Surat Pengantar Proposal Bantuan
KOP Kelompok
Nomor : ………..
Perihal : Permohonan Bantuan Rehab Sarpras UPR Lampiran : (jumlah) Berkas
Yth. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya cq. Direktur Perbenihan
Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya Kementerian Kelautan dan Perikanan Gedung Mina Bahari IV, Lantai 5
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat
Bersama ini kami Kelompok ………, menyampaikan permohonan bantuan pemerintah (terlampir) sebagai syarat untuk memperoleh Bantuan Rehab Sarpras UPR dari Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya, Kementerian Kelautan dan Perikanan.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
..., ... 20..
Ketua Kelompok/UPR
………
stempel dan tanda tangan
(...)
Tembusan:
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/kota ...
Formulir 1.2
Outline Proposal Bantuan
PROPOSAL
BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
a. Pendahuluan/Latar Belakang : (diisi secara singkat, jelas, padat dan berbobot)
b. Profil Kelompok / UPR : (lampirkan struktur organisasi dan no & tgl terkait pengukuhan atau penetapan Akte Notaris dan Pengesahan Badan Hukum)
c. Jenis Komoditas yang
dikembangkan : (diisi jenis komoditas yang
dibudidayakan) d. Wadah Budidaya dan Metode
Budidaya yang akan Digunakan : (disesuaikan dengan komoditas yang dibudidayakan)
e. Lokasi Usaha : (diisi alamat lokasi usaha, status lahan pinjam/sewa/garapan, jelaskan kesepakatan terkait usaha kelompok)
f. Hambatan dan Kendala dalam
Pengembangan Usaha : (uraikan hambatan dan kendala yang dihadapi dalam mengembangkan usaha salah satunya terkait dengan modal kerja)
g. Pendapatan Rata-rata Pokdakan
sebelum Menerima Bantuan : Rp. ... per bulan h. Target pendapatan Rata-rata
Pokdakan setelah Menerima
Bantuan : Rp. ... per bulan
i. Penutup : (diisi secara singkat, jelas, dan padat) j. Lampiran : (berisi data anggota Pokdakan secara
lengkap mulai dari nama, alamat, jabatan dalam kelompok, fotocopy kartu identitas, data-data, dan pendukung lainnya)
lokasi, tgl – bulan – 20….
Ketua Kelompok / UPR (………..)
Mengetahui, Tim Pelaksana
Kabupaten
(………..) NIP. ………
(PPB/Penyuluh PNS) (………..)
Formulir 1.3
Checklist Identifikasi Calon Penerima dan Calon Lokasi CHECKLIST IDENTIFIKASI CALON PENERIMA DAN LOKASI
BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
Tim Pelaksana : Tanggal Identifikasi :
Komoditas :
No. Persyaratan Kesesuaian
Kondisi existing/Keterangan Ya Tidak
I Administrasi
1 Berbadan hukum atau telah terdaftar di Dinas.
2 Terdaftar di laman satu data.
3 Tidak menerima bantuan sejenis dibuktikan dengan surat
pernyataan yang
ditandatangani oleh calon penerima dan diketahui oleh penyuluh/kepala desa/dinas.
4 Calon penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR bukan Kepala
Desa, Perangkat
Desa/Kelurahan, Aparatur Sipil Negara (ASN), pegawai BUMN/BUMD/TNI/POLRI, Anggota Legislatif, Penyuluh Perikanan.
5 Bersedia menjual produksi benih yang dihasilkan untuk memenuhi kebutuhan benih di wilayah sekitarnya.
6 Ketua/pemilik Unit Pembenihan
penerima bantuan
menandatangani surat pernyataan bermaterai.
7 Bersedia melaporkan kegiatan secara periodic.
8 Bersedia menjalankan prinsip – prinsip CPIB.
9 Ketua kelompok/UPR penerima
bantuan bersedia
menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) barang dari Kuasa Pengguna Barang (KPB).
