FORMAT PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit): Tangga
I. Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS Kode Diagnosa
1. Bantuan Kontrol Marah (anger control assistance) a.Bina hubungan saling percaya
No Indikator Awal Target
1 Menghindari
mengganggu orang lain
1 3 2 Menahan diri m membahayakan orang lain 1 3 3 Mengontrol impuls 1 3 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated
Impuls Self Control
Setelah dilakukan interaksi dengan 3x24 jam, klien dapat mengenal lebih awal tanda-tanda akan terjadi perilaku kekerasan dengan indikator/ kriteria hasil :
No Indikator Awal Target
1 Mampu 1 3
1. Bantuan Kontrol Marah (anger control assistance) a. Bina hubungan saling percaya
- prinsip komunikasi terapetik
- pertahankan sikap yang konsisten : menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
b. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan : - Emosi : jengkel, marah, persaan ingin merusak/memukul
- Fisik : mengepalkan tangan, muka marah, mata melotot, pandangan tajam, rahang tertutup,dsb.
- Sosial : kasar pada orang lain - Intelektual : mendominasi - Spiritual : lupa dengan Tuhan
d. Jelaskan pada klien rentang respons marah
e. Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah 2. Manajemen Lingkungan (environmental Manajemen)
a. Jauhkan barah yang dapat membahayakan klien dan dimanfaatkan klien. b. Lakukan pembatasan (seklusi) terhadap perilaku kekerasan klien baik
perilaku verbal maupun non verbal agar tidak menyakiti atau melukai orang lain.
c. Tempatkan klien pada lingkungan yang restrictive (isolasi : untuk observasi)
d. Diskusikan bersama keluarga tentang tujuan tindakan seklusi 3. Latihan Mengontrol Rangsang (Impulse Control Training)
menyebutkan tanda-tanda akan
melakukan kekerasan, seperti perasaan ingin marah, jengkel, ingin merusak, memukul, dll
2 mengidentifikasi dampak dari marah
1 3
3 melaporkan kepada petugas kesehatan setiap muncul tanda-tanda akan melakukan kekerasan 1 3 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated
b. bantu klien memilih sendiri cara marah yang adaptif
c. bantu klien mengambil keputusan untuk mengeluarkan energi marah/perilaku kekerasan yang adaptif
d. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang dipilihnya e. anjurkan klian mempraktikkan cara yang dipilihnya
f. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang telah dipraktikan
g. evaluasi perasaan klien tentang cara yang dipilih dan telah dipraktikkan 4. Libatkan keluarga dalam perawatan/penanganan klien (family
movilization)
a. Identifikasi peran, kultur, dan situasi keluarga dalam pengaruhnya teryadap perilaku klien
b. Berikan informasi yang tepat tentang penanganan klien dengan perilaku marah/kekerasan
c. Ajarkan ketrampilan koping efektif yang digunakan untuk pengangan klien marah/perilaku kekerasan
d. Bantu keluarga memilih/menentukan bantuan dalam menghadapi klien marah/perilaku kekerasan
e. Berikan konseling pada keluarga
f. Fasilitasi pertemuan keluarga dengan career/pemberi perawatan g. Beri kesempatan pada keluarga untuk mendiskusikan cara yang dipilih h. Anjurkan kepada keluarga untuk menerapkan cara yang dipilih.
