LAPORAN SEMINAR KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEPRESI DENGAN PSIKOSIS AKUT DI WISMA BIMA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Kelompok
Praktik Profesi Stase Keperawatan Jiwa
Disusun Oleh :
Siwi Aji Pramudhita 15/359157/KU/16480
Sofyan Adetya Perkasa 13/359159/KU/16482
Reza FajarAmalia 15/390630 /KU/18347
Ghina Kusumawati 15/390584/KU/18390
Diva Viya Febriana 15/390672/KU/18384
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
DEPRESI DAN PSIKOTIK
A. DEFINISI DEPRESI
Depresi adalah suatu kelainan alam perasaan berupa hilangnya minat atau kesenangan
dalam aktivitas-aktivitas yang biasa dan pada waktu yang lampau (Townsend,1998:179).
Rentang respon emosi individu dapat berfluktuasi dalam rentang respon emosi dari adaptif
sampai maladaptif. Respon depresi merupakan emosi yang maladaptif (Keliat,1996:2).
B. JENIS-JENIS DEPRESI
Penggolongan depresi dapat dibedakan (Wilkinson,1995:18 - 26):
1. Menurut gejalanya
a. Depresi neurotik
Depresi neurotik biasanya terjadi setelah mengalami peristiwa yang menyedihkan
tetapi yang jauh lebih berat daripada biasanya. Penderitanya seringkali dipenuhi
trauma emosional yang mendahului penyakit misalnya kehilangan orang yang
dicintai, pekerjaan, milik berharga, atau seorang kekasih. Orang yang menderita
depresi neurotik bisa merasa gelisah, cemas dan sekaligus merasa depresi. Mereka
menderita hipokondria atau ketakutan yang abnormal seperti agrofobia tetapi
mereka tidak menderita delusi atau halusinasi.
b. Depresi psikotik
Secara tegas istilah 'psikotik' harus dipakai untuk penyakit depresi yang berkaitan
dengan delusi dan halusinasi atau keduanya.
c. Psikosis depresi manik
Depresi manik biasanya merupakan penyakit yang kambuh kembali disertai
gangguan suasana hati yang berat. Orang yang mengalami gangguan ini
menunjukkan gabungan depresi dan rasa cemas tetapi kadang-kadang hal ini dapat
diganti dengan perasaan gembira, gairah, dan aktivitas secara berlebihan
gambaran ini disebut 'mania'.
d. Pemisahan diantara keduanya
Para dokter membedakan antara depresi neurotik dan psikotik tidak hanya
berdasarkan gejala lain yang ada dan seberapa terganggunya perilaku orang
tersebut.
2. Menurut Penyebabnya
Pada depresi reaktif, gejalanya diperkirakan akibat stres luar seperti kehilangan
seseorang atau kehilangan pekerjaan.
b. Depresi endogenus
Pada depresi endogenous, gejalanya terjadi tanpa dipengaruhi oleh faktor lain.
c. Depresi primer dan sekunder
Tujuan penggolongan ini adalah untuk memisahkan depresi yang disebabkan
penyakit fisik atau psiatrik atau kecanduan obat atau alkohol (depresi 'sekunder')
dengan depresi yang tidak mempunyai penyebab-penyebab ini (depresi 'primer').
Penggolongan ini lebih banyak digunakan untuk penelitian tujuan perawatan.
3. Menurut arah penyakit
a. Depresi tersembunyi
Diagnosa depresi tersembunyi (atau atipikal) kadang-kadang dibuat
bilamana depresi dianggap mendasari gangguan fisik dan mental yang tidak dapat
diterangkan, misalnya rasa sakit yang lama tanpa sebab yang nyata atau
hipokondria atau sebaliknya perilaku yang tidak dapat diterangkan seperti wanita
lanjut usia yang suka mengutil.
b. Berduka
Proses kesedihan itu wajar dan merupakan reaksi yang diperlukan terhadap suatu
kehilangan. Proses ini membuat orang yang kehilangan itu mampu menerima
kenyataan tersebut, mengalami rasa sakit akibat kesedihan yang menimpa,
menderita putusnya hubungan dengan orang yang dicintai dan penyesuaian
kembali.
c. Depresi pascalahir
Banyak wanita kadang-kadang mengalami periode gangguan emosional dalam 10
hari pertama setelah melahirkan bayi ketika emosi mereka masih labil dan mereka
merasa sedih dan suka menangis. Seringkali hal itu berlangsung selama satu atau
dua hari kemudian berlalu.
d. Depresi dan manula
Usia tua merupakan saat meningkatnya kerentanan terhadap depresi. Namun,
kadang-kadang depresi pada manula ditutupi oleh penyakit fisik dan cacat tubuh
seperti penglihatan atau pendengaran yang terganggu. Oleh karena itu, sangatlah
penting untuk mengingat kemungkinan terjadinya penyakit depresi pada orang
C. FAKTOR PREDISPOSISI DEPRESI
Terdapat 2 teori untuk menjelaskan faktor pendukung terjadinya depresi:
1. Teori Biologis
a. Genetik. Dari sejumlah penyelidikan yang telah dilakukan ditemukan bahwa
terdapat dukungan keterlibatan herediter dalam penyakit depresi. Luasnya akibat
pada pokoknya tampak menjadi lebih tinggi diantara individu-individu yang
memiliki hubungan keluarga dengan kelainan tersebut daripada diantara populasi
umum (DSM-III-R, 1987).
b. Biokimia. Ketidakseimbangan elektrolit tampak memainkan peranan dalam
penyakit depresif. Suatu kesalahan hasil metabolisme dalam perubahan natrium
dan kalium di dalam neuron. Teori biokimia yang lainnya menyangkut biogenik
amin norepinefrin, dopamin, dan serotinin. Tingkatan zat-zat kimia ini mengalami
defisiensi dalam individu dengan penyakit depresif.
2. Teori Psikososial
a. Psikoanalisa. Teori ini (Klein, 1934) melibatkan suatu ketidakpuasan dalam
hubungan awal ibu-bayi sebagai suatu predisposisi untuk penyakit depresif.
