+engkajian merupakan tahap a1al dan landasan proses kepera1atan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera1atan" 4ahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis kepera1atan" (=ismidar, '0! a! +engumpulan data
+engumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien" (%arilynn >" /oenges et al, 'D!
(a! /ata demografi
%eliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua!, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam %9S, nomor register, diagnose medis"
(b! $eluhan utama
/idapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi"
(c! 9i1ayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas" Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain" (Siti 9ochani, 2000! Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik"
(d! 9i1ayat penyakit dahulu
danya ri1ayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, ri1ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif, kegemukan" (/onna /" .gnativicius, '!
(e! 9i1ayat penyakit keluarga
Biasanya ada ri1ayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus" (#endro Susilo, 2000!
(f! 9i1ayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal" Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan pera1atan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga"(#arsono, '6!
(g! +olapola fungsi kesehatan
+ola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada ri1ayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral"
+ola nutrisi dan metabolisme
danya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap! pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (/oengoes, 20008 2'! +ola eliminasi
*ejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria" danya distensi abdomen (distesi bladder berlebih!, bising usus negatif (ilius paralitik!, pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus"(/oengoes, 'D dan /oengoes, 20008 20!
+ola aktivitas dan latihan
*ejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paraliseI hemiplegi, mudah lelah"
4anda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis!, paralitik (hemiplegia! dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (/oengoes, 'D, 20008 20! +ola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang ototInyeri otot
+ola hubungan dan peran
danya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara"
+ola persepsi dan konsep diri
$lien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif"
+ola sensori dan kognitif
+ada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatanI kekaburan pandangan, perabaanIsentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit" +ada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir"
+ola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin"
+ola penanggulangan stress
$lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi"
.ntegritas ego
4erdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (/oengoes, 20008 20!
+ola tata nilai dan kepercayaan
$lien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahanIkelumpuhan pada salah satu sisi tubuh" (%arilynn >" /oenges, 2000!
(h! +emeriksaan fisik $eadaan umum
• Suara bicara8 kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
• 4andatanda vital8 tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi +emeriksaan integumen
• $ulit8 jika klien kekurangan C2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek" /i samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 25 minggu
• $uku 8 perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
• 9ambut 8 umumnya tidak ada kelainan +emeriksaan kepala dan leher
• $epala 8 bentuk normocephalik
• %uka 8 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
• =eher 8 kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 'D! +emeriksaan dada
+ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, 1heezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas" %erokok merupakan faktor resiko"
+emeriksaan abdomen
/idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung"
+emeriksaan inguinal, genetalia, anus
$adang terdapat incontinensia atau retensio urine +emeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh" +emeriksaan neurologi
• +emeriksaan nervus cranialis8 7mumnya terdapat gangguan nervus cranialis :.. dan N.. central" +englihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese 1ajah"
• +emeriksaan motorik8 #ampir selalu terjadi kelumpuhanI kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia
• +emeriksaan sensorik8 /apat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik kontralteral"
• +emeriksaan refleks
• +ada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang" Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis"
• SinkopIpusing, sakitkepala, gangguan status mentalItingkat kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (3usuf %isbach, ', /oengoes, 20008 2'!
2! +emeriksaan penunjang a! +emeriksaan radiologi b! +emeriksaan laboratorium
L. D&)'/) K$3$r)),)' )' M7'&' M7'-7 '" 9esiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2" *angguan mobilitas fisik b"d gangguan kognitifmotorik akibat hemoragik serebral 5" *angguan komunikasi verbal b"d penurunan sirkulasi ke otak
)" 9esiko injuri
" /eficit pera1atan diri 8 mandi, makan, berpakaian, toileting b"d gangguan kognitif motorik akibat hemoragik serebral
M. T787)' R$'-)') I',$r9$'& (NOC
'" 9esiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
a" i!!'e er'!ion 3 cere4ral (tekanan intakranial dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal (0'20I60D0! mm#g, %+ antara 50 )0 mm#g, penurunan level kesadaran tidak terjadi, gangguan kognitif tidak terjadi!
