BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.3. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 42 tahun Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen
Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Petani
Alamat : Marendal, Jl. Swadaya Tanggal Masuk RS : 26 mei 2014
No. Register : 02.01.01.201400036096.009 Ruangan/kamar : Asoka 2
Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 2 juni 2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
II.KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasa sesak nafas, kepala pusing, penglihatan kabur.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebabnya, tiba-tiba sesak nafas terus menerus.
Pasien mengatakan tidak ada keadaan yang dapat mengurangi sesak nafas nya.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan sangat sesak nafas, dada terasa berat.
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat gelisah, sangat sulit bernafas, ada penggunaan otot bantu nafas, ada pernafasan cuping hidung.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri di daerah dada kalau terasa sangat sesak nafas.
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian dada.
D. Severity
Pasien terlihat gelisah, tidak bisa tidur.
E. Time
Sesak nafas terjadi terus menerus.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien menderita penyakit ginjal sudah 2 tahun setengah.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Cuci darah 2 kali seminggu, hari senin dan kamis.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien pernah dirawat di RS Adam Malik dan RS Perbaungan karena percobaan bunuh diri.
D. Lama dirawat
RS Perbaungan selama 3 hari
E. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi
Lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang tua
Pasien mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
B.Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
C.Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga pasien.
D.Anggota keluarga yang meninggal
Ayah pasien.
E.Penyebab meninggal
Sakit tua.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien merasa tidak yakin penyakitnya dapat disembuhkan.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri :
Pasien merasa bahwa dia adalah seorang anak yang harus berbakti pada orang tua.
- Ideal diri :
Pasien ingin selalu menjadi anak yang berbakti untuk orang tuanya.
Pasien tampak putus asa dengan penyakitnya.
- Peran diri :
Setelah sakit pasien merasa tidak berguna lagi karena tidak bisa bekerja lagi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- Identitas :
Sebelum sakit pasien berperan sebagai seorang anak dan membantu orang tuanya berladang.
C. Keadaan emosi
Selama sakit emosi pasien menjadi labil dan mudah marah.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : Ibu - Hubungan dengan keluarga : Baik - Hubungan dengan orang lain : Baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : Pasien merasa sangat yakin dengan agamanya - Kegiatan ibadah : Selama sakit pasien tidak pernah ke gereja lagi
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran Bingung/orientasi - Penampilan Rapi - Pembicaraan Lambat - Alam perasaan Lesu - Afek Labil
- Interaksi selama wawancara
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
- Persepsi
o Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik o Penglihatan : Penglihatan kabur
o Perabaan : Tidak ada masalah
o Pengecapan : Dapat membedakan rasa asam, manis, pahit o Penghirupan : Tidak ada masalah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, berbaring di tempat tidur.
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5ºC - Tekanan darah : 130/90 mmHg - Nadi : 102 x/menit - Pernafasan : 28 x/menit - TB : 150 cm - BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala
- Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Tepat ditengah - Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut hitam, tebal, tersebar merata - Bau : Tidak bau
3. Wajah
- Warna kulit : Pucat
- Struktur wajah : Simetris, bentuk wajah oval
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap, normal dan simetris kiri kanan
- Palpebra : Simetris, normal tidak ada pembengkakan - Konjunctiva dan sklera : Konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus - Visus : Kabur
- Tekanan bola mata : Tidak ada sakit pada mata
5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris
- Lubang hidung : Normal, simetris, dan terdapat rambut
- Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung
6. Telinga
- Bentuk telinga : Normal, simetris - Ukuran telinga : Tidak diukur - Lubang telinga : Normal, bersih
- Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik
7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Pucat, kering - Keadaan gusi dan gigi : Bersih - Keadaan lidah : Normal
8. Leher
- Posisi trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran - Suara : Jelas
9. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit pasien bersih
- Kehangatan : Terasa dingin - Warna : Pucat
- Turgor : Kembali cepat kurang dari 3 detik - Kelembaban : Terasa lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada
10.Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks burrel chest.
- Pernafasan (frekuensi, irama) :
Frekuensi 28 x/menit. Irama cepat dan dangkal.
- Tanda kesulitan bernafas :
Ada penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.