Kebutuhan bayi tidak terpenuhi, suatu kondisi yang digambarkan sebagai suatu
kehilangan. Respons berduka belum terpecahkan, dan kemarahan dan permusuhan
ditunjukkan kepada diri sendiri. Ego tetap lemah, sementara superego meluas dan
menjadi menghukum.
b. Kognitif. Ahli teori-teori ini (Beck et al, 1979) yakin bahwa penyakit depresif
terjadi sebagai suatu hasil dari kelainan kognitif. Kelainan proses pikir membantu
perkembangan evaluasi diri individu. Persepsi merupakan ketidakadekuatan dan
ketidakberhargaan. Pandangan untuk masa depan merupakan suatu kepesimisan
keputusasaan.
c. Teori Pembelajaran. Teori ini (seligman, 1973) mengemukakan bahwa penyakit
depresif dipengaruhi oleh keyakinan individu bahwa ada kurang kontrol atau
situasi-situasi kehidupannya. Ini dianggap bahwa keyakinan ini muncul dari
pengalaman-pengalaman yang mengakibatkan kegagalan (baik yang dirasakan
atau yang nyata). Setelah sejumlah kegagalan, individu merasa tidak berdaya
untuk berhasil dalam usaha-usaha yang keras, dan oleh karena itu berhenti
mencoba. Pembelajaran ketidakberdayaan ini digambarkan sebagai suatu
d. Teori Kehilangan Objek. Teori ini (Bowly, 1973) menyatakan bahwa penyakit
depresif terjadi jika pribadi tersebut terpisah dari atau ditolak orang terdekat
selama 6 bulan pertama kehidupan. Proses ikatan diputuskan, dan anak menarik
diri dari orang lain dan lingkungan.
D. FAKTOR PENCETUS
Ada empat sumber utama stresor yang dapat mencetuskan gangguan alam perasaan
(Sundeen,Stuart,1998:260):
1. Kehilangan keterikatan, yang nyata atau yang dibayangkan, termasuk kehilangan
cinta, seseorang, fungsi fisik, kedudukan, atau harga diri. Karena elemen aktual dan
simbolik melibatkan konsep kehilangan, maka persepsi pasien merupakan hal yang
sangat penting.
2. Peristiwa besar dalam kehidupan sering dilaporkan sebagai pendahulu episode
depresi dan mempunyai dampak terhadap masalah-masalah yang dihadapi sekarang
dan kemampuan menyelesaikan masalah.
3. Peran dan ketegangan peran telah dilaporkan mempengaruhi perkembangan depresi,
terutama pada wanita.
4. Perubahan fisiologik diakibatkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik,
seperti infeksi, neoplasma, dan gangguan keseimbangan metabolik, dapat
mencetuskan gangguan alam perasaan.
E. PENGELOLAAN DEPRESI
1. Terapi fisik
a. Obat
Secara umum, semua obat antidepresan sama efektivitasnya. Pemilihan jenis antidepresan
ditentukan oleh pengalaman klinikus dan pengenalan terhadap berbagai jenis
antidepresan. Biasanya pengobatan dimulai dengan dosis separuh dosis dewasa, lalu
dinaikkan perlahan-lahan sampai ada perbaikan gejala.
b. Terapi Elektrokonvulsif (ECT)
Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum, berniat bunuh diri atau retardasi
hebat maka ECT merupakan pilihan terapi yang efektif dan aman. ECT diberikan 1- 2
kali seminggu pada pasien rawat nginap, unilateral untuk mengurangi confusion/memory
problem.Terapi ECT diberikan sampai ada perbaikan mood (sekitar 5 - 10 kali),
2. Terapi Psikologik
a. Psikoterapi
Psikoterapi individual maupun kelompok paling efektif jika dilakukan bersama-sama
dengan pemberian antidepresan. Baik pendekatan psikodinamik maupun
kognitif behavioursama keberhasilannya. Meskipun mekanisme psikoterapi tidak
sepenuhnya dimengerti, namun kecocokan antara pasien dan terapis dalam proses
terapeutik akan meredakan gejala dan membuat pasien lebih nyaman, lebih mampu
mengatasi persoalannya serta lebih percaya diri.
b. Terapi kognitif
Terapi kognitif - perilaku bertujuan mengubah pola pikir pasien yang selalu negatif
(persepsi diri, masa depan, dunia, diri tak berguna, tak mampu dan sebagainya) ke arah
pola pikir yang netral atau positif. Ternyata pasien usia lanjut dengan depresi dapat
menerima metode ini meskipun penjelasan harus diberikan secara singkat dan terfokus.
Melalui latihan-latihan, tugas-tugas dan aktivitas tertentu terapi kognitif bertujuan
mengubah perilaku dan pola pikir.
c. Terapi keluarga
Problem keluarga dapat berperan dalam perkembangan penyakit depresi, sehingga
dukungan terhadap keluarga pasien sangat penting. Proses penuaan mengubah dinamika
keluarga, ada perubahan posisi dari dominan menjadi dependen pada orang usia lanjut.
Tujuan terapi terhadap keluarga pasien yang depresi adalah untuk meredakan perasaan
frustasi dan putus asa, mengubah dan memperbaiki sikap / struktur dalam keluarga yang
menghambat proses penyembuhan pasien.
d. Penanganan Ansietas (Relaksasi)
Teknik yang umum dipergunakan adalah program relaksasi progresif baik secara
langsung dengan instruktur (psikolog atau terapis okupasional) atau melalui tape
recorder.Teknik ini dapat dilakukan dalam praktek umum sehari-hari. Untuk menguasai
teknik ini diperlukan kursus singkat terapi relaksasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada usia lanjut :
a. Obat-obatan
Beberapa jenis obat seperti digoksin, L-dopa, steroid, penyekat beta dan anti
hipertensi lainnya, pemberian benzodiazepin jangka panjang, fenobarbiton, dan
pemakaian neuroleptik jangka lama dapat mengakibatkan depresi.
Perubahan neuroendokrinologik seperti hormon, neurotransmiter (serotonin,
dopamin, dll) menyebabkan usia lanjut rentan terhadap depresi. Depresi pada usia
lanjut dapat diakibatkan oleh proses neurodegeneratif, misalnya depresi sebagai
gejala dari demensia.
c. Psikososial
- Kepribadian pasien sebelum sakit turut berperan dalam manifestasi gejala
depresi, misalnya orang yang pencemas semasa mudanya ketika mengalami
depresi di usia lanjut memperlihatkan gambaran depresi neurotik yang
menyolok.
- Dukungan sosial yang buruk, kapasitas membina keakraban yang lemah juga
berperan dalam terjadinya depresi.
- Berbagai peristiwa kehidupan seperti kematian pasangan, problem keuangan
yang berat, pindah rumah, peringatan peristiwa sedih, anak yang cacat
menanjak dewasa, dan sebagainya lebih sering terjadi pada pasien-pasien usia
lanjut dengan depresi dibandingkan dengan usia lanjut yang sehat.
F. DIAGNOSIS DEPRESI
Gangguan depresi dibedakan dalam depresi ringan, sedang dan berat sesuai dengan
banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang.
