
makanan yang habis hanya sekitar 4 sendok dari jumlah porsi makanan yang telah
pasien minum sekitar 5 gelas tiap hari. Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan
minum.
10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut kurang bersih dan tidak terlalu rajin
sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak kotor dan panjang.
11. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum
dilakukan secara mandiri dan ada yang dibantu oleh perawat. Tingkat
ketergantungannya 3 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,
pengawasan, dan pengajaran. Selama dirawat di rumah sakit pasien sudah jarang
melakukan ibadah Sholat.
12. Pola Eliminasi
Pola BAB pasien tidak teratur, dengan karakteristik feses terkadang keras,
terkadang lunak dan tidak ada perdarahan. Pasien BAK di kamar mandi dengan
karakteristik urine sedikit kuning dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak
ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
2. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 dari
data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data
objektif dan data subjektif. Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah
keperawatan yaitu: perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, defisit perawatan
No. Data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS:
- Pasien mengatakan
malas makan karena
terkadang ada rasa
mual muntah.
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan.
- Pasien mengatakan
terkadang hanya
memakan ½ porsi
saja.
- Pasien mengatakan
makanan yang
(ket : Kekurangan
berat badan tingkat
berat)
- Wajah tampak pucat
dan lesu
- Porsi makanan yang
habis sekitar 4
sendok
Adanya perubahan pada
biokimiawi otak
Proses penyakit
Terjadinya gangguan
perilaku saat makan
Tidak nafsu makan
Mual muntah
BB menurun
Perubahan nutrisi
Nutrisi kurang dari
2. DS:
- Pasien mengatakan
mandi seadanya saja
tidak menggunakan
shampo.
- Pasien mengatakan
malas mandi karena
tidak tau cara mandi
dan merawat diri
yang baik dan benar
DO:
- Rambut tampak
kotor
- Kulit kering
- Pakaian kusut dan
tidak sesuai
- Kuku panjang dan
kotor
- Adanya bau
- Klien terlihat tidak
mampu mandi
dengan benar
Terjadi perubahan
biokimiawi otak
Proses penyakit
Gangguan perilaku
Ketidakmampuan
memotivasi dan merawat
diri
Tubuh tampak bau, kotor
dan tidak rapi
Defisit perawatan
diri: mandi
3. DS:
- Klien mengatakan
susah tidur di malam
hari.
- Klien mengatakan
lebih sering
mendengar
suara-suara tanpa wujud di
malam hari.
DO:
- Klien mengalami
Terjadinya perubahan
biokimiawi pada otak
Proses penyakit
Gangguan perilaku
halusinasi terutama
di malam hari
- Klien tampak
bingung
- Gelisah
- Takut
Adanya halusinasi
Timbul perasaan gelisah,
bingung dan takut
Pola tidur terganggu
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu
data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga
diagnosa yaitu:
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm, IMT
16,6, wajah pucat, porsi makananan yang habis sekitar 4 sendok.
2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam
merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor, kulit kering, pakaian
kusut dan tidak sesuai, kuku panjang dan kotor, dan adanya bau dan tidak
mampu mandi dengan benar.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan
lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan
analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam
diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan
keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. R. Perencanaan
keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
No.
Diagnosa
Perencanaan keperawatan
I Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu mencapai
keseimbangan nutrisi yang adekuat, nafsu makan meningkat, mual muntah
hilang.
Kriteria hasil:
a. Meningkatkan berat badan dalam batasan normal
b. Meningkatkan nafsu makan
c. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi teraupetik
kepada pasien dengan
melakukan perkenalan, dan
menjelaskan tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji riwayat nutrisi pasien
dengan menanyakan kebutuhan
nutrisi pasien selama rirawat
Observasi
3. Observasi dan catat intake
makanan dengan memperhatikan
pasien saat makanan dan
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengidentifikasi defisiensi dan
memudahkan intervensi
3. Mengetahui masukan kalori /
kualitas kekurangan konsumsi
mencatat porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien
Tindakan Mandiri
4. Jaga kebersihan mulut pasien
dengan menganjurkan pasien
untuk rajin sikat gigi terutama
selesai makan
5. Ukur tanda-tanda vital
TD: 100/80 mmHg
HR: 80x/menit
RR: 20x/menit
6. Timbang berat badan pasien
dengan hasil:
BB= 40 kg
7. Ajarkan pasien selingi makan
dengan minum
Pendidikan Kesehatan
8. Berikan informasi yang tepat
kepada pasien tentang kebutuhan
nutrisi dan cara memenuhinya
4. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan dan
masukan peroral
5. Mengetahui kondisi pasien
6. Mengawasi penurunan berat
badan
7. Memudahkan makanan masuk
8. Meningkatkan pengetahuan
No.
Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
II Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan
defisit perawatan diri: mandi dengan baik sehingga penampilan lebih bersih
dan menarik.
Kriteria hasil:
a. Menjelaskan arti, tujuan, dan tanda-tanda kebersihan diri
b. Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh
c. Mampu melakukan perawatan mulut
d. Mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan mandiri
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi
teraupetik kepada pasien
dengan melakukan
perkenalan, dan menjelaskan
tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji pengetahuan pasien
mengenai riwayat mandi
dengan menanyakan kepada
pasien bagaimanana
kebersihan dan perawatan diri
saat mandi itu
3. Kaji membran mukosa oral
dan kebersihan tubuh setiap
hari dengan menganjurkan
klien untuk sikat gigi saat
mandi
4. Pantau klien dalam
melakukan kebersihan kuku,
sesuai kemampuan perawatan
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Bimbingan perawat akan
mempermudah klien melakukan
perawatan diri
3. Pemeliharaan dan promosi
higien oral dan kesehatan gigi
untuk pasien
4. Membiasakan klien untuk
diri pasien dengan mengajari
pasien cara memotong kuku
yang benar
Tindakan Mandiri
5. Dukung kemandirian pasien
dalam melakukan mandi dan
higien oral dengan
memperhatikan pasien saat
mandi dan sikat gigi
6. Anjurkan untuk mencuci
tangan setelah eliminasi dan
sebelum maupun sesudah
makan dengan menganjurkan
dan mengajarkan pasien untuk
mencuci tangan
5. Untuk membiasakan pasien
dalam melakukan aktivitas
merawat diri
6. Pemeliharaan higien tubuh
No.
Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
III Tujuan:
Kurang pengetahuan klien akan teratasi dengan baik.
Kriteria Hasil:
a. Mampu mengatasi gangguan tidur dengan baik
b. Mampu melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi
teraupetik dengan
melakukan perkenalan, dan
menjelaskan tujuan
pembicaraan
Kaji
2. Kaji penyebab gangguan
tidur dengan menanyakan
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengetahui penyebab
kepada pasien mengapa
pasien susah tidur
3. Kaji pengetahuan pasien
tentang pola tidur yang
baik dengan menanyakan
kepada pasien menurut
pasien bagaimana pola tidur
yang baik itu
4. Ajarkan teknik-teknik
keperawatan yang
menyebabkan terjadinya
gangguan tidur di malam
hari saat suara-suara tanpa
wujud itu timbul yaitu
dengan mengajarkan teknik
strategi pembelajaran
halusinasi yaitu
mengajarkan klien menutup
teliga dan mengatakan
kalau suara-suara itu palsu
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan perawat
dalam pemberian obat
dengan berkolaborasi
dengan perawat lainnya
3. Untuk membantu pasien
dalam pengetahuan pola
tidurnya
4. Untuk membantu pasien
istirahat di malam hari
5. Mempercepat proses
penyembuhan
5. Implementasi dan Evaluasi
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahapan implementasi dimulai setelah rencana intervensi
yang diharapkan. Oleh karena itu rencana intervensi yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Potter &
Perry, 2005).
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan
implementasi. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan (Potter & Perry, 2005).
No.
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
I 1. Memberikan komunikasi
teraupetik kepada pasien
2. Mengkaji riwayat nutrisi
3. Mengobservasi dan mencatat intake makanan
4. Menjaga kebersihan mulut
pasien
5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Menimbang berat badan
pasien
7. Mengajarkan pasien selingi makan dengan minum
8. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian terapi
9. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
S: Pasien mengatakan nafsu makan
sedikit membaik
O: Klien masih tampak lemas
TTV:
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan 1-9
II 1. Memberikan komunikasi
teraupetik kepada pasien
2. Mengkaji pengetahuan
pasien mengenai riwayat
mandi
3. Mengkaji membran
mukosa oral dan
kebersihan tubuh setiap
hari
4. Memantau klien dalam
melakukan kebersihan
kuku, sesuai kemampuan
perawatan diri pasien
5. Mendukung kemandirian
pasien dalam melakukan
mandi dan higien oral
6. Menganjurkan untuk
mencuci tangan setelah
eliminasi dan sebelum
maupun sesudah makan
S: Pasien mengatakan mulai mengerti
cara mandi yang baik
O: Klien masih tampak belum mandiri
melakukan tindakan yang diajarkan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan 1-6
dilanjutkan atau dipertahankan
1. Memberikan
komunikasi teraupetik
2. Mengkaji penyebab
gangguan tidur
3. Mengkaji pengetahuan
pasien tentang pola
tidur yang baik
4. Mengajarkan
teknik-teknik keperawatan
yang menyebabkan
terjadinya gangguan
S: Klien mengatakan masih susah tidur
di malam hari walaupun tidak
mendengarkan suara-suara tanpa
wujud.