II Teknis
1 Ketua kelompok/UPR memiliki perlengkapan sarana komunikasi.
2 Sedang atau pernah melakukan kegiatan usaha di bidang
pembenihan.
3 Memiliki lahan untuk kegiatan pembenihan.
4 Lahan bebas konflik.
5 Lokasi bebas banjir dan cemaran.
1 Kesimpulan :
2 Usulan/Rekomendasi :
..., ...……….. 20…
TIM PELAKSANA
No Nama/ Jabatan Tanda tangan
1 ... 1 ...
2 ... 2 ...
3 ... 3 ...
Formulir 1.4 BA Hasil Identifikasi
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA Berita Acara Hasil Identifikasi
Calon Penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR
Nomor : ...………….……….
Pada hari ini ... tanggal ………... bulan …...….... tahun 20…, yang bertandatangan di bawah ini:
1. ……… : Tim Pelaksana Bantuan Rehab Sarpras
UPR Kabupaten/Kota
………
2. ……… : Penyuluh Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten/Kota ………
Berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 2/PERMEN-KP/2021 tentang Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 20), dalam rangka Penyaluran bantuan sesuai petunjuk teknis pembangunan kampung perikanan budidaya nila salin di Kabupaten Pati tahun anggaran 2022, kami Tim Pelaksana Bantuan Rehab Sarpras UPR untuk Pokdakan Kabupaten/Kota ... telah melakukan identifikasi kelayakan lokasi pembudidaya dan kelompok (pokdakan) calon penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR sebagaimana terlampir, serta telah melakukan identifikasi terhadap kelengkapan dan keabsahan data dan informasi yang disampaikan kelompok.
Demikian Berita Acara hasil identifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Tim Pelaksana
Kabupaten
(………..) NIP. ………
(PPB/Penyuluh PNS)
(………..)
Formulir 1.5
Surat Pengantar Hasil Identifikasi Calon Penerima dan Usulan Dinas
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
Nomor : ………..
Perihal : Surat Pengantar Hasil Identifikasi dan Usulan Calon Penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR
Lampiran : (jumlah) Berkas
Yth. Direktur Jenderal Perikanan Budidaya cq. Direktur Perbenihan
Gedung Mina Bahari IV, Lantai 5
Jl. Medan Merdeka Timur No. 16 Jakarta Pusat
Sesuai Surat Usulan Kelompok berikut, dan Hasil Identifikasi Bantuan Rehab Sarpras UPR, bersama ini kami sampaikan surat pengantar usulan calon penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR sebagai berikut:
No Nama Calon
Penerima Alamat Nama Ketua
Keterangan (nomor badan hukum/nomor tanda daftar di
dinas) 1.
2.
3.
4.
dst
Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
..., ...20…
Kepala Dinas ………..
Kabupaten/Kota...
stempel dan tanda tangan (………) NIP.
Tembusan:
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ………
Formulir 1.6
Surat Pernyataan Kesanggupan Calon Penerima SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KELOMPOK CALON PENERIMA BANTUAN REHAB SARPRAS UPR Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ...
Kelompok/Lembaga/UPR : ...
Jabatan : Ketua Kelompok/UPR ...
Alamat : ...
Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Rehab Sarpras UPR, dengan ini menyatakan:
1. tidak menerima yang sejenis dengan Bantuan Rehab Sarpras UPR dari instansi pemerintah pada tahun 2022/2022;
2. Lahan usaha perikanan budidaya yang kami miliki merupakan benar milik sendiri/sewa minimal 1 tahun (*);
3. Kelompok kami telah terdaftar di Dinas setempat;
4. Siap mengikuti prinsip – prinsip CPIB;
5. Bukan Kepala Desa, Perangkat Desa/Kelurahan, Aparatur Sipil Negara (ASN), pegawai BUMN/BUMD/TNI/POLRI, Anggota Legislatif, Penyuluh Perikanan;
6. Bersedia menjual produksi benih yang dihasilkan untuk memenuhi kebutuhan benih di wilayah sekitarnya;
7. Sedang atau pernah melakukan kegiatan usaha di bidang perbenihan minimal 1 (satu) tahun;
8. Siap menerima Bantuan Rehab Sarpras UPR, dan bertanggungjawab dalam pemanfaatan bantuan yang diterima sesuai peruntukannya.