Menurut ICD 10, pada gangguan depresi ada 3 gejala utama yaitu :
- Mood terdepresi (suasana perasaan hati murung / sedih),
- Hilang minat atau gairah,
- Hilang tenaga dan mudah lelah, yang disertai dengan gejala lain seperti :
- Konsentrasi menurun,
- Harga diri menurun,
- Perasaan bersalah,
- Pesimis memandang masa depan,
- Ide bunuh diri atau menyakiti diri sendiri,
- Pola tidur berubah,
Tabel 1 Pedoman Berat Ringannya Depresi
Depresi Gejala
Utama Gejala lain Fungsi Keterangan
Ringan 2 2 Baik Distress +
Sedang 2 3 atau 4 Terganggu Berlangsung
minimal 2
minggu
Berat 3 4 Terganggu
berat
Intensitas gejala
sangat berat
Sumber:Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2000
G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN ALAM
PERASAAN a. Pengkajian
1) Faktor Predisposisi a) Faktor Genetik
Mengemukakan transmisi gangguan alam perasaan diteruskan melalui garis keturunan.
Frekuensi gangguan alam perasaan pada kembar monozigote dari dizigote.
b) Teori Agresi Berbalik pada Diri Sendiri
Mengemukakan bahwa depresi diakibatkan dari perasaan marah yang dialihkan pada diri
sendiri.
Diawali dengan proses kehilangan terjadi ambivalensi terhadap objek yang hilang tidak
mampu mengekspresikan kemarahan marah pada diri sendiri.
c) Teori Kehilangan
Berhubungan dengan faktor perkembangan : misalnya kehilangn orang tua pada masa anak,
perpisahan yang bersifat traumatis dengan orang yang sangat dicintai. Individu tidak
berdaya mengatsi kehilangan.
d) Teori Kepribadian
Mengemukakan bahwa tipe kepribadian tertentu menyebabkan seseorang mengalami
depresi atau mania.
e) Teori Kognitif
Mengemukakan bahwa depresi merupakan masalah kognitif yang dipengaruhi oleh
f) Teori Belajar Ketidakberdayaan
Mengemukakan bahwa depresi dilmulai dari kehilangan kendali diri, lalu menjdi pasif dan
tidak mampu menghadapi masalah. Kemidian individu timbul dengan keyakinan akan
ketidakmampuam mengendalikan kehidupan sehingga ia tidak berupaya mengembangkan
respon yang adaptif.
g) Model Perilaku
Mengemukakan bahwa depresi terjadi karena kurangnya pujian positif selama berinteraksi
dengan lingkungan.
h) Model Biologis
Mengemukakan bahwa depresi terjadi prubahan kimiawi, yaitu defisiensi katekolamin,
tidak berfungsi endokrin dan hipersekresi kortisol.
2) Faktor Presipitasi
Stresor yang dapat menyebabkan gangguan alam perasaan meliputi faktor biologis,
psikologis, dan social budaya. Faktor biologis meliputi perubahan fisiologis yang
disebabkan oleh obat-obatan atau berbagai penyakit fisik seperti infeksi, neoplasma dan
ketidakseimbangan metabolisme. Faktor psikologis meliputi kehilangan kasih sayang,
termasuk kehilangan cinta, seseorang dan kehilangan harga diri. Faktor social budaya
meliputi kehilangan peran, perceraian, kehilangan pekerjaan.
3) Perilaku dan Mekanisme Koping
Perilaku yang berhubungan dengan depresi bervariasi. Pada keadaan depresi kesedihan dan
kelambanan dapat menonjol atau dapat terjadi agitasi. Mekanisme koping yang digunakan
pada reaksi kehilangan yang memanjang adalah denial dan supresi, hal ini untuk menghindari
tekanan yang hebat.
1. Data subyektif:
Tidak mampu mengutarakan pendapat dan malas berbicara.Sering mengemukakan
keluhan somatik. Merasa dirinya sudah tidak berguna lagi, tidak berarti, tidak ada
tujuan hidup, merasa putus asa dan cenderung bunuh diri.
2. Data obyektif:
Gerakan tubuh yang terhambat, tubuh yang melengkung dan bila duduk dengan sikap
yang merosot, ekspresi wajah murung, gaya jalan yang lambat dengan langkah yang
diseret.Kadang-kadang dapat terjadi stupor. Pasien tampak malas, lelah, tidak ada nafsu
makan, sukar tidur dan sering menangis.
Proses berpikir terlambat, seolah-olah pikirannya kosong, konsentrasi terganggu, tidak
psikosa depresif terdapat perasaan bersalah yang mendalam, tidak masuk akal
(irasional), waham Data Obyektifsa, depersonalisasi dan halusinasi.
Kadang-kadang pasien suka menunjukkan sikap bermusuhan (hostility), mudah
tersinggung (irritable) dan tidak suka diganggu.
b.Diagnosis Keperawatan
1. Resiko mencederai diri berhubungan dengan depresi
2. Gangguan alam perasaan: depresi berhubungan dengan koping maladaptif.
c.Rencana dan Tindakan Keperawatan
1. Tujuan umum: Klien tidak mencederai diri.
2. Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
1. Perkenalkan diri dengan klien
2. Lakukan interaksi dengan pasien sesering mungkin dengan sikap empat
3. Dengarkan pemyataan pasien dengan sikap sabar empati dan lebih banyak
memakai bahasa non verbal. Misalnya: memberikan sentuhan, anggukan
4. Perhatikan pembicaraan pasien serta beri respons sesuai dengan keinginanny
5. Bicara dengan nada suara yang rendah, jelas, singkat, sederhana dan mudah
dimengerti
6. Terima pasien apa adanya tanpa membandingkan dengan orang lain.
2. Klien dapat menggunakan koping adaptif
Tindakan:
1. Beri Data Obyektifrongan untuk mengungkapkan perasaannya dan
mengatakan bahwa perawat memahami apa yang dirasakan pasien.
2. Tanyakan kepada pasien cara yang biasa dilakukan mengatasi perasaan
sedih/menyakitkan
3. Diskusikan dengan pasien manfaat dari koping yang biasa digunakan
4. Bersama pasien mencari berbagai alternatif koping.
5. Beri Data Obyektifrongan kepada pasien untuk memilih koping yang paling
tepat dan dapat diterima
6. Beri Data Obyektifrongan kepada pasien untuk mencoba koping yang telah
dipilih
3. Klien terlindung dari perilaku mencederai diri
Tindakan:
1. Pantau dengan seksama resiko bunuh diri/melukai diri sendiri.
2. Jauhkan dan simpan alat-alat yang dapat digunakan olch pasien untuk
mencederai dirinya/orang lain, ditempat yang aman dan terkunci.
