Asuhan keperawatan pada pasien tetanus dibagi dalam dua kelompok yaitu: 1. Asuhan Keperawatan Umum, antara lain dengan intervensi sebagai berikut :
Bersihkan jalan napas yang tidak efektif diantaranya dapat menyebabkan pneumonia aspirasi yang terjadi akibat terkumpulnya air liur (lendir) didalam mulut karena anak sukar menelan. Jika hal ini tidak sering-sering dihisap, dapat menyebabkan aspirasi. Untuk menghindari pneumonia aspirasi, kepala anak harus dimiringkan jika anak dalam keadaan telentang (untuk drainase). Anak dengan kesulitan bernapas seharusnya dirawat di ruang intensif anak (ICU). Status pernapasan dievaluasi dengan hati-hati terhadap adanya tanda-tanda gawat napas dan peralatan emergensi harus selalu dalam keadaan siap sedia dan mudah dijangkau.23,24,21
Jika trismus sudah berkurang lebih lebar dari 3 cm, maka makanan dapat diberikan per oral dalam bentuk makanan cair dan diberikan memakai sedotan. Bila trismus makin berkurang, makanan diberikan lunak dengan lauk cincang. Secara bertahap, bisa diberikan makanan lunak biasa. Susu diberikan paling tidak dua kali sehari.23
2. Asuhan Keperawatan Luka
Perawatan luka merupakan aspek penting dalam pencegahan tetanus selain pemberian imunisasi. Upaya yang dilakukan untuk mencegah terjadinya luka pada penderita luka sangat tergantung pada penilaian terhadap luka. Apakah lukanya bersih atau kotor, luka bernanah, luka dengan slough/slaf, luka eskar, luka nekrotik atau luka berukuran kecil atau besar, luka permukaan atau dalam, dan sebagainya. Perawatan luka pada tetanus yang biasanya dilakukan selama ini adalah dengan :
- Merawat dan membersihkan luka memakai teknik aseptik. - Irigasi luka.
- Debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) di ruangan tindakan khusus/ruang operasi. Tindakan debridement luka (eksisi jaringan nekrotik) sangat dibutuhkan untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri. Saat ini, selain dengan melakukan tindakan debridement luka secara pembedahan, untuk membuang jaringan nekrotik pada luka tetanus dapat digunakan bahan terapi topikal modern yang lebih hemat biaya (seperti
hidrogel) yang berfungsi sebagai autolisis debridement. Autolisis debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama: lingkungan luka harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, enzim proteolitik secara selektif akan melepas jaringan nekrotik. Pada keadaan melunak, jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan sendirinya. Dengan metode autolisis debridement ini, diharapkan dapat mengurangi tindakan manipulasi terhadap terjadinya spasme/kejang pada anak. Perawatan luka pada tetanus dengan menggunakan bahan terapi topikal adalah sebagai berikut:
Dengan teknik aseptik, bersihkan luka/cuci luka dengan menggunakan cairan fisiologis (normal saline/NaCl 0,9%). Dengan memperhatikan sifat luka tetanus, dimana anak mudah terangsang mengalami spasme, teknik pencucian luka tidak boleh digosok, tetapi lakukan dengan irigasi lembut. Bila menggunakan metode semprot, gunakan jarum no. 18 dan jangan terlalu kencang menyemprotnya untuk mencegah spasme dan mencegah resiko perdarahan pada jaringan yang rapuh.
Kemudian oleskan hidrogel ke dalam luka. Posisi luka pasien harus mudah dicapai sehingga hidrogel dapat diolesi langsung kedalam luka.
Tutup dengan kasa yang sangat tipis dengan sedikit plester, tetapi tidak terlalu rapat (karena hidrogel memerlukan balutan sekunder).
- Membuang benda asing dalam luka. - Kompres dengan H2O2.
- Luka dibiarkan terbuka.
Tabel 11. Kategori Cairan Pencuci Luka dan Terapi Topikal Luka
Nama Cairan H2O2 (Hidrogen peroksida) NaCl 0,9% Hidrogel
Deskripsi Cairan antiseptik yang dapat berubah menjadi oksigen dan air jika berkontak dengan katalase, suatu enzim yang ditemukan dalam darah dan sebagian besar jaringan.