Hopelesness (00125) berhubungan dengan stress jangka panjang Hope (1201)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam, klien dapat membentuk harapan yang ditandai dengan indikator:
No Indikator Awal Target
1 mengekspresikan
orientasi masa depan yang positif 1 3 2 mengekspresikan alasan untuk hidup 1 3 Hope Instillation (5310)
a. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi harapan dalam hidup
b. Informasikan pada pasien tenttang apakah kondisi saat merupakan keadaan yang sementara
c. Perluas kemampuan mekanisme koping pasien d. Bantu pasien memperluas spiritual diri
e. Hindari menutupi kebenaran
f. Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan dirinya g. Dorong hubungan terapeutik dengan significant other h. Ajarkan keluarga tentang aspek-aspek positif harapan
3 membuat tujuan 1 3 Keterangan:: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated
i. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi pasien melakukan ibadah, dengan tepat
Risk for suicide
Abuse Recovery:Emotional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24
jam, klien menunjukkan ….yang ditandai dengan
indikator:
No Indikator Awal Target
1 Rasa percaya diri 1 3
2 Harga diri 1 3 3 Kontrol impulse 1 3 Keterangan: 1: none 2: limited 3: moderate 4: substantsial 5:extensive Suicide Prevention
a. Mengidentifikasi derajad resiko bunuh diri yang dimiliki oleh klien b. Administrasi medikasi untuk mengurangi ansietas, agitasi serta mood
stabilizer jika diperlukan c. Monitor efek samping obat
d. Libatkan pasien dalam menyusun rencana perawatan jika memungkinkan
e. Ajarkan pasien tentang strategi koping (asertivness training, impulse control, progressive muscle relaxation)
f. Buat kontrak dengan klien baik secara verbal maupun tertulis untuk tidak membahayakan diri sendiri (no self-harm) dalam periode waktu tertentu dan ulangi kontrak dengan nterval waktu tertentu secara spesifik g. Observasi adanya tanda-tanda ketidakpatuhan terhadap kontrak
h. Hindarkan objek atau benda-benda yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri atau orang lain
i. Berinteraksi dengan klien secara teratur dan berkala untuk menunjukka caring dan memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
j. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber-sumber dukungan yang dimiliki
k. Melakukan pengkajian resiko bunuh diri secara berkelanjutan l. Gunakan intervensi protektif jika diperlukan (area restriksi, seklusi,
m. Fasilitasi dukungan dari keluarga dan teman
n. Libatkan keluarga dalam menyusun discharge palnning Risk for acute
confusion
Cognitif Orientatin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam, klien mengidentifikasi orang, waktu, dan tempat yang ditandai dengan indikator:
No Indikator Awal Target
1 Mengidentifikasi diri sendiri 2 4 2 Mengidentifikasi saudara/keluarga 2 4 3 Mengidentifikasi tempat saat ini 2 4 4 Mengidentifikasi hari 2 4 Keterangan: 1: severely compromised 2: substantially compromised 3: moderately compromised 4: mildly compromised 5: not compromised Reality Orientation
a. Sebut nama pasien ketika memulai berinteraksi
b. Pendekatan pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien
c. Tetap kalem dan jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien d. Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah lembut) e. Berikan satu pertanyaan pada 1 waktu
f. Hindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus bertanya ketika pasien tidak segera menjawab)beritahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai dengan yang semestinya
g. Ulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
h. Gunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi i. Anjurkan untuk tidur siang yang cukup
Kode Diagnosa Keperawatan/
Kolaboratif – ditegakkan/ Confirmed
Tanggal Implementation Evaluation Compare Baseline Score with
Target (Tanggal) Risk for other
directed violence
16 Februari 2015
08.00
Bina hubungan saling percaya Prinsip komunikasi terapetik Mengukur tekanan darah 08.15
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
Menjauhkan barang yang membahayakan pasien dan dimanfaatkan klien.
Melakukan pembatasan (seklusi)
Mempatkan pasien di ruang isolasi : untuk observasi 09.00
Memonitor pasien
Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien 10.00
Menawari minum pasien 11.00
Melakukan pengkajian pada pasien 12.00
Menawari makan untuk pasien
S: Pasien mengatakan tidak mau makan, tidak mau minum obat, pasien mendengar suara suara dan menganggap itu suata kakaknya O: pasien masih terlihat gelisah, berada di ruang isolasi,
Tekanan darah 137/97mmHg, nadi 107x/menit A:
No Indikator A T C
1 Menghindari
mengganggu orang lain
1 3 1 2 Menahan diri membahayakan orang lain 1 3 1 3 Mengontrol impuls 1 3 1 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated P: melanjutkan intervensi
18 Februari 2015
08.00