3. Jauhkan bahan alat yang membahayakan pasien.
4. Awasi dan tempatkan pasien di ruang yang mudah dipantau oleh
peramat/petugas.
5. Klien dapat meningkatkan harga diri
Tindakan:
1. Bantu untuk memahami bahwa klien dapat mengatasi keputusasaannya.
2. Kaji dan kerahkan sumber-sumber internal individu.
3. Bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: hubungan antar
sesama, keyakinan, hal-hal untuk diselesaikan).
5. Klien dapat menggunakan dukungan sosial
Tindakan:
1. Kaji dan manfaatkan sumber-sumber ekstemal individu (orang-orang
terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang
dianut).
2. Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas
keagamaan, kepercayaan agama).
3. Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal : konseling pemuka agama).
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat
Tindakan:
1. Diskusikan tentang obat (nama, Data Obyektifsis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat).
2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien, obat, Data
Obyektifsis, cara, waktu).
3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping yang dirasakan.
2.PSIKOTIK
A. DEFINSI PSIKOTIK
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai
kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Psikotik yang dibahas pada modul ini yaitu psikotik akut dan kronik.
Gambaran utama perilaku:
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu : Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal
Kebingungan atau disorientasi
Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan
berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa
serta marah-marah atau memukul tanpa alasa2. Pedoman diagnostik
B. DIAGNOSIS PSIKOTIK
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :
Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar
suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)
Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh
kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh
tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain)
Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)
C. DIAGNOSIS BANDING
Selain diagnosis pasti, ada diagnosis banding untuk psikotik akut ini karena dimungkinkan
adanya gangguan fisik yang bisa menimbulkan gejala psikotik.
Epilepsi
Intoksikasi atau putus zat karena obat atau alkohol
Febris karena infeksi
Demensia dan delirium atau keduanya
Jika gejala psikotik berulang atau kronik, kemungkinan skizofrenia dan gangguan
Jika terlihat gejala mania (suasana perasaan meninggi, percepatan bicara atau proses
pikir, harga diri berlebihan), pasien mungkin sedang mengalami suatu episode maniak
Jika suasana perasaan menurun atau sedih, pasien mungkin sedang mengalami depresi
D. INFORMASI PENTING UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
Beberapa informasi yang perlu disampaikan pada pasien dan keluarga antara lain tentang :
Episode akut sering mempunyai prognosis yang baik, tetapi lama perjalanan penyakit
sukar diramalkan hanya dengan melihat dari satu episode akut saja
Agitasi yang membahayakan pasien, keluarga atau masyarakat, memerlukan
hospitalisasi atau pengawasan ketat di suatu tempat yang aman. Jika pasien menolak
pengobatan, mungkin diperlukan tindakan dengan bantuan perawat kesehatan jiwa
masyarakat dan perangkat desa serta keamanan setempat
Menjaga keamanan pasien dan individu yang merawatnya:
1. Keluarga atau teman harus mendampingi pasien
2. Kebutuhan dasar pasien terpenuhi (misalnya, makan, minum, eliminasi dan
kebersihan)
3. Hati-hati agar pasien tidak mengalami cedera
E. KONSELING PASIEN DAN KELUARGA
Bantu keluarga mengenal aspek hukum yang berkaitan dengan pengobatan psikiatrik antara lain : hak pasien, kewajiban dan tanggung jawab keluarga dalam pengobatan
pasien
Dampingi pasien dan keluarga untuk mengurangi stress dan kontak dengan stresor Motivasi pasien agar melakukan aktivitas sehari-hari setelah gejala membaik
F. PENGOBATAN
Program pengobatan untuk psikotik akut :
1. Berikan obat antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik : • Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau
• Chlorpromazine 100-200 mg, 1 sampai 3 kali sehari
Dosis harus diberikan serendah mungkin untuk mengurangi efek samping, walaupun
beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi
(2). Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika untuk
(3). Lanjutkan obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang.
Apabila saudara menemukan pasien gangguan jiwa di rumah dengan perilaku di bawah ini,
lakukan kolaborasi dengan tim untuk mengatasinya.
• Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson
• Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker
• Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari)
Penatalaksanaan
1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga.
tentang asuhan keperawatan pada pasien halusinasi, waham, isolasi sosial, defisit perawatan
diri. Beberapa informasi yang dapat saudara sampaikan pada pasien dan keluarga antara lain :
1. Gejala penyakit jiwa (perilaku aneh dan agitasi)
2. Antisipasi kekambuhan
3. Penanganan psikosis akut
4. Pengobatan yang akan mengurangi gejala dan mencegah kekambuhan
5. Perlunya dukungan keluarga terhadap pengobatan dan rehabililtasi pasien
6. Perlunya organisasi kemasyarakatan sebagai dukungan yang berarti bagi pasien dan
keluarga
Konseling pasien dan keluarga
Beberapa topik yang dapat menjadi fokus konseling adalah :
1. Pengobatan dan dukungan keluarga terhadap pasien
2. Membantu pasien untuk berfungsi pada taraf yang optimal dalam pekerjaan dan
kegiatan sehari-hari
DAFTAR PUSTAKA
Dalami, E. dkk. 2009. Askep Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta: CV. Trans Info Media.
Hawari, D. 2001. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: EGC
Keliat, B.A. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC
Jackson, M & Jackson, L. 2011. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta:
Erlangga.
Kaplan, H. I. dkk. 1997. Sinopsis Psikiatri. Jakarta: Binarupa Aksara.
Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA
(Format Pengkajian Awal)
Disusun oleh: Intansari Nurjannah Staff Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Gadjah Mada
Pengkajian data demografi (menyesuaikan dengan format di setiap rumah sakit) A. Identifikasi
Kamar/ruang : Isolasi Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2016 TGL Masuk RS : 15 Februari 2016 Waktu Pengkajian : 11.00
No Rekam Medis : 0.08.13.50 Nama inisial klien : M.S.
Umur : 24 tahun 8 bulan
Alamat : Jalan Drs Silondae No 64 Kendari, Sulawesi Utara Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi Pekerjaan : Mahasiswa/pelajar
B. Data Medik I. Dikirim oleh :
o UGD
o Dokter praktik II. Diagnosa Medis :
- Saat masuk : Depresi dengan gejala Psikotik
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku. 1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit tidur, ingin bunuh diri, merasa tidak berguna. Pasien mengamuk dan memukul keluarga.