9. Bertanggung jawab penuh terhadap barang setelah diserahterimakan, dan melaporkan hasil pemanfaatan bantuan;
10. Siap memberikan keterangan yang benar terhadap aparat pengawas internal maupun eksternal; dan
11. Siap untuk melengkapi berkas administrasi yang dibutuhkan dan menandatanganinya.
Demikian surat pernyataan kami, untuk dapat dipergunakan sebagai pertimbangan untuk mendapatkan Bantuan Rehab Sarpras UPR.
..., ... ... 20…
Formulir 1.7
Surat Pernyataan Komitmen Kepala Dinas Kabupaten/Kota
KOP DINAS KABUPATEN/KOTA
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : Kepala Dinas …………..
Kabupaten/Kota ………...
Alamat : ...
Dalam rangka pemanfaatan Bantuan Rehab Sarpras UPR di Kabupaten/Kota ………..…, dengan ini kami berkomitmen:
1. melakukan identifikasi calon penerima bantuan;
2. meneruskan proposal dan hasil identifikasi yang diterima kepada Direktur Jenderal Perikanan Budidaya dan ditembuskan kepada Dinas Provinsi;
3. melakukan pembinaan monitoring dan evaluasi terhadap pemanfaatan bantuan yang telah disalurkan;
4. melaporkan pemanfaatan dan Pemeliharaan Bantuan Rehab Sarpras UPR kepada Direktur Jenderal cq. Direktur Perbenihan setiap 6 (enam) bulan sekali dan ditembuskan kepada dinas provinsi; dan
5. melaporkan kepada Direktur Perbenihan apabila penerima bantuan tidak memenuhi kewajiban.
Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat untuk dapat dipertanggungjawabkan.
..., ...20…
Kepala Dinas Kabupaten/Kota...
Stempel basah dan tanda tangan
(...) NIP.
Meterai 10000/6000x2
Formulir 1.8
BA Hasil Verifikasi Tim Pelaksana
Berita Acara Verifikasi Dokumen
Calon Penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR Nomor : ...……….
Pada hari ini...tanggal……… bulan...…….. tahun 20… yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……… : Tim Pelaksana Bantuan Rehab Sarpras UPR
2. ……… : Tim Pelaksana Bantuan Rehab Sarpras UPR Kab./Kota …….………
Berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan No. 02/PERMEN-KP/2022 tentang Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementerian Kelautan dan Perikanan dan Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Budidaya Nomor: ..../PER-DJPB/2022 tanggal ... tentang petunjuk teknis pembangunan kampung perikanan budidaya nila salin di Kabupaten Pati tahun anggaran 2022, kami Tim Pelaksana Pusat telah melakukan verifikasi dokumen kelompok calon penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Verifikasi dokumen administrasi ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pelaksana
{………) NIP. ……….
Tim Pelaksana
Kab./Kota ...
(………..) NIP. ………...…………
Lampiran Berita Acara Verifikasi Dokumen Calon Penerima
Bantuan
Pemeriksaan* Keterangan 1. Formulir 1 Surat Pengantar
Proposal Bantuan Sesuai / Belum sesuai 2. Formulir 2 Outline Proposal
Bantuan Sesuai /
Identifikasi Sesuai / Belum sesuai 5. Formulir 5 Surat Pengantar
Hasil Identifikasi
6. Formulir 6 Surat Pernyataan Kesanggupan dari Calon Penerima Bantuan
Sesuai / Belum sesuai
7. Formulir 7 Surat Pernyataan Komitmen Dinas Kab/Kota
Sesuai / Belum sesuai 8. Formulir 8 Berita Acara
Verifikasi Dokumen
Sesuai / Belum sesuai
*) Coret yang tidak perlu Tim Pelaksana
{………) NIP. ……….
