BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pangururan-Samosir Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2013
No. Register : 00.56.28.31
Ruangan/Kamar : Ra4-Neurologi/III-1 Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh lumpuh pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Riwayat hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke iskemik yang dialami pasien
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Hal yang memperbaiki keadaan belum ada B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra terasa lumpuh sehingga tidak merasakan sensasi apapun
2. Bagaimana dilihat
Pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistranya
C. Region
1. Di mana lokasinya
Ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra 2. Apakah menyebar
Kelumpuhan ekstremitas yang dialami pasien tidak menyebar D. Severity (mengganggu aktivitas)
Pasien mengatakan saat ini kelumpuhan yang dialami pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
mengakibatkan sulit melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu aktivitasnya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Kelumpuhan terjadi pada 12 juni 2013 pada pagi hari saat bangun tidur 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dalami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi, riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala, demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristtirahat yang cukup C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi D. Lamanya dirawat
Pasien tidak pernah dirawat E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi dasarnya lengkap atau tidak
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan ibunya tidak pernah mengalami sakit berat
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu hipertensi D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal adalah ayahnya
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab meninggalnya ayahnya karena faktor penyakit hipertensi dan fisiologi usia lansia
F. Genogram
VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Batak Toba dan bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya C. Konsep diri
1. Body Image : Pasien kurang percaya diri karena keadaannya sekarang
2. Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh seperti semula
3. Harga diri : Pasien merasa kurang berarti sebagai kepala rumah tangga
4. Peran diri : Pasien merasa perannya terganggu sebagai sumai dan kepala keluarga
5. Personal Identity : Pasien adalah seorang bapak yang memiliki dua orang anak
D. Keadaan emosi
Pasien memiliki emosi yang kurang stabil E. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
Pasien berkomunikasi dengan baik, pandangan mata terhadap lawan berkoordinasi dengan baik, bersikap terbuka terhadap perawat, keluarga dan pasien yang lain
F. Hubungan dengan keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya
G. Hubungan dengan saudara
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya H. Hubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan rawat inap tersebut
I. Kegemaran
Pasien gemar membaca J. Daya adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru di ruangan rawat rumah sakit
K. Mekanisme pertahanan
Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang cukup untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien terlihat lumpuh pada bagian tubuh ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan, pasien tampak gelisah karena sudah 3 hari belum defekasi dan ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan pada nyeri kepala temporo parietal dengan (skala nyeri 5)
B. Tanda – tanda vital
Suhu tubuh : 37,8 0C TD : 140/90 mmHg HR : 80 x/menit RR : 28 x/menit
TB : 160 cm BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe 1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : Kepala bulat, simetris dan tidak ada benjolan
b. Ubun-ubun : Tertutup dan keras
c. Kulit kepala : Berminyak dan banyak ketombe Rambut
a. Penyebaran rambut : Penyebaran rambut secara merata b. Bau : Rambut tidak berbau khas
c. Warna : Warna kulit coklat Wajah
a. Warna kulit : Kuning langsat dan berminyak b. Struktur wajah : Oval dan simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan
Struktur mata dekstra dan sinistra lengkap dan simetris b. Palpebra
Normal tidak ada prosis, tidak ada oedema dan tidak ada tanda-tanda radang
c. Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak anemis
d. Pupil
Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri
e. Kornea dan iris
Tidak ada tanda perandangan, tidak ada tanda pengapuran katarak dan tidak ada oedema
f. Visus
Pasien hanya dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
g. Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan 3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi Anatomis, simetris di medialis
b. Lubang hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan
c. Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung 4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris dekstra dan sinistra b. Ukuran telinga : Anatomis, simetris dekstra dan