Bina hubungan saling percaya Prinsip komunikasi terapetik Mengukur tekanan darah 08.15
Menginjeksi obat lodomer 5 mg intramuskular
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
09.00
Memonitor pasien
Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan
10.00
Menawari minum pasien 11.30
Memberikan diit pada pasien
S: Pasien sudah mau makan, mau minum obat, pasien, sudah dapat diarahkan, merasa lebih nyaman karena ada temannya
O: pasien sudah terlihat lebih tenang, sudah tidak berada di ruang isolasi
Tekanan darah 128/91mmHg, nadi 148x/menit Injeksi lodomer (+)
A:
No Indikator A T C
1 Menghindari
mengganggu orang lain
1 3 2 2 Menahan diri membahayakan orang lain 1 3 2 3 Mengontrol impuls 1 3 2 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated P: melanjutkan intervensi
Hopelesness 16 Februari 2015
08.00
Bina hubungan saling percaya Prinsip komunikasi terapetik 10.00
Membantu pasien mengidentifikasi harapan dalam hidup Informasikan pada pasien bahwa saat ini merupakan keadaan yang sementara
Hindari menutupi kebenaran 12.00
Menawari pasien untuk makan dan minum obat
S: Pasien mengatakan merasa tidak berguna, tidak mau makan
O: Pasien terlihat putus asa A:
No Indikator A T C
1 mengekspresikan
orientasi masa depan yang positif 1 3 1 2 mengekspresikan alasan untuk hidup 1 3 1 3 membuat tujuan 1 3 1 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated 4: often demonstrated 5: consistently demonstrated P: melanjutkan intervensi 18 Februari 2015 08.00
Bina hubungan saling percaya Prinsip komunikasi terapetik
Mengingatkan pasien untuk mandi (aktif dalam perawatan diri)
10.00
Membantu pasien mengidentifikasi apa yang ingin dilakukan Memberikan motivasi pada pasien
11.30
Menawari pasien makan
Memberikan reinforcement positif
S: Pasien mengatakan sudah mau makan dan mandi, pasien mengatakan ingin kembali ke rutinitas bisnis jual beli online
O: Pasien terlihat lebih tenang A:
No Indikator A T C
1 mengekspresikan
orientasi masa depan yang positif 1 3 2 2 mengekspresikan alasan untuk hidup 1 3 2 3 membuat tujuan 1 3 2 Keterangan: 1: never demonstrated 2: rarely demonstrated 3: sometimes demonstrated
4: often demonstrated 5: consistently demonstrated P: melanjutkan intervensi
Risk for suicide 16
Februari 2016
08.00
Bina hubungan saling percaya Prinsip komunikasi terapetik 10.00
Menjauhkan objek atau benda-benda yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri
12.00
Berinteraksi dengan pasien (caring) dan memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
S: Pasien mengatakan “tikam saja aku” O: Pasien terlihat gelisah
A:
No Indikator A T C
1 Rasa percaya diri 1 3 1
2 Harga diri 1 3 1
3 Kontrol impulse 1 3 1
Keterangan:
1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial, 5:extensive P: melanjutkan intervensi 18 Februari 2016 08.00
Bina hubungan saling percaya
Interaksi dengan pasien dengan prinsip komunikasi terapetik
10.00
Menjauhkan objek atau benda-benda yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri dan orang lain 12.00
Berinteraksi dengan pasien
S: -
O: Pasien terlihat lebih tenang A:
No Indikator A T C
1 Rasa percaya diri 1 3 2
2 Harga diri 1 3 2
3 Kontrol impulse 1 3 2
Keterangan:
1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial, 5:extensive
Risk for acute confusion 16 Februari 2016 08.00
Menyebut nama pasien ketika memulai berinteraksi Jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien
Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah lembut)
10.00
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi
13.00
Anjurkan untuk tidur siang yang cukup
S: Pasien tidak tau berada dimana O: Pasien terlihat gelisah bingung A: No Indikator A T C 1 Mengidentifikasi diri sendiri 2 4 2 2 Mengidentifikasi saudara/keluarga 2 4 2 3 Mengidentifikasi tempat saat ini 2 4 2 4 Mengidentifikasi hari 2 4 2 Keterangan: 1: severely compromised 2: substantially compromised 3: moderately compromised 4: mildly compromised 5: not compromised P: melanjutkan intervensi 18 Februari 2016 08.00
Menyebut nama pasien ketika memulai berinteraksi Mendekati pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien Jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien Berikan pendekatan yang yang bersahabat, lemah lembut 10.00
Memberikan satu pertanyaan satu per satu
Memberitahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai dengan yang semestinya
Menghindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus bertanya ketika pasien tidak segera menjawab)
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi
S: Pasien menanyakan saat ini berada dimana O: Pasien terlihat lebih tenang
A: No Indikator A T C 1 Mengidentifikasi diri sendiri 2 4 4 2 Mengidentifikasi saudara/keluarga 2 4 3 3 Mengidentifikasi tempat saat ini 2 4 3 4 Mengidentifikasi hari 2 4 3 Keterangan: 1: severely compromised 2: substantially compromised 3: moderately compromised 4: mildly compromised 5: not compromised P: melanjutkan intervensi