1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan pustaka berisi konsep dasar teori Hernia inguinalis lateraldan konsep asuhan keperawatan. Konsep dasar teori terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, pathway, klasifikasi, menifestasi klinis, komplikasi, dan penatalaksanaan. Sedangkan konsep dasar asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi, evaluasi.
A. Definisi
Hernia adalah suatu benjolan/penojolan isi perut dari rongga normal mulai lubang congenital atau didapat (Wijayaningsih, 2013). Hernia inguinalis paling umum, visera menonjol ke dalam kanalis inguinal pada titik dimana tali spermatik muncul pada pria, dan sekitar ligament wanita. Hernia inguinal indirek lengkuk usus keluar melalui kanalis inguinal dan mengikuti kordo spermatikus pada pria dan ligament sekitar pada wanita, ini akibat dari gagalnya prosesus vaginalis untuk menutup sebelah testis turun ke dalam skrotum, atau fiksasi ovarium. Hernia inguinalis direk lengkung usus keluar melalui kanalis inguinalposterior (Diyono & Mulyani, 2013).
Hernia inguinalis adalah Hernia yang terjadi di lipatan paha. Jenis ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2012:153). Hernia inguinalis adalah Hernia yang paling umum terjadi dan muncul sebagai tonjolan di selangkangan atau skrotum. Hernia inguinalis terjadi ketika dinding abdomen berkembang sehingga usus menerobos kebawah melalui celah.Hernia tipe ini sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan(Huda dan Kusuma, 2015).Hernia
inguinalis merupakan penonjolan bagian organ dalam melalui pembukaan yang abnormal pada dinding rongga tubuh yang mengelilinginya (Bilotta, 2012).Hernia inguinalis lateralis (HIL) adalah muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2012)
B. Anatomi dan fisiologi
Secara anatomi, anterior dinding perut terdiri atas otot-otot multilaminar, yang berhubungan dengan aponeurosis, fasia, lemak, dan . Pada bagian lateral, terdapat tiga lapisan otot dengan fasia oblik yang berhubungan satu sama lain. Pada setiap otot terdapat tendon yang disebut dengan aponeurosis(Muttaqin, 2011).
Otot tranversus abdominis adalah otot internal lateral dari otot-otot dinding perutdan merupakan lapisan dinding perut yang mencegah Hernia inguinalis.Bagian kauda otot membentuk lengkungan aponeurotik tranvesus abdominis sebagai tepi atas cincin inguinal internal dan diatas dasar medial kanalis inguinalis.Ligamentum inguinal menghubungkan antara tuberkulum dan SIAS (Spina Iliaka Anterior Superior).Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia tranversalis dan aponeurosis muskulus tranversus abdominis .Pada bagian medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus.Bagian atas terdapat aponeurosismuskulus oblikus ekternus, dan pada bagian bawah terdapat ligamen inguinalis (Muttaqin, 2011).
Secara fisiologis, terdapat beberapa mekanisme yang dapat mencegah terjadinya Hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur dari muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia tranversa yang kuat menutupi trigonum Hasselbabach yang umumnya hampir tidak berotot. Pada kondisi patologis, gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya Hernia inguinalis (Muttaqin, 2011).
C. Etiologi
Menurut Suratun dan Lusianah (2010) etiologi terjadinya Hernia inguinalis lateralyaitu :
a. Defek dinding otot abdomen
Hal ini dapat terjadi sejak lahir (kongenital) atau didapat seperti usia, keturunan, akibat dari pembedahan sebelumnya.
b. Peningkatan tekanan intra abdominal
c. Penyakit paru obstruksi menahan (batuk kronik), kehamilan, obesitas.
Adanya Benighna Prostat Hipertropi (BPH), sembelit, mengejan saat defekasi dan berkemih, mengangkat beban terlalu berat dapat meningkatkan tekanan intraabdominal.
D. Patofisiologi
Hernia inguinalis lateralis indicekta sebagian besar ada fakta kongenital dengan adanya penojolan dari prossus vaginalis peritonel. Semua keadaan yang menyebabkan kenaikan tekanan intra-abdomen seperti kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan saat defekasi, dan mengejan saat defekasi, dan mengejan saat miksi, misalnya
akibat hipertrofi prostat dan menjadi pencetus terjadinya Hernia.
Kanalis
inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum, sehingga terjadi penonjolan peritoneum ke daerah skrotum disebut dengan prosesus vaginalis peritonei(Diyono & Mulyani, 2013).
Pada bayi baru lahir, umunya proses ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut, namun dalam beberapa hal sering kali kanali sini tidak tertutup, karena testis turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis lebih sering terbuka , maka yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia dua bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak dapat mengalami obliterapi) akan timbul Hernia inguinalis lateralis abuisita. Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat beban berat, mengejan pada saat miksi, misalnya akibat hipertropi prostat (iyono & Mulyani, 2013).
E. Menifestasi Klinis
Menurut Suratan dan Lusianah (2010) manifestasi klinis Hernia inguinalis lateralyaitu :
a. Tampak adanya benjolan dilipat paha atau perut bagian bawah dan benjolan bersifat temporer yang dapat mengecil dan menghilang yang disebabkan oleh keluarnya suatu organ.
b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan nyeri di tempat tersebut disertai perasaan mual.
c. Nyeri yang diekspresikan sebagai rasa sakit dan sensasi terbakar. Nyeri tidak hanya didapatkan di daerah inguinal tapi menyebar ke daerah pnggul,
belakang perut, dan daerah genital yang disebut reffered pain. Nyeri biasanya meningkat dengan durasi dan insensitas dari aktivitas atau kerja yang berat. Nyeri akan mereda atau menghilang jika istirahat. Nyeri akan bertambah hebat jika terjadi strangurasi karena suplai darah ke daerah hernia terhenti sehingga menjadi merah dan panas.
d. Kandung kemihberisi sehingga menimbulkan gejala sakit saat berkemih (dysuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan dibawah sela paha.
e. Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan Herniaakan bertambah besar.