D. Keluhan Utama saat pengkajian
Pasien mengatakan dirinya tidak berguna, meminta dibunuh, ingin dilepas tali restrainnya, tidak ada keinginan untuk makan
A. Pengkajian tanda vital
ISDA
Halaman 3-6
Tekanan darah : 100/70 mm Hg
Denyut nadi/kualitas : 88 x/menit teraba kuat Pernafasan/kualitas : 20 x/menit Apakah klien memakai alat bantu (berjalan, melihat, gigi palsu, dll)? Sebutkan
Disfungsi sensori Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penurunan sensasi penciuman Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penurunan sensasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adakah klien merasa lemah Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adakah klien pingsan saat menolehkan kepala? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien kurang tidur? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah klien mengalami masalah psikologi di bawah ini?
Riwayat bunuh diri? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat kekerasan pada diri sendiri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat kekerasan pada orang lain Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Distorsi kognitif/kesulitan dalam hal emosi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ C. Pengkajian
situasi khusus ISDA Halaman 9
Adakah klien baru masuk RS/pindah bangsal? : Ya Tidak TT ⃝
Adakah akan dilakukan pembedahan? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………... Adakah klien menggunakan ventilator mekanik? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien sedang hamil? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Jika Ya, lanjutkan pengkajian khusus ibu hamil (ISDA halaman 10-12)
Data lanjutan dan dignose
keperawatan yang ditegakkan: -
D. Pengkajian Fungsi Tubuh
Pengkajian sistem gastrointestinal (ISDA Halaman 13)
Apakah ada masalah dalam menelan? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah ada masalah dalam rongga mulut? Sebutkan : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ …..……….. Adakah ada masalah dengan gigi? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah masalah dengan buang air besar/defekasi : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien merasa mual? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien muntah? : Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Jika ada ya pada salah satu masalah di atas lanjutkan pengkajian resiko GI system (ISDA halaman 13)
Pengkajian sistem perkemihan (ISDA Halaman 14-15)
Apakah ada masalah buang air kecil di bawah ini? Ya ⃝ Tidak , Jika ya lanjutkan pengkajian di bawah ini
Data lanjutan dan dignose
Dysuria : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Frequency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Hesitancy : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Nocturia : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Retensi urin : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Urgency : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Inkontinensi : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Enuresis : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah mengalami gagal ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Adakah riwayat batu ginjal? : Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Jika terdapat jawaban ya untuk salah satu pengkajian di atas dapat dilanjutkan ke pengkajian lebih fokus (Pengkajian sistem perkemihan ISDA halaman 15)
E. Pengkajian Aktifitas, Isitrahat dan
pergerakan ISDA
Halaman 16
Pengkajian aktifitas, istirahat dan mobilitas
Adakah klien mengalami masalah dalam pergerakan di bawah ini?
Berpindah tempat Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kelelahan Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Keterbatasan dalam pergerakan fisik Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perpindahan lokasi yang tidak bertujuan dan
menyebabkan klien terpapar bahaya Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keterbatasan perpindahan diantara dua permukaan
yang berdekatan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keterbatasan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keterbatasan berpindah posisi di tempat tidur Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengalami Immobilitas (penyebab apapun) Ya ⃝ Tidak Jika ya, lanjutkan pengkajian di bawah ini
Imobilitas lebih dari 72 jam Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keterbatasan imobilitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Melakukan perjalanan untuk periode yang lama Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Imobilitas dalam jangka waktu panjang Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Apakah klien mengalami paralisis? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengalami kesulitan dalam berjalan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perhatian yang berlebihan atau kurang pada
sisi tertentu tubuh Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pengkajian aktifitas
Mengikuti aktifitas/olah raga yang berlebihan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kelelahan fisik pada klien yang mengkonsumsi
pengobatan neuroleptic Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Klien terlibat dalam aktifitas tertentu/sebutkan! Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……….. Penurunan ketertarikan pada aktifitas rekreasi atau
aktifitas di waktu luang Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kebiasaan yang ditandai dengan kurangnya
aktifitas fisik Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penurunan/penurunan pergerakan aktifitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Pengkajian istirahat
Adakah masalah istirahat di bawah ini?
Kondisi peningkatan ketidakmampuan beristirahat Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sleep apnea Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tidak mampu untuk rileks Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Memiliki masalah tidur Ya Tidak ⃝ T T ⃝ F. Pengkajian
rasa nyaman, kulit dan integritas kulit ISDA halaman 17
Pengkajian rasa nyaman
Adakah rasa nyeri dengan durasi kurang dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adakah rasa nyeri dengan durasi lebih dari 6 bulan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengeluh nyeri di ekstremitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengeluh gatal Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa nyaman? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengekspresikan untuk peningkatan rasa kepuasan? Ya ⃝ Tidak TT
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan relaksasi?Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan penyelesaian keluhannya? Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Pengkajian kulit dan integritas jaringan Perubahan karakteristik kulit
Warna/Sebutkan perubahannya Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………. Elastisitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Gangguan sensasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perubahan turgor kulit Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Perubahan pigmentasi/sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Edema Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adakah destruksi jaringan
Kerusakan pada membrane mukosa/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kerusakan pada kornea Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kerusakan pada jaringan integument/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………. Kerusakan pada jaringan subkutaneous/Lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ………. Ada lesi pada CNS Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Adanya lesi pada intracerebral Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adanya lesi pada cerebral cortex Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adanya lesi pada tulang punggung Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Muskuloskeletal
Tulang yang menonjol Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Gangguan neuromuscular/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kelemahan berat Ya ⃝ Tidak TT ⃝
G. Pengkajian nutrisi ISDA halaman 18
Apakah klien melaporkan merasa lapar Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah ada alasan untuk makan selain karena lapar? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sebutkan ………..
Apakah klien memiliki pola makan teratur? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah makan adalah alat untuk merasa nyaman/ hadiah? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah konsentrasi makan pada malam menjelang tidur Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Adakah orang tua klien yang mengalami obesitas? Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Apakah mengkonsumsi cukup cairan dan makan? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sebutkan ……….
Apakah perilaku makan sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sebutkan ……….
Apakah perilaku minum sesuai dengan tujuan kesehatan? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Sebutkan ……….
Apakah nafsu makan klien berlebihan? Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Apakah klien mengalami penurunan nafsu makan? Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien mengekspresikan pengetahuan tentang
pilihan makanan yang sehat? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah klien mengekspresikan kesediaan untuk meningkatkan nutrisi? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien mempunyai intoleransi terhadap makanan tertentu? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Sebutkan ……….