O: Klien masih tampak menyendiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Keperawatan 1-8
tidur ketika halusinasi
timbul
5. Mengajarkan aktivitas
yang disenangi pasien
saat siang maupun
malam hari sebelum
tidur
6. Memantau tindakan
mandiri pasien saat
melakukan
teknik-teknik keperawatan
halusinasi
7. Mengobservasi
aktivitas klien
8. Mengkolaborasi dengan
perawat lain dalam
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan diagnosa medis
Skizofrenia pada tanggal 18 Mei sampai dengan tanggal 22 Mei 2015 membuat
beberapa kesimpulan yaitu dari hasil pengkajian keperawatan pada pasien didapat
data yang menonjol yaitu pasien mengeluh nafsu makan berkurang, terkadang ada
rasa mual, dan hanya menghabiskan ½ porsi saja dari yang telah diberikan. Diagnosa
yang ditegakkan yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm,
wajah dan konjungtiva tampak pucat; defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan ketidakmampuan dalam merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor,
kulit kering, pakaian kusut, kuku panjang dan kotor dan adanya karies gigi; dan
gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan lebih sering
mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai dengan adanya halusinasi,
tampak bingung, gelisah, dan takut.
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan bagi perawat agar lebih optimal dalam memberikan pelayanan
terhadap kebutuhan dasar nutrisi sehingga dapat mencegah masalah
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan penerapan dan pengajaran
asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan
memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan sebagai referensi
mengenai pemahaman kebutuhan nutrisi, serta mahasiswa dapat memahami
kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2012). Teknik Procedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar. Jakarta: Salemba Medika.
Fausiah, Fitri & Widury Julianti. (2005). Psikologi Abnormal Klinis Dewasa. Jakarta:
UI-Press.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.
Nasir Abdul & Muhith Abdul. (2011). Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa: Pengantar
dan Teori. Jakarta: Salemba Medika.
Potter, Patricia. A. (2005). Buku Ajar Fundamental: Konsep,Pproses, dan P raktik
edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan
edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson, J. W & Ahern N. R. (2011). Buku Saku Diagnose Keperawatan. Edisi 9.
Lampiran 1
B. FORMAT PENGKAJIAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ratnawati
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 41 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Dusun II desa Sugiharjo Batang Kuis
Tanggal Masuk : 23 Maret 2015
No Registrasi : 03 53 84
Ruangan : Kamboja
Tanggal Pengkajian : 19 Mei – 22 Mei 2015
Diagnosa Medis : Skizofrenia
II. Keluhan Utama
Hasil pengkajian status dari keluarga mengatakan bahwa klien telah sering
keluarga sejak 2 tahun ini. Tetapi semenjak 8 tahun klien sudah sering
mendengar suara-suara aneh yang tidak ada wujudnya. Dan klien belum pernah
berobat sebelumnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Klien tidak mengetahui
apa penyebab utama dari penyakitnya
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien dibawa ke Rumah
Sakit Jiwa
IV. Riwayat Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di alami
Klien tidak pernah mengalami penyakit di masa lalu kecuali penyakit yang
sekarang di derita klien
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan yang dilakukan kepada klien
c. Pernah dirawat atau dioperasi
Klien tidak pernah pernah dirawat dan dioperasi sebelumnya
V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua
Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak menderita penyakit apapun
b. Saudara Kandung
Klien saudara kandungnya tidak ada yang sakit
Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien
d. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
e. Anggota Keluarga yang meninggal
Klien mengatakan bahwa bapak klien sudah meninggal
f. Penyebab Penyakit
Klien mengatakan Bapaknya meninggal karena sakit
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah takdir yang diberikan oleh
Tuhan
b. Konsep Diri
- Gambaran Diri : Klien mengatakan bahwa dia menyukai semua
anggota tubuhnya.