2" *angguan mobilitas fisik b"d gangguan kognitifmotorik akibat hemoragik serebral
a" o4ility con!e5'ence! 3 $y!iolo+ical ( tidak ada decubitus, tidak terjadi kontraktur sendi, tidak ada thrombosis vena !
5" *angguan komunikasi verbal b"d penurunan sirkulasi ke otak
a" o'nication (klien mampu menggunakan bahasa verbal, klien mampu menggunakan bahasa nonverbal, klien mengerti bahasa yang disampaikan orang lain, klien mampu melakukan komunikasi dua arah dengan orang lain!
)" 9esiko injuri
a" #all! revention 4e$avior (terdapat tepi pengaman pada bed klien, dilakukan asistensi terhadap mobilisasi klien!
" /eficit pera1atan diri 8 mandi, makan, berpakaian, toileting b"d gangguan kognitifmotorik akibat hemoragik serebral
a" Sel care 3 AD7 (klien mendapat bantuan untuk makan, berpakaian, toileting, mandi, oral hygiene!
6. I',$r9$'& K$3$r)),)' (NIC
'" 9esiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral a. ere4ral er'!ion rootion
%onitor status neurologi
%onitor protrombine time dan parsial thrombin time
=akukan plebotomi untuk memantau level analisa darah lengkap #indari hiperfleksi pada leher
$olaborasikan dengan tim medis tentang pemberian posisi head of bed antara '50O, dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala
$olaborasi pemberian antikoagulan %onitor tandatanda perdarahan
2" *angguan mobilitas fisik b"d gangguan kognitifmotorik akibat hemoragik serebral
a. Pre!!'re 'lcer revention
Cbservasi keadaan kulit setiap hari, terutama area yang memiliki resiko tinggi luka tekan
=akukan perubahan posisi '2 jam sekali #indari kerutan pada linen
*unakan air hangat dan sabun lembut saat memandikan
*unakan pengganjalIbantal pada areaarea resiko tinggi luka tekan seperti sacrum, siku, tungkai
>dukasi keluarga untuk melaporkan adanya kerusakan integritas kulit 4. erci!e t$eray 3 joint o4ility
$aji keterbatasan gerak sendi klien
Buatkan jad1al melaksanakan range of motion jarkan range of motion
jarkan keluarga untuk melakukan latihan 9C% pada pasien $aji adanya nyeri pada saat melakukan eFercise
5" *angguan komunikasi verbal b"d penurunan sirkulasi ke otak a. o'nication en$anceent 3 !eec$ deicit
jak keluarga untuk menerjemahkan maksud verbal klien jika diperlukan /engarkan klien dengan seksama
*unakan katakata yang sederhana dan mudah dimengerti 3angan berteriak kepada klien
Beri dukungan kepada klien untuk melafalkan katakata dengan benar *unakan bahasa non verbalIgestur jika diperlukan
)" 9esiko injuri
a. #all revention
$aji adanya gangguan lingkungan yang berpotensi meningkatkan resiko jatuh klien
.dentifikasi perilaku klien yang menimbulkan resiko jatuh
%onitor adanya kelianan mobilisasi, keseimbangan, dan level kelemahan klien
sistensi klien pada saat ambulasiImobilisasi
*unakan bedside rails untuk mencegah klien jatuh dari tempat tidur
jarkan klien untuk meminta bantuan kepada orang lain jika ingin melakukan ambulasiImobilisasi
" /efisit pera1atan diri 8 mandi, makan, berpakaian, toileting b"d gangguan kognitifmotorik akibat hemoragik serebral
a. Sel care a!!i!tance
$aji batasan kemampuan klien dalam melakukan /= dan pera1atan diri ?asilitasi peralatan hygiene klien
Bantu klien memenuhi /= dan pera1atan diri
4etapkan jad1al melakukan /= pera1atan diri untuk klien seperti sistensi mandi, makan, dll"
%andirikan klien sesuai dengan kemampuannya dalam melaksanakan /= dan pera1atan diri, bantu jika diperlukan