sinistra
c. Lubang telinga : Bersih, tidak ada sekret
d. Ketajaman pendengaran : Baik 5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan
c. Keadaan lidah : Lidah bersih, tidak ada stomatitis d. Orofaring : Normal, tidak ada tanda-tanda
peradangan 6. Leher
a. Posisi trakea : Medial
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : Terdengar dengan jelas
d. Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis f. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan reguler
D. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : Tidak berminyak 2. Kehangatan : Ekstremitas teraba 3. Warna : Normal, tidak ikterus 4. Turgor : < 2 detik
5. Kelembaban : Kulit berminyak dan lembab
E. Pemeriksaan payudara
1. Ukuran dan bentuk payudara : Ukuran normal simetris, tidak ada benjolan
2. Warna payudara dan areola : Normal
3. Kelainan payudara : Tidak ada kelainan
4. Aksila dan klavikula : Tidak terdapat benjolan pada aksila dan klavikula simetris F. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk : Normal
b. Pernafasan : Frekuensi 28 x/menit, irama teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri
b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Suara nafas normal, suaran ucapan jelas, suara tambahan tidak ada
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada retraksi
b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid klavicula sinistra teraba teratur
c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan 5)
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 80x/menit
G. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan/massa c. Bayangan pembulu darah : Tidak ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 6 x/menit
b. Suara tambahan : Borborigmi dan bising usus hipoaktif
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan abdomen pada kuadran bawah kiri(desenden)
b. Benjolan/massa : Tidak ada c. Tanda acites : Tidak ada
d. Hepar : Tidak ada pembesaran e. Lien : Tidak ada pembesaran f. Titik Mc Burney : Tidak ada nyeri tekan 4. Perkusi
a. Suara abdomen : Pekak
b. Pemeriksaan acites : Tidak ada ascites
H. Pemeriksaan kelamin 1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih, tidak ada
pediculus pubis
b. Lubang uretra : Terdapat lubang uretra c. Kelamin pada genetalia eksternal : Tidak ada kelainan 2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
c. Perineum : Normal
I. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris kanan dan kiri 2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema
pada kedua ekstemitas 3. Kekuatan otot : 1 (tidak ada gerakan) pada
ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
4. Kelainan pada ekstremitas dan kulit : Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan atas dan kaki kiri sulit bergerak J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran
GCS : 10 E:4 M:1 V:5
2. Meningeal sign
Kernig sign (-), kaku kuduk (-), brunzinsky (-) 3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan
Kurang terkontrol dan kurang stabil b. Orientasi
Dapat mengorientasikan waktu, tempat, dan orang c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien masih manpu mengingat, mengambil keputusan, dan berhitung dengan baik
d. Motivasi (kemauan)
Pasien berkemauan / berkeinginan untuk cepat sembuh e. Persepsi
Pasien yakin bahwa sakitnya akan sembuh f. Bahasa
Suara dengan pengucapan serta intonasi jelas volume suara pelan, tidak ada kesulitan dalam komunikasi.
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N1
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan b. Nervus Optikus / N II
Fungsi normal, pasien hanya dapat melihat dan membaca jelas pada jarak 6 meter
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen/ N VI Fungsi normal, pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah
d. Nervus Trigeminus / N V
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra e. Nervus Fasialis / N VII
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam, manis dan pahit serta pasien juga dapat menggerakkan otot-otot wajah, tersenyum dan dapat menutup mata dengan rapat
f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII
Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik g. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X
Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan
h. Nervus Asesorius / N XI
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengangakat bahu kiri dan tidak mampu menoleh ke kanan
i. Nervus Hipoglossus / N XII
Fungsi normal, pasien mampu menjulurkan lidah, menggerakkan lidah dan mampu mendorong salah satu pipi dengan lidah
5. Fungsi Motorik a. Cara berjalan
Tidak dapat dinilai karena pasien bedrest total b. Romberg test
Pasien tidak dapat berdiri dan hanya mampu menggerakkan tungkai bawah kanan
c. Tes jari – hidung Koordinasi baik d. Pronasi – Supinasi test
Pasien hanya dapat menelentangkan dan menelungkupkan telapak tangan kanannya
e. Heel to shin test
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas inferior sinistra 6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