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suratun dan Lusianah (2010) pemeriksaan diagnostik pada pasien Hernia inguinalis lateral yaitu:
a. Pemeriksaan darah lengkap
Menunjukan peningkatan sel darah putih, serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), dan ketidakseimbangan elektrolit. Pemeriksaan koagulasi darah: mungkin memanjang, mempengaruhi homeostastis intraoperasi atau post operasi.
b. USG abdomen pada regio inguinalis dextra dan sinistra Membedakan masa di paha atau dinding perut, sumber pembengkakannya, dan membedakan jenis-jenis hernia.
c. Urinalisis
Diagnosis banding dengan sebab genitourinaria yang menyebabkan rasa sakit di daerah inguinal dan eritrosit (0-4/LPB) pada urin pasien ini merupakan akibat dari hipertrofi prostat jinak.
d. Sinar X abdomen
Menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus G. Komplikasi
Menurut Suratun dan Lusianah (2010) komplikasi yang mungkin terjadi pada Hernia inguinalis lateral yaitu :
a. Hernia berulang
Hernia ini terjadi akibat adanya kelemahan dinding otot sehingga muncul hernia baru di lokasi lain, misalnya dulu pernah hernia perut kiri dan sudah dioperasi sekarang muncul hernia baru di perut kanan.
b. Obstruksi usus parsial atau total
Karena terjadinya perlengketan usus akibat hernia obstruksi usus parsia maupun total bisa terjadi di dalam usus halus atau. Pada kasus obstruksi usus parsial, sedikit makanan atau cairan masih bisa melewati usus.
Sedangkan pada kasus obstruksi usus total, tidak ada apa pun yang bisa melewati usus.
c. Luka pada usus
Kematian jaringan usus akibat pasokan darah yang berhenti dapat memicu robekan pada dinding usus yang menyebabkan keluarnya isi usus ke rongga perut dan menyebabkan infeksi (peritonitis).
d. Gangguan suplai darah ke testis jika pasien laki-laki
Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah.
e. Perdarahan yang berlebih
Penyakit hernia bila tidak segera diatasi dan diobati dapat mengakibatkan perdarahan yang diakibatkan semakin membesarnya usus yang keluar semakin besar.
f. Infeksi luka bedah
Efek samping yang umum ditemui pasca operasi seperti infeksi luka operasi akibat adanya tekanan intraabdominal sehingga luka operasiyang terbuka kembali.
g. Fistel urin dan feses
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitissehingga peristaltik usus menurun mengakibatkan sembelit.
Pada pasien kadang-kadang ditemukan keluhan kencing berupa disuria karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.
H. Klasifikasi
Menurut Suratun dan Lusianah (2010) klasifikasi Hernia InguinalLateralterbagi menjadi :
a.Herniaindirek atau lateral
Hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis, dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.Umumnya terjadi pada pria.Benjolan tersebut bias mengecil, menghilangkan pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan, mengangkat benda berat atau berdiri dapat tumbuh kembali.
b. Herniadirek atau medialis
Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek.Lebih umum terjadi pada lansia.hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun arteri inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur.Karena besarnya defek pada dinding posterior maka Hernia ini jarang menjadi irreponible.
I. Penatalaksanaan medic Hernia inguinalis latera lantara lain :
1. Reposisi
Tindakan memasukkan kembali isi hernia ke tempatnya semula secara hati-hati dengan tidakan yang lembut tetapi pasti. Tindakan ini hanya dapat dilakukan pada hernia reponibilis dengan menggunakan kedua tangan. Tangan yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang lain memasukkan isi hernia melalui leher hernia tadi. Tindakan ini kadang dilakukan padahernia irreponibilis apabila Pasien takut operasi, yaitu dengan cara bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 mg agar tertidur, pasien diposisikan trendelenberg.
Jika posisi tidak berhasil jangan dipaksa, segera lakukan operasi.
2. Suntikan
3. Setelah reposisi berhasil suntikan zat yang bersifat sklerotik untuk memperkecil pintu hernia.
4. Sabuk hernia
5. Digunakan pada pasien yang menolak operasi dan pintu hernia relatif kecil.Umumnya tindakan operatif merupakn tindakan satu-satunya yang rasional.
6. Pengobatan konservatif
Terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunujang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis yang mengalami strangulasi, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi Hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorong kea rah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia.
Bila reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi besok harinya. Jika resisi hernia tidak berhasil, dalan waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.
7. Pengobatan operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniatomy dan hernioraphy.
8. Herniotomy
Dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya, kantong dibukadan isi hernia dibebaskan kalau adaperlengketan, kemudian reposisi.Kantong hernia dijahit, ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
9. Hernioraphy
Dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
a) Diet dan activity
Activity : hindari mengangkat barang yang berat sebelum atau sesudah pembedahan. Diet : tidak ada diet khusus. Tetapi setelah operasi diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi.
Kemudian makan dengan gizi seimbang. Tingkatkan masukan serat dan tinggi cairan untuk mencegah sembelit dan mengejan selama buang air besar. Hindari kopi, teh, coklat, minuman berkarbonasi, minuman beralkohol, dan setiap makanan atau bumbu yang memperburuk gejala.
b) Medikasi
Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya ranitidine,asetaminofen, dan cefotaxime 1gr juga antibiotik untuk membasmi infeksiketorolac 30 mg injeksi, amoxicillin dan asam klavulanat, serta obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit seperti dulcolax 10 mg suppositoria (Jitowiyono& Kristiyanasari 2012).
J. Pathway
Sumber: Nurarif,Amin Huda & Kusuma Hardhi (2016).