Jika ada jawaban ‘ya’ bisa dilanjutkan pengkajian nutrisi lanjutan (ISDA halaman 18) H. Pengkajian
Kondisi Psikologis ISDA
Halaman 19-20
Terkait dengan pengambilan keputusan, klien melaporkan:
Tidak mampu melaksanakan pilihan tindakan/keputusannya sendiri Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Ketidakpastian mengenai tindakan/keputusan yang akan diambil Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Tidak bisa mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Terlambat dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah klien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Kegagalan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……….
Kehilangan/Sebutkan Ya Tidak ⃝ TT ⃝ kemandirian Kematian orang yang penting bagi klien Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Kejadian traumatic/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Kejadian yang penuh tekanan/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Kehilangan terkait tubuh (Fungsi, struktur) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Jika ya, lanjutkan respon terhadap kehilangan terkait tubuh
Menyatakan perubahan gaya hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Asyik dengan perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Asyik dengan kehilangannya Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Depersonalisasi kehilangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Verbalisasi persepsi yang menggambarkan penilaian penampilan
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Menolak memverifikasi perubahan yang terjadi Ya ⃝ Tidak ⃝ TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait tempat
Berpindah dari rumah Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Dirawat di rumah sakit Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurangnya konseling sebelum meninggalkan lokasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tinggal di setting non-tradisional (foster, grup) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Remaja hidup di setting non-tradisional (tahanan) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hukum
Kesulitan masalah legal/hukum Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami masalah dengan hukum Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Masalah kedisiplinan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan kekerasan
Riwayat penganiayaan seksual masa kanak-kanak Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat penganiayaan masak kanak-kanak Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Riwayat saksi kekerasan dalam rumah tangga Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan keluarga/status perkawinan
Riwayat ada anggota keluarga yang bunuh diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami perceraian Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenangkan terkait dengan hubungan dengan orang lain
Terkait dengan seksualitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Peristiwa tidak menyenakan terkait dengan kehidupan dan perkembangan
Perubahan kehidupan Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Menjelang ajal Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Bagaimana respon klien terhadap pengalaman yang tidak menyenangkan
Menilai diri negative Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Menganggap tidak ada alternative lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menyatakan „saya tidak bisa‟ Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Mengkespresikan ketidakmampuan mengontrol situasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Menyatakan tindakan yang dilakukan tidak akan ada dampaknya Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mencederai diri tanpa mengakibatkan kondisi fatal, bertujuan menurunkan ketegangan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pemecahan masalah yang mencegah perilaku adaptif
Perilaku merusak terhadap diri atau orang lain Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Penyalahgunaan zat kimia Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengingkari masalah/kelemahan dengan merasionalisasi kegagalan
Waham kebesaran Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Proyeksi – menyalahkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mentertawakan dengan sikap bermusuhan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Hipersensitif terhadap kritik Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Proyeksi tanggung jawab Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurang partisipasi dalam terapi Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Perilaku konyol atau merasa lebih baik dari orang lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Mengakhiri pembicaraan saat mendiskusikan kejadian yang penuh tekanan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Menunda mencari bantuan kesehatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Penurunan kemampuan untuk memelihara respon positif terhadap situasi atau krisis
Penurunan ketertarikan aktifitas akademik dan vokasional Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Isolasi diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Koping maladaptive (penggunaan obat, kekerasan) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Respon positive terhadap situasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sebutkan ………
I. Pengkajian status emosi ISDA halaman 21
Marah Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kecewa Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Cemas Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Iritabel Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Takut Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Bingung Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Bosan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sedih Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Merasa tertekan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Frustrasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Merasa bersalah Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tertekan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidakpastian Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Rasa senang Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Cinta Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kepuasan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Memaafkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kebebasan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidaksabaran Ya Tidak TT ⃝ Ketegangan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keraguan terhadap diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Kegagalan untuk mencapai sensasi mengontrol Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Keputusasaan Ya Tidak ⃝ TT ⃝
Bermusuhan Ya Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Tidak memiliki control Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Ekspresi kurang keberanian Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurangnya arti dalam hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurang merasa damai Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Merasa menderita Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Merasa stress Ya Tidak ⃝ TT Merasa harga diri rendah Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Jika ada ‘ya’ di salah satu jawaban di atas, lanjutkan pengkajian menggunakan ISDA halaman 21 dan 22
Data lanjutan dan dignose
keperawatan yang ditegakkan: -
J. Pengkajian kognitif dan persepsi ISDA halaman 23
Komunikasi Klien
Respon terhadap komunikasi lambat Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurang komunikasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tidak mau bicara/bicara dengan kesulitan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tidak komunikatif Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketrampilan komunikasi kurang Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penggunaan ketrampilan komunikasi yang efektifYa Tidak ⃝ TT ⃝ Klien tampak lupa Ya Tidak TT ⃝ Kemampuan berpikir
Sulit dalam berkonsentrasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Tampak mengalami halusinasi Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Pemikiran intrusive Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Asyik dengan pikirannya sendiri Ya Tidak TT ⃝ Tidak mampu melakukan introspeksi Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Ekspresi masalah dalam mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Delusi Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Rencana bunuh diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Pemikiran bloking Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kemampuan penyelesaian masalah
Strategi pengelolaan konflik yang tidak efektif Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Tidak mampu menyiapkan tindakan sesuai situasiYa ⃝ Tidak ⃝ TT Koping yang buruk Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidak mampuan mencari informasi perawatan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Pengelolaan diri yang tidak adekuat Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kognitif terkait pengetahuan
Kurang pengetahuan/sebutkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kurang pendidikan mengenai keamanan/pencegahan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari terpapar pada pathogen
Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Masalah terkait dengan kognitif
Masalah kognitif pada penerima perawatan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Gangguan kognisi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Learning disability Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Attention deficit disorganization Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Decreased intellectual functioning Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Persepsi terhadap diri
Tidak mampu memeliharan integrasi& persepsi diri yang lengkap Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Harapan sesuai perkembangan yang tidak tepat Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kesulitan dalam mempersepsikan realitas Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Persepsi yang tidak realistic dari kejadian dan kompetensi diri Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Perubahan persepsi terkait dengan per Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Pola persepsi atau ide tentang diri yang cukup untuk kesejahteraan dan dapat ditingkatkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
K. Pengkajian nilai, pandangan spiritual
Kurangnya tujuan hidup Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Kesulitan menaati aturan kepercayaan dan ritual Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Ekspresi tertekan secara emosi karena terpisah dari komunitasnya Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
dan relijius Mempertanyakan prinsip moral, aturan, kepercayaan personal, nilai personal pada saat mengambil keputusan Ya ⃝ Tidak
Untuk diagnosa resiko terkait dengan religiosity dapat dilihat di halaman 24 buku ISDA L. Pengkajian Kegagalan memelihara standard kesehatan dan kesejahteraan yang diterima social
Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola dan atau
Perilaku bertahan pada saat diberikan solusi Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku tidak patuh
Perilaku menunjukkan kegagalan untuk patuh Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Gagal memenuhi janji Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Perilaku merusak/Sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Perilaku aneh/sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Perilaku berlebihan/sebutkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ ……… Perilaku terkait dengan orang lain
Tidak akurat dalam mengikuti instruksi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kurangnya kontak mata Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Terlalu familiar dengan orang asing Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perilaku kurangnya ekspresi ketertarikan
dalam meningkatkan perilaku sehat Ya Tidak ⃝ TT ⃝ Perilaku terlibat dalam tindakan seksual Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pengkajian lanjutan diagnosa resiko untuk perilaku dapat dilihat di ISDA halaman 27
M. Pengkajian seksualitas dan aspek social ISDA halaman 28
Pengkajian seksualitas
Adanya perubahan fungsi seksualitas Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Sexual promiscuity (perilaku seks bebas) Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Eskpresi perhatian terhadap seskualitas diri Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pengkajian aspek sosial
Disfungsi dalam interaksi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penurunan respon terhadap stimulus Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pertukaran social tidak adekuat Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pertukaran social berlebihan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Perasaan negative saat berinteraksi dengan orang lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Terisolasi secara fisik maupun social Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Terpaparnya tubuh Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Merasa dipermalukan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami treatment yang tidak manusiawi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengalami intrusion dari petugas kesehatan Ya ⃝ Tidak TT ⃝
Data lanjutan dan dignose
Invasi terhadap privasi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Label stigma Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Penggunaan istilah medis yang tidak di definisikan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Data berhubungan dengan orang lain
Peningkatan hubungan yang positif dengan orang lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pola partnership yang saling menguntungkan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Kesulitan membangun dan memelihara hubungan Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Mengekspresikan kurangnya penerimaan Ya Tidak TT ⃝ Mengekspresikan ditinggalkan Ya Tidak TT ⃝ Merasa kesepian Ya Tidak TT ⃝ Menolak berinteraksi Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Pola partnership yang tidak menguntungkan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
satu dengan yang lain Ya ⃝ Tidak TT ⃝ Permasalahan terkait dengan peran
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Ketidakadekuatan kompetensi peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Role ambivalence Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Kebingungan peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Konflik peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Pengingkaran peran Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Role dissociative Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Peran yang berlebihan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Ketegangan peran Ya Tidak TT N. Pengkajian
untuk Bayi/Anak ISDA halaman 29
Jika klien usia bayi/anak – ISDA halaman 29 Data lanjutan dan dignose
keperawatan yang ditegakkan:
-O. Pengkajian Caregiver/
Apakah orang yang memberikan perawatan di rumah megnelami kesulitan dalam memberikan perawatan untuk klien? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
pemberi Adakah perubahan hubungan/fungsi dalam keluarga karena
ada salah satu anggota keluarga yang sakit? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Adakah dukungan keluarga/teman pada klien yang sakit Ya ⃝ Tidak ⃝ TT
Apakah program treatment dapat diintegrasikan dalam keluarga? Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Fungsi pola asuh dalam keluarga
Menciptakan, memelihara lingkungan yang mendukung
pertumbuhan dan perkembangan Ya ⃝ Tidak ⃝ TT Apakah keluarga berperan sebagai pemberi perawatan? (Lihat ISDA halaman 31)
KED 7
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1 % Basofil 0%
Neutrofil Batang 0% Neutrofil Segment 77% Limfosit 15%
Monosit 7% Pemeriksaan Tambahan
Eritrosit 5,83 juta Hematokrit 47,3% Trombosit 243 Serologi
FORMAT PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M.S.
Umur : 24 tahun 8 bulan
Tanggal masuk : 15 Februari 2016
No. RM : 0.08.13.50
B. ALASAN MASUK /FAKTOR PRESIPITASI
Alasan masuk: Pasien mengamuk dan memukul keluarga 3 thSMRS pasien mulai muncul perubahan tingkah laku.
1 thSMRS pasien menunjukkan perilaku mengamuk, halusinasi, riwayat sulit tidur, ingin bunuh diri, merasa tidak berguna.
C. DIAGNOSA MEDIS
Axis I: depresi dengan psikotik Axis II: cenderung schizoid Axis III: buelum ada Axis IV:tidak jelas Axis V: sedang
D. LABORATORIUM
Ureum 186 Monosit 7% Kreatinin 0,92 Eritrosit 5,83 juta Hb 15,8 mg/dL Hematokrit 47,3% Leukosit 10.000 Trombosit 243 KED 7 HBsAg negative Eosinofil 1 %
Basofil 0%
Neutrofil Batang 0% Neutrofil Segment 77% Limfosit 15%
E. PROSEDUR/TINDAKAN
Restrain Ekstremitas atas dan bawah Injeksi Obat
F. PENGOBATAN YANG TELAH DIDAPATKAN
No Nama Obat Rute Dosis
1 Lodomer Intramuskular 5mg
2 Diazepam Intramuskular
G. SKOR CCS
No Variabel Skor
1 Ide Bunuh Diri /Menciderai diri atau
orang lain 50
2 Komunikasi 14
3 Interaksi Sosial 5
4 ADL:
Makan 10
Mandi 7
Berpakaian 7
5 Tidur/Istirahat 7
6 Pengobatan oral/Injeksi 10
7 Kemampuan mengikuti instruksi:
Makan 10
Mandi 7
Berpakaian 7
TOTAL 134
H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit): Tangga
l Data Subyektif dan Obyektif
Prediksi
- Kognitif Kemampuan berpikir tampak mengalami halusinasi tidak mau makan dan tidak mau minum obat.
16-02-2016
DO:
- Memiliki masalah tidur fluktuasi siklus tidur bangun - Pasien dilakukan restrain
Risk for acute confusion (00173)
DO: Pasien seorang laki-laki terlihat
direastrain ekstremitas. Mata pasien terlihat sayu dan mengantuk
DS: Pasien mengatakan ingin dilepas dari tindakan restrain
I. Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS
Target NIC and Activities Chosen in NIC
Risk for other directed violence
Agression Self Restrain
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam, klien menunjukkan mengontrol diri sendiri terhadap membahayakan orang lain yang ditandai dengan indikator: klien dapat mengenal lebih awal tanda-tanda akan terjadi perilaku kekerasan dengan indikator/
- pertahankan sikap yang konsisten : menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
b. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan : - Emosi : jengkel, marah, persaan ingin merusak/memukul
- Fisik : mengepalkan tangan, muka marah, mata melotot, pandangan tajam, rahang tertutup,dsb.