- Ideal Diri : Klien mengatakan dia ingin cepat sembuh dan dapat
bekerja
- Peran Diri : Klien mengatakan perannya sebagai anak di dalam
keluarga baik
- Identitas : Klien mengatakan identitasnya sebagai wanita baik
c. Keadaan Emosi
Klien mengatakan bahwa keadaan emosinya sangat labil. Muncul tiba-tiba
dan tidak tau apa penyebabnya dengan jelas
- Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang berarti itu baginya adalah
keluarganya
- Hubungan dengan Keluaga
Hubungan klien dengan keluarga baik
- Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain biasa saja
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu biasa berbicara dengan
orang lain
e. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa dia beragama
Islam dan penyakit ini adalah sebuah takdir Tuhan
- Kegiatan Ibadah : Saat di rumah klien mau melakukan ibadah
sholat
VII. Status Mental
- Tingkat kesadaran klien
Tingkat kesadaran klien baik
- Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, rambut kotor, dan pakaian kusut
- Pembicaraan
Saat di wawancara klien tidak mampu memulai pembicaraan dan
- Alam perasaan
Alam perasaan klien tampak Lesu
- Afek
Keadaan afek klien tampak Labil
- Interaksi selama wawancara
Selama interaksi wawancara dengan klien Kontak mata klien tampak
kurang dan klien mau menundukkan kepala, klien termasuk kooperatif
- Persepsi
Klien mengalami gangguan pendengaran yang tiba-tiba muncul tanpa
diketahui wujudnya
- Proses Pikir
Saat ditanya klien sering berhenti tiba-tiba saat menjelaskan sesuatu dan
beberapa saat kemudian menjawab kembali dengan jawaban yang
singakat
- Isi pikir
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin pulang ke rumah
- Waham
Klien tidak mengalami waham
- Memori
Klien mengalami gangguan ingat jangka panjang. Sebab klien tidak
VIII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak lesu, lemas
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu Tubuh :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- TB : 155 cm
- BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala
Bentuk kepala simetris tetapi kulit kepala tampak kotor
b. Rambut
Rambut tampak kasar dan kusut. Adanya bau dan kotor
c. Wajah
Warna kulit normal dan struktur wajah normal
d. Mata
Penglihatan klien normal dan konjungtiva klien tampak pucat
e. Hidung
Tidak ada terdapat secret pada hidung, lubang dan cuping hidung normal
f. Telinga
g. Mulut
Bibir telihat kering dan pecah-pecah. Keadaan gusi dan gigi terdapat karies
gigi
h. Leher
Tidak terdapat pembengkakan pada leher, keadaan leher normal
i. Pemeriksaan Integumen
Kulit tampak kering dan kurang adanya kebersihan
j. Pemeriksaan abdomen
Perut kembung
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali sehari
- Nafsu/ selera makan : Nafsu makan klien berkurang
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
- Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah : Adanya rasa mual
- Tampak makan memisahkan diri : Klien tampak memisahkan diri
(pasien gangguan jiwa)
- Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa.
- Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan kurang
lebih 1 L/ hari
(kesulitan menelan, mengunyah : Tidak ada masalah atau kesulitan
dalam menelan dan tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah
makanan
A. Perawatan diri/ personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh klien tampak kurang bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut kotor dan tidak rajin sikat
gigi
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan tampak
panjang
B. Pola kegiatan/ Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:
Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit:
Selama dirawat pasien tetap melakukan tidak melakukan ibadahnya
III. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 kali/ hari
- Karakter feses : Lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- Diare : Tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
- Pola BAK : Tidak menentu
- Karakter urine : Kuning pucat
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :Tidak ada riwayat penyakit
ginjal/ kandung kemih
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik
IV. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain
Lampiran 2
Jam Implementasi Evaluasi
Selasa, 19
11. Mengkaji riwayat
nutrisi, termasuk
makanan yang
disukai
12.Menjaga kebersihan
mulut pasien
13.Mengukur
tanda-tanda vital
14.Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
15.Menganjurkan pasien
untuk makan
makanan dalam
keadaan hangat
16.Mengajarkan pasien
selingi makan
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
keperawatan
Rabu, 20
5. Mengukur tanda
vital
dan saat makan
terlalu banyak
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
Keperawatan
II 10.00
2. Memantau klien
dalam melakukan
cara mandi yang
baik
A: Masalah teratasi
sebagian
2. Mengkaji perilaku
klien saat makan
dengan cara
memperhatikan
perilaku klien saat
09.20
A: Masalah teratasi
sebagian
klien untuk mandi
dengan baik dan
bersih
3. Mengajurkan klien
membersihkan
A: Masalah teratasi
10.15
WIB
selesai mandi
4. Mengajurkan klien
untuk
menggunakan
pakaian dengan
rapi dan benar
P: Intervensi
pengetahuan klien
tentang aktivitas
tidur di malam
4. Mengajarkan klien
melakukan
tindakan
keperawatan saat
halusinasinya
timbul
S: Klien
mengatakan
susah tidur di
09.10
klien untuk mandi
dengan bersih dan
berdandan dengan
rapi, dan mulai
mengerti
saat melakukan
tindakan
dengan orang lain
3. Menganjurkan
S: Klien
mengatakan
sudah bisa tidur
saat malam hari
O: Klien tampak
bisa mengatasi
halusinasinya
A: Masalah teratasi
WIB
10.00
WIB
klien untuk
melakukan
aktivitas yang
bermanfaat
4. Menganjurkan
klien untuk tidak
menyendiri
P: Intervensi