K. Fokus Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
DS ( Data Subjektif ) Pada anemnesis keluhan utama yang lazim didapatkan adalah keluhan adanya benjolan akibat masuknya material melalui kanalis inguinal bisa bersifat hilang timbul atau juga tidak.Keluhan nyeri hebat bersifat akut berupa nyeri terbakar
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk padamalam hari atau siang hari.
DO ( Data Objektif ) : Pasien tampak meringis kesakitan , pasien tampak memegangi perut kanan bawah , pasien tampak menangis , pasien tampak lemas, dan lain-lain.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
keluhan lain yang didapat sesuai dengan kondisi Hernia. Pada respon biasanya keluhan yanga ada berupa adanya benjolan setelah mengalami aktivitas peningkatan tekanan intraabdominal, seperti batuk, bersin, atau mengejan.Bila sudah terjadi stranggulasi akandidapatkan keluhan nyeri hebat pada abdominal bawah, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, serta perasaan kelelahan pasca nyeri sering didapatkan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab hernia dan tidak ditemukan Penyakit-penyakit tertentu seperti, penyakit diabetes dengan luka di perut sangat beresiko terjadinya penghambatan proses penyembuhan luka.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit Hernia merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya Hernia, seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, yang cenderung diturunkan secara genetic
f. Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat
g. Riwayat keperawatan dan pengkajian fisik:
Menurut Suratun dan Lusianah (2010) pengkajian data keperawatan pada pasien dan post operasi dengan Hernia inguinalis lateral dalam buku Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Gastrointestinal antara lain:
1) Aktivitas istirahat
Apakah pasien mengalami kelemahan, merasa lemas, lelah, tirah baring, penurunan kekuatan otot, kehilangan tunos otot, dan letargi 2) Sirkulasi
Apakah pasien menunjukan takikardi, perubahan tekanan darah (hipotensi, hipertensi).
3) Eliminasi
Apakah pasien mengalami konstipasi, adanya inkontinesia atau retensi urine.
h. Neurosensori
Gejala : Hilang gerakan atau sensasi , spasme otot, kesemutan
Tanda : Deformitas lokal : agulasi abnormal,pemendekan,rotasi krepitasi.
i. Nyeri / kenyamanan
Apakah pasien mengalami nyeri pada insisi pembedahan, distensi kandung kemih.
j. Keamanan
Tanda : Laserasi , avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)
k. Penyuluhan
Gejala : Lingkungan tidak mendukung (menimbulkan cedera) pengetahuan terbatas.
BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan: Hernia Inguinalis Lateral di ruang seruni Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka, dimulai pada tanggal 02 sampai dengan 4 Juni 2020 dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang berisikan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi.
A. Biodata 1. Indentitas
Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Batu Gajah
Tanggal Masuk : 22 Agustus 2022
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Rekam Medis
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan Dengan Pasien : Isteri
B. PengkajianPost Operasi
I. Riwayat Kesehatan
a. KeluhanUtama : Klien mengeluh nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah
b. Riwayat keluhan :Klien menjalani operasi di rumah sakit rumah sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka pada tanggal 02 Juni 2020, pada saat pengkajian dilakukan pada hari pertama jam 07.00
1) Penyebab/faktor pencetus :Adanya luka operasi 2) Sifat keluhan :Hilang timbul
3) Lokasi dan penyebarannya :Daerah perut kanan bawah 4) Skala keluhan :Skala 6 ( 0 – 10 )
5) Mulai dan lamanya keluhan:Sejak setelah operasi dan lamanya + 30- 60 menit
6) Hal-hal yang meringankan/memperberat : Nyeri berkurang ketika klien beristirahat dan bertambah ketika klien banyak bergerak.
II. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Apakahmenderitapenyakit yang sama : Tidak pernah 2. Bilapernahdirawat di RS, sakitapa : Tidak pernah 3. Pernah mengalami pembedahan : Tidak pernah
4. Riwayatalergi : Tidak ada
5. Kebiasaan/ketergantunganterhadapzat:
a) Merokok (berapa batang sehari) :Tidak pernah
b) Minum alkohol : Tidak pernah
c) Minum kopi : Tidak
d) Minum obat-obatan : Tidak
X
43
43
X
III. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi) a. Genogram 3 generasi
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Anak
= Hub.Perkawinan
= Meninggal
Keterangan :
G I : Generasi I tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
G II : Klien dengan diagnosa post operasi Hernia inguinalis lateral G III : Generasi II tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
b. Riwayatkesehatananggotakeluarga
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: Tidak ada
2) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : Tidak ada
IV. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 170/90 mmHg
b. Pernapasan : 22 kali / menit, Irama : regular\
c. Nadi : 88 kali / menit, regular d. Suhu badan : 36,50C
2. Berat badan dan tinggi badan a. Berat badan : 55 Kg b. Tinggi badan : 160 Cm c. IMT : 21,48 (Normal) 3. Kepala :
a. Bentukkepala :Simetris b. Keadaan kepala :Bersih c. Nyerikepala / pusing :Tidak d. Distribusirambut :Baik e. Rambut mudah tercabut : Tidak 4. Mata