11.Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara :
Vokal fremitus frekuensi getaran lebih lemah pada bagian dada sebelah kiri.
- Perkusi :
Tidak dilakukan
- Auskultasi :
Vesikuler melemah pada lapang tengah sampai bagian bawah paru kiri.
12.Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada moonface pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir - Auskultasi : Bunyi jantung normal dan irama teratur
- Palpasi : Tidak dikaji - Perkusi : Tidak dikaji
13.Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk normal, simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : Peristaltik (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): Tidak ada - Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji
14.Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Jumlah : Ekstremitas atas dan bawah lengkap - Bentuk : Simetris kanan dan kiri
- Edema : Tidak ada
15.Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) :
- Nervus Olfaktorius/N I
Mampu mengidentifikasi bau dengan baik
- Nervus Optikus/ N II Penglihatan pasien kabur
- Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusens/ N V Tidak dilakukan
- Nervus Trigeminus/ N V Tidak dilakukan
- Nervus fasialis/ N VII Tidak dilakukan
- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Pasien tidak mampu berdiri sendiri harus dibantu
- Nervus Glossopheringeus/ N IX, Vagu/ N X
Mampu menelan, menguyah dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesorius/ N XI
- Nervus Hipoglossus/ N XII
Mampu menjulurkan dan menggerakkan lidah
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Selama sakit pasien hanya makan 1x / hari
- Selera makan : Menurun - Nyeri ulu hati : Ada - Alergi : Tidak ada
- Mual dan muntah : Ada kalau lagi sesak nafas
- Waktu pemberian makan : Pagi (7.00), Siang (11.30), Malam (18.00)
- Jumlah dan jenis makan : 1 piring nasi bubur beserta buah dan lauk - Waktu pemberian cairan/minum : Selesai makan dan saat klien merasa
haus
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali sehari - Kebersihan gigi dan mulut : Sikat gigi 2 kali sehari - Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih
III. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total.
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Selama sakit klien tidak pernah ke gereja lagi.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter feses : Lembek - Riwayat perdarahan : Tidak ada - BAB terakhir : Pagi jam 7 - Diare : Tidak ada - Penggunaan laksatif : Tidak
2. BAK
- Pola BAK : 1 kali sehari - Karakter urine : Kuning jernih - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada - Upaya mengatasi masalah :
-V. Mekanisme koping
- Adaftif
Bicara dengan orang lain
- Maladaftif
2.3.2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Warna kulit pucat - Gelisah - Takikardia - HR 102x/menit - RR 28x/menit - Nafas pendek - Pernafasan cuping hidung - Penggunaan otot bantu nafas Efusi pleura ↓ Tekanan intrapleural meningkat ↓
Ekspansi paru tidak maksimal ↓ Gangguan difusi jaringan ↓ Penurunan pasokan oksigen perifer ↓ Hiperventilasi ↓ Eliminasi CO2 berlebihan
Gangguan pertukaran gas
2.3.3. Rumusan Masalah
1. Gangguan pertukaran gas
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura, penurunan ekspansi paru, gangguan difusi jaringan ditandai dengan dispneu, kulit pucat, kepala pusing, gelisah, takikardia, TD 130/90 mmHg, RR 28x/menit, nadi 102x/menit, suhu 36.5ºC, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas.
2.3.4. Perencanaan Keperawatan No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan/Kriteria hasil: a. Kulit tidak pucat
b. Tidak menggunakan otot bantu nafas c. Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Tidak mengalami nafas dangkal
e. Tidak ada dispneu pada saat istirahat dan aktivitas
f. Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti: tanda vital, AGDA, ekspresi wajah
Intervensi Rasional - Monitor adanya pucat,
kesulitan bernafas, retraksi sterna,
penggunaan otot bantu nafas, penggunaan oksigen, catat tanda vital
- Monitor pemasukan cairan
- Beri terapi inhalasi seperti tarik nafas dalam
- Beri posisi fowler/semi fowler
- Anjurkan klien istirahat
- Data dasar untuk pengkajian lanjut
- Menjaga keseimbangan cairan
- Melonggarkan saluran pernafasan
- Mengurangi kesulitan bernafas