Pasien dapat mengindentifikasikan sentuhan pada wajahnya tanpa melihat
b. Tes tajam – tumpul
Pasien tidak dapat membedakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
c. Tes panas – dingin
Pasien dapat merasakan sensasi panas dan dingin pada wajah d. Tes getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan tes getaran e. Streognosis test
Tidak dilakukan pemeriksaan streognosis f. Graphestesia test
Tidak dilakukan pemeriksaan graphestesia g. Membedakan dua titik
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk membedakan dua titik h. Topognosis test
Pasien tidak dapat mengindentifikasikan sentuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra 7. Reflek (skala 0-4)
a. Reflek Bisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot bisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)
b. Reflek Trisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot trisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)
c. Reflek Brachioradialis
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot brachioradialis (skala reflek = 0)
d. Reflek Patelar
Fungsi terganggu, karena ekstremitas atas dan bawah kiri tidak dapat digerakkan dan skala reflek = 0
e. Reflek Tendon Achiles
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerkkan dan skala reflek = 0
f. Reflek Plantar
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan dan skala reflek = 0
K. Pola Kebiasaan Sehari-hari A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : 21.00 WIB 2. Waktu bangun : 05.00 WIB
3. Masalah tidur : Tidak ada keluhan 4. Hal – hal yang mempermudah tidur :
Keadaan yang nyaman dan lingkungan tenang 5. Hal – hal yang mempermudah bangun : Saat pasien mendengar suara bising
B. Pola Eliminasi 1. BAB
a. Pola BAB : 1x dalam 3 hari
b. Karakter feses : Feses keras dan kering saat BAB pada 17 juni 2013
c. Riwayat Perdarahan : Tidak ada perdarahan
2. BAK
a. Pola BAK : 1500 cc dari pengukuran pispot b. Karakter urine : Kuning keruh, retensi tidak ada c. Nyeri/rasa terbakar : Tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada e. Penggunaan Diuretika : Tidak ada
f. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada upaya yang dilakukan C. Pola makan dan minum
1. Gejala (subyektif)
a. Diit (type) : MB
b. Pola diit : 3 x sehari
c. Kehilangan selera makan : Tidak ada, mual muntah tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada e. Alergi makanan : Tidak ada f. Berat badan biasa : 70 kg 2. Tanda (obyektif)
a. Berat badan sekarang : 68 kg, Tinggi Badan : 160 wib
b. Bentuk tubuh : Ideal
3. Waktu pemberian makanan : 3 x sehari, 07.00 wib, 13.00 wib, 18.00 wib 4. Jumlah dan jeni makanan : 100 gr(3/4 gls)
5. Waktu pemberian cairan dan minum : Pasien terpasang R-sol 500cc/20 gtt, 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Tidak dapat makan sendiri : Pasien di bantu oleh keluarga pasien
D. Kebersihan diri/ personal hygiene :
1. Pemeliharaan badan : Pasien tidak mampu mandi secara mandiri tetapi dibantu oleh orang lain (keluarga dan perawat) 2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Pasien sikat gigi setiap pagi
dengan bantuan oleh orang lain (keluarga/perawat)
3. Pemeliharaan kuku : Kuku terlihat bersih
E. Pola kegiatan / aktivitas :
Pasien tidak dapat berktivitas dengan baik karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat bergerak
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A. Diagnosa Medis
Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik B. Pemriksaan diagnostik/penunjang medis:
1. Laboratorium (Darah lengkap) Tanggal:17 juni 2013
Morfologi Rujukan Nilai normal Hemoglobin (HGB) 13,23 13,2 - 17,3 gr % Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 - 4,87 106/mm3 Leukosit (WBC) 8,89 4,5 - 11,0 103/mm3
Hematokrit 36,30 43 - 49 %
Trombosit (PLT) 238 150 - 450 103/mm3
Neutrofil 54,50 37 - 80 %
Limfosit 24,60 20 - 40 %
Monosit 7,60 2 - 8 %
Eosinofil 5,20 1 - 6 %
Basofil 0,300 0 - 6 %
2. Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan 3. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan 4. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan 5. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
IX. TERAPI OBAT-OBATAN neural dan psikiatri seperti panas pada kulit
2. Injeksi ceftriaxsone
1gr/12 jam Sebagai Antibiotik untuk mencegah
saluaran cerna, anafilaksis
3. Injeksi tramadol
100 mg/8 jam Sebagai Anlagesik nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri paska operasi
Pusing, sedasi, berkeringat,
mual muntah, dipepsia dan kontipasi
4. Ivfd R-sol 20
gtt/menit/500cc
Mengatasi dehidrasi, menggantikan cairan ekstraseluler tubuh dan elektrolit ion tubuh
Panas, iritasi, infeksi pada temapt
penyuntikan
trombosit, dan flebitis vena
2. Analisa data
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
Ds:
- Pasien
mengatakan tidak dapat
menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik) 1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2
- Pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun
saat diberi
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
motorik 1 - Pasien
memerlukan
bantuan penuh dalam mengubah posisinya dan atau memenuhi
kebutuhannya,
tingkat aktivitas /mobilisasi = 2
- Skala kekekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas
mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan kering - Pasien mengeluh saraf otot dasar pelviks lemah
Peristaltik usus tidak normal
Penyerapan usus terganggu
Konstipasi berhubungan dengan melemahnya defek stimulasi saraf otot dasar pelviks
Do: - Karakteristik BAB
keras dan kering
- Pasien kurang asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas nyeri pada kepala - Pasien
mengatakan nyeri di kepala timbul sekali-kali pada saat mau duduk
Feses kering, keras, dan berbentuk darah ke jaringan
otak
Peningkatan tekanan intrakranial
Nyeri kepala
berhubungan dengan penurunan sirkulasai darah ke jaringan otak
3. Rumusan masalah
A. MASALAH KEPERAWATAN 1. Mobilisasi fisik
2. Konstipasi fekal
3. Nyeri kepala (temporo parietal) dan mendengar
kebisingan Do:
- Ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 5
- Nyeri pada kepala pasien menyebar dan sensasi yang rasakan seperti benda tumpul
Nyeri kepala
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik) 1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2, pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun saat diberi stimulant dan tidak mampu mengidentifikasikan fungsi motorik/sensorik
2. Konstipasi berhubungan dengan melemahnya defek stimulasi saraf otot dasar pelviks ditandai dengan pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan kering, pasien mengeluh sulit BAB karena nyeri abdomen sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengejan saat BAB, bunyi abdomen kuadran bawah pekak pada saat perkusi , peristaltik usus 6, karakteristik BAB keras dan kering, pasien kurang asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc dan penggunaan laktasif supositoria (dulkolax)
3. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri di kepala timbul sekali-kali pada saat mau duduk dan mendengar kebisingan, ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 5, nyeri pada kepala pasien menyebar dan sensasi yang rasakan seperti benda tumpul
4. Perencanaan
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil :
- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri - Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan
bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas
sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
bagian yang terganggu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu berdefekasi dengan lancar
- Pasien akan mengalami kenaikkan BB selama perawatan
Kriteria Hasil :
- BB rentang normal
- Tidak ditemukan lagi nyeri dan kesulitan saat berdefekasi
- Nafsu makan meningkat Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji karakteristik fekal
3. Kaji kebiasaan pola eliminasi fekal
4. Auskultasi ada, atau tidaknya perubahan bising usus
5. Catat adanya distensi abdomen, nyeri tekan (otot abdomen yang lemas), dan ukur lingkar perut sesuai kebutuhan
6. Anjurkan pasien untuk minum paling sedikit 2000ml/hari(6-8 gelas/hari)
7. Intruksikan pasien untuk lebih banyak mengonsumsi makanan yang menstimulasi peristaltk (banyak mengandung serat)
8. Instrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50 menit setelah sarapan
9. Kolaborasi pemberian laktasif
1. Perubahan vital sign mempengaruhi adanya gangguan metabolism tubuh 2. Menunjukkan jenis fekal yang normal 3. Menunjukkan pola eliminasi fekal
yang normal
4. Penurunan atau hilangnya bising usus dapat merupakan indikasi adanya ileus paralitik yang berarti hilangnya motilitas usus dan/atau ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
5. Dapat mencerminkan perkembangan ileus paralitik atau adanya impaksi fekal
6. Asupan cairan oral yang adekuat dapat membantu melembekkan feses tetap lunak dan memfasilitasi eliminasi
7. Makanan yang mengandung banyak tinggi serat dapat menstimulasi peristaltik usus untuk berdefekasi
8. Refleks gastrokolik paaling sensitive
(dulkolaks) pada rektal
10. Instruksi keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur pola diet nutrisi sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
pada pagi hari sebelum makan
9. Pemberian laktasif meningkatkan peristaltic ganglion rektal untuk berdefekasi
10. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam nutrisi di rumah sakit dan atau dirumah
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria Hasil :
- Skala nyeri 5-0
- Wajah pasien tampak rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tenang
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal:
berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala
2. Monitor tanda-tanda vital
1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi
3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing
5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
yang diberikan
2. Perubahan vital sign menunjukkan
2. Perubahan vital sign menunjukkan