a. Kesimetrisan : Simetris b. Edema kelopak mata : Tidak
c. Sklera : Jernih
d. Konjungtiva : Merah muda e. Ukuran pupil : Isokor f. Ketajaman penglihatan : Baik g. Pergerakan bola mata : Normal h. Lapang pandang : Baik
i. Nyeri : Tidak
5. Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Sekret : Tidak ada
c. Serumen : Tidak ada
d. Ketajaman pendengaran : Baik
e. Tinnitus : Tidak
f. Nyeri : Tidak
6. Hidung
a. Kesimetrisan : Tidak
b. Perdarahan : Tidak
c. Sekresi : Tidak ada
d. Fungsi penciuman : Baik
e. Nyeri : Tidak ada
7. Mulut
a. Fungsi berbicara : Baik b. Kelembaban bibir : Sedang
c. Posisi uvula : Normal
d. Mukosa : Kering
e. Keadaan tonsil : Tidak membesar
f. Stomatitis : Tidak ada
g. Warna lidah : Agak merah
h. Kebersihan lidah : Bersih
i. Bau mulut : Tidak
j. Kelengkapan gigi : Lengkap k. Kebersihan gigi : Bersih
l. Karies : Tidak ada
m. Suara parau : Tidak
n. Kesulitan menelan : Tidak o. Kemampuan mengunyah : Kurang p. Fungsi mengecap : Baik 8. Leher
a. Mobilitas leher : Baik
b. Pembesaran kel. Tiroid : Tidak ada c. Pembesaran kel. limfe : Tidak ada d. Pelebaran vena jugularis : Tidak ada
e. Trakhea : Normal
9. Thoraks Paru – paru
a. Bentuk dada : Simetris b. Pengembangan dada : Baik c. Retraksi dinding dada : Baik d. Tanda jejas : Tidak ada e. Taktil fremitus : Normal
f. Massa : Tidak ada
g. Dispnea : Tidak ada
h. Ortopnea : Tidak ada
i. Perkusi thoraks : Suara sonor j. Suara nafas : Vesikular k. Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
l. Nyeri dada : Tidak ada Jantung
m. Iktus kordis : Teraba
n. Ukuran jantung : Normal o. Nyeri dada : Tidak ada
p. Palpitasi : Tidak ada
q. Bunyi jantung : lub dan dup 10. Abdomen
a. Warna : Sawo matang
b. Distensi abdomen : Tidak c. Tanda jejas : Tidak ada d. Peristaltik : 20x /menit e. Perkusi abdomen : Bunyi timpany
f. Massa : Tidak ada
g. Nyeritekan : Tidak ada
11. Payudara
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Massa : Tidak ada
c. Nyeri : Tidak ada
d. Lesi : Tidak ada
12. Genitalia
a. Terpasang kateter 13. Pengkajian sistem saraf
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
b. Koordinasi :Baik
c. Memori : Baik
d. Orientasi : Baik
e. Konfusi : Tidak
f. Keseimbangan : Baik
g. Kelumpuhan : Tidak
h. Gangguan sensasi : Tidak
i. Kejang-kejang : Tidak
j. Reflex : Tidak dilakukan uji reflex 14. Anus dan perianal
a. Hemorrhoid : Tidak
b. Lesi perianal : Tidak
c. Nyeri : Tidak
15. Ekstremitas
a. Warna : Sawo matang
b. Purpura / ekimosis : Tidak
c. Atropi : Tidak ada
d. Hipertropi : Tidak ada
e. Lesi : Tidak ada
f. Pigmentasi : Tidak ada
g. Luka : Ada
h. Deformitas sendi : Tidak
i. Deformitas Hernia : Ya
j. Tremor : Tidak ada
k. Varises : Tidak ada
l. Edema : Tidak ada
m. Turgor : Sedang
n. Kelembaban : Baik
o. Capillary Refilling Time (CRT) :< 3 detik
p. Pergerakan : Kurang
q. Kekakuan sendi : Ada
r. Kekuatan otot : 5,5,5,5
s. Tonus otot : Sedang
t. Kekuatan sendi :Sedang
u. Nyeri : Ada
16. Lain-lain:
a. Klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasinya seperti Teriris – iris
b. Klien mengatakan nyeri bagian operasinya ketika bergerak c. Klien mengatakan luka bekas operasinya kadang terasa panas d. Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan
perawat
e. Ekspresi wajah meringis f. Klien nampak gelisah g. Kekuatan otot menurun
h. Nampak luka operasi pada perut kanan panjang 7 cm i. Luka nampak agak kemerahan
V. Pengkajian Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan oksigenasi
a. Batuk : Tidak
b. Kemampuan mengeluarkan sputum : - c. Karakteristik sputum : -
d. Dispnea : Tidak ada
e. Ortopnea : Tidak ada
f. Alat bantu pernafasan : Tidak ada 2. Kebutuhan Nutrisi
a. Frekuensi makan sehari
1) Sebelum sakit 3 kali sehari dan setelah sakit 2 kali sehari 2) Waktu makan sebelm sakit Pagi, Siang, malam dan setelah
sakit Pagi dan sore
3) Porsi makan yang sebelum dan sesudah sakit di habiskan 4) Penggunaan alat bantu makan tidak ada
5) Makanan pantang/yang tidak disukai tidak ada
6) Makanan yang disukai sebelum dan sesudah sakit adalah ikan 7) Pembatasan makanan dan Jenis makanan yang dibatasi sebelum
dan sesudah sakit tidak ada
8) Nafsu makan sebelum dan sesudah sakit Baik
9) Rasa mual, hipersaliva, sensasi asam pada mulut, Muntah, Perasaan cepat kenyang setelah makan, Perasaan kembung sebelum dan sesudah sakit tidak ada.
3. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
a. Frekuensi minum sehari sebelum sakit 7 – 8 dan setelah sakit 5-6 kali.
b. Jumlah minum yang dikonsumsi setiap hari sebelum dan setelah sakit + 1,5 liter/hari
c. Jenis minuman yang tidak disukai sebelum dan setelah sakit : minuman yang bersoda dan Jenis minuman yang disukai sebelum dan setelah sakit : Hampir semua jenis minuman
d. Perasaan haus sebelum sakit dan setelah sakit : kadang – kadang dan tidak ada program pembatasan cairan.
4. Kebutuhan Eliminasi a. Buang Air Kecil (BAK)
1) Frekuensi BAK sebelum sakit 5 – 6 kali sehari dan setelah sakit menggunakan kateter urine
2) Pancaran normal, jumlah urine sebelum sakit Normal dan setelah sakit + 100 cc
3) Warna urine sebelum sakit dan setelah sakit warnanya kekuningan.
4) Disuria, Nokturia, Perasaan penuh pada kandung kemih sebelum sakit dan setelah sakit tidak ada.