Cairan yang dapat dipergunakan untuk membersihkan luka karena isotonik terhadap jaringan tubuh, tidak toksik terhadap jaringan, tidak menghambat proses penyembuhan luka dan tidak menyebabkan reaksi alergi atau merubah flora bakteri pada kulit, dapat digunakan untuk
mengirigasi rongga tubuh dan ekonomis. 7,8
Jenis terapi topikal berupa gel, terdiri dari polyurethane carrier film dan lapisan hydrogel. Kandungan cairannya
menciptakan lingkungan yang lembab pada luka.
Kelebihan - Oksigen bebas yang menimbulkan efek berbusa dapat membantu
debridement mekanik terhadap debris dari luka.
-Mempunyai efek germicidal yang melawan bakteri anaerob karena adanya pelepasan oksigen.
- Meningkatkan autolitik debride-ment secara alami.
- Melunakkan dan
menghancurkan jaringan
nekrotik tanpa merusak jaringan sehat, yang akan terserap ke dalam struktur gel dan terbuang bersama pembalut sekunder. - Sebagai analgesik yang
mengurangi rasa sakit, karena mempunyai efek pendingin. - Menciptakan lingkungan yang
tetap lembab.
- Lembut dan fleksibel untuk segala jenis luka.
- Transparan.
- Tidak menimbulkan trauma dan rasa sakit saat penggantian balutan.
mengangkat epitel yang baru terbentuk.
- Memiliki efek sitotoksik pada fibroblast. - Dilaporkan adanya kasus emboli O2
dan emfisema pembedahan setelah irigasi dibawah tekanan atau irigasi dalam rongga tertutup dengan H2O2. -Dapat melarutkan bekuan dan
menyebabkan perdarahan.
memerlukan balutan sekunder, maka luka tidak boleh terbuka.
Catatan - Disebabkan karena resiko terjadinya emboli oksigen atau emfisema pembedahan, penggunaan H2O2
dengan tekanan atau pada rongga tertutup/dangkal tidak
direkomendasikan.
- Batasi penggunaannya untuk pengangkatan debris dari luka. - Pertimbangkan alternatif yang lebih
aman untuk mengangkat debris misalnya kompres cairan normal salin atau autolityc debriding dressings (balutan yang dapat mengangkat debris secara autolitik)8
- Untuk luka nekrotik permukaan dan dalam
- Untuk luka permukaan dan dalam dengan cairan sedikit - Untuk luka berlubang, mengisi
luka dan mengurangi area jaringan mati.
4.1 Prognosis
Rata-rata angka kematian akibat tetanus berkisar antara 25-75%, tetapi angka mortalitas dapat diturunkan hingga 10-30 persen dengan perawatan kesehatan yang modern. Banyak faktor yang berperan penting dalam prognosis tetanus. Diantaranya adalah masa inkubasi, masa awitan, jenis luka, dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi, prognosisnya menjadi semakin buruk. Semakin pendek masa awitan, semakin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Jenis tetanus juga memengaruhi prognosis. Tetanus neonatorum dan tetanus sefalik harus dianggap sebagai tetanus berat, karena mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya tetanus lokal yang memiliki prognosis baik. Pemberian antitoksin profilaksis dini meningkatkan angka kelangsungan hidup, meskipun terjadi tetanus.10,14
Berikut ini adalah skala/derajat keparahan yang menentukan prognosis tetanus menurut sistem skoring Bleck: 22
Tabel 12. Sistem Skoring Bleck
Sistem skoring 1 0
Masa inkubasi < 7 hari ≥ 7 hari
Awitan penyakit < 48 jam ≥ 48 jam
Tempat masuk luka bakar, luka operasi, bagian dari fraktur, aborsi septik, tali pusat, atau penyuntikan intramuskular Selain tempat tersebut Spasme (+) (-) Suhu Aksilar Rektal > 38,4°C > 40°C ≤ 38,4°C ≤ 40°C Takikardia dengan
frekuensi lebih dari 120x/menit (pada neonatus >150x/menit)
(+) (-)
Tetanus umum (+) (-)
Skor total menunjukkan derajat keparahan dan prognosis, seperti diuraikan berikut ini:
4.2 Pencegahan
Pencegahan sangat penting, mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan:
1. Imunisasi aktif 10,11,14,23
Imunisasi dengan toksoid tetanus merupakan salah satu pencegahan yang sangat efektif. Angka kegagalannya relatif rendah. Toksoid tetanus pertama kali diproduksi pada tahun 1924. Imunisasi toksoid tetanus digunakan secara luas pada militer selama Perang Dunia II. Terdapat dua jenis toksoid tetanus yang tersedia –adsorbed (aluminium salt precipitated) toxoid dan fluid toxoid. Toksoid tetanus tersedia dalam kemasan antigen tunggal, atau dikombinasi dengan toksoid difteri sebagai DT atau dengan toksoid difteri dan vaksin pertusis aselular sebagai DPT. Kombinasi toksoid difteri dan tetanus (DT) yang mengandung 10-12 Lf dapat diberikan pada anak yang memiliki kontraindikasi terhadap vaksin pertusis. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin.