- Sosial : kasar pada orang lain - Intelektual : mendominasi - Spiritual : lupa dengan Tuhan
d. Jelaskan pada klien rentang respons marah
e. Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah 2. Manajemen Lingkungan (environmental Manajemen)
a. Jauhkan barah yang dapat membahayakan klien dan dimanfaatkan klien. b. Lakukan pembatasan (seklusi) terhadap perilaku kekerasan klien baik
perilaku verbal maupun non verbal agar tidak menyakiti atau melukai orang lain.
c. Tempatkan klien pada lingkungan yang restrictive (isolasi : untuk observasi)
d. Diskusikan bersama keluarga tentang tujuan tindakan seklusi 3. Latihan Mengontrol Rangsang (Impulse Control Training)
menyebutkan
tanda-b. bantu klien memilih sendiri cara marah yang adaptif
c. bantu klien mengambil keputusan untuk mengeluarkan energi marah/perilaku kekerasan yang adaptif
d. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang dipilihnya e. anjurkan klian mempraktikkan cara yang dipilihnya
f. beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan cara yang telah dipraktikan
g. evaluasi perasaan klien tentang cara yang dipilih dan telah dipraktikkan 4. Libatkan keluarga dalam perawatan/penanganan klien (family
movilization)
a. Identifikasi peran, kultur, dan situasi keluarga dalam pengaruhnya teryadap perilaku klien
b. Berikan informasi yang tepat tentang penanganan klien dengan perilaku marah/kekerasan
c. Ajarkan ketrampilan koping efektif yang digunakan untuk pengangan klien marah/perilaku kekerasan
d. Bantu keluarga memilih/menentukan bantuan dalam menghadapi klien marah/perilaku kekerasan
e. Berikan konseling pada keluarga
f. Fasilitasi pertemuan keluarga dengan career/pemberi perawatan g. Beri kesempatan pada keluarga untuk mendiskusikan cara yang dipilih h. Anjurkan kepada keluarga untuk menerapkan cara yang dipilih.
Hopelesness
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam, klien dapat membentuk harapan yang ditandai dengan indikator:
a. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi harapan dalam hidup
b. Informasikan pada pasien tenttang apakah kondisi saat merupakan keadaan yang sementara
c. Perluas kemampuan mekanisme koping pasien d. Bantu pasien memperluas spiritual diri
e. Hindari menutupi kebenaran
3 membuat tujuan 1 3
i. Ciptakan lingkungan yang memfasilitasi pasien melakukan ibadah, dengan tepat
Risk for suicide
Abuse Recovery:Emotional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24
jam, klien menunjukkan ….yang ditandai dengan
indikator:
a. Mengidentifikasi derajad resiko bunuh diri yang dimiliki oleh klien b. Administrasi medikasi untuk mengurangi ansietas, agitasi serta mood
stabilizer jika diperlukan c. Monitor efek samping obat
d. Libatkan pasien dalam menyusun rencana perawatan jika memungkinkan
e. Ajarkan pasien tentang strategi koping (asertivness training, impulse control, progressive muscle relaxation)
f. Buat kontrak dengan klien baik secara verbal maupun tertulis untuk tidak membahayakan diri sendiri (no self-harm) dalam periode waktu tertentu dan ulangi kontrak dengan nterval waktu tertentu secara spesifik g. Observasi adanya tanda-tanda ketidakpatuhan terhadap kontrak
h. Hindarkan objek atau benda-benda yang dapat digunakan untuk melukai diri sendiri atau orang lain
i. Berinteraksi dengan klien secara teratur dan berkala untuk menunjukka caring dan memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
j. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber-sumber dukungan yang dimiliki
k. Melakukan pengkajian resiko bunuh diri secara berkelanjutan l. Gunakan intervensi protektif jika diperlukan (area restriksi, seklusi,
m. Fasilitasi dukungan dari keluarga dan teman
n. Libatkan keluarga dalam menyusun discharge palnning Risk for acute
confusion
Cognitif Orientatin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam, klien mengidentifikasi orang, waktu, dan tempat yang ditandai dengan indikator:
No Indikator Awal Target
1 Mengidentifikasi diri
sendiri
2 4
2 Mengidentifikasi
saudara/keluarga
2 4
3 Mengidentifikasi tempat
saat ini
2 4
4 Mengidentifikasi hari 2 4
Keterangan:
1: severely compromised 2: substantially compromised 3: moderately compromised 4: mildly compromised 5: not compromised
Reality Orientation
a. Sebut nama pasien ketika memulai berinteraksi
b. Pendekatan pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien
c. Tetap kalem dan jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien d. Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah lembut) e. Berikan satu pertanyaan pada 1 waktu
f. Hindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus bertanya ketika pasien tidak segera menjawab)beritahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai dengan yang semestinya
g. Ulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
h. Gunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi i. Anjurkan untuk tidur siang yang cukup
Kode Diagnosa Keperawatan/
Kolaboratif – ditegakkan/ Confirmed
Tanggal Implementation Evaluation Compare Baseline Score with
Target (Tanggal)
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
Menjauhkan barang yang membahayakan pasien dan dimanfaatkan klien.
Melakukan pembatasan (seklusi)
Mempatkan pasien di ruang isolasi : untuk observasi
09.00
18
Pertahankan sikap yang konsisten: menepati janji, sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal yang dapat menimbulkan kesan negatif.
S: Pasien sudah mau makan, mau minum obat, pasien, sudah dapat diarahkan, merasa lebih nyaman karena ada temannya
Hopelesness 16 Informasikan pada pasien bahwa saat ini merupakan keadaan yang sementara
Hindari menutupi kebenaran
12.00
Menawari pasien untuk makan dan minum obat
S: Pasien mengatakan merasa tidak berguna,
4: often demonstrated
Berinteraksi dengan pasien (caring) dan memberikan kesempatan kepada klien untuk
1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial, 5:extensive digunakan untuk melukai diri sendiri dan orang lain
12.00
1: none, 2: limited, 3: moderate, 4: substantsial, 5:extensive
Risk for acute
Berikan pendekatan yang konsisten (yang bersahabat, lemah lembut)
10.00
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi Mendekati pasien perlahan dan berhadapan dengan pasien Jangan terburu-buru ketika berinteraksi dengan pasien Berikan pendekatan yang yang bersahabat, lemah lembut 10.00
Memberikan satu pertanyaan satu per satu
Memberitahu pasien terkait nama, waktu, dan tempat sesuai dengan yang semestinya
Menghindari untuk membuat frustasi pasien (misalnya, terus bertanya ketika pasien tidak segera menjawab)
Mengulangi setiap apa yang dikatakan oleh pasien
Menggunakan gestur tubuh non verbal untuk mendukung komunikasi