5) Perasaan setelah BAK sebelum sakit dan setelah sakit : baik 6) Kesulitan memulai berkemih, Dorongan berkemih,
Inkontinensia urine sebelum dan sesudah sakit : tidak ada
b. Buang Air Besar (BAB)
1) Frekwensi sebelum sakit : 1 – 2 kali sehari dan setelah sakit hanya 1 klai sehari.
2) Konsistensi sebelum dan setelah sakit : Lunak / padat, Bau normal, warna kekuningan
3) Nyeri saat defekasi, Flatulans, Sensasi penuh pada rektal Dorongan kuat untuk defekasi, Kemampuan menahan defekasi, Mengejan yang kuat saat defekasi sebelum dan sesudah sakit tidak ada
5. Kebutuhan Istirahat dan tidur
a. Jumlah jam tidur siang sebelum sakit dan setelah sakit : 2 jam Jumlah jam tidur malam sebelum sakit : 6 – 7 jam dan setelah sakit : 5 – 6 jam
b. Kebiasaan konsumsi obat tidur/stimulant/ penenang sebelum dan setelah sakit : tidak pernah menggunakan obat
c. Kegiatan pengantar tidur tidak ada dan kesulitan memulai tidur tidak ada, perasaan waktu bangun tidur baik, mudah terbangun tidak ada, dan penyebab gangguan tidur tidak ada.
6. Kebutuhan Aktivitas
a. Kegiatan rutin sebelum sakit yaitu bekerja sebagai petani, dan setelah sakit tidak ada / tidak bias bekerja, waktu senggang sebelum sakit biasa digunakan untuk olah raga dan setelah sakit berbincang dengan keluarga
b. Kemempuan berjalan sebelum sakit dilakukan secara mandiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
c. Kemampuan merubah posisi saat berbaring sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
d. Kemempuan berubah posisi : berbaring ke duduk sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
e. Kemampuan berubah posisi : duduk ke berdiri, Kemampuan mempertahankan posisi berdiri, Kemampuan berjalan sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
f. Penggunaan alat bantu sebelum sakit tidak ada dan setelah sakit menggunakan alat bantu
g. Dispnea setelah beraktivitas sebelum dan setelah sakit tidak ada h. Ketidak nyamanan setelah beraktivitas, Pergerakan lambat sebelum
sakit tidak ada dan setelah sakit ya 7. Kebutuhan Perawatan Diri
a. Mandi
1) Motivasi dalam perawatan diri mandi, mencuci rambut dan kebersihan kuku sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dinbantu oleh keluarga.
2) Frekunsi mandi sebelum sakit 1 – 2 kali dan setelah sakit hanya dilap basah, Frekwensi mencuci rambut sebelum sakit 2 klai dan setelah sakit belum pernah dicuci
3) Frekwensi memotong kuku sebelum sakit 1 kali seminggu dan setelah sakit belum pernah dipotong
4) Kemampuan mengakses kamar mandi dan Kemampuan mengambil perlengkapan mandi sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
5) Kemampuan membasuh tubuh saat mandi dan Kemampuan mengeringkan tubuh saat mandi sebelum sakit dilakukan snediri dan setelah sakit belum pernah dilakukan.
8. Berpakaian
a. Motivasi dalam perawatan diri mengganti pakaian sebelum sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga
b. Kebersihan pakaian sebelum dan sesudah sakit bersih dan Frekwensi mengganti pakaian sebselum sakit 2 kali sehari dan setelah sakit hanya 1 kali
c. Kemampuan memilih dan mengambil pakaian, Kemampuan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas, Kemampuan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah, Kemampuan melepaskan pakaian pada bagian tubuh atas, setelah sakit dilakukan sendiri dan setelah sakit dibantu oleh keluarga.
9. Makan
a. Motivasi dalam perawatan diri makan, kemampuan memasukkan makanan ke mulut, Kemampuan mengunyah, Kemampuan memegang peralatan makan sebelum dan setelah sakit diilakukan sendiri.
10. Kebutuhan Keamanan
a. Riwayat paparan terhadap kontaminan : Tidak ada
b. Riwayat perdarahan : Tidak
c. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : Tidak ada d. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : Tidak e. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : Tidak ada
f. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : Ada g. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : Tidak
h. Imobilisasi : Ya
i. Luka pada / jaringan : Ya
j. Benda asing pada luka : Tidak ada
k. Riwayat jatuh : Tidak
l. Penyebab jatuh : Tidak
m. Kelemahan umum : Tidak
11. Kebutuhan Kenyamanan :
a. Keluhan nyeri : Nyeri pada perut kanan bawah b. Pencetus nyeri : Adanya tindakan operasi
c. Upaya yang meringankan nyeri : Dengan mengatur posisi nyaman d. Karakteristik nyeri : Hilang timbul
e. Intensitas nyeri : Bertahap
f. Durasi nyeri : 30-60 menit
g. Dampak nyeri terhadap aktivitas : Nyeri bertambah ketika banyak bergerak
h. Kebutuhan Seksualitas : Tidak dikaji 12. Kebutuhan Psikososial
a. Persep siterhadap penyakit : Klien sudah mengetahui penyebab penyakitnya
b. Harapa klien terhadap kesehatannya :Ingin cepat sembuh
c. Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : Klien mengatakan selama sakit, klien tidak pernah bekerja
d. Pola interaksi dengan orang terdekat:Harmonis dan baik
e. Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bil klien menghadapi masalah:ketika ada masalah dibicakan secara bersama
f. Pola pemecahan klien yang: secara musyawarah digunakan bila mempunyai masalah
g. Hubungan dengan orang lain : Baik
h. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat: Baik
i. Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: Tidak ada 13. Kebutuhan Spiritual :
a. Kemampuan menjalankan ibadah : Selama sakit klien tidak melakukan ibadah
b. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : Klien jarang ibadah c. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : Klien merasa
tenang jika ibadah
VI. Pemeriksaan penunjang 1. Studi diagnostik
a. USG :
Pada tanggal 01 juni dilakukan pemeriksaan USG ..dari hasil pemeriksaan USG terdapat
Kesan : Hernia inguinalis lateral
b. Hasil Lab Tn.A Tanggal 0 1 Juni 2020
Hasil pemeriksaan Rapid Test Tn A. Non Reaktif Tabel
No Jenis
Pemeriksaan
Nilai Rujukan
Hasil Pemeriksaan
Satuan
1 WBC 6.83 4.00-10.00 10^3/uL
2 RBC 4.18 4.00-6.50 10^3/uL
3 HGB 12.6 13.0-16.0 g/dL
4 HCT 35.8 36.0-46.0 %
5 MCV 85.6 80.0-97.0 FL
6 UREUM 22 10,0-50,0 mg/dl
7 KREATININ 0,7 0,1-1,3 mg/dl
(Sumber: Rumah Sakit Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka)