Untuk mencegah tetanus neonatorum, salah satu pencegahan adalah dengan pemberian imunisasi TT pada wanita usia subur (WUS). Oleh karena itu, setiap WUS yang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan harus selalu ditanyakan status imunisasi TT mereka dan bila diketahui yang bersangkutan belum mendapatkan imunisasi TT harus diberi imunisasi TT minimal 2 kali dengan jadwal sebagai berikut : Dosis pertama diberikan segera pada saat WUS kontak dengan pelayanan kesehatan atau sendini mungkin saat yang bersangkutan hamil, dosis kedua diberikan 4 minggu setelah dosis pertama. Dosis ketiga dapat diberikan 6 - 12 bulan setelah dosis kedua atau setiap saat pada kehamilan berikutnya. Dosis tambahan sebanyak dua dosis dengan interval satu tahun dapat diberikan pada saat WUS tersebut kontak dengan fasilitas pelayanan kesehatan atau diberikan pada saat kehamilan berikutnya. Total 5
Total Skor Derajat Keparahan Tingkat Mortalitas
0-1 Ringan <10%
2-3 Sedang 10-20%
4 Berat 20-40%
5-6 Sangat berat >50%
Tetanus sefalik selalu merupakan derajat berat atau sangat berat Tetanus neonatorum selalu merupakan derajat sangat berat
dosis TT yang diterima oleh WUS akan memberi perlindungan seumur hidup. WUS yang riwayat imunisasinya telah memperoleh 3 - 4 dosis DPT/DaPT pada waktu anak-anak, cukup diberikan 2 dosis TT pada saat kehamilan pertama, ini akan memberi perlindungan terhadap seluruh bayi yang akan dilahirkan.24
Tabel 13. Jadwal imunisasi
Vaksin Usia/Waktu 2 bula n 4 bula n 6 bula n 18 bulan 5 tahu n 12 tahun Vaksin dasar DPT DPT DPT Vaksin booster DPT DPT dT Vaksin untuk wanita hamil/ WUS TT 1 TT 2 TT 3
Efektivitas vaksin tetanus tidak pernah diuji dalam penelitian. Kesimpulan bahwa kadar antitoksin bersifat protektif setelah diberikan toksoid tetanus yang lengkap terlihat manfaatnya secara klinis hingga 100%; jarang ditemukan kasus tetanus pada orang yang telah diimunisasi secara lengkap dalam waktu 10 tahun setelah dosis terakhir. Pada beberapa orang, imunitas dapat terjadi seumur hidup atau pada sebagian besar orang memiliki kadar antitoksin yang minimal setelah 10 tahun. Akibatnya, diperlukan imunisasi ulangan (booster) yang rutin dilakukan setiap 10 tahun.11 Oleh karena itu, peranan pencegahan dengan imunisasi sangatlah penting. Pada penelitian di Amerika Serikat, ditemukan bahwa kasus tetanus hanya terjadi pada anak-anak yang tidak diimunisasi karena orang tua menolak memberikan vaksinasi.25 Ibu yang mendapat TT 2 atau 3 dosis ternyata memberikan proteksi yang baik terhadap bayi baru lahir dari tetanus neonatal. Kadar rata-rata antitoksin 0,01 AU/ml pada ibu cukup untuk memberi proteksi terhadap bayinya.