Tim Pelaksana
Kab./Kota ...
(………..) NIP. ………...…………
Formulir 1.9
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Perbenihan Nomor. ……….
tanggal ………. tentang Kelompok Penerima Bantuan Rehab Sarpras UPR telah dilakukan pemeriksaan terhadap Bantuan Rehab Sarpras UPR pada Kelompok ……… dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Bantuan Rehab Sarpras UPR ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pelaksana
(……….) NIP. ………
Lampiran
Berita acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten
………. Provinsi
………
Nomor :………
Tanggal :………
DAFTAR BARANG/JASA YANG DIPERIKSA
No Uraian Kontrak Hasil Ket
Tim Pelaksana
(……….) NIP. ………..
Formulir 1.10
Berita Acara Serah Terima Penyedia ke PPK
KOP PERUSAHAAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…., kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
Jabatan : ...
Nama Perusahaan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : PPK Satker Direktorat Perbenihan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PT/CV……….
...
Direktur
PIHAK KEDUA
PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten ………… Provinsi
……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Vol Harga
Satuan (Rp)
Harga perolehan
(Rp)
PIHAK PERTAMA PT/CV……….
...
Direktur
PIHAK KEDUA
PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
Formulir 1.11
Berita Acara Serah Terima PPK ke KPA
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : PPK Direktorat Perbenihan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPA Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah melalui Kuasa Pengguna Barang (KPB) Ditjen Perikanan Budidaya sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
Meterai
………
NIP. ………..
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Berita Acara Serah Terima Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten …………
Provinsi ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Vol Harga
Satuan (Rp)
Harga perolehan
(Rp)
PIHAK PERTAMA PPK Direktorat Perbenihan
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
Formulir 1.12
Berita Acara Serah Terima KPA ke KPB
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPA Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPB Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
Meterai Rp. 6000
………
NIP. ………..
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Berita Acara Serah Terima Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten …………
Provinsi ……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Vol Harga
Satuan (Rp)
Harga perolehan
(Rp)
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
Formulir 1.13
Berita Acara Serah Terima KPB ke Penerima
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN REHAB SARPRAS UPR
KABUPATEN ……… PROVINSI ………
Nomor………
Pada hari ini ……….. tanggal ……... bulan ……….. tahun 20…, kami yang bertindak di bawah ini:
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : KPB Direktorat Jenderal Perikanan Budidaya yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ...
NIP : ...
Jabatan : ...
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Satuan Kerja Direktorat Perbenihan berupa barang/jasa kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini;
2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan barang/jasa dari PIHAK PERTAMA; dan
3. PIHAK KEDUA akan melakukan proses administrasi selanjutnya yaitu penyerah terimaan barang/jasa tersebut kepada penerima bantuan pemerintah sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima hasil pekerjaan Bantuan Pemerintah ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
19581202 198603 1 011
PIHAK KEDUA
Penerima Bantuan Pemerintah Ketua ...
Meterai Rp. 10.000
...
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA Berita Acara Serah Terima Bantuan Rehab Sarpras UPR Kabupaten ………… Provinsi
……….
Nomor : ……….
Tanggal : ……….
DAFTAR BARANG/JASA YANG DISERAHTERIMAKAN
No Uraian Vol Harga
Satuan (Rp)
Harga Perolehan
(Rp)
PIHAK KEDUA Kuasa Pengguna Barang Ditjen. Perikanan Budidaya
………
NIP. ………..
19581202 198603 1 011
PIHAK KEDUA
Penerima Bantuan Pemerintah Ketua ...
...
Formulir 1.14
Laporan Pemanfaatan Bantuan Rehab Sarpras UPR Kelompok / UPR : ...
Ketua / Pemilik : ...
RT/RW : ...
Desa/Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
Bulan Volume Produksi
(ekor)
Nilai Produksi (Rp.)
Keterangan
Ketua Kelompok / UPR (………)
Lampiran:
Foto-foto pemanfaatan Bantuan Rehab Sarpras UPR