2. Tindakan medik/pengobatan a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Injeksi Ketorolac 1 ampul/IV/ 8 jam c. Injeksi ceftriaxone 2 gram / IV / 12 jam
C. KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. A No.RM :13 60 02
Umur : 43 tahun Tabel 3.2
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti di iris-iris
- Klien mengatakan nyeri di bagian operasinya kalau bergerak
-
Klien mengatakan takut Bergerak - Klien mengatakan semuaaktivitasnya dibantu oleh keluarganya
- Klien mengatakan luka bekas operasinya kadang terasa panas
- Tampak meringis - Bersikap protektif - Pain Assesmen
P : Nyeri bertambah saat bergerak Q : Seperti diiris-iris
R : bagian perut bawah S : Skala 6 ( 1 – 10 ) T : Intermiten
- Tanda-tanda vital
TD :170/90 mmHg
Nadi :88x/menit
Pernapasan :22x/menit Suhu :36,5 oC
- Ku: Lemah
-
Tampak berbaring ditempat tidur - Klien nampak gelisah- Nampak klien susah bergerak - Luka Nampak kemerahan
- Nampak luka operasi pada perut kanan dengan panjang 7 cm
D. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A No.RM :13 60 02
Umur : 43 tahun Tabel 3.3 No. Masalah
Kemungkinan penyebab (pohon masalah)
Data
1. Nyeri akut DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti diris-iris
- Klien mengatakan nyeri di bagian operasinya kalau bergerak
DO :
- Ekspresi wajah meringis - Bersikap protektif - Pain Assesmen
P :Nyeri bertambah saat bergerak
Q : Seperti diiris-iris R : bagian perut bawah S : Skala 6 ( 1 – 10 ) T : Intermiten
- TTV
Pembedahan
Tindakan operasi / Insisi
Terputusnya kontinuitas /jaringan
Resti perdarahan resiko
Nyeri akut
TD: 170/90 mmHg N : 88 x/menit
S : 36,50C P : 22 x/menit
2. Gangguan mobilitas fisik
Pembedahan
Tindakan Operasi
DS :
-
Klien mengatakan takut Bergerak- Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarganya dan perawat DO :
- Ku: Lemah
- Tampak berbaring ditempat tidur
- Klien nampak gelisah - Nampak klien susah
bergerak Terputusnya kontinuitas
/jaringan
Adanya luka operasi
Keengganan untuk bergerak/
mobilisasi
Gangguan mobilitas fisik
3. Risiko Infeksi
Tindakan operasi
Terputusnya kontinuitas /jaringan
DS :-
DO : -
- Nampak luka operasi pada perut bawah
- Luka nampak agak
Adanya luka operasi
Tempat keluar masuknya mikroorganisme
Risiko infeksi
kemerahan ( pada hari kedua )
- Luka agak basah ( pada hari kedua )
- Nampak luka operasi pada perut bawah panjang 7 cm
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Keengganan melakukan
pergerakan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur Infasif (terdapat luka operasi pada perut bawah)
40 F. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn, A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun No. RM : 13 60 02\
Tabel 3.4
Tanggal No. Kode SDKI/Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
SLKI SIKI
Selasa 23-08-2022
1 D.0077
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya di perut kanan bawah
- Klien mengatakan nyeri seperti di dirirs-iris - Klien mengatakan nyeri di bagian
L.08066
Setelah dilakukan intervensi
Keperawatan 3 X 24 jam maka tingkat nyeri menurun dengan Kriteria Hasil :
- Dari keluhan nyeri meningkat : 1 menjadi menurun : 5
- Dari Meringis meningkat 1 menjadi menurun 5
Manajemen nyeri a. Observasi
- Identifikasi lokas, karakteristik, durasi, kualitas dan intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non Verbal b. Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang dapat
operasinya kalau bergerak DO :
- Ekspresi wajah meringis - Bersikap protektif
Pain Assesmen
P :Nyeri bertambah saat bergerak Q : Seperti diiris-iris
R : bagian perut bawah S : Skala 6 ( 1 – 10 ) T : Intermiten - Klien nampak gelisah - TTV : TD: 170/90 mmHg
N : 88 x/menit S : 36,50C P: 22 x/menit
- Dari TTV memburuk : 1 menjadi membaik 5
-
memperberat nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur c.Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri d.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,sesuai indikasi
e.Pantau TTV
Selasa 2 D.0054 L.05042 1.05173
23-08-2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Keengganan melakukan pergerakan,
ditandai dengan;
DS :
- Klien mengatakan takut Bergerak
- Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarganya dan perawat DO :
- Ku: Lemah
- Tampak berbaring ditempat tidur - Nampak klien susah bergerak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka Mobilitasi fisik meningkat
( L.05042 ) dengan kriteria hasil :
- Dari Nyeri meningkat : 1 menjadi menurun : 5 - Dari keelemahan fisik
meningkat : 1 menjadi menurun : 5
- Dari gerakan terbatas meningkat : 1 menjadi menurun 5
Dukungan Mobilisasi a. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan Mobilisasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai Mobilisasi - Monitor kondisi umum selama
melakukan Mobilisasi b. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas Mobilisasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk) - Libatkan keluarga untuk membantu
pasien
dalam meningkatkan Mobilisasi
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur Mobilisasi
- Anjurkan melakukan Mobilisasi dini - Ajarkan Mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi
Rabu 24-08-2022
3 D.0142
Risiko infeksi dibuktikan dengan Efek prosedur Infasif (terdapat luka operasi pada perut bawah)
Ds :
Do :
- Nampak luka operasi pada perut bawah
L.14137
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam maka Mobilitasi fisik meningkat dengan kriteria hasil :
- Dari Nyeri meningkat : 1 menjadi menurun : 5
i.14539
Pencegahan infeksi 1. Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokan dan patagenik
2.Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Luka nampak agak kemerahan ( pada hari kedua )
- Luka agak basah ( pada hari kedua ) - Nampak luka operasi pada perut bawah
panjang 7 cm
- Dari kemerahan meningkat : 1 menjadi menurun5
- Dari nafsu makan menurun : 1 menjadi meningkat
:
5-
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3.Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi - Anjurkan meningkatkan asupan cairan 4.Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. A Nama Mahasiswa : Hamriyani
No. RM : 13 60 02 NIM : P003200190177
Ruang Rawat : Bedah a. Implementasi hari Pertama ( tabel 3.5 ) Diagnosa
Kep.
Hari/Tgl/
jam Implementasi Paraf Hari/Tgl/
jam Evaluasi SOAP Paraf CI
Nyeri akut Selasa 23-08-2022
09.30
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
P : Nyeri ketika banyak bergerak Q : Nyeri seperti di iris-iris R : Perut kanan bawah S : Skala nyeri 6 T : Nyeri hilang timbul
02-6-2020 14.00
S :
- Klien mengatakan masih nyeri pada luka bekas operasinya diperut kanan
- Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak bergerak
09.40
09.50
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan , pencahayaan, kebisingan)
Hasil:
Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak bergerak
3. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Hasil:
TD : 170/90 mmhg N : 80 x/menit S : 37,20C P : 20 x/menit
O :
- Ekspresi wajah meringis Pain Assesmen
P:Nyeri bertambah saat bergerak Q : Seperti diiris-iris
R : bagian perut bawah S : Skala 6 ( 1 – 10 ) T : Intermiten
- TTV : TD: 170/90 mmHg N : 88 x/menit S : 36,50C P: 22 x/menit
10.00 10.15
10.20 10.30 11.00
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu melakukan pengaturan posisi dan relaksasi
6. Menjelaskan tujuan dan manfaat teknik napas 7. Menjelaskan prosedur teknik napas
8. Kolaborasi pemberian analgetik Hasil:
pemberian injeksi Ketorolac 1 ampul/IV/8 jam
A :
- Keluhan nyeri : 2
- Meringis 2
- Tekanan darah : 2 P :
- Intervensi 1,2,3,5 dan 8 dilanjutkan
Gangguan mobilitas
fisik
Selasa 23-08-2022
11.30
1. Mengindentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil :
- Klien mengatakan masih Nyeri bila bergerak
02/6/2020 14.00
S :
- Klien mengatakan masih takut untuk Bergerak
- Klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh
11.40
11.50
12.00
12.15
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Mobilisasi
Hasil ;
- Klien mengeluh masih takut untuk bergerak 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai Mobilisasi Hasil :
- T :TD : 170/90 mmHg, N : 88x/i
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan Mobilisasi
Hasil :
- Klien masih lemah baru keluar dari ruang operasi 5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan Mobilisasi
keluarganya dan perawat O :
- Ku: lemah
- Tampak berbaring ditempat tidur - Nampak klien susah bergerak A :
Gannguan mobilitas fisik belum teratasi - Gerakan terbatas 5
- Kelemahan fisik 5 P :
Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan
12.20
12.30
Hasil ;
- Keluarga bersedia membantu Klien
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur Mobilisasi Hasil :
- Klien mengerti dan bersedia mengikuti prosedur mobilisasi
7. Menganjurkan melakukan Mobilisasi dini Hasil :
- Klien masih Takut untuk bergerak
b. Implementasi dan evaluasi hari kedua Diagnosa
Kep.
Hari/Tgl/
jam Implementasi Paraf Hari/Tgl/
jam Evaluasi SOAP Paraf CI
Nyeri akut Rabu 24-08-2022
1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
rabu 24-8-2022
S :
- Klien mengatakan masih nyeri
07.30
07.40
08.00
Hasil:
P : Nyeri ketika banyak bergerak Q : Nyeri seperti di iris-iris R : Perut kanan bawah S : Skala nyeri 5 T : Nyeri hilang timbul
2 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan , pencahayaan, kebisingan)
Hasil:
- Klien mengatakan nyerinya
bertambah ketika banyak bergerak 3 Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik Hasil:
- TD : 150/90 mmhg - N : 80 x/menit - S : 36,20C
14.00 pada luka bekas operasinya diperut kanan bawah
- Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak bergerak
O :
- Ekspresi wajah mulai rileks - Bersikap protektif
Pain Assesmen
P:Nyeri bertambah saat bergerak Q : Seperti diiris-iris
R : bagian perut bawah S : Skala 4 ( 1 – 10 ) T : Intermiten
- Klien nampak gelisah - TTV : TD: 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
10.00
11.00
- P : 20 x/menit
4. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri yaitu melakukan pengaturan posisi dan relaksasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik Hasil:
- pemberian injeksi Ketorolac 1 ampul /IV/
12 jam
S : 36,20C P: 20 x/menit A :
- Keluhan nyeri : 3
- Meringis 3
- Tekanan darah : 3
P :
Intervensi 1,2,3,5 dan 8 dilanjutkan
Gangguan mobilitas
fisik
Rabu 24-08-2022
11.30
1. Mengindentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Hasil :
- Klien mengatakan masih Nyeri bila bergerak
Rabu 24-8-2022
14.00
S :
- Klien mengatakan masih takut untuk Bergerak
- Klien mengatakan masih
11.40
11.50
12.00
12.15
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Mobilisasi
Hasil ;
- Klien belajar duduk ditempat tidur 3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai Mobilisasi Hasil :
- T :TD : 150/90 mmHg, N : 88x/i
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan Mobilisasi
Hasil
- Klien masih lemah baru keluar dari ruang operasi
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan Mobilisasi
Hasil ;
aktivitasnya dibantu oleh keluarganya
O :
- Ku: baik
- Klien duduk ditempat tidur A :
Gannguan mobilitas fisik belum teratasi - Gerakan terbatas 4
- Kelemahan fisik 4
P :
Intervensi dilanjutkan
12.20
12.30
12.35
- Keluarga bersedia membantu Klien 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur Mobilisasi
Hasil :
- Klien mengerti dan bersedia mengikuti prosedur mobilisasi
7. Menganjurkan melakukan Mobilisasi dini Hasil :
- Klien masih mulai bergerak ( belajar duduk )
8. Pemberian Antibiotik Hasil:
- Cefrtiaxon 2 gr/ 12 jam
Risiko infeksi
Rabu 24-08-2022 10.15
11.30
11.40
12.00
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokan dan patogenik
Hasil
- Luka agak basah
2. Membatasi jumlah pengunjung Hasil
- Menganjurkan keluarga pasien untuk
membatasi pembesuk untuk
mengurangi kebisingan
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Hasil
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
rabu 24-8-2022
14.15
Jam : 14.15 S :
- Klien mengatakan luka opersinya agak basah
O :
- Nampak luka Operasi dibagian Perut bawah,dengan lebar luka sekitar 7 cm
- Nilai Leukosit ( 4,9-11ribu/ul) - SB : 36,2ºC
A :
- Nyeri : 3 - Kemerahan : 3 P :
12.30
14.00
benar Hasil :
- Menunjukkan kemamauan untuk mencuci tangan dengan benar
5. Menganjurkan meningkatkan asupan Nutrisi Hasil :
- Mampu menghabiskan Porsi yang diberikan
6. Kolaborasi pemberian obat hasil
- Injeksi Ceftriaxone 2 gr / iv / 12 jam
- Lanjutkan Intervensi
c. Implementasi dan evaluasi hari ketiga Diagnosa
Kep.
Hari/Tgl/
jam Implementasi Paraf Hari/Tgl/
Jam Evaluasi SOAP Paraf CI
Nyeri akut Kamis 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil:
P : Nyeri ketika banyak bergerak berkurang Q : Nyeri seperti di sayat
R : Perut kanan bawah S : Skala nyeri 4 T : Nyeri hilang timbul
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan , pencahayaan, kebisingan)
Hasil:
Klien mengatakan nyerinya bertambah ketika banyak bergerak
3. Memonitor tanda-tanda vital sebelum dan
Kamis S :
- Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasinya sudah berkurang
- Klien mengatakan nyerinya berkurang ketika banyak bergerak O :
- Ekspresi wajah rileks Pain Assesmen
P:Nyeri ketika banyak bergerak berkurang
Q : Seperti Nyut Nyut R : bagian perut bawah S : Skala 3 ( 1 – 10 )
25-08-2022 25-08-
09.30 2022
14.00
09.40
09.50
11.00
sesudah pemberian analgesik Hasil:
TD : 130/80 mmhg N : 80 x/menit S : 360C P : 20 x/menit
4. Kolaborasi pemberian analgetik Hasil:
pemberian injeksi Ketorolac 1 ampul /IV/ 8 jam
T : Intermiten
- Klien nampak tenang - TTV : TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit S : 360C P: 20 x/menit A :
- Keluhan nyeri : 3
- Meringis 3
- Tekanan darah 3 P :
Intervensi 1,2,3,5 dan 8 dipertahankan -
Gangguan mobilitas fisik
Kamis 25-08-
1. Mengindentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya Hasil :
- Klien mengatakan sudah tidak Nyeri bila
Kamis 25-8-2022
S :
- Klien mengatakan tidak untuk Bergerak
- Klien mengatakan
takut
masih 11.302022
14.00
11.40
11.50
12.00
12.30
bergerak
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Mobilisasi
Hasil ;
- Klien sudah berjalan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai Mobilisasi
Hasil :
- T :TD : 130/80 mmHg, N : 80x/i
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan Mobilisasi
aktivitasnya dibantu oleh keluarganya
O :
- Ku: baik
- Klien sudah berjalan
A :
- Gerakan terbatas 3 - Kelemahan fisik 3
P :
Hasil
- KU, baik dan sudah berjalan kekemar mandi 5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan Mobilisasi Hasil ;
- Keluarga bersedia membantu Klien
Intervensi dilanjutkan
Risiko infeksi 10.15
11.30
11.40
12.30
1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokan dan patogenik
Hasil :
- Luka basah
2 Membatasi jumlah pengunjung Hasil
- Menganjurkan keluarga pasien untuk membatasi pembesuk untuk mengurangi kebisingan
3 Menganjurkan meningkatkan asupan Nutrisi Hasil :
- Mampu menghabiskan Porsi yang diberikan 4 Kolaborasi pemberian obat
Hasil
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr / iv / 12 jam
: Kamis
04-6-2020
Jam : 14.15 S :
O :
- Nampak luka Operasi dibagian Perut bawah,dengan lebar luka sekitar 7 cm
- Nilai Leukosit ( 4,9-11ribu/ul) - SB : 36,ºC
A :
- Nyeri: 3
- Kemerahan = 2 P :
- Lanjutkan Intervensi
61