2. Perawatan luka
Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Perawatan luka dilakukan guna mencegah timbulnya jaringan anaerob. Jaringan nekrotik dan benda asing harus dibuang. Untuk pencegahan kasus tetanus neonatorum sangat bergantung
pada penghindaran persalinan yang tidak aman, aborsi serta perawatan tali pusat selain dari imunisasi ibu.10,11,26 Pada perawatan tali pusat, penting diperhatikan hal-hal berikut ini :27
- Jangan membungkus punting tali pusat/mengoleskan cairan/bahan apapun ke dalam punting tali pusat
- Mengoleskan alkohol/povidon iodine masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab
3. Pemberian ATS dan HTIG profilaksis
Profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru (< 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. Dosis ATS profilaksis 3000 IU. HTIG juga dapat diberikan sebagai profilaksis luka. Dosis untuk anak < 7 tahun : 4 U/kg IM dosis tunggal, sedangkan dosis untuk anak ≥ 7 tahun : 250 U IM dosis tunggal. 10 Berikut ini adalah pedoman pemberian profilaksis terhadap tetanus.
Tabel. 14 Pedoman Profilaksis terhadap Tetanus
Riwayat Pemberian
(dosis)
Luka Bersih dan Kecil Jenis Luka Lainnya1
Td atau TdaP2
TIG Td atau
TdaP2
TIG3
<3 atau lupa ya tidak ya Ya
>34 Tidak5 tidak Tidak6 Tidak
Keterangan : Td: difteri adult-type dan vaksin tetanus toksoid: TIG: tetanus immune globulin; TdaP: booster tetanus toksoid, toksoid difteri dengan dosis lebih kecil dan pertusis aselular
1
Antara lain (tidak terbatas hanya): luka yang terkontaminasi oleh kotoran/feses, tanah, dan air liur; tusukan; avulsi; dan luka akibat tembakan, tabrakan, luka bakar, dan frostbite
2TdaP lebih baik dibandingkan Td untuk remaja yang belum pernah mendapat imunisasi TdaP. Td lebih baik dibandingkan TT untuk remaja yang telah diimunisasi TdaP atau TdaP memang tidak tersedia di Indonesia.
3Imun globulin i.v. Diberikan bilamana TIG tidak tersedia. TIG: 250 U i.m. di sisi ekstremitas lain dari pemberian tetanus toksoid
4Bilamana telah diberikan 3 dosis toxoid fluid, dosis keempat tetap diberikan dan sebaiknya berupa adsorbed toxoid
5Ya, jika >10 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus
6Ya, jika >5 tahun mendapat imunisasi yang mengandung tetanus dan tidak diperlukan booster lagi
BAB IV DISKUSI
Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. Penatalaksanaan pasien tetanus secara garis besar terdiri atas tatalaksana umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum, hal-hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :
1. Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi. 2. Menjaga saluran napas agar tetap bebas.
3. Penanganan spasme. Pada penanganan spasme, diazepam menjadi pilihan pertama.
4. Mencari port d’entreeI.
Penatalaksanaan khusus tetanus terdiri dari pemberian serum anti tetanus/HTIG dan antibiotika. Tujuan pemberian ATS dan HTIG adalah untuk menetralisasi toksin yang beredar di dalam darah dan dapat juga diberikan sebagai profilaksis. Berikut ini adalah tabel perbandingan antara ATS dan HTIG.
Tabel 13. Perbandingan ATS dan HTIG
Indikasi Dosis Kontraindikasi Kekurangan
ATS ATS hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000 IU iv Berhati-hati akan reaksi anafilaksis Ketersediaan di pelayanan kesehatan saat ini sulit di dapat Masa kadaluarsa pendek
HTIG HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum berikatan dengan ujung saraf 3.000-6.000 IU secara IM dalam dosis tunggal Riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin atau komponen human immunoglobuline sebelumnya Ketersediaan di pelayanan kesehatan cukup Masa kadaluarsa lebih lama
Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif untuk mengurangi jumlah
kuman C. tetani bentuk vegetatif. Tabel perbandingan setiap antibiotika dapat dilihat di dalam tabel 9.
Pencegahan terdiri atas 3 aspek yaitu: imunisasi, perawatan luka dan pemberian ATS/HTIG profilaksis. Peranan imunisasi sangatlah penting dalam memberikan proteksi pada infeksi tetanus.
